膽道梗阻

2018年醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎一等獎 技術(shù)名稱：肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長塑料支架膽道引流術(shù) 項目負責(zé)人：黃永輝（第一排右三） 團隊成員：常虹、姚煒、李柯、閆秀娥、張耀朋從1名患者的治療經(jīng)歷談起 徐先生，59歲，1個月前出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃染，食欲減退并明顯消瘦，來到北醫(yī)三院就診。 經(jīng)過影像及化驗檢查，結(jié)果顯示為胰頭癌，伴有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管受侵，胰頭癌浸潤膽總管造成梗阻性黃疸，肝功受損...... 失去手術(shù)機會的徐先生最需要解決的問題就是黃疸。以往的減黃治療通常是經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），在膽管內(nèi)放置塑料支架或者金屬支架。 塑料支架通暢時間短，3個月左右就會堵塞，需要再次行ERCP手術(shù)更換。而金屬支架價格昂貴，單純一根支架就要上萬元，通暢時間雖然較塑料支架長，但也多數(shù)會在1年內(nèi)出現(xiàn)堵塞，有的甚至數(shù)月就會出現(xiàn)膽道反流所致的膽管炎。徐先生家境不寬裕，不論是反復(fù)的ERCP手術(shù)，還是昂貴的金屬支架都難以承受。 北醫(yī)三院消化科副主任、消化內(nèi)鏡中心主任黃永輝教授的一項創(chuàng)新技術(shù)為徐先生解決了這個難題，即一種新型的膽道支架——肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長塑料支架，這種新型膽道支架的通暢程度不僅可以達到甚至超過金屬支架，而且其花費比塑料支架還要少，一根支架在一千元左右。徐先生的治療采用了此種創(chuàng)新性支架，術(shù)后隨訪了14個月，生存狀態(tài)良好，肝功膽紅素一直正常。 黃永輝教授帶領(lǐng)消化科的膽胰團隊完成了此項技術(shù)的專利轉(zhuǎn)化并在國內(nèi)外各種大型學(xué)術(shù)會議上進行推廣。技術(shù)內(nèi)容 肝內(nèi)膽管高位懸掛式超長塑料支架膽道引流術(shù)，首先是支架長，長度為25cm~30cm，頭端懸掛于左肝內(nèi)膽管，尾端置于十二指腸升部或空腸近端；其次是側(cè)孔很多，多達10余個。與傳統(tǒng)治療方法的區(qū)別？ 傳統(tǒng)支架：支架開口于十二指腸乳頭處，易導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物膽管反流，堵塞膽管。 新型支架：尾端甩到十二指腸升部以遠，避免了反流的發(fā)生。新型支架創(chuàng)新點 1.尾端遠離十二指腸乳頭，明顯減少了食物反流引起的支架堵塞，延長支架通暢期，明顯長于傳統(tǒng)支架； 2.頭端位于肝內(nèi)膽管高位懸掛，支架穩(wěn)定性高，可以避免傳統(tǒng)支架常見易出現(xiàn)的移位或脫落； 3.多側(cè)孔，可以提高膽汁的引流效果。此項技術(shù)適合哪些患者？ 此項技術(shù)適應(yīng)于所有膽道梗阻患者，包括各種良惡性病變引起的肝內(nèi)外膽管梗阻，如肝門部膽管癌、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤壓迫、肝外膽管腫瘤、肝外膽管良性狹窄、壺腹部惡性腫瘤、胰腺癌、膽管多發(fā)巨大結(jié)石的臨時支架引流等。 通過置入高位懸掛膽道塑料支架，患者最大的受益之處就是可以獲得一個更長的支架通暢期，從而減少因支架堵塞而頻繁更換支架帶來的痛苦，明顯提高患者的生活質(zhì)量；其次花費塑料支架的錢達到甚至超過金屬支架的效果，明顯減少患者和社會的醫(yī)療費用支出。

膽道梗阻患者，大部分都需要通過手術(shù)方式解除病痛。針對急性膽道梗阻的病人，如果出現(xiàn)AOSC癥狀，可能需要準備急診手術(shù)，解除膽道梗阻，通暢膽道的引流，避免膽道梗阻后造成感染，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，目前推薦手術(shù)方式，有開放的剖腹探查手術(shù)以及經(jīng)腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，對于有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，可以嘗試進行微創(chuàng)手術(shù)，解除膽道梗阻，如果是膽總管下段結(jié)石的病人，可以考慮行ERCP經(jīng)十二指腸乳頭解除膽道結(jié)石引起的梗阻，最小的創(chuàng)傷帶來最大的收益；對于膽道腫瘤的病人可能需要全面的評估以及多學(xué)科的綜合會診，決定具體的手術(shù)方式。重慶市東南醫(yī)院肝膽外科密雷

