膽道梗阻

梗阻性黃疸是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致膽紅素反流進(jìn)入血液而引起的黃疸。?異常凝血酶原是在維生素K缺乏或肝細(xì)胞癌時(shí)，由于凝血酶原前體羧化不完全而產(chǎn)生的一種物質(zhì)。?在梗阻性黃疸患者中，可能會(huì)出現(xiàn)異常凝血酶原升高的情況。這主要是因?yàn)槟懼判故茏栌绊懥司S生素K的吸收和利用，從而導(dǎo)致依賴維生素K的凝血因子合成減少，凝血酶原前體羧化異常，使異常凝血酶原水平升高。?對梗阻性黃疸患者檢測異常凝血酶原有助于評估病情和判斷預(yù)后，同時(shí)也可以幫助鑒別診斷肝細(xì)胞癌等疾病。因?yàn)楦渭?xì)胞癌患者也常出現(xiàn)異常凝血酶原升高。

膽道梗阻是臨床上比較常見的情況，常見的病因有膽道的結(jié)石，膽道的腫瘤，外壓性的改變，膽管的炎癥等等膽道梗阻會(huì)有什么表現(xiàn)呢？如果出現(xiàn)了明顯的肚子疼，皮膚，眼睛發(fā)黃，小便顏色深，肚子又有疼痛，這種情況了多半和膽管結(jié)石有關(guān)系，到了醫(yī)院了，需要做一個(gè)肝膽超聲，肝功，血常規(guī)，尿常規(guī)以及核磁水成像，如果明確就是膽管的結(jié)石，我們現(xiàn)在通常使用12指腸鏡在鏡下進(jìn)行取石，這種治療方式叫做ERCP如果我們發(fā)現(xiàn)膽管有腫瘤，腫瘤的發(fā)現(xiàn)時(shí)間比較早，我們可以通過外科手術(shù)進(jìn)行腫瘤的切除，如果膽管的腫瘤發(fā)現(xiàn)比較晚，沒有手術(shù)機(jī)會(huì)或者身體條件不允許手術(shù)，可以選擇12指腸鏡下膽管內(nèi)支架注置入解除黃疸，配合放化療等治療

??部分行診治性ERCP術(shù)的患者會(huì)留置一根藍(lán)色的引流管，這就是鼻膽管，那么放置這根鼻膽管的目的是什么呢？1、引流膽汁，減輕膽道內(nèi)壓力。2、引流殘余結(jié)石。攜帶鼻膽管的患者需要注意什么呢1.鼻膽管固定妥善固定，采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定，防止脫出。如懷疑鼻膽管有少許脫出，及時(shí)就醫(yī)。2.保持引流管通暢???避免打折和用力牽拉引流管。3.觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量??如引流液突然間減少或增多，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。4.如患者出現(xiàn)高熱、黃疸、白陶土色大便、濃茶色尿等，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。2）口鼻咽喉部舒適鼻膽管引流時(shí)，可采用沖洗或刷牙法口腔護(hù)理，清潔口腔，減少細(xì)菌感染，進(jìn)而減少口咽并發(fā)癥的發(fā)生。在固定鼻膽管時(shí)，需使鼻膽管粘貼部分與皮膚存在一定活動(dòng)度，減少牽拉感，并保持鼻膽管居于鼻腔正中并偶爾上下移動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)鼻膽管，避免鼻膽管粘附于鼻粘膜上，減少對鼻腔壁的刺激。每日用濕棉簽擦拭清潔鼻腔及鼻膽管，預(yù)防發(fā)生鼻部潰瘍。鼻腔不適敏感者可用復(fù)方薄荷油滴鼻；鼻腔疼痛者可涂抹抗生素軟膏；若患者有扁桃體炎或咽炎等原發(fā)病，應(yīng)積極同步治療。3）飲食鼻膽管引流術(shù)后，鼻膽管留置時(shí)間過長，需適當(dāng)進(jìn)食才能保證機(jī)體需要，不要過度擔(dān)心導(dǎo)管脫出或尤其在意喉部異物感而不敢做吞咽動(dòng)作；由清流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)食普食。重癥者可適當(dāng)延長進(jìn)食過渡時(shí)間。因每日膽汁的流失，建議每日適量飲水（1000-2000ml/日），適度多鹽飲食，注意補(bǔ)充丟失的水分、鉀鹽、鈉鹽等電解質(zhì)，根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑口服相關(guān)抑酸、護(hù)胃、改善膽汁成分、促消化等藥物。