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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 在下肢靜脈疾病的診斷中，靜脈造影術(shù)是較常用和有臨床診斷價(jià)值的方法之一。常用的四種靜脈造影術(shù)分別為順行靜脈造影術(shù)（ascendingphlebography，APG）、逆行靜脈造影術(shù)（descendingphlebography，DPG）、腘靜脈穿刺造影術(shù)（percutaneoustranspoplitealphlebography，PTP）、淺靜脈造影術(shù)（又稱曲張靜脈造影術(shù)）（varicography，VG）。靜脈病概括分為以原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全為主的倒流性靜脈病和以深靜脈血栓形成為主的阻塞性靜脈病。后者在血栓再通過程中破壞瓣膜，最終演變?yōu)榈沽餍造o脈病（繼發(fā)性）。在診斷方法日新月異的今天，靜脈造影術(shù)仍是診斷下肢靜脈病最準(zhǔn)確的方法。一般首先采用順行靜脈造影術(shù)檢查，了解病變的性質(zhì)、范圍和程度等情況，然后根據(jù)需要再作其它造影檢查，以及有關(guān)的各種檢查。其目的在于明確診斷，并且為選擇治療方法提供可靠的依據(jù)。?下肢靜脈造影的注意事項(xiàng)（1）了解下肢靜脈血栓或栓塞、靜脈炎、腫瘤侵蝕或外傷引起的靜脈阻塞部位、范圍和程度。（2）明確下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能和穿通支靜脈功能和解剖定位。（3）觀察血栓切除、導(dǎo)管溶栓、靜脈曲張或其他病變的手術(shù)效果。（4）了解下肢慢性潰瘍、腫脹、脹痛及色素沉著的原因。（5）估計(jì)先天性靜脈病變的部位和范圍等。?造影方法（1）造影前先做碘過敏試驗(yàn)（下文中的后2類造影劑目前已不做過敏試驗(yàn)，但患者有過敏史時(shí)應(yīng)告之醫(yī)生），并教會患者做乏氏試驗(yàn)（Valsalva試驗(yàn)），即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動(dòng)作，堅(jiān)持12秒。（2）患者仰臥于X線診視床上，取頭高足低30°斜立位。未檢查側(cè)下肢站在20cm高木墊上，檢查側(cè)下肢松弛且不負(fù)重。于踝關(guān)節(jié)上方及大腿根部分別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行。（3）用7～9號頭皮針向遠(yuǎn)心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松5～10mg，以防止血管痙攣和造影劑過敏反應(yīng)。然后在2～3分鐘內(nèi)用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%～76%的泛影葡胺加生理鹽水稀釋），目前改用優(yōu)維顯或歐乃派克作為造影劑，以減少過敏和腎功能損害等反應(yīng)。（4）在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片（取內(nèi)翻位使腓總靜脈顯影清晰，而不與脛腓骨重疊）、側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，Valsalva試驗(yàn)前后的大腿正位片，及骨盆正位片。（5）造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫3～5分鐘止血，留觀病人15～30分鐘。造影劑過敏反應(yīng)往往難以預(yù)料，故血管造影機(jī)房內(nèi)應(yīng)備有良好的搶救設(shè)備和急救藥物，以便及時(shí)搶救。?X線表現(xiàn)1.?正常下肢靜脈表現(xiàn)為深靜脈全程顯影、通暢。靜脈瓣膜影清晰，瓣竇對稱突出呈竹節(jié)狀。Valsalva試驗(yàn)顯示股靜脈瓣膜關(guān)閉，瓣膜下透亮區(qū)，無造影劑逆流，無穿通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影。股靜脈第一對瓣膜下寬徑＜1.4cm，腘靜脈寬徑＜1.2cm。2.?靜脈逆流性疾?。?）單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全。Valsalva試驗(yàn)見靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流，并使之顯影。隱靜脈迂曲擴(kuò)張，深靜脈和穿通靜脈瓣膜功能正常。（2）穿通靜脈瓣膜功能不全。顯影的靜脈血流通過小腿交通靜脈向淺靜脈逆流，穿通靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜影消失，而深靜脈顯影正常。（3）原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency，PDVI）。