膽管結(jié)石

前面提到，無癥狀膽囊結(jié)石，如果沒有癥狀，暫時沒有癌變風險且身體好，可以密切隨訪。那膽總管結(jié)石為何不行呢？如圖所示：膽汁經(jīng)肝臟分泌，通過膽管排至胃腸道，幫助消化脂肪類營養(yǎng)。膽囊單純儲存膽汁，膽囊病變不影響膽汁的正常分泌和流出。而膽總管一旦結(jié)石形成，則會堵塞膽管，引起嚴重后果。我常給患者打的比方就是：膽管就像長江，膽囊就像江邊的一個大湖泊。湖泊即使消失，長江水仍然東流到海。而長江一旦堵塞，則會洪水泛濫，造成災難。常見危害如下：第一，繼發(fā)感染導致膽管炎，嚴重者感染性休克，有一定死亡率，需要搶救；第二，膽源性胰腺炎，因為膽管胰管匯合以后共同開口于十二指腸，膽總管下端結(jié)石同時堵塞胰管，造成胰腺炎，嚴重的胰腺炎也可能致命；第三，梗阻性黃疸，膽管堵塞的比較嚴重，導致膽汁無法流入腸道，急性期可導致黃疸型肝炎，膽紅素腦病昏迷等，慢性病程可引起肝硬化，只有換肝才能治愈；第四，少數(shù)患者長期沒有癥狀，其實并不是什么好兆頭，說明身體對危險失去了警戒，嚴重的肝內(nèi)外膽管結(jié)石往往屬于這一類。因為結(jié)石往往會越來越多，向肝內(nèi)蔓延，等到嚴重的時候就診，往往需要多次手術，還不一定能取盡結(jié)石，可能需要切除部分肝臟，也容易復發(fā)。全國的最高記錄是：同一個膽結(jié)石患者，總共做過16次膽道手術。懂行的人都知道，膽道手術做過2-3次以后，再手術及其困難。因此，該患者并不是碰到水貨醫(yī)生才做了16次手術，該記錄的創(chuàng)造者和保持者是中國膽道外科之父黃志強院士。因此，我想說的是，有病要早治，簡單，風險小，效果還好，不容易復發(fā)，且都可以行微創(chuàng)手術。需要強調(diào)的是，有些人是結(jié)石體質(zhì)，容易復發(fā)，因此，術后需要用藥預防復發(fā)。最最最重要的是，即使沒有不適，也需要每年體檢，復查肝功能、肝膽彩超等，以發(fā)現(xiàn)早期的膽管結(jié)石。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式以及隨訪頻率請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

1.注意飲食，半月內(nèi)忌油膩，忌暴飲暴食，忌飲酒，食物種類不限制。2.開腹手術切口3天換藥一次，2周拆線；腹腔鏡手術切口如無必要無需換完，2周輕柔操作取掉輔料及拉力膠即可。3.術后2開始逐漸抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使膽汁引流減少，至引流管抬高至肩膀后如無不適可嘗試夾閉T管，如無不適則持續(xù)夾閉，如發(fā)熱或不適癥狀嚴重，則間斷夾閉且逐漸延長夾閉時間直至持續(xù)夾閉。術后一月（如有特殊情況醫(yī)生會交代帶管時間）當?shù)蒯t(yī)院就診行T管造影，肝功能等相關檢查，若無異常可拔出T管。4.若膽道炎癥重，考慮結(jié)石復發(fā)幾率高可間斷口服熊去氧膽酸預防治療。5.至少半年復查一次，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)石復發(fā)早期處理。