進(jìn)食最后一口溫水漱口后做最大吞咽以沖洗口腔及食管的外壁。4）心理照護(hù)患者極易焦慮不安，一方面是留置鼻膽管引起的咽部不適，另一方面是不清楚置管意義及何時(shí)拔管。對此家屬應(yīng)積極交流，增強(qiáng)安全感。同時(shí)也要為患者提供安靜舒適的環(huán)境，使患者保持穩(wěn)定健康的情緒及良好的睡眠質(zhì)量。總之，鼻膽管引流作為一種術(shù)前術(shù)后緩解膽道梗阻的方法，不會(huì)長期放置。在置管期間做好護(hù)理，保持通暢、有效引流，能使手術(shù)更安全或促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

中年男性，膽道反復(fù)出血，造成梗阻，T管內(nèi)間斷血性液體流出，間斷腹痛！入院腹部CT可見動(dòng)脈期肝內(nèi)異常強(qiáng)化灶，似與膽道相通！介入術(shù)中肝動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端一細(xì)小分支出血，栓塞后出血停止！后經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管多發(fā)血栓形成，反復(fù)抽吸沖洗，抽出大量血栓，留置微導(dǎo)管后膽管內(nèi)溶栓治療，3天后經(jīng)T管復(fù)查造影，肝內(nèi)膽管血栓影明顯減少，遠(yuǎn)端膽管顯影，膽管未見明顯擴(kuò)張。

1.什么是術(shù)后膽道梗阻？膽道梗阻是膽總管囊腫根治術(shù)后主要并發(fā)癥之一：1）臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，嘔吐，黃疸，陶土便，茶色尿等膽管炎征象；2）實(shí)驗(yàn)室檢查：早期谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，堿性磷酸酶(ALP)升高，之后谷草和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，最后總膽紅素和直接膽紅素升高；3）影像學(xué)檢查顯示吻合口近端肝管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可伴有結(jié)石形成。術(shù)后膽道梗阻與膽道閉鎖相似，一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)徹底解除梗阻。膽道梗阻未解決前，利膽藥物促進(jìn)膽汁排泌，反而會(huì)加重梗阻和膽汁淤積性肝損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肝纖維化，肝硬化。病理結(jié)果顯示近60%術(shù)后膽道梗阻患兒出現(xiàn)不同程度肝纖維化，最早可在使用利膽藥1年后發(fā)生不可逆的肝硬化，影響孩子一生。2.術(shù)后膽道梗阻的常見原因是什么？以往認(rèn)為膽道梗阻源于吻合技術(shù)導(dǎo)致吻合口狹窄，實(shí)際上近60%病例是因?yàn)閷δ懣偣苣夷[合并血管和肝管病理改變認(rèn)知不足，初次術(shù)中未治療導(dǎo)致：1）異位肝右動(dòng)脈橫跨壓迫肝總管(27%)：對膽總管囊腫伴發(fā)血管變異認(rèn)知不足，初次手術(shù)未將異位肝右動(dòng)脈游離放置于肝總管后方，術(shù)后出現(xiàn)膽道梗阻；2）初次術(shù)中沒有認(rèn)識(shí)解決的單一或多處肝管狹窄(30%)：肝總管和左右肝管存在多處狹窄。由于認(rèn)知和閱片經(jīng)驗(yàn)不足，沒有將全部肝管狹窄段劈開到近端擴(kuò)張部分，導(dǎo)致膽道梗阻；3）肝管空腸吻合口狹窄(43%)：吻合技術(shù)，吻合口血運(yùn)不良導(dǎo)致。3.如何解除膽道梗阻，二次手術(shù)能夠使用腹腔鏡進(jìn)行嗎？1）將異位肝右動(dòng)脈游離下來重置于肝總管后方；2）將全部肝管狹窄段劈開到近端擴(kuò)張部分，在此水平進(jìn)行肝管空腸盆式吻合；3）切除狹窄段，行肝管擴(kuò)大成型，肝管空腸再吻合術(shù)。