膽道梗阻的臨床表現(xiàn)如下：1、腹痛，以右上腹疼痛為主，腹痛非常劇烈，難以忍受；2、發(fā)熱，是膽道感染的表現(xiàn)，大部分病人發(fā)熱甚至可以達到39℃；3、黃疸，一般進行性加重，首先表現(xiàn)為輕度的黃疸，隨著病情的進展黃疸會逐漸加深，此時肝功能也會出現(xiàn)改變；4、如果膽道梗阻不及時解除，將會帶來全身性的炎癥反應(yīng)，比如血壓下降、精神障礙，甚至是休克。所以膽道梗阻通常需要急診手術(shù)解除，要在最短的時間內(nèi)解除膽道梗阻，通暢膽道的引流，以免帶來非常嚴重的后果。

膽道梗阻的致病原因如下：1、膽道結(jié)石，患者主要表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱，嚴重時會有生命危險；2、膽道腫瘤，膽道腫瘤的病人一般是進行性黃疸加重，膽道腫瘤的發(fā)生，對于膽道梗阻來講是災(zāi)難性的疾病，大部分癌性膽道梗阻都會有不良的后果。大部分膽道梗阻病人需要接受手術(shù)治療，比如低位膽道梗阻、十二指腸乳頭附近的梗阻，可以通過ERCP解決，膽道梗阻如果出現(xiàn)急性的并發(fā)癥，比如急性梗阻性化膿性膽管炎，則需要到急診手術(shù)，否則可能會出現(xiàn)感染性休克，危及患者生命，所以膽道梗阻一定要引起臨床高度重視。

膽囊外形就像一個口袋，正常的長徑為7厘米左右。每天空腹時肝臟分泌的膽汁進入膽囊，進食后膽囊收縮，膽囊內(nèi)的膽汁排出進入膽管，繼而進入腸道幫助消化。 膽汁進出膽囊的通道是膽囊管（畫紅圈處）。 如果膽囊管有梗阻，膽囊內(nèi)的膽汁排不出去，再加上膽囊本身還會分泌少量粘液，日積月累，膽囊因積聚液體越來越多，膽囊體積也會漸漸增大，最嚴重時甚至可以達正常2倍大小，也就是十余厘米。 我們檢查超聲或者CT，會發(fā)現(xiàn)膽囊體積很大，張力較高。 造成這種情況，最常見的原因是膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓（畫紅圈處），而且，隨著炎癥水腫加重，自行緩解的可能性很小。 膽囊擴張一段時間后，膽囊壁內(nèi)的肌肉會失去活力，膽囊也失去收縮功能，這種改變是不可逆的。 這樣的膽囊，留在身體里，已經(jīng)是非但全無好處，卻還有壞處，可能會疼痛，也會繼發(fā)感染，我們有時更是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)已全是積膿，對健康有很大害處。 因此這樣的膽囊應(yīng)該手術(shù)切除。 可能有的患者會覺得自己毫無不適癥狀，不想手術(shù)。還是這句話，有沒有癥狀與疾病嚴重不嚴重不成正比的。膽囊體積增大是個緩慢的過程，身體會慢慢適應(yīng)，所以有時癥狀并不明顯，但是病情卻較重。 因此建議膽囊腫大的患者要去正規(guī)醫(yī)院找膽囊專業(yè)醫(yī)生，來決定是否要手術(shù)切除。

