膽管結(jié)石

膽總管結(jié)石的治療方案主要有以下幾種：?一、保守治療?如果患者病情較輕，結(jié)石較小，可先采取保守治療。?1.飲食調(diào)整：避免高脂肪、高膽固醇食物，以減少膽汁分泌和膽囊收縮，減輕膽管壓力。2.藥物治療：-解痙止痛藥物：可緩解膽管痙攣引起的疼痛，如山莨菪堿等。-利膽藥物：促進膽汁分泌和排泄，有助于結(jié)石排出，如熊去氧膽酸等。?二、內(nèi)鏡治療?1.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）：通過內(nèi)鏡將十二指腸乳頭切開，使結(jié)石排出。適用于結(jié)石較小、數(shù)量較少的患者。2.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)（EPBD）：利用氣囊擴張十二指腸乳頭，使結(jié)石排出。對膽管括約肌功能影響較小，適用于年輕患者或膽囊已切除的患者。3.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合取石：在ERCP檢查的同時，可通過網(wǎng)籃或球囊等器械取出結(jié)石。?三、手術(shù)治療?1.膽總管切開取石術(shù)：傳統(tǒng)的手術(shù)方法，切開膽總管取出結(jié)石，可同時處理膽囊結(jié)石等問題。適用于結(jié)石較大、數(shù)量較多或合并其他膽道疾病的患者。2.腹腔鏡膽總管探查術(shù)：具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，通過腹腔鏡技術(shù)進行膽總管探查和取石。腹腔鏡下膽總管探查取石+膽總管一期縫合術(shù)?治療方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況，如結(jié)石大小、數(shù)量、位置、患者的身體狀況等，由醫(yī)生綜合評估后決定。

常規(guī)的膽道探查取石一定要下一個T管，留置至少在3個月左右，這三個月T管處于夾閉狀態(tài)，腹部有個T管生活中會有很多不適的感覺，膽道探查一期縫合解決了這種不適狀態(tài)，但是基本要求1結(jié)石取盡。2膽道沒有較重感染。3膽道末端通暢。4需要有良好的縫合技術(shù)。5縫線需要選擇5個零的可吸收線。這些條件缺一不可，否則術(shù)后非常容易發(fā)生膽漏。最近連續(xù)做了幾個腹腔鏡膽道探查一期縫合都在術(shù)后二天出院，沒有膽漏發(fā)生，患者少遭了三個月的罪。非常滿意。