肝右動(dòng)脈和肝管狹窄處理的技術(shù)難度大，二次手術(shù)因粘連重，解剖結(jié)構(gòu)不清，為避免孩子承受多次手術(shù)的損傷，無論初次還是二次手術(shù)，一定要找到專業(yè)治療膽總管囊腫的大中心，病例累積量足夠多的專家進(jìn)行治療。無論初次手術(shù)是通過開腹還是腹腔鏡途徑進(jìn)行的，二次手術(shù)均可嘗試使用經(jīng)臍單切口腹腔鏡微創(chuàng)治療，成功率95%以上。腹腔鏡鏡頭可深入到肝門部，放大的視野使得游離和吻合更精準(zhǔn)，同時(shí)避免開放術(shù)中因肝纖維化肝葉增大遮擋住肝門部視野增加副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。傷口外觀美觀，可達(dá)到視覺無瘢痕的微創(chuàng)高級目標(biāo)。

膽管梗阻是指膽管機(jī)械性阻塞，如膽道結(jié)石、膽道狹窄、膽管腫瘤等。其臨床癥狀以右上腹疼痛、波動(dòng)性或進(jìn)行性阻塞性黃疸為主，其次是膽管感染，并伴有寒戰(zhàn)高熱。膽管梗阻的患者經(jīng)過科學(xué)正規(guī)的治療后，癥狀會(huì)大大地緩解，如果不及時(shí)治療，嚴(yán)重的可能會(huì)危及生命。患上這種疾病的患者，其患病的病因需要多方面了解。（一）原因概要膽道梗阻的病因有很多，有惡性的，也有良性的。結(jié)石、炎癥、腫瘤、疤痕等是引起疾病的主要因素。（二）根本原因1、結(jié)石膽管膽道阻塞，由原發(fā)或繼發(fā)膽結(jié)石所致。2、發(fā)炎膽管自身或周圍發(fā)炎可引起膽道炎癥狹窄或阻塞。3、惡性腫瘤惡性腫瘤主要有：膽道、胰頭惡性腫瘤，以及其他因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而直接侵犯或壓迫膽道而造成膽管堵塞的惡性腫瘤。4、傷疤膽管自身疤痕、外科手術(shù)或膽道周邊病變也會(huì)導(dǎo)致膽管狹窄?；忌线@種疾病的患者，會(huì)有哪些癥狀表現(xiàn)呢（一）癥狀概要膽道梗阻以右上腹疼痛、波動(dòng)性或進(jìn)行性阻塞性黃疸為主，并伴有膽管感染、寒戰(zhàn)、發(fā)燒等癥狀。膽管阻塞不及時(shí)治療，可引起膽管感染，常見的并發(fā)癥有敗血癥、膽源性肝膿腫、感染性休克、多臟器功能障礙等，病情急劇惡化，死亡率極高。（二）并發(fā)癥1、穿孔的膽囊或膽道2、膽道內(nèi)出血3、狹窄的膽道4、胰腺炎患上疾病的患者，應(yīng)該如何進(jìn)行檢查治療，值得我們注意。醫(yī)生會(huì)檢查病人的身體狀況，確定病人的身體狀況，并有針對性地進(jìn)行血常規(guī)、血膽紅素檢測、血、尿胰淀粉酶檢測、癌胚抗原檢測、影像學(xué)檢查、心電圖等檢查。（一）體格檢查觀察病人的營養(yǎng)狀況：皮膚、黏膜蒼白、腹脹、腹水征、巨大腫物、肝脾腫大、胃型、腸型、胃腸蠕動(dòng)波等。重點(diǎn)查看有沒有腹肌的緊張，壓痛，反跳痛，振水音等。（二）血象檢驗(yàn)1、血液檢查要注意是否有繼發(fā)性的感染。2、肝臟的功能觀察膽紅素的變化。3、血液、尿液和胰腺激素升高說明有胰腺炎。4、CEA檢測評估有無膽管癌、胰腺癌的發(fā)生。（四）影像學(xué)檢查1、B型超聲診斷有沒有膽道炎癥、結(jié)石等疾病。2、膽道造影可以確定膽管堵塞的部位和部位。3、心電圖心電圖能有助于判斷是否有心臟病導(dǎo)致的疼痛。4、CTCT能幫助診斷有無膽道腫瘤及狹窄等。（五）治療出現(xiàn)膽管梗阻時(shí)，需要明確原因，采取藥物、手術(shù)等治療措施，以減輕其相關(guān)癥狀。（六）外科療法1、概述隨著醫(yī)生對膽道梗阻的了解和對其診治水平的不斷提高，微創(chuàng)腹腔鏡檢查與治療已經(jīng)逐漸成為膽道梗阻的重要方法。即使是不能根治的疾病，腹腔鏡下膽腸吻合仍能暫時(shí)消除惡性膽道梗阻，使病人解除癥狀，并為后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造有利條件，從而提高病人的總體獲益。2、手術(shù)之前(1)詳細(xì)詢問患者的病史，了解有無手術(shù)的禁忌。