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2023年11月21日
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范明主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 1.注意飲食，半月內(nèi)忌油膩，忌暴飲暴食，忌飲酒，食物種類(lèi)不限制。2.開(kāi)腹手術(shù)切口3天換藥一次，2周拆線；腹腔鏡手術(shù)切口如無(wú)必要無(wú)需換完，2周輕柔操作取掉輔料及拉力膠即可。3.術(shù)后2開(kāi)始逐漸抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使膽汁引流減少，至引流管抬高至肩膀后如無(wú)不適可嘗試夾閉T管，如無(wú)不適則持續(xù)夾閉，如發(fā)熱或不適癥狀嚴(yán)重，則間斷夾閉且逐漸延長(zhǎng)夾閉時(shí)間直至持續(xù)夾閉。術(shù)后一月（如有特殊情況醫(yī)生會(huì)交代帶管時(shí)間）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行T管造影，肝功能等相關(guān)檢查，若無(wú)異常可拔出T管。4.若膽道炎癥重，考慮結(jié)石復(fù)發(fā)幾率高可間斷口服熊去氧膽酸預(yù)防治療。5.至少半年復(fù)查一次，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)早期處理。2023年08月15日196
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陳云志副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 最近的門(mén)診碰到好多膽囊結(jié)石的患者要求做保膽取石術(shù)，其中絕大多數(shù)是不適合保膽的，然而患者想保留膽囊的普遍意愿是目前社會(huì)客觀存在的現(xiàn)狀。作為醫(yī)生，面對(duì)大體量這類(lèi)患者群體，保膽取石術(shù)似乎可以作為能夠吸引這一患者群體的好招牌?？擅鎸?duì)每一個(gè)不同的患者，當(dāng)我們?cè)O(shè)身處地的去思考這個(gè)問(wèn)題：假如是我自己處在他的情況，我會(huì)選擇做保膽取石術(shù)嗎？我們給出的建議會(huì)更加客觀。隨著人們生活水平的改善，失衡的飲食結(jié)構(gòu)讓膽囊結(jié)石的患病率呈逐漸升高的趨勢(shì)，在溫州等沿海城市更是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。膽囊結(jié)石常見(jiàn)的癥狀分兩種：一種是進(jìn)食后的腹脹、消化不良等慢性消化道癥狀，另一種是油膩食物誘發(fā)的膽絞痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等急性表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至并發(fā)膽囊穿孔、急性膽管炎、膽源性胰腺炎等。而對(duì)于病程在十年以上的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，則需特別警惕膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于膽囊結(jié)石的診治，醫(yī)生需要給予足夠重視，另外還要強(qiáng)化對(duì)患者的正確科普。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前全球公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，是絕大多數(shù)患者的最優(yōu)治療選擇，這一點(diǎn)沒(méi)有爭(zhēng)議。但隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，人們健康觀念和思維境界的提升，盡可能保留器官功能的意識(shí)不斷得到大家的重視，保膽取石術(shù)也正是在這樣的背景下逐漸開(kāi)展起來(lái)。我們的膽囊究竟有什么功能呢？膽囊主要的功能有兩方面，1.濃縮和儲(chǔ)存膽汁的功能，膽囊切除患者，時(shí)常因?yàn)槿狈饪s膽汁的協(xié)助，導(dǎo)致進(jìn)食高脂飲食后，出現(xiàn)消化不良、脂肪瀉等癥狀；2.調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力平衡的功能，膽囊切除術(shù)后早期，膽管壓力調(diào)節(jié)驟然失衡，引起Oddi括約肌功能障礙，出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合癥。而長(zhǎng)遠(yuǎn)看，膽管會(huì)因持續(xù)高壓代償性擴(kuò)張，使得膽管開(kāi)口相對(duì)狹窄，此處的膽汁形成渦流，這也是膽囊切除后膽總管易長(zhǎng)結(jié)石的原因之一?？梢?jiàn)，膽囊并非是一個(gè)完全可有可無(wú)的器官。因此，對(duì)于少部分膽囊功能良好且有強(qiáng)烈保膽意愿的患者，保膽取石術(shù)不失為一種比較人性化的治療選擇。保膽取石術(shù)因?yàn)椴恍枰馄誓懩胰?，術(shù)中不會(huì)對(duì)肝門(mén)重要管道造成損傷，因此是非常安全的手術(shù)操作。目前臨床上開(kāi)展比較廣泛的保膽術(shù)式主要有兩種，1.腹腔鏡輔助的小切口保膽取石術(shù)，它可以腹腔鏡下探查腹腔，根據(jù)膽囊底位置，定位腹壁切口，通過(guò)硬質(zhì)膽道鏡及配套沖吸設(shè)備完成精細(xì)取石，而且可直視下確切縫合膽囊切口，缺點(diǎn)是腹壁切口仍然過(guò)大，一般需要3-4cm，此外一些肥胖的患者膽囊的外拉顯露存在困難；2.完全腹腔鏡保膽取石術(shù)，所有操作在腹腔內(nèi)完成，膽囊無(wú)需拉出體外，更小切口，更加微創(chuàng)和美觀，但要求術(shù)者具備嫻熟的膽道鏡技術(shù)和腹腔鏡下縫合技術(shù)。保膽取石術(shù)后，患者要保持良好的生活習(xí)慣，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，配合藥物的治療，盡可能的降低結(jié)石的復(fù)發(fā)機(jī)率。