深靜脈擴(kuò)張，寬徑＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，喪失竹節(jié)狀呈直筒狀外觀。Valsalva試驗(yàn)顯影的靜脈血流向遠(yuǎn)端逆流，瓣膜下無透亮帶。淺靜脈和穿通靜脈迂曲擴(kuò)張。3.靜脈阻塞性疾病深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。深靜脈持久性的充盈缺損或閉塞不顯影，顯影的靜脈血流受阻、中斷。周圍側(cè)枝循環(huán)形成和側(cè)枝靜脈回流。穿通支瓣膜功能不全和淺靜脈曲張。4.?靜脈瘤樣變。主要包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤。海綿狀血管瘤：造影劑進(jìn)入靜脈主干以外的異常血竇組織，呈局限性團(tuán)塊或廣泛絮狀。靜脈瘤：靜脈局限性梭形或囊狀擴(kuò)張。在臨床上有時(shí)發(fā)現(xiàn)一些輕度下肢靜脈曲張患者可有頑固的小潰瘍，而某些嚴(yán)重靜脈曲張患者并不一定發(fā)生慢性復(fù)發(fā)性潰瘍，可能與下肢淋巴回流不暢、淋巴液逆流有關(guān)，因此，必要時(shí)還需行下肢淋巴造影。?對于無深靜脈血栓形成病史的病人出現(xiàn)下肢水腫，應(yīng)考慮Cockett綜合征。1965年Cockett提出的髂總靜脈壓迫綜合征（Cockett綜合征）是一種位于右髂動(dòng)脈和第5腰椎間的左髂靜脈的壓迫的非血栓形成性髂靜脈梗阻。彎曲的左髂總動(dòng)脈和左髂內(nèi)動(dòng)脈也可以壓迫左髂總靜脈（leftcommoniliacvein，LCIV），造成梗阻，常表現(xiàn)單側(cè)下肢水腫。Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15%～20%，只有壓迫明顯才會出現(xiàn)癥狀。Cockett綜合征的靜脈造影表現(xiàn)如下：髂腔靜脈交界處壓迫，不同程度的狹窄，LCIV增寬，斑點(diǎn)狀或條索狀充盈缺損或側(cè)枝形成，髂股靜脈靜脈血栓形成多發(fā)生于左側(cè)與LCIV異常有明顯關(guān)系。但順行造影因造影劑稀釋問題而有其局限性，須加做逆行造影檢查。下肢靜脈順行造影是一種較為簡便方法，造影劑順靜脈血流充盈下肢靜脈，能觀察下肢靜脈全貌；可以觀察靜脈的輪廓是否正常，管腔是否通暢，有無異常分枝分布，以及穿通靜脈瓣膜、隱股靜脈瓣膜及深靜脈瓣膜是否正常；可作為下肢靜脈疾病的常規(guī)和首選的檢查方法，并為臨床診治提供準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。可能發(fā)生造影劑不良反應(yīng)的患者1.已有腎功能不全2.?糖尿病3.血管疾病4.高齡5.射血分?jǐn)?shù)降低6.有效血容量不足7.脫水8.充血性心衰9.?腎病綜合征10.?肝硬化解決辦法1.水化2.預(yù)防性透析3.藥物預(yù)防4.選用低風(fēng)險(xiǎn)造影劑：以下造影劑風(fēng)險(xiǎn)逐漸減小風(fēng)險(xiǎn)高：高滲造影劑?HOCM，泛影葡胺等??風(fēng)險(xiǎn)低：低滲造影劑?LOCM，碘海醇（歐乃派克）、碘帕醇、碘普羅胺風(fēng)險(xiǎn)更低：等滲造影劑?IOCM，碘克沙醇（威視派克）2024年01月24日
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 問：什么是下肢靜脈造影？答：下肢靜脈造影是下肢靜脈系統(tǒng)的一項(xiàng)常規(guī)檢查，也被認(rèn)為是下肢靜脈疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。最常見需要檢查的疾病是下肢深靜脈功能不全、下肢靜脈曲張靜脈曲張、深靜脈血栓形成、髂靜脈壓迫等等。簡而言之，就是為您的下肢靜脈拍個(gè)照片。問：為什么要做下肢靜脈造影？答：下肢靜脈造影可以幫助醫(yī)師明確患者下肢靜脈的情況，了解深靜脈瓣膜功能情況，明確下肢靜脈曲張的來源及類型，觀察有無深靜脈血栓形成及陳舊性病變、靜脈畸形等，對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度等做出判斷，為患者后續(xù)治療提供一個(gè)重要依據(jù)。問：這項(xiàng)檢查難嗎？需要病人怎么配合？答：一般而言，下肢靜脈造影操作時(shí)間大約3-5分鐘，對病人要求較低。造影時(shí)需要病人平臥于檢查床上，醫(yī)師會在患者大腿部或足踝先后扎止血帶，以有重點(diǎn)的觀察患者深靜脈、淺靜脈的情況。拍片前患者需要練習(xí)吸氣、屏氣（憋氣），且患肢不可晃動(dòng)，使造影檢查順利完成。問：做這項(xiàng)檢查需要注意哪些事情呢？答：下肢靜脈血管造影前，與患者進(jìn)行充分的溝通，爭取患者的配合，同時(shí)告知患者避免過飽。造影過程中患者若有頭暈、胸悶、瘙癢等不適，須及時(shí)告知醫(yī)師；造影后，要讓患者注意多飲水，加速造影劑的排泄，同時(shí)觀察全身有無皮疹、瘙癢，此外，造影后要注意觀察患者的穿刺點(diǎn)有無滲血，如果出現(xiàn)滲血，要進(jìn)行及時(shí)的壓迫止血。問：哪類患者需要做這項(xiàng)檢查呢？所以人都可以做嗎？答：這些人就需要做：1.明確下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能和交通支靜脈功能和解剖定位。2.了解下肢靜脈血栓、血栓綜合征、腫瘤侵蝕或外傷引起的靜脈阻塞部位、范圍和程度。3.了解下肢慢性潰瘍、腫脹、腫痛及色素沉著的原因。4.估計(jì)先天性靜脈病變的部位和范圍等。?這些病人不可以做：碘過敏、患嚴(yán)重心血管疾病或肺部疾病、患嚴(yán)重腎臟疾病或嚴(yán)重肝臟疾病患者及孕婦。問：下肢靜脈造影是啥樣子的？1.?下肢靜脈曲張2023年06月28日739