(2)改善患者基礎(chǔ)身體狀況等。(3)對上腹部B超、CT、MRI進(jìn)行診斷，為下一步的微創(chuàng)手術(shù)提供依據(jù)。(4)如有需要，可以減輕痙攣和疼痛。(5)留置靜脈通路，消炎抗感染。3、腹腔鏡治療(1)對于無禁忌的病人，經(jīng)證實(shí)并提出的膽管梗阻可行腹腔鏡手術(shù)，以確定其診斷及處理。(2)惡性梗阻可以暫時(shí)得到緩解，而對于良性梗阻，則要根據(jù)正確的診斷，給予正確的治療。所以，鑒別良性和惡性的膽道阻塞是十分必要的。(3)腔鏡術(shù)式的選擇及相應(yīng)的療法?；疾〉幕颊?，除了需要及時(shí)地治療，良好的護(hù)理也很重要（一）概要要注意日常病程的護(hù)理，讓病人保持良好的情緒，多運(yùn)動(dòng)，改善不良的生活習(xí)慣。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理用藥，定期復(fù)查，這樣才能及時(shí)掌握疾病的發(fā)展情況，并做出相應(yīng)的調(diào)整。（二）術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后傷口要定期換藥，保持干凈、干燥，同時(shí)要注意傷口有無發(fā)炎、有無損傷、有無感染，并及時(shí)抗感染。2、術(shù)后第二天要在醫(yī)生的建議下下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)。3、保持腹腔引流管的通暢，注意觀察引流物的顏色、特征，如果發(fā)現(xiàn)不正常，應(yīng)立即通知醫(yī)師。（三）術(shù)后療養(yǎng)1、保持心情愉快，避免焦慮、緊張等情緒的影響。2、要改變不良的生活習(xí)慣，要有足夠的睡眠，不要過度地工作。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過度勞累。4、為了避免病情惡化，控制體重。（四）膳食調(diào)養(yǎng)1、概述科學(xué)、合理地膳食可以保障人體的正常功能，幫助控制病情，維持療效，促進(jìn)病情的恢復(fù)。2、食譜推薦（1）低脂低膽固醇飲食，可以選擇瘦肉，雞肉，魚肉，蔬菜，水果，土豆泥等。（2）要有規(guī)律的飲食，不要暴飲暴食，多吃些食物，促進(jìn)膽汁的分泌。（3）多喝水，可以促進(jìn)膽汁分泌。3、食物禁忌（1）避免過量食用油炸食品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、油膩糕點(diǎn)等。（2）禁止喝酒，禁止抽煙。（3）少喝可樂、咖啡等飲品。（4）少喝牛奶、豆?jié){等易導(dǎo)致腹脹及消化不良等食物。（5）少吃辣椒、洋蔥等辛辣的食物。結(jié)語：膽管梗阻患者的預(yù)后與病因、病情和及時(shí)治療密切相關(guān)。如果能得到及時(shí)的治療，就能減輕膽道梗阻的癥狀。若不及時(shí)處理，不僅會(huì)對肝臟造成損傷，還會(huì)對病人的生活造成很大的影響，甚至?xí)共∪说纳艿酵{。通過及時(shí)、規(guī)范地治療，可以減輕患者的臨床癥狀，減輕或治愈患者的膽管梗阻。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)是治療惡性膽道梗阻的介入方法之一。盡管沒有恢復(fù)膽汁的生理引流，但創(chuàng)傷很小，不容易感染。生存獲益甚至還優(yōu)于膽道支架。請參考《眼睛黃、皮膚黃、小便黃，是為什么》。帶著外引流管確實(shí)不方便，但維護(hù)的好，是可以正常工作生活的。筆者工作中，有長期帶管的病友，照樣登廬山觀如琴湖，活得很有尊嚴(yán)。這里介紹外引流維護(hù)的幾個(gè)要點(diǎn)。第一，引流管的體內(nèi)端有圓形的袢，暴力牽拉會(huì)損傷肝臟，導(dǎo)致大出血。因此，體外部分要固定在患者身上，而不是由家屬提拿，家屬與患者步調(diào)不一致時(shí)很容易牽拉。平臥時(shí)也不要把引流管綁死在床邊。第二，引流袋內(nèi)的膽汁要經(jīng)常倒掉，避免重力牽拉。引流袋不能高于身體，避免膽汁反流，造成感染。為防止反流，可暫時(shí)關(guān)閉引流管，但換好體位后要注意開放。