腹腔鏡膽總管手術為微創(chuàng)手術，可減少病人創(chuàng)傷、痛苦和不遺留大的手術瘢痕等優(yōu)點。但碰到有些膽總管很細且合并膽總管結(jié)石的情況是否適合做這種微創(chuàng)手術。舉1例男，46歲，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴腰背部脹痛，并出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容。查體右上腹壓痛。CT示膽囊增大入院?；灒嚎偰懠t素41.70umol/L（正常＜23），y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1170.40U/L（正常10-60）。磁共振（MRCP）檢查膽囊腫大伴結(jié)石，膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，但膽總管直徑很細，最寬處直徑為3.86cm。由于膽總管直徑很細，管床組3天后給病人又做了磁共振檢查，結(jié)果膽囊、膽管沒有變化，膽總管仍然很細，直徑為3.86cm（圖1）。這種情況能否做腹腔鏡手術。有“專家”認為這種情況不可能做腹腔鏡手術，即使是開腹手術膽道鏡（直徑5mm）也不可能進入膽管，更何況是腹腔鏡手術。這也是我們所關注的。確實，這么細的膽總管讓人覺得棘手。但我們過去有類似腹腔鏡細膽管手術的經(jīng)驗。我們臨床上觀察到，如果膽總管遠端完全梗阻，近端膽管會很快擴張，說明膽管壁是有彈性的，這樣、膽道鏡應該能進入。因此，我們給病人選擇了腹腔鏡微創(chuàng)手術，術中見膽總管直徑確實很細，我們在膽囊管匯入膽總管的膨大處切開膽總管（圖2），插入膽道鏡，見膽總管下端一串褐色結(jié)石（圖3），將其粉碎，用水沖出，膽管壁清爽（圖4），放16號T管，手術順利，順利出院。要提醒的是，對此類膽總管很細的情況，手術者要具備較高的膽道手術經(jīng)驗，否則要慎重腹腔鏡手術。

膽囊管結(jié)石可引起膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)后應盡早去除結(jié)石。雖然這些病人在發(fā)病后往往組織水腫，加上慢性炎癥引起的纖維化，手術存在難度。但在手術能力達到的情況下，我建議盡早做腹腔鏡微創(chuàng)手術。舉1例。女，62歲，多次反復發(fā)作上腹部疼痛去某大醫(yī)院輸液抗炎治療，經(jīng)超聲檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石。輸液后醫(yī)生告訴病人和家屬：病人炎癥重，不能手術，等炎癥消退后再手術。病人隨后到我們醫(yī)院，經(jīng)磁共振檢查，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，膽囊水腫明顯，膽總管內(nèi)見多枚結(jié)石，周圍水腫明顯（圖1）。由于考慮到膽管結(jié)石易致膽管炎、胰腺炎等情況。決定盡早為其實施手術。為減少創(chuàng)傷、早期康復我們選擇的是腹腔鏡微創(chuàng)手術，手術中見膽囊膽管及周圍組織水腫明顯伴纖維化瘢痕形成（圖2），經(jīng)仔細分離，辨清結(jié)構(gòu)，膽總管壁厚，管腔直徑約6mm（圖3），切開有白色膿液溢出，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，切除炎癥的膽囊，手術順利，術后順利出院。病人膽管內(nèi)有膿性液體可導致嚴重的急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命，因此，盡早手術很有必要。

1.膽總管結(jié)石一般來源有兩種，一種是膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排出至膽管，另一種是膽管內(nèi)自己長出的結(jié)石.2.診斷包括臨床表現(xiàn)及輔助檢查檢驗，臨床表現(xiàn)有典型的膽絞痛，腹痛，黃疸，尿黃，發(fā)熱寒戰(zhàn)等等，檢查首選肝膽B(tài)超，最經(jīng)濟無創(chuàng)的方式，其次有CT跟磁共振，尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必須要查的，可以準確了解膽管大小與結(jié)石位置大小數(shù)目等等。3.治療包括三種，最主要也是首選即是手術治療，現(xiàn)在微創(chuàng)打孔手術取石很方便，但是要帶一枚T管在身上1-3個月，也可以根據(jù)情況考慮能否行膽總管一期縫合；其次對于石頭少直徑不大的可選擇做十二指腸鏡子掏出結(jié)石，即ERCP取石；第三種對于單個很小的結(jié)石也可以選擇保守治療用解痙利膽藥物排石看看，至于能不能排出來得看人，看他的運氣跟人品了哈哈。