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鐘若雷副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰周圍血管外科 大家好！我是鐘若雷，今天給大家分享一下USG在靜脈曲張?jiān)\治中的重要意義。USG相當(dāng)于動(dòng)、靜脈血管的導(dǎo)航儀，也是分析病理病因的追蹤器。臨床上通過肉眼觀察，就可以作出基本診斷，但是想要還需在USG下找到剖析個(gè)體情況，同時(shí)規(guī)劃最佳治療方案。USG作為一種無創(chuàng)、簡便的檢查手段，是下肢靜脈曲張患者的首選檢查，在下肢血管疾病的診治過程中發(fā)揮著重要作用。下肢靜脈曲張USG術(shù)前評估：找準(zhǔn)病因術(shù)前USG下，讓患者站立位，測量大、小隱靜脈與深靜脈匯合處，及中段和遠(yuǎn)段的管徑，并檢測有否血液的反流及反流時(shí)間，以此來評估大小隱靜脈有否功能不全?？瓷顪\靜脈有否有反流和變異，動(dòng)脈供血有否不足等。?USG術(shù)前評估一般我會從6個(gè)方向找原因：1.髂靜脈髂靜脈受壓綜合征是以深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的“面貌”出現(xiàn)，其發(fā)生率高達(dá)71.4%。臨床表現(xiàn)主要決定于下肢靜脈回流障礙的程度。在USG指導(dǎo)下根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)變化的輕重，檢查髂靜脈是否狹窄、閉塞等。2.股靜脈瓣USG下檢查股靜脈瓣反向血流信號，股靜脈瓣中度或重度深靜脈瓣膜功能不全的患者，除了大隱靜脈交通支處理外，還應(yīng)選擇相應(yīng)的外科手術(shù)。3.大隱靜脈USG下觀測主干管徑、血流速度，大隱靜脈的內(nèi)膜光滑，大隱靜脈內(nèi)的瓣膜反流不超過0.5s，基本為生理性反流。如果超出正常值，則診斷大隱靜脈曲張。手術(shù)指征判斷，并進(jìn)行標(biāo)記。4.小隱靜脈USG下檢查檢查小隱靜脈的血流情況、是否存在血栓、是否存在動(dòng)靜脈瘺。手術(shù)指征判斷，并進(jìn)行標(biāo)記。5.穿通支USG下檢查穿通支情況，如果有病理性交通靜脈，要進(jìn)行尋找和標(biāo)記。以免遺漏，造成復(fù)發(fā)。6.屬支（迂曲血管）USG對曲張靜脈的走形要進(jìn)行標(biāo)記，并做到心中有數(shù)，這樣才能做到手術(shù)中有針對性的進(jìn)處理，以免不必要的切口和損傷。下肢靜脈曲張USG術(shù)中指導(dǎo)：精準(zhǔn)治療下肢靜脈曲張USG術(shù)中的價(jià)值體現(xiàn)在以下方面：全程、高效、控制復(fù)發(fā)、低負(fù)荷麻醉。全程：便攜性、動(dòng)態(tài)性和實(shí)時(shí)行是保證手術(shù)中能全程USG輔助的基礎(chǔ)。全程包含麻醉操作、手術(shù)操作、及時(shí)療效的判斷以及安全性保障。高效：下肢靜脈曲張手術(shù)高效可理解為手術(shù)時(shí)間縮短且創(chuàng)傷性操作減少，并且在療效未到預(yù)期時(shí)及時(shí)判斷并做到及時(shí)彌補(bǔ)?？刂茝?fù)發(fā)：控制復(fù)發(fā)基于三方面，一是術(shù)前USG明確的病因，從病因下手，凡是臨床的大原則。二是術(shù)中的及時(shí)效果的把握，例如采用了化學(xué)消融，藥物是否彌散到位？接觸面積是否足夠？上述結(jié)果不理想是否需要補(bǔ)充，從何處補(bǔ)充？低負(fù)荷麻醉：全麻和椎管麻醉是下肢靜脈曲張主流的麻醉方式，此類必然于快速康復(fù)相悖。單純局麻部分患者又難以耐受。因此，USG下尋找對應(yīng)的主要感覺神經(jīng)，并在只阻滯感覺而不影響運(yùn)動(dòng)功能是低負(fù)荷麻醉的捷徑。二十年的血管外科臨床工作進(jìn)程中，淺靜脈USG下手術(shù)，已從實(shí)際的需要衍變?yōu)樾睦淼囊劳?，如此也是其絕好的優(yōu)越性所致。數(shù)千例的USG下血管操作，能有效保障由我主刀的USG腔內(nèi)聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的安全高效。綜上，術(shù)前、術(shù)中經(jīng)過詳細(xì)的USG下評估與精確指導(dǎo)，可使醫(yī)生對下肢靜脈曲張有更詳細(xì)的了解、制定個(gè)體化的手術(shù)方案，避免遺漏病變、減少創(chuàng)面、明顯降低并發(fā)癥。＃蚯蚓腿＃＃下肢靜脈曲張＃＃鐘若雷醫(yī)生＃我是鐘若雷醫(yī)生，關(guān)于靜脈曲張大家如果有其他問題，歡迎私信或留言，我將在工作間隙抽空回復(fù)大家！2022年08月29日292