遇到過家屬在家更換引流袋，忘記打開管子上的夾子，導(dǎo)致無法引流，膽汁沿穿刺點(diǎn)滲漏。第三，引流管近皮膚處的刻度要記牢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)移位。建議用塑料敷貼固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牽拉。一般情況，引流袋每周更換1次，可在家完成。而引流管的更換要到醫(yī)院，一般3~5月更換一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷貼固定好，可以洗澡。原則是不移位，不進(jìn)水。擦干身體后，消毒穿刺點(diǎn)，重新固定，接引流袋。第五，正常膽汁呈金黃色，放置時(shí)間長會(huì)變深。當(dāng)引流管內(nèi)出來的新鮮膽汁顏色很深時(shí)，要考慮感染，可用生理鹽水沖管，一般5~7ml，不感到脹為宜。不要抽吸，避免引流管側(cè)孔堵塞。如不改善，或出現(xiàn)發(fā)熱，引流的膽汁有臭味，要及時(shí)就醫(yī)。第六，引流管出血、穿刺點(diǎn)滲漏、引流管移位脫出或體外打折，要及時(shí)就醫(yī)。第七，每天要記錄引流膽汁的量，一般300~800ml/天，如突然減少，或明顯增多，要及時(shí)就醫(yī)。第八，無感染、無出血、金黃色的膽汁，用紗布過濾后可以口服，有利于消化和營養(yǎng)。不要加熱，會(huì)破壞營養(yǎng)成分。據(jù)說不苦，像中藥樣的味道，澀澀的。所謂的苦膽汁，是膽囊里的液體，經(jīng)過濃縮的，非?？?。而膽道引流的膽汁，量很大，苦味已被稀釋。

第一：適應(yīng)癥選擇1腫瘤引起的膽道梗阻。2膽道出血、感染的患者要先做PTCD引流，炎癥、出血控制后，二期支架植入。3血小板減少，長期口服抗凝藥及出血傾向的患者，需要先做PTCD置管引流，后期根據(jù)情況在判斷能否支架植入。4壺腹部及十二指腸梗阻，優(yōu)先選擇ERCP下支架植入。肝內(nèi)膽管、中上段及中下段膽管梗阻，建議經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺PTCD通路支架植入。第二：膽道支架型號的選擇根據(jù)膽管梗阻部位及累計(jì)長度，初步判斷支架的長度及型號，長度判斷：一般為腫瘤累計(jì)范圍上下要多出1至1.5cm，為支架的長度。比如膽管累計(jì)長度約為3cm，那么支架型號選擇為6cm。支架的寬度均為8mm。第三：膽道支架植入過程1穿刺膽管，建議超聲聯(lián)合DSA下穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺角度與膽管角度要大于90度為好，這樣支架容易釋放。2調(diào)整導(dǎo)絲，建議用超長超硬的導(dǎo)絲，外用5F導(dǎo)管配合，成功率會(huì)提高，5F導(dǎo)管造影，標(biāo)記梗阻部位的上下端，并做好體表標(biāo)記。3插入導(dǎo)管鞘，一般選用8F導(dǎo)管鞘，假如梗阻部位狹窄嚴(yán)重，建議用擴(kuò)張球囊，不狹窄可以直接植入膽道支架。4膽道支架植入，支架釋放器進(jìn)入后，支架完全吻合體表標(biāo)記后，緩慢釋放，釋放后，通過5F導(dǎo)管造影，看造影劑能否順利通過支架，導(dǎo)絲先不要扯出來，需要放置PTCD外引流管，觀察是否出血。5PTCD外引流管留置時(shí)間，觀察1周，患者無明顯不適，再次造影明確無異常后，可以拔出PTCD外引流管。第四：支架植入后復(fù)查建議1個(gè)月后，復(fù)查CT或膽道造影，明確支架位置及腫瘤情況，建議內(nèi)科或放療控制腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。