但理論上，由于結(jié)石成因復(fù)雜，目前還缺少特別有效的藥物來(lái)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有7%-20%的患者術(shù)后三年內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，這一點(diǎn)也是需要每一個(gè)選擇保膽取石的患者能夠充分理解和接受的。相信每一個(gè)膽囊結(jié)石的患者都會(huì)有非常強(qiáng)烈的保膽意愿，然而做為非主流術(shù)式，保膽取石術(shù)并沒(méi)有統(tǒng)一公認(rèn)的適應(yīng)癥，作為專(zhuān)科醫(yī)生，必須要嚴(yán)格把握好保膽手術(shù)的指征。筆者認(rèn)為選擇保膽取石術(shù)理論上需同時(shí)滿(mǎn)足以下五個(gè)基本條件：1.無(wú)反復(fù)急性膽囊炎發(fā)作史；2.年齡不超過(guò)40歲，病史不超過(guò)10年；3.膽囊形態(tài)質(zhì)地正常、功能良好；4.結(jié)石質(zhì)地不松軟，大小適中，數(shù)量不超過(guò)3顆，性狀最好為膽固醇性結(jié)石。5.有強(qiáng)烈保膽意愿，并能充分理解和接受結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。凡事有利弊，萬(wàn)物分陰陽(yáng)，保膽與否也是醫(yī)生為患者權(quán)衡利弊的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程里，如果最專(zhuān)業(yè)的肝膽外科醫(yī)生都能捫心自問(wèn)一下：如果是我得了膽結(jié)石，要不要保膽取石？那么你心中給出的答案才能讓患者能夠獲益最大。2023年08月03日921
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袁鵬副主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肝膽外科 幾乎每個(gè)膽囊結(jié)石患者都會(huì)有這樣的問(wèn)題：是否一定要手術(shù)？是否一定要切除膽囊？在絕大多數(shù)公立醫(yī)院，需要手術(shù)的患者會(huì)得到答案——切除膽囊。這是個(gè)很“嚇退”患者的答案。畢竟，患者可能并沒(méi)有那么痛，覺(jué)得我還能忍忍；畢竟，患者還是很舍不得這塊原生的肉。于是，在另一些醫(yī)院，患者會(huì)得到一個(gè)更有誘惑力的選項(xiàng)——保膽取石。保膽取石和切除膽囊，聽(tīng)起來(lái)確實(shí)前者更優(yōu)秀。完美契合了患者的保住器官、省錢(qián)省事、避開(kāi)切除膽囊手術(shù)后遺癥等訴求，對(duì)需要手術(shù)的膽囊結(jié)石患者，確實(shí)很有吸引力。既然“保膽取石”這種術(shù)式這么多優(yōu)點(diǎn)，為什么國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平擔(dān)當(dāng)——公立醫(yī)院（絕大多數(shù)）都不開(kāi)展“保膽取石”術(shù)式呢？以往認(rèn)為高危、高齡、有癥狀及有強(qiáng)烈保膽愿望等患者也可行保膽取石,幾乎有78%的膽囊結(jié)石患者可行保膽取石術(shù),但結(jié)果是31%~44%的患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。因此,臨床上對(duì)于保膽取石術(shù)頗有爭(zhēng)議。為啥會(huì)發(fā)生膽囊結(jié)石呢？而為啥又會(huì)復(fù)發(fā)呢？其主要原因可歸類(lèi)為以下幾點(diǎn)：雖然關(guān)于膽囊炎與膽囊結(jié)石的具體形成原因沒(méi)有結(jié)論，但是顯然其與膽囊的結(jié)構(gòu)、代謝狀態(tài)、炎癥狀態(tài)和遺傳基因關(guān)系密切。根據(jù)剛剛我們講的發(fā)病機(jī)理，很顯然，保膽取石術(shù)是處理了石頭，但是這個(gè)手術(shù)沒(méi)有對(duì)結(jié)構(gòu)、代謝、炎癥、遺傳等狀態(tài)進(jìn)行改變，那這些沒(méi)變，復(fù)發(fā)就很容易理解了。復(fù)發(fā)是一個(gè)問(wèn)題，但根據(jù)最新的指南《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》：“保膽取石”術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除，是膽囊癌明確的四大危險(xiǎn)因素之一。指南中明確指出：對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，“保膽取石”是不規(guī)范的治療方法。這也難怪我們不提倡保膽取石術(shù)了。素材來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，聯(lián)系侵刪2023年07月30日1249
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2023年05月29日118
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陳濤副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽囊結(jié)石應(yīng)該切除膽囊還是保膽取石？膽囊結(jié)石如果有手術(shù)指征，是不建議行保膽取石的。早在300多年前，人們既對(duì)保膽曲石進(jìn)行過(guò)探索，大量的實(shí)踐證明，保膽曲石難以達(dá)到根除殯葬的目的，會(huì)帶來(lái)很高的結(jié)石復(fù)發(fā)跟癌變的風(fēng)險(xiǎn)。大家可能對(duì)于因?yàn)榱夹约膊≈苯訉⒛懩仪谐兴檻]。首先，目前看來(lái)膽囊切除是根治性解決膽囊良性病變最好的方法，其次，需要切除的是一個(gè)病變的膽囊，是一個(gè)可能癌變的膽囊，在此膽囊切除也有百余年的歷史，沒(méi)有明確的證據(jù)表明膽囊切除術(shù)后對(duì)人體其他地方有很大的影響。2023年04月30日243
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