一、什么是T管？?T管是膽道探查、膽總管切開取石、胰十二指腸切除等手術(shù)后安置的膽道引流管，是肝膽外科常見引流管之一，T管由兩個臂組成，一個臂通向膽總管，另一個臂通向肝總管或十二指腸，而第三個部分則從腹壁切口通向體外接引流袋。二、正確認(rèn)識“T管”的作用：1.?引流膽汁，減輕膽道壓力：通過T管引流膽汁，可以減輕膽管水腫，降低膽總管內(nèi)壓力，減少膽汁滲漏的發(fā)生；2.?引流殘余膽石：T管有助于促使膽管中的泥沙樣結(jié)石隨膽汁排出體外；3.?支撐膽道：T管可以支撐膽道，避免管腔變小、狹窄、粘連。4.?預(yù)留術(shù)后檢查或治療的通道：①膽道術(shù)后放置T管便于醫(yī)師經(jīng)T管注入造影劑，以便在X線引導(dǎo)下進行膽道造影，了解膽道內(nèi)是否存有殘留結(jié)石以及其狹窄病變情況等。②與此同時，依附T管形成的竇道，可以作為膽道鏡進入膽總管通道，便于術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石。二、居家護理“T管”：（一）T管的固定與保護??1.妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免管道折疊、彎曲、受壓、脫出。臥床患者在翻身和床上活動時，應(yīng)注意保護好引流管。????2.保持適宜弧度：T管的出口端應(yīng)保持適宜的弧度，T管與引流袋的連接管銜接緊密。（二）密切關(guān)注膽汁膽汁的量：正常成人每日分泌膽汁800-1200ml，術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右，如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻可能，如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（三）T管夾管：1.夾閉T管的時機：待引流管內(nèi)的泥沙樣結(jié)石或雜質(zhì)引流干凈，黃疸漸漸消退即可夾管，常規(guī)是自手術(shù)之日起第二周后試行夾管，留置3個月以上患者，夾管時間為術(shù)后一個月或遵醫(yī)囑；2.夾閉T管的方法：夾管時，將引流管對折，使膽汁不能流出。第一次夾管30分鐘，放5分鐘，重復(fù)三遍，如無不適，再延長至1小時、2小時（一般是先從：飯前1小時夾閉到飯后1小時）；第二天再延長至4小時以上，第三天全部夾閉，如有腹痛、腹脹等不適，可暫時松開夾子；如果在患者進行2-3次夾管之后，仍然沒有腹脹、腹痛以及黃疸發(fā)生的情況，應(yīng)將T管夾閉，不再放開、全天夾管。??3.夾管時應(yīng)注意事項：當(dāng)在夾管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹或黃疸加重等情況后，應(yīng)當(dāng)開放夾閉的T型管，查看引流管內(nèi)膽汁的顏色和流量是否正常，觀察體溫。（四）預(yù)防感染1.定期更換引流袋：每日早晨傾倒引流液，觀察引流液的量、顏色及性狀并做好記錄，每周更換2次引流袋。2.無菌操作：更換引流袋時，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，使用75%酒精或安爾碘消毒T管管口，然后連接新的引流袋。3.保持敷料干燥：引流管周圍的敷料應(yīng)保持干燥，若敷料有滲液，應(yīng)及時更換，使用無菌紗布覆蓋。4.注意觀察引流口周圍皮膚：局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸潤引起局部皮膚破潰和感染。（五）保持引流通暢??1.避免逆流：平臥時引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于引流管口平面，以防止膽汁逆流，引起膽道內(nèi)逆行感染。2.適當(dāng)擠捏：定時擠壓連接管，確保膽汁及時排出。（六）特殊情況處理??T管脫出：如果不慎T管脫落，應(yīng)立即用無菌紗布覆蓋置管口并及時到醫(yī)院請醫(yī)生處理。醫(yī)生評估后，對于脫管時間短并確需繼續(xù)放置T管的患者，其可盡量順原竇道放置一根口徑相對較小的T管，或放入一根導(dǎo)尿管繼續(xù)引流。脫管時間太長，竇道縮窄甚至閉鎖，就不可能再放入任何管道了（如果確屬必要，當(dāng)然也可通過再手術(shù)置管）若T管脫出，切忌回納，應(yīng)在皮膚開口處用紗布覆蓋，并立即到就近醫(yī)院處理。（七）（七）T管造影：造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。造影時機：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。造影時機：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。??（八）拔T管后的觀察：????造影目的：拔管前現(xiàn)行T管造影以了解膽管內(nèi)情況，造影劑注入T管后攝片若顯示膽道通暢無殘余結(jié)石，則開放引流管引出膽汁后予以拔管，若顯示仍有結(jié)石則不能拔管。????造影時機：一般術(shù)后1月左右或遵醫(yī)囑。（九）膽道鏡檢查：目的：直視下了解肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、狹窄、畸形、腫瘤和蛔蟲等以及可取活檢。???時機：一般術(shù)后2月左右或遵醫(yī)囑。（十）平時活動度：日常注意避免提＞5公斤的重物或過度活動，防止拉扯傷口，T管脫出。（十一）洗澡：禁止盆浴，淋浴時可用醫(yī)用無菌防水敷貼和保鮮膜來保護引流管周圍皮膚。（十二）帶管期間飲食：應(yīng)選擇清淡易消化的食物，避免辛辣刺激油膩的食物。（十三）定期復(fù)查??定期復(fù)查是確?；颊呖祻?fù)的重要環(huán)節(jié)，患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議進行復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。綜上所述，居家?guī)Щ豑管后，患者及其家屬應(yīng)密切關(guān)注T管的固定與保護、預(yù)防感染、保持引流通暢、日常護理與觀察以及特殊情況處理等方面的問題，以確?；颊叩陌踩涂祻?fù)。