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鐘若雷副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰周圍血管外科 下肢靜脈曲張發(fā)病率，摘取北大核心級別文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)，我取其中最低值。或換句話說：保守估計(jì)患病率————全國千萬數(shù)量級患者。下肢靜脈曲張到底何方妖孽？如此恣肆。允許我用自己理解的架構(gòu)來解釋這個(gè)疾病。雖然我給的這套理論不完美貼切疾病學(xué)本身，但好在易理解好消化。一、發(fā)動(dòng)機(jī)油路循環(huán)：汽車發(fā)動(dòng)機(jī)有輸油管道和排氣管道兩個(gè)系統(tǒng)。入油管道不通，發(fā)動(dòng)機(jī)罷工，這個(gè)好理解。如果排氣管道出問題呢？發(fā)動(dòng)機(jī)功率就會下降，甚至熄火。了解靜脈曲張疾病前，我們首先需要認(rèn)識人體動(dòng)脈和靜脈的作用。什么作用？動(dòng)脈是輸油管，靜脈是排氣管，只是回收如心臟，而發(fā)動(dòng)機(jī)排放在空氣里。靜脈這個(gè)排氣管壓力高了，氣不順，毛病就來了。人體的每一個(gè)部件都是一個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)，小到細(xì)胞、毛囊；大到骨骼、心臟。所以，靜脈要通暢，不能給它壓力，長期的高壓是會出毛病滴喔。二、水塔系統(tǒng)：幾十年前的高樓樓頂，都會安置一個(gè)大水塔，用水高峰期，自來水龍頭嘩嘩的流全靠它。我讀書時(shí)那會家住二樓，我就記得，二樓出水比頂樓猛，為啥？水往低處流，越低水壓大啊。為什么靜脈曲張多在下肢？參照水塔，下肢血液的流體壓力大啊。當(dāng)然，人體有特有的結(jié)構(gòu)來防止這種抵抗心臟回血的壓力—————靜脈瓣三、止回閥：這是一種單向開的閥門，可以讓液體只進(jìn)不出。一旦閥門壞了，水就亂竄。人體靜脈瓣，就是這玩意兒。允許血自下而上回心臟，想倒流往回走，對不起，關(guān)門。遺憾的是，架不住閥門都會壞?。∵@一壞，血倒流了，淤積在下肢靜脈，那就開始“炸筋了”。幾乎所有靜脈曲張患者，根本病因就是靜脈瓣受損。那么，下肢表淺靜脈發(fā)生了迂曲擴(kuò)張，局部成團(tuán)，民間形象的稱為“蚯蚓腿”，“炸筋腿”，“風(fēng)筋”。大家能理解這外觀改變是緣由了吧！壓力撐出來的！下肢靜脈曲張，雖然說不會輕易危及生命，但是，如果治療不及時(shí)，就可能引起腿部皮炎、潰瘍、血栓等更重的后果，為啥有這些個(gè)癥狀？排氣管壞了，發(fā)動(dòng)機(jī)怠工，我們叫這些為營養(yǎng)性皮炎.如果家里人不知道下肢靜脈曲張是什么，可以結(jié)合以下癥狀自查：“小腿會酸脹、發(fā)麻，怎么躺著都不舒服”“小腿、腳踝水腫，連皮膚也紅一塊、紫一塊”“經(jīng)常抽筋、發(fā)酸，腿上有彎彎曲曲疙疙瘩瘩的東西”這些都是常見的靜脈曲張患者反饋，結(jié)合臨床表現(xiàn)，一般下肢靜脈曲張者腿上肉眼可見的青紫色靜脈凸起，在小腿內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良性改變，如皮膚萎縮、脫屑等。輕一點(diǎn)會引起下肢沉重、乏力，進(jìn)一步加重，則影響下肢遠(yuǎn)端的皮膚血液供應(yīng)，隨著時(shí)間推移，還會出現(xiàn)色素沉著、水腫、皮炎、濕疹。如果局部破潰就會引起經(jīng)久不愈的潰瘍，有合并感染風(fēng)險(xiǎn)。2022年08月12日212
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王劍副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 一、下肢靜脈曲張多年不痛不癢，有什么危害？ 下肢靜脈曲張?jiān)诔跗?0-15年左右的病程期間，外觀可見下肢迂曲隆起靜脈團(tuán)塊，蚯蚓狀，站立或行走后下肢沉重感，可沒有其他特殊不適。 隨著年齡增加，在50-60歲前后，靜脈曲張癥狀明顯加重，出現(xiàn)下肢腫脹，皮膚瘙癢，色素沉著，血栓性淺靜脈炎，甚至潰瘍形成。 二、下肢靜脈曲張要治療嗎？ 下肢靜脈曲張治療主要措施包括：1）生活方式調(diào)整。2）藥物治療。3）壓力治療。4）微創(chuàng)手術(shù)治療。 三、下肢靜脈曲張生活上注意事項(xiàng)？ 避免久坐或久站，下肢抬高到心臟平面促進(jìn)靜脈血液回流，減少或避免穿著高跟鞋，選用舒適平底鞋，減少或避免熱水泡腳等。 四、下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)治療最佳時(shí)間？ 