1.什么是膽總管結(jié)石？人的膽道系統(tǒng)非常復雜，而且與外貌類似，一人一個樣子，大體上可以分為肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級膽管匯合，最終流入膽總管。在進食之前，膽總管末端的括約肌會收縮，使膽汁暫時儲存在膽囊中；而在進食時，括約肌會打開，膽汁進入腸道，幫助消化食物。膽結(jié)石的形成原因非常復雜，目前尚未完全清楚。結(jié)石出現(xiàn)在膽道的不同位置會引起不同的癥狀。膽總管結(jié)石通常會導致急性炎癥，患者可能會出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸（皮膚和黏膜變黃，尿液變黃）。嚴重情況下，可能發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時內(nèi)危及生命。膽總管結(jié)石也可以導致慢性炎癥，患者可能會反復出現(xiàn)腹痛、黃疸、食欲不振和乏力等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。如果結(jié)石長時間存在，還可能增加患膽管癌的風險。2.如何治療膽總管結(jié)石？膽總管結(jié)石的治療目前在技術上已經(jīng)非常成熟，微創(chuàng)技術主要包括：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術（LCBDE）和內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）。（1）腹腔鏡膽總管探查取石術主要適于單純性膽總管結(jié)石，經(jīng)術前腹部B超或MRCP檢查明確。術后T管一般要留置2月，造影或膽道鏡檢查膽總管沒有結(jié)石殘留后方可拔除。（2）內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石術在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后，行EST，用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。更適于年老、體弱或已做過膽道手術的病人。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行ERCP取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。但費用相對較高，而且ERCP并不能保證100%成功。