經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為DSA下X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)（圖1）。主要用于膽道梗阻和急性膽道炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)?；颊呱眢w內(nèi)留置了PTCD管和膽道支架（圖2），很多家屬都不知道如何進(jìn)行護(hù)理，讓我們來一起學(xué)習(xí)一下PTCD術(shù)后護(hù)理那些事。PTCD的適應(yīng)癥有哪些？(1)惡性梗阻性黃疸需姑息性膽道減壓治療;(2)良性膽道狹窄或急性膽管炎需膽道引流減壓;(3)膽道手術(shù)需術(shù)前減黃準(zhǔn)備;(4)需經(jīng)皮膽道入口行支架植入、狹窄膽道擴(kuò)張、結(jié)石或異物取出、近距離放射治療;(5)需經(jīng)皮膽道入口行膽道造影或病理活檢為膽道疾病做診斷參考。（1）惡性膽系腫瘤的姑息治療。胰頭癌、膽系惡性腫瘤等可造成梗阻性黃疸，發(fā)現(xiàn)時(shí)病情多為晚期，不能耐受手術(shù)或已無手術(shù)機(jī)會(huì)。膽道梗阻會(huì)造成皮膚鞏膜黃染;還會(huì)造成肝細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能受損甚至多器官功能障礙。此時(shí)可通過膽汁引流降低膽道壓力，改善肝功能，緩解患者痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。PTCD可通過內(nèi)引流和外引流的方式引流膽汁。對于惡性梗阻性黃疸患者，單純的外引流方式較為常見。多側(cè)孔導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過狹窄可實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，這種方式近似生理性膽汁引流，相比于外引流膽汁流失更少，對腸道功能影響較小，更加被推崇。經(jīng)PTCD管置入支架經(jīng)過狹窄段同樣可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，現(xiàn)已成為治療膽系惡性腫瘤的一種重要的姑息治療方法。（2）急性化膿性膽管炎(AOSC)。AOSC嚴(yán)重威脅著患者生命，其最常見病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石，其次為腫瘤。一旦確診，原則上應(yīng)緊急解除膽道梗阻并降低膽管內(nèi)壓力。PTCD可使不少高危、高齡、無法耐受手術(shù)的患者渡過危險(xiǎn)期，為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件，PTCD對AOSC的治療值得推廣。（3）膽道結(jié)石或腫瘤患者因膽汁淤積，可出現(xiàn)肝功能不良、黃疸、血漿蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至膽管炎、胰腺炎等表現(xiàn)。PTCD等術(shù)前膽汁引流方法可以解除膽汁淤積、改善肝功能、調(diào)節(jié)凝血和免疫功能，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。利用PTCD管形成的纖維竇道可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡探查術(shù)(PTCS)為無法手術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者取石治療，穿刺置管后一般需要4~6周時(shí)間形成成熟的纖維竇道。（4）良性疾病的膽道狹窄，經(jīng)過多次膽道重建或者膽道修補(bǔ)等。PTCD的禁忌癥有哪些？（1）對碘劑過敏、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重凝血功能障礙或大量腹水的患者。（2）腫瘤分隔膽道成多腔，不能充分引流整個(gè)膽道系統(tǒng)的患者。（3）超聲檢查證實(shí)肝內(nèi)有巨大液平面，可疑肝包蟲病患者。PTCD術(shù)后常見的并發(fā)癥及處理措施（1）堵塞和脫位:當(dāng)引流管引流液突然減少或未見引流液，黃疸復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮引流管局部打折、堵塞或脫位。血塊、感染灶、腫瘤生長是常見堵塞原因。