站立位時(shí)，肉眼可見下肢靜脈血管蚯蚓一樣明顯蜿蜒曲張，突出皮膚表面，呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀。靜脈曲張二期以上，需要微創(chuàng)手術(shù)治療。 換言之，外觀見明確下肢靜脈曲張，站立或行走后下肢腫脹沉重感，輕度水腫，皮膚并發(fā)癥如色素沉著，瘙癢，潰瘍出現(xiàn)前，是微創(chuàng)治療最佳時(shí)間段。 五、口服藥物治療能夠治愈下肢靜脈曲張嗎？ 靜脈活性藥物包括地奧司明，羥苯磺酸鈣，邁之靈等，主要藥理作用是促進(jìn)下肢靜脈回流，改善下肢腫脹不適等癥狀。 不能根本上消除導(dǎo)致下肢靜脈曲張的結(jié)構(gòu)學(xué)解剖異常，不能治愈靜脈曲張。無法替代微創(chuàng)手術(shù)治療。 六、穿彈力襪能夠治愈下肢靜脈曲張嗎？ 穿彈力襪是常見的治療方式，提供從足踝部向大腿部逐級遞減壓力差，促進(jìn)下肢靜脈血液向心回流，緩解下肢酸脹、沉重和水腫等癥狀。 不能根本上消除導(dǎo)致下肢靜脈曲張的結(jié)構(gòu)學(xué)解剖異常，不能治愈靜脈曲張。無法替代微創(chuàng)手術(shù)治療。 七、保守治療，下肢靜脈曲張能否自愈？ 下肢靜脈曲張是人類站立行走后特有的一種疾病，人類站立行走后，重力作用導(dǎo)致下肢靜脈壓力增高，下肢靜脈承受較高靜水壓力。久而久之，靜脈壁薄弱，退化，擴(kuò)張，形成靜脈曲張。多數(shù)病友癥狀會隨年齡增長逐漸加重，難以自愈。 八、下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)方法有哪些？ 下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)治療主要包括：1）CHIVA（基于血流動(dòng)力學(xué)保留靜脈的手術(shù)治療）。2）射頻消融術(shù)。 九、下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療優(yōu)勢有哪些？ 1）局麻完成，避免全麻，腰麻等不適。2）術(shù)后即刻下床行走，對工作和生活影響小。3）局部點(diǎn)狀小切口，術(shù)中無需縫合，術(shù)后無需拆線，美觀性強(qiáng)。4）術(shù)后發(fā)生小腿部神經(jīng)損傷，皮膚麻木，下肢肌間靜脈血栓等并發(fā)癥比率顯著降低。 十、下肢靜脈曲張傳統(tǒng)手術(shù)方式適用于哪些情況？ 傳統(tǒng)手術(shù)一般指大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝術(shù)，在微創(chuàng)治療誕生前，廣泛用于下肢靜脈曲張治療，一般在全麻下施行。目前主要用于大隱靜脈主干全程血栓或者大隱靜脈股靜脈匯入點(diǎn)血栓形成等特殊情況。因技術(shù)或設(shè)備原因，無法開展微創(chuàng)治療單位，傳統(tǒng)手術(shù)仍舊是靜脈曲張主要治療手段。 十一、CHIVA是怎樣的一種手術(shù)方式？ CHIVA是一種手術(shù)理念，不是具體手術(shù)方式。術(shù)前全面仔細(xì)超聲評估，靜脈血流動(dòng)力學(xué)分析，明確靜脈曲張?jiān)搭^返流點(diǎn)（Escape point）和代償回流點(diǎn)（Reentry point）. 通過局麻小切口結(jié)扎曲張靜脈返流源頭，回流點(diǎn)或交通支作為淺靜脈內(nèi)血流再次回流到深靜脈的路徑，予以保留。靜脈血流恢復(fù)正常生理狀態(tài)，減輕曲張靜脈壓力，保留大（?。╇[靜脈主干。 十二、射頻消融手術(shù)如何進(jìn)行？和激光手術(shù)有何區(qū)別？ 射頻熱消融技術(shù)上近10年最流行和使用最多的靜脈腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)，全程超聲引導(dǎo)下，將熱消融導(dǎo)管植入靜脈內(nèi)，局部注射腫脹麻醉液，射頻激發(fā)熱能傳遞至血管壁，靜脈壁纖維化攣縮閉塞。 射頻消融技術(shù)對靜脈閉合效果比激光更為確切和可靠。 十三、打一針治愈靜脈曲張，硬化劑注射有這樣神奇嗎？ 泡沫硬化劑注射入曲張靜脈內(nèi)，通過藥物化學(xué)刺激，誘發(fā)靜脈壁無菌性炎癥，靜脈纖維化，靜脈閉塞。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，無手術(shù)切口，美觀性好。缺點(diǎn)是可能伴有皮膚色素沉著，局部硬結(jié)，血栓性淺靜脈炎等。常用于毛細(xì)血管擴(kuò)張癥或靜脈曲張輔助治療。 廣告上宣傳的“打一針治療靜脈曲張”是不靠譜的，更是不可信的。 十四、下肢靜脈曲張術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？ 下肢靜脈曲張治療方法多種多樣，靜脈結(jié)扎，硬化劑，激光，抽剝，CHIVA，射頻，甚至完全沒有科學(xué)依據(jù)的放血療法。做為一種常見病，多發(fā)病，各個(gè)級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在實(shí)施靜脈曲張治療。 