近期，來自浦東的王大媽突感腹部絞痛，伴有發(fā)熱，來到醫(yī)院后，很明顯的可以看到，王大媽病人皮膚、眼球發(fā)黃，醫(yī)生急忙給王大媽查了腹部CT，根據(jù)CT結(jié)果，醫(yī)生高度懷疑是膽總管結(jié)石堵塞膽管所致，王大媽很害怕：“醫(yī)生，怎么辦?。课衣犝f這個病要開刀的。我的身體虛，受不了的?！边@時，醫(yī)生提出可以試試通過ERCP治療，這種方法不需要開刀治療，創(chuàng)傷較小，但是王大媽很疑惑，什么是ERCP呢？當我們被懷疑有膽總管結(jié)石、壺腹部腫瘤等疾病時，醫(yī)生常建議我們?nèi)プ鲆粋€ERCP。但相較于廣為人知的胃鏡、腸鏡，ERCP這項技術似乎還不夠為人知曉，下面，就讓這篇科普帶你揭開ERCP的神秘面紗。所謂的ERCP就是用十二指腸鏡直接觀察十二指腸乳頭及開口，經(jīng)此插入導管注入造影劑，在X光透視下觀察胰管、膽管、膽囊顯影并拍片，稱之為逆行胰膽管造影術（EndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography，ERCP）。ERCP在我國始于1973年，經(jīng)過多年的臨床實踐，已經(jīng)成為臨床檢查及治療膽胰疾病的重要手段。ERCP是診斷和治療膽胰疾病的重要手段，我們的膽胰系統(tǒng)如下圖所示是一種很復雜的管道系統(tǒng)，那么如何對這么復雜的管道系統(tǒng)進行檢查、疏通工作呢？ERCP應運而生，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管，復雜的管道從此可以從體外看見，從而給與醫(yī)生檢查，處理這些管道的可能性。1）梗阻性黃疸2）膽道結(jié)石3）膽道腫瘤4）膽道術后綜合征：經(jīng)ERCP可確診，如殘石、狹窄。5）膽道畸形或損傷6）膽道蛔蟲7）胰腺疾?。阂裙塥M窄，胰管結(jié)石，合并膽道梗阻，胰腺囊腫，假囊腫或膿腫。8）原因不明的胰腺炎9）Oddi括約肌測壓10）胰管或膽管的組織活檢需要強調(diào)的是由于CT、超聲內(nèi)鏡和核磁共振下胰膽管成像技術（MRCP）的進步，單純診斷性的ERCP目前很少應用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實需要ERCP協(xié)助診斷時才考慮應用。經(jīng)過多年的不斷發(fā)展，ERCP已經(jīng)不僅僅局限于單純的檢查之中，已經(jīng)被廣泛的利用于臨床治療當中：|膽總管結(jié)石：通過經(jīng)口的十二指腸鏡行ERCP可以將結(jié)石輕松取出到腸道里，這就是常說的“口中取石”。|急性梗阻化膿性膽管炎：經(jīng)EST和經(jīng)鼻膽管引流（ENBD）、內(nèi)支架引流（ERBD）有效地引流出感染的膽汁，迅速降低膽管壓力，降低并發(fā)癥和病死率。|急性膽源性胰腺炎：特別對重癥膽源性胰腺炎，及時行EST減壓和ERBD、ENBD引流膽汁，可明顯降低死亡率。|奧迪氏括約肌痙攣或良性狹窄：行EST后療效可靠。|手術后膽汁外瘺：膽囊切除術或膽管切開術后早期發(fā)生膽瘺，行ERCP后置入支架到達瘺口近端，膽汁引流通暢后膽管瘺口一般能在幾天內(nèi)封閉，可以替代危險性極高的膽管再探查手術。|晚期壺腹周圍癌的減黃：行ERCP后引流膽汁，緩解黃疸，提高生存質(zhì)量。1.微創(chuàng)：ERCP經(jīng)人體自然腔道（口腔及胃腸道）完成操作，相比傳統(tǒng)手術，避免了有創(chuàng)操作過程，可以減少出血等并發(fā)癥；2.ERCP在操作過程中，可以實現(xiàn)對十二指腸乳頭的直接觀察并可以進行組織學檢查（活檢），對膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價值；3.對于因膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進行取石，在減黃的同時，去除病因；4.經(jīng)ERCP途徑，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流，而不明顯增加創(chuàng)傷。對于如肝門部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻，可以一次或經(jīng)多次治療實現(xiàn)多個梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平。專業(yè)特長:徐美東教授是國內(nèi)最早開展ESD系列技術治療消化道早癌及癌前病變、POEM治療賁門失弛緩癥的專家之一；同時擅長ERCP治療各種復雜膽胰系統(tǒng)疾病，硬化劑及套扎治療食管胃底靜脈曲張，超聲內(nèi)鏡診斷與治療各種消化道疑難疾病，對各種難治性消化道良惡性狹窄梗阻的處理有獨到造詣。國際上首創(chuàng)STER（內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術）已廣泛推廣用于治療各種消化道黏膜下腫瘤，稱為“徐氏”手術，2017年和2019年兩次被ASGE（美國胃腸內(nèi)鏡學會）作為治療黏膜下腫瘤的標準安全手術方式寫入治療指南。多次應邀出席美國、意大利、西班牙、德國、荷蘭、希臘、印度等世界各地的國際消化內(nèi)鏡學術大會做大會主題演講及手術演示，是蜚聲國際的內(nèi)鏡專家?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡全國委員，中華消化內(nèi)鏡學會隧道技術協(xié)作組副組長，中華消化內(nèi)鏡學會外科學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會常委，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化外科專委會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會上海消化病分會秘書，上海市消化內(nèi)鏡學會胃食管靜脈曲張專業(yè)委員會委員等。注：圖源來自網(wǎng)絡參考文獻：[1]萬炳年,王海,張紅梅.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)在膽胰疾病診療中的價值探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013(11):77.[2]中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會ERCP學組.內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(ERCP)診治指南(2010版)[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2010,02(6):1-20.