今日我們團隊完成急診重癥膽管炎的快速救治一例：82歲阿婆患膽管結(jié)石膽管炎，伴寒戰(zhàn)好熱39℃！我科迅速啟動救治流程，急診ERCP取石引流，取出結(jié)石及引流膿液！手術(shù)后立竿見影，體溫正常，目前病情明顯緩解！術(shù)中見結(jié)石影網(wǎng)籃取石造影無結(jié)石殘留

目前，針對膽囊結(jié)石，治療方案是非常明確的，那就是膽囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保膽取石在內(nèi)的所有方案均不行），這個也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，但是針對膽總管的結(jié)石，由于治療方案相對較多，且每個方案都有其優(yōu)點和不足，因此學(xué)界在這方面也存在一定的爭議。一般來說，針對膽總管結(jié)石，有兩大類取石方案：一個是經(jīng)腹膽總管切開取石，另外一個是經(jīng)內(nèi)鏡膽總管取石（即ERCP）。那么這兩類取石方案各有什么優(yōu)缺點，又該如何選擇呢？首選說經(jīng)腹膽總管切開取石術(shù)。就是用開腹或者腹腔鏡的方法進入腹腔，把膽總管剖開，把里面的結(jié)石取出來（一般需借助膽道鏡），然后把膽總管直接縫合或放置一枚“T”字形的管子。這個方法的優(yōu)點是取石比較直接，操作相對容易，可經(jīng)T管竇道反復(fù)多次取殘余結(jié)石，對大、多、取出困難的復(fù)雜結(jié)石比較適合。缺點是手術(shù)創(chuàng)傷較大，且可能需留置T形管一到兩個月。再來說ERCP取石。就是經(jīng)內(nèi)鏡，從胃進入十二指腸，然后把取石器械經(jīng)過膽總管出口把結(jié)石取出來。這個方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不需要在腹部開口，一旦成功，恢復(fù)也很快，缺點是有出血、穿孔、胰腺炎等風(fēng)險，而且最重要的是，一般ERCP進行取石操作時，都會把膽管出口附近的十二指腸乳頭肌做不同程度的切開，這樣會或多或少影響乳頭肌的功能。這個乳頭肌對人體來說還是非常重要的，沒有了乳頭肌的括約功能，就像是出水口沒有了閥門，腸液會逆行流入膽管，而在正常人，只能膽汁向十二指腸流，十二指腸內(nèi)的液體由于有乳頭肌的阻擋，是無法返流進入膽管的。這就會導(dǎo)致發(fā)生膽道感染、再次發(fā)生膽管結(jié)石的風(fēng)險增加。那么，既然兩種方法各有利弊，我們該如何選擇呢？可能針對不同的患者，不同的醫(yī)生可能會做出不同的選擇，很多是沒有絕對的對錯的，畢竟在這一方面本身學(xué)術(shù)上就存在著爭議。但是筆者認(rèn)為，可以簡單地做如下選擇：第一：對于年輕患者，盡量選擇膽總管切開取石（現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)很成熟，一般的膽總管取石手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，且有經(jīng)膽囊管進入膽總管取石的技術(shù)，很多患者并不需要放置T管），因為他未來生存時間很長，應(yīng)該盡量保存乳頭肌的功能，防止漫長的生命歷程中發(fā)生上述的各種并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。第二：對于老年人，或者并存的其他疾病比較嚴(yán)重的患者，他預(yù)計的生存時間不會那么長，乳頭肌功能破壞引起的危害往往是長期的，且更應(yīng)關(guān)注全麻下大型手術(shù)帶來的系統(tǒng)性風(fēng)險（心、腦、肺、腎等），因此應(yīng)盡量選擇ERCP取石，以最大限度地降低手術(shù)及治療的風(fēng)險。第三：有些患者結(jié)石特別多、單個結(jié)石很大、ERCP取石失敗、存在十二指腸狹窄或梗阻，或者既往做過胃腸改道的手術(shù)，內(nèi)鏡無法到達(dá)膽總管出口處，這些患者只能做膽總管切開取石了。總之，ERCP更適合那些結(jié)石比較小、膽管擴張不明顯、合并膽道感染、高齡，身體不好手術(shù)風(fēng)險高的患者。而膽總管切開取石更適合結(jié)石大、多、復(fù)雜、年輕，ERCP取石失敗的患者。至于那些介于兩者之間的，就得患者和醫(yī)生依據(jù)實際情況來權(quán)衡利弊地選擇了。不管如何選擇，最大限度地讓患者的利益最大化，始終是我們所秉持的基本原則。

膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石是指因膽囊良性疾病行膽囊切除至少兩年后結(jié)石形成的原發(fā)部位在正常的膽總管，而不是膽囊切除時已存在、切除膽囊時或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管的結(jié)石。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)判定如果患者符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為是原發(fā)性膽總管結(jié)石：(1)既往行膽囊切除術(shù)，伴或不伴有膽總管探查：(2)行膽道手術(shù)治療后至少2年無膽道結(jié)石相關(guān)癥狀；(3)膽總管內(nèi)為軟的、易碎，淡褐色的石頭或膽泥；(4)沒有證據(jù)表明殘留過長的膽囊管或既往手術(shù)造成的膽管狹窄。關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病情況國外Konsten報道膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病率為1.5％，其長期隨訪351名膽囊切除的患者中5人出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石。Girard等報道行膽囊切除后的患者有1％～4％的幾率出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石，如行膽總管探查則可達(dá)10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者，統(tǒng)計原發(fā)性膽總管的發(fā)病率為1.3％。關(guān)于膽囊切除與原發(fā)性膽總管結(jié)石二者間的關(guān)聯(lián)分析國內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為膽囊切除會增加原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病風(fēng)險，但支持此觀點的臨床數(shù)據(jù)卻鮮有報道。吳碩東等回顧性研究發(fā)現(xiàn)患者行膽囊切除手術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石14.2％，明顯高于上海普通居民膽囊切除手術(shù)后2％。中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組在《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》中提到膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥包括：膽源性腹痛、胃腸功能紊亂、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石及膽總管殘余結(jié)石，并未提及原發(fā)性膽總管結(jié)石。目前研究結(jié)論多基于有限的小樣本的回顧性研究結(jié)果，循證等級不高，亟待開展大樣本量的前瞻性對照研究以客觀評價膽囊切除對原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)病的影響。4、關(guān)于膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病機理。目前研究大多認(rèn)為膽囊切除后Oddi括約肌與膽囊之間的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制被破壞，出現(xiàn)Oddi括約肌代償肥厚，膽總管出現(xiàn)擴張、膽汁排泄能力減弱和膽汁淤積。進而繼發(fā)膽道感染，以上因素相互作用致使膽管結(jié)石形成。也有不同觀點認(rèn)為：雖然膽囊切除術(shù)后會出現(xiàn)Oddi括約肌在功能方面的障礙，但Oddi括約肌尚在于一種規(guī)律蠕動以加速膽汁排泄和維持膽管正常壓力。同時膽囊切除后出現(xiàn)的膽總管擴張，并非真正的擴張，而是處于一種動態(tài)變化中，研究認(rèn)為膽囊切除術(shù)后病人在3個月左右復(fù)查膽總管直徑較術(shù)前有所增大，術(shù)后6個月逐步回縮至正常水平。對于需手術(shù)切除的病變膽囊多己喪失減緩膽汁排泄壓力的作用，膽管出現(xiàn)代償性擴張，或許由于去掉病變膽囊對膽管繼發(fā)炎癥的影響，相對于術(shù)前膽總管的增寬多可回縮。本文選自：杜開放，膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究。原文鏈接地址：膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關(guān)系研究-中國知網(wǎng)(cnki.net)。

患者男56歲，數(shù)年前因為胃癌行全胃切除手術(shù)，此次因為腹痛入院，CT提示膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石可以通過外科手術(shù)或者ERCP手術(shù)解決，但是該例患者因為胃癌手術(shù)導(dǎo)致消化道改道，傳統(tǒng)的十二指腸鏡下ERCP手術(shù)已無可能，由于輸入袢較長要想到達(dá)乳頭必須通過小腸鏡輔助，在我中心通過小腸鏡輔助的ERCP手術(shù)順利去除結(jié)石，使患者免受開刀之苦。