沒有進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的術(shù)前超聲血流動(dòng)力學(xué)評估，沒有根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方法是靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。 十五、下肢靜脈曲張選擇哪種治療方式最好？ 下肢靜脈曲張千人千面，各有各自特點(diǎn)，術(shù)前詳細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)評估和排除繼發(fā)性靜脈曲張很關(guān)鍵，根據(jù)病人的具體情況選擇合適治療方法。 射頻消融和CHIVA是目前采用最多，創(chuàng)傷最小，恢復(fù)最快的微創(chuàng)治療方法。 十六、下肢靜脈曲張需要鑒別和排除那些疾病原因？ 通常我們所指的是原發(fā)性靜脈曲張，就是病變局限在下肢淺靜脈和交通支系統(tǒng)。繼發(fā)性靜脈曲張的疾病原因包括：下肢深靜脈血栓后遺癥，髂靜脈狹窄，髂靜脈壓迫綜合征，KTS-靜脈畸型骨肥大綜合征。 繼發(fā)性靜脈曲張與原發(fā)性靜脈曲張發(fā)病機(jī)理和治療方法完全不同，選擇專業(yè)有經(jīng)驗(yàn)血管外科?？漆t(yī)生就診非常必要。 十七、下肢靜脈曲張術(shù)前需要進(jìn)行哪些檢查？ 下肢深靜脈和淺靜脈超聲檢查，排除下肢深靜脈血栓，術(shù)前充分詳細(xì)評估下肢靜脈曲張血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈造影，排除上游髂靜脈狹窄或閉塞。 十八、針對女性，尤其是年輕膚色較白女性，微創(chuàng)治療美觀性如何？ 女性靜脈曲張病友，夏天不敢穿裙子，非常關(guān)注靜脈曲張微創(chuàng)治療美觀性。靜脈曲張微創(chuàng)治療兼具解除疾病和美容美觀的優(yōu)勢，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生超聲精準(zhǔn)定位，仔細(xì)設(shè)計(jì)，減少手術(shù)切口，結(jié)合泡沫硬化劑使用，幫助患者實(shí)現(xiàn)切口最小和最少的最優(yōu)手術(shù)方案。 靜脈曲張?jiān)缙谥委煾潜ＷC美觀性的關(guān)鍵因素。 十九、老年靜脈曲張病友，患有多年糖尿病，是否影響手術(shù)切口愈合？ 絕大多數(shù)原發(fā)靜脈曲張都可以實(shí)施微創(chuàng)治療，通過術(shù)前評估和優(yōu)化，切口較小較少，術(shù)中不需要縫合，術(shù)后不需要拆線。完全不用擔(dān)心切口愈合問題。 二十、下肢靜脈曲張治療對后續(xù)工作生活能力有影響嗎？ 靜脈曲張微創(chuàng)治療，局麻下實(shí)施，術(shù)后即可下床走路活動(dòng)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，完全不影響后續(xù)的工作學(xué)習(xí)和生活情況。 二十一、切除下肢曲張靜脈會影響下肢血液供應(yīng)嗎？ 下肢血液和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)和輸入主要依賴動(dòng)脈系統(tǒng)來完成的，靜脈系統(tǒng)的功能主要是保證靜脈血液回流。下肢靜脈血液回流有深靜脈和淺靜脈兩個(gè)層多條血管通路。阻斷或廢除病理性曲張靜脈既不會影響下肢靜脈血液回流，更不會影響下肢動(dòng)脈血液灌注。 二十二、下肢靜脈曲張術(shù)前為什么需要?jiǎng)澗€和超聲評估？ 站立時(shí)，下肢靜脈壓力最高，曲張靜脈最為明顯，術(shù)前劃線標(biāo)記以免遺漏曲張靜脈病變。我們提倡術(shù)者本人術(shù)前對患肢進(jìn)行詳細(xì)的超聲血流動(dòng)力學(xué)評估，對靜脈病變和血流方向了然于胸，便利術(shù)中精準(zhǔn)化操作。 二十三、下肢靜脈曲張手術(shù)需要選擇季節(jié)嗎？ 現(xiàn)代靜脈曲張微創(chuàng)技術(shù)的推廣和普及，手術(shù)切口數(shù)量盡可能少，切口盡可能小，術(shù)中不需要縫合，術(shù)后不需要拆線，極少發(fā)生切口感染的時(shí)間。靜脈曲張手術(shù)時(shí)間不需要考慮季節(jié)和氣候等因素。2021年12月25日1037