首先應(yīng)仔細(xì)檢查引流管體外部分有無打折及扭曲的地方，如果有以上情況，一般妥當(dāng)復(fù)位后可以解除引流管不流膽汁問題。當(dāng)引流管被血凝塊及膽泥堵塞時(shí)，常規(guī)采用慶大霉素加生理鹽水向?qū)Ч軇蛩倬徛⑷牒笠话憧梢越鉀Q。如果沖管時(shí)有很大的阻力，建議不要繼續(xù)沖管，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院處理。對于脫位，預(yù)防重于處理。應(yīng)仔細(xì)牢固將引流管固定在腹壁，防止引流管受壓，最好不要將引流管固定于床邊，向患者及陪護(hù)家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)引流管脫位的危險(xiǎn)性，家庭護(hù)理至關(guān)重要。（2）出血:梗阻性黃疸的患者一般凝血功能差，且穿刺本就易損傷血管造成出血，由于肝臟是實(shí)質(zhì)性器官，一般肝內(nèi)小血管損傷引起的少量出血可不需處理;但經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道、反復(fù)多次穿刺操作或伴有腹水的患者應(yīng)注意術(shù)后出血。伴腹水者肝臟與腹膜之間因腹水而游離，出血可進(jìn)入腹腔，不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中術(shù)后都要密切監(jiān)測血壓，必要時(shí)使用止血藥及輸血治療。（3）感染和發(fā)熱:膽汁引流不充分造成膽汁淤積、引流管留置時(shí)間過長、腸內(nèi)容物反流入膽道等因素易造成膽道滋生細(xì)菌引發(fā)感染。保持膽道引流通常，并根據(jù)膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)的結(jié)果合理使用抗生素是早治療感染的最有效的方法。（4）其他并發(fā)癥:胃腸道功能紊亂也是常見的并發(fā)癥。膽汁內(nèi)大量的膽鹽、膽汁酸等對維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用。持續(xù)大量膽汁丟失后常導(dǎo)致代謝紊亂，脂溶性維生素缺乏，腸蠕動(dòng)減緩延滯等。沒有明顯雜質(zhì)的黃色膽汁經(jīng)過過濾后，可以被換患者喝進(jìn)身體內(nèi)，可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。此外少數(shù)PTCD還有膽汁性腹膜炎、氣胸、膽瘺、膿毒癥、膽心反射、心肌梗死、肺炎、腎衰竭等許多嚴(yán)重的的并發(fā)癥，萬一出現(xiàn)以上情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。PTCD管護(hù)理及注意事項(xiàng)（1）使用蝴蝶貼（圖3、圖4）等固定裝置妥善固定引流管，保持引流通暢，勿使引流管折疊、受壓、扭曲，避免用力牽引引流管，防止脫出或移位。（2）引流袋位置應(yīng)低于穿刺部位平面，避免膽汁回流。（3）定時(shí)更換引流袋。更換引流袋前先洗手及消毒。（4）保持引流管穿刺部位敷料干燥、清潔。（5）若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（6）PTCD術(shù)后注意觀察有無血性膽汁流出，術(shù)后1～2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少或引流管內(nèi)有鮮血，應(yīng)檢查引流管是否脫出，立即通知醫(yī)生或或者去醫(yī)院急診科處理。PTCD置管患者如何飲食？PTCD置管患者出院后應(yīng)選擇高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚、新鮮蔬菜水果等，少量多餐，每餐不要吃太飽，要忌煙酒。PTCD置管患者如何運(yùn)動(dòng)？以休息為主，病情允許可外出散步，從事非體力工作和家務(wù)，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。