任何導(dǎo)致的膽管阻塞，造成膽汁排泄不暢甚至完全堵塞統(tǒng)稱為膽管梗阻，常見的病因如膽管結(jié)石、膽管炎、膽胰系統(tǒng)腫瘤等等，主要引起黃疸，肝功異常，發(fā)熱，腹痛等癥狀，嚴重的可引起休克乃至死亡。 治療之前要先明確膽管梗阻的具體病因，一般初步檢查首選B超，有點事便宜簡單快捷，多數(shù)能有個大致判斷，缺點是經(jīng)常診斷不清，所以進一步檢查就很有必要，這個時候我們多數(shù)會選擇CT和核磁，一是明確是否有梗阻；二是看梗阻后膽管的寬度；三是明確病變性質(zhì)，比如結(jié)石、腫瘤、炎癥等，對后續(xù)治療有重要的指導(dǎo)意義。 磨刀不誤砍柴工啊，啰啰嗦嗦說了前面一大堆，主要是不同位置和性質(zhì)的梗阻，有不同的最佳治療方式： 一、內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），因為膽管的開口在十二指腸，因此用胃鏡可以通過但管的開口做操作，類似于“掏耳朵”一樣，可以把膽管結(jié)石掏出來，或者放置鼻膽引流管（類似于胃管，但是放到膽管里面）把膽汁和炎癥引流出來，等炎癥減輕以后再進行取石或者外科手術(shù)，如果是腫瘤梗阻可以放置支架解除梗阻，減輕黃疸。ERCP的優(yōu)點是微創(chuàng)，還能給危重病人創(chuàng)造手術(shù)機會；缺點是如果腫瘤或者結(jié)石的位置比較深，挖耳勺就可能夠不到，如果病人狀態(tài)較差或者不能配合，操作也不能進行。 二、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流(PTCD)，就是經(jīng)過腹部用針穿刺進膽管放置引流管，把膽汁印引出來，前面說的ERCP相當(dāng)于從“河口”疏通，PTCD相當(dāng)于從上游開通一個支流。適用于患者較重不適合或者不能配合行ERCP的時候。缺點是如果患者凝血功能太差，穿刺風(fēng)險就比較高，如果膽管不夠?qū)?，穿刺失敗率就比較高。 三、外科手術(shù)，雖然有了很多微創(chuàng)的方式，但是外科手術(shù)還是最基本的處理方式，像肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊膽管結(jié)石，可以切除的腫瘤等都需要外科手術(shù)治療（當(dāng)然如果是良性病變也可以用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，也屬于外科范疇）。 綜上所述，處理膽道梗阻的幾種方式實際上是相輔相成的，有的情況比如單純膽總管結(jié)石現(xiàn)在選擇ERCP就很普遍，腫瘤晚期病人可以選擇ERCP放置支架內(nèi)引流，也可以行PTCD外引流，來緩解癥狀，一些需要外科手術(shù)的患者如果不具備手術(shù)條件，也可以先行ERCP或者PTCD改善癥狀以后再行手術(shù)，使手術(shù)更安全。

1．T管護理：(1)保持T管周圍清潔干燥。(2)引流管妥善固定，防止脫落。(3)引流袋一周更換一次。(4)每天觀察、記錄膽汁量、顏色。(5)如出現(xiàn)驟增驟減、腹痛、皮膚眼睛發(fā)黃、發(fā)熱、引流管滑脫等情況應(yīng)立即到醫(yī)院就診。2．換藥：出院后1周到門診換藥（一般前2周，每周需到門診換藥，之后視情況而定），若傷口敷料滲出較多應(yīng)及時來院換藥。3．洗澡：帶T管出院者，洗澡時應(yīng)注意保護傷口，防止浸濕。拔管后待結(jié)痂脫落后可洗澡，結(jié)痂前擦身時注意保護傷口。4．帶藥：有出院帶藥者，按時服用消炎利膽護肝藥物。5．拔管：一般術(shù)后2個月再入院，行膽道鏡檢查，無異常則拔管。6．飲食與運動：選富含蛋白質(zhì)、清淡易消化的食物。如魚、瘦肉、蔬菜、水果、粗糧等。(1)少量多餐，忌暴飲暴食，忌油膩、煎炸食物，忌高膽固醇食物，如：動物內(nèi)臟、蛋黃、魚籽等。(2)戒煙、戒酒。(3)不飲濃茶、咖啡。(4)避免辛辣、刺激性食物，如：辣椒、芥末。(5)術(shù)后一月，少吃易產(chǎn)氣的碳酸食物。如：牛奶、可樂等飲品。出現(xiàn)腹瀉的患者，應(yīng)少吃粗纖維食物。如：韭菜、芹菜等。(6)保持心情愉快，避免緊張和情緒激動。(7)適當(dāng)鍛煉，如；散步、慢跑，勿劇烈運動。(8)保持大便通暢，勿屏氣，便秘者可酌情遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。