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馬思星主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 1.一般查體仔細(xì)的病史采集和體格檢查是對下肢靜脈曲張患者病情進(jìn)行縝密的評價(jià)和制定合理治療方案最重要的前提。查體時(shí)，患者保持站立，患肢向前一步，良好的光線有助于觀察靜脈曲張的形態(tài)。常規(guī)一次完成視、觸、叩、聽體格檢查，視診、觸診尤其重要。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科馬思星視診時(shí)患者站立狀態(tài)，記錄裸部紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張(皮內(nèi)小靜脈擴(kuò)張直徑3mm)等表現(xiàn)。注意有無肢體水腫征象，尤其要記錄雙側(cè)肢體周徑差仔細(xì)觀察有無皮膚色素沉著改變，尤其是足靴區(qū)色素沉著，這些均屬于慢性靜脈瓣膜功能不全的表現(xiàn)。描繪靜脈性潰瘍示意圖，包括大小、深度和潰瘍基底面的性質(zhì)。拍攝照片留作資料，是了解病程進(jìn)展，評價(jià)治療效果的簡單客觀的手段。觸診檢查患肢并評價(jià)皮下軟組織的順應(yīng)性。記錄皮膚溫度，皮溫升高考慮可能存在皮下蜂窩織炎，皮溫降低則表示可能合并動(dòng)脈疾病。肥胖患者有些靜脈曲張視診不明顯，觸診可能是定位下肢曲張淺靜脈的最佳方法。進(jìn)行小腿查體時(shí)，觸診皮下軟組織內(nèi)環(huán)狀凹陷常表示存在功能不全的曲張穿通靜脈。盡管 Trendelenburg等曾描述可應(yīng)用止血帶進(jìn)行相關(guān)靜脈功能檢查，但這些試驗(yàn)?zāi)壳芭R床工作中較少使用，取而代之的是雙功超聲( duplex ultrasound，DUS)的應(yīng)用，而站立狀態(tài)下大隱靜脈和小隱靜脈的檢査亦可獲得有價(jià)值的診斷信息可觸及膨脹的血管、便攜式雙功超聲檢查評價(jià)咳嗽后的靜脈反流、腓腸肌壓迫和解除壓迫后岀現(xiàn)的靜脈反流等為診斷主干靜脈曲張的可靠依據(jù)。如果查體發(fā)現(xiàn)靜脈曲張僅局限于大腿遠(yuǎn)端，并且直接壓迫病變遠(yuǎn)心端而不是壓迫股隱靜脈界處可見曲張緩解，此時(shí)應(yīng)考慮大腿穿通靜脈瓣膜功能不全；而壓迫腹殿溝出現(xiàn)的曲張靜脈張力緩解，提示股隱靜脈交界處瓣膜功能不全。動(dòng)靜脈瘺可導(dǎo)致明顯的下肢靜脈曲張，此時(shí)聽診靜脈曲張區(qū)常?？砂l(fā)現(xiàn)持續(xù)性血管雜音，病變部位可有皮溫升高，將多普勒探頭置于曲張靜脈處可探及動(dòng)脈化血流頻譜，同時(shí)合并紫褐色皮膚色素沉著、肢體周徑和長度增加者，考慮先天性靜脈畸形骨肥大綜合征(KT綜合征， Klippel Trenaunay syndrome，KTS)，大腮及小腿外側(cè)靜脈曲張明顯者更支持該診斷，此類患者治療前必須首先明確其深靜脈系統(tǒng)功能。2.查體試驗(yàn)(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)( Trendelenburg試驗(yàn))：正常功能的靜脈瓣膜可防止靜脈內(nèi)血液倒流，如果靜脈瓣功能不全，排空靜脈中血液后站立，由于重力的作用血液逆流，使靜脈會迅速充盈。具體檢查步驟：患者仰臥，抬高下肢，使曲張靜脈內(nèi)血液排空，將止血帶纏縛于腹股溝下方，壓迫大隱靜脈，并以拇指于胭窩處壓迫小隱靜脈近端，然后囑患者站立，觀察淺靜脈的充盈程度和速度，并進(jìn)行如下檢查判斷瓣膜功能：①如放開止血帶時(shí)(不放開拇指)靜脈頓時(shí)充盈，則表示大隱靜脈瓣膜功能不全。②如只放松拇指(不放開止血帶)靜脈頓時(shí)充盈，則表示小隱靜脈瓣膜不全。③如果拇指和止血帶均不放松，而排空的靜脈30s內(nèi)充盈，則表示有深組和淺組間的交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全：此時(shí)將止血帶或拇指放松，靜脈的充盈程度如再行增加，則表示淺組靜脈和交通支靜脈均失效。④如解壓后血液迅速倒流的過程中突然停止，提示該處的靜脈瓣功能良好。本試驗(yàn)臨床意乂：①陽性：解壓后可見淺靜脈內(nèi)血液迅速自上而下倒流，靜脈自上而下變?yōu)槌溆?，則為陽性，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。②陰性：松壓后淺靜脈充盈緩慢，并非自上而下的順序。對明確或高度懷疑動(dòng)靜脈瘺者，縛扎止血帶或手指按壓時(shí)壓力適中，以僅阻斷大隱靜脈又不妨礙深部靜脈與動(dòng)脈血流為宜。(2)深靜脈通暢試驗(yàn)( Perthes試驗(yàn))：這是一項(xiàng)用于檢查靜脈血流是否正常的輔助檢查方法，是識別下肢深靜脈是否通暢，用以判斷下肢靜脈曲張是否可以手術(shù)，通過此項(xiàng)檢查可以判斷相應(yīng)的病征。檢查步驟：囑患者取立位，用止血帶在腹股溝下方壓迫靜脈，曲張的靜脈充盈后，患者迅速用力伸展膝部20次，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，且無下肢墜脹感時(shí)，即表示深層靜脈暢通且交通支靜脈完好(陰性)；反之，曲張靜脈有所增加和下肢墜脹不適，即為深層靜脈栓塞的表現(xiàn)(陽性)。另外，也可做裹腿試驗(yàn)，先抬高下肢，排空靜脈血后，用繃帶加壓包裹小腿，囑患者自由行走2~3h，若脹痛感減輕，則說明深層靜脈通暢本試驗(yàn)的臨床意義：①如果活動(dòng)后，病變靜脈所發(fā)生的曲張明顯減輕，說明經(jīng)過小腿活動(dòng)，小腿肌泵收縮，迫使淤滯在大隱靜脈(淺靜脈)中的靜脈血通過深淺靜脈間的交通支向深靜脈回流，由于深靜脈通暢，功能良好，靜脈血可以進(jìn)一步回流入髂靜脈。②如果活動(dòng)后，病變靜脈所發(fā)生的曲張加重或患者感覺下肢疼痛，說明雖然經(jīng)過小腿活動(dòng)，小腿肌泵收縮，理應(yīng)迫使淤滯在大隱靜脈(淺靜脈)中的靜脈血通過深淺靜脈之間等的交通支向深靜脈回流，可是因?yàn)橄轮铎o脈不通暢，功能不良，深靜脈中的靜脈血無法回流，下肢的大隱靜脈(淺靜脈)以及深靜脈的血液淤滯均加重。但需注意的是，深靜脈通暢試驗(yàn)不適宜下肢靜脈結(jié)扎或切除者；檢查前囑患者保持正常的飲食與睡眠。(3)交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Prat試驗(yàn))：專門用于檢測交通靜脈瓣膜功能。檢查步驟：患者仰臥，抬高下肢，使充盈淺靜脈空虛，在卵圓窩處扎止血帶，先從足趾向上至腘窩處纏繞第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏繞第二根彈力繃帶讓患者站立，一邊向下松解第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)纏繞第二根彈力繃帶，在繃帶間隙內(nèi)岀現(xiàn)任何曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。這樣可以發(fā)現(xiàn)和標(biāo)記任何瓣膜功能不全的交通靜脈(4)直腿伸踝試驗(yàn)( Homan征)：用于輔助了解靜脈是否有炎癥或血栓形成深部靜脈血栓形成多發(fā)生于小腿靜脈或胭靜脈，局部疼痛、腫脹，行走時(shí)加重，直腿伸踝試驗(yàn)陽性，壓迫腓腸試驗(yàn)( Neuhof征)陽性。檢査步驟：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，小腿略抬高。檢查者手持足部用力使膝關(guān)節(jié)呈背屈，牽拉腓腸肌。 Homans征陽性是血栓性靜脈炎的一個(gè)表現(xiàn)。-實(shí)用靜脈曲張治療學(xué)2021年02月07日9206
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何璇醫(yī)師 瀘州市中醫(yī)醫(yī)院 血管、乳腺、甲狀腺外科 下肢靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)疾病的共同表現(xiàn)，例如：心功能不全、下腔靜脈狹窄或閉塞、布加綜合征（Budd-Chiari綜合征）、髂靜脈狹窄或閉塞、下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓及其后遺癥、大小隱靜脈瓣膜功能不全、穿通靜脈瓣膜功能不全、動(dòng)靜脈瘺、髂靜脈壓迫綜合征、腹部腫瘤等等等等，都可以表現(xiàn)為靜脈曲張。所以，治療下肢靜脈曲張前，明確病因才是重中之重。下肢靜脈造影作為下肢靜脈疾病診斷、評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)勢是顯而易見的。其可以很好地評估下肢靜脈病變的范圍、程度及血流動(dòng)力學(xué)變化（如靜脈通暢程度、瓣膜形態(tài)和功能、交通靜脈支的瓣膜功能）等。下肢靜脈順行造影可明確靜脈功能不全病因，評估分析病情嚴(yán)重程度，并據(jù)此制定合理的治療方案。為下肢淺靜脈曲張選擇治療方法提供可靠的依據(jù)和安全保障。下肢靜脈造影可充分顯示大隱或小隱靜脈及下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，甚至可見其呈囊狀擴(kuò)張。交通靜脈擴(kuò)張、迂曲，Valsalva試驗(yàn)顯示顯影的靜脈血自深靜脈向交通靜脈內(nèi)逆流，并與淺靜脈相通。下肢深靜脈是否通暢，并能了解腹腔內(nèi)髂靜脈情況，篩查是否合并髂靜脈壓迫綜合征等。小腿段曲張靜脈造影大腿段淺靜脈及深靜脈造影正常髂靜脈造影髂靜脈壓迫綜合癥造影2020年06月19日2101
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）患者平臥位，抬高下肢使靜脈排空，在腹股溝下方扎一止血帶壓迫大隱靜脈，然后站立，釋放止血帶10秒內(nèi)如出現(xiàn)自上而下的靜脈充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。2.深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）取站立位，于腹股溝下方扎一止血帶，待大隱靜脈充盈后，囑患者用力踢腿或下蹬10余次，如果充盈的靜脈明顯減輕或消失，則提示深靜脈通暢，反之提示深靜脈阻塞。3.交通支瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）取仰臥位，抬高下肢，于腹股溝下方扎一止血帶，先從足趾向上至腘窩纏第一根止血帶，再從止血帶處向下扎第二根止血帶。囑患者站立，一邊向下解開上面第一根止血帶，一邊向下繼續(xù)纏第二根止血帶，如果在兩根止血帶之間的間隙出現(xiàn)靜脈曲張，則提示該區(qū)域交通支靜脈功能不全。2020年06月09日1720
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