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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 感冒對普通大眾來說可能沒什么，或者說是見怪不怪，但對于患者們來說，卻可能讓他們置于危機中。癌癥患者本身免疫力低下，對外界病毒、細菌的抵抗能力也較為薄弱。打個比方，將人體免疫比作一座房子，但房子早期因為突如其來的意外被破壞，后期只修補了大概，還沒修建完全。這個時候再迎來個“不速之客”，一進來就像個瘋子一樣再給你搞亂掉，試想這個時候的房子會變的怎么樣？中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽胰外科車旭中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院肝膽胰外科車旭事實告訴我們，感冒這個“不速之客”會加重人體免疫的崩盤，甚至會加重原先的病情，造成惡性循環(huán)。一、感冒帶來的不良的情況1、肺部感染于常人而言，當外界病毒細菌以非法形式侵入人體時，我們體內(nèi)就會自動進入警備狀態(tài)，開啟“保衛(wèi)”系統(tǒng)，幫助我們清除病毒的感染。最多出現(xiàn)咽喉炎或支氣管炎，一般藥物治療就能好轉(zhuǎn)。而對癌患來說，我們的免疫系統(tǒng)本身就“疲憊不堪”，所以大多時候是有心而力不足；稍有不慎，體內(nèi)的細菌可能就會合并，形成炎癥并逐漸向呼吸道蔓延，發(fā)生細菌或者真菌感染性肺炎，引起發(fā)熱、咳嗽等癥狀，進一步降低免疫力，引起惡性循環(huán)。2、加重營養(yǎng)不良由于癌細胞本身就會消耗掉大量的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是對于剛好處于營養(yǎng)吸收本身就不好的放化療病友。如果又碰到“感冒”這個不速之客，更是雪上加霜。胃口更差不說，免疫力差勁的病友會因為營養(yǎng)跟不上，免疫力變差的同時引進新的病毒，發(fā)生低燒，發(fā)熱等其他不良情況，消耗身體更多的能量，進一步加重營養(yǎng)不良的情況，進入惡性循環(huán)。3、延誤疾病的治療對于剛放療，化療完后的病患來說，有很多患者在放化療后會出現(xiàn)白細胞、中性粒細胞減少等骨髓抑制現(xiàn)象，間接增加了感染的幾率。提醒：特別是對于在接受化療后的2周內(nèi)，白血球的數(shù)目會降到最低點，大部分要等大約3-4星期后，血球數(shù)目才會恢復(fù)，這段期間是最容易被感染時期，所以這部分患者要特別注意預(yù)防感冒。另外，一些含非甾體類的感冒藥，肝腎毒性會比較大，和化療藥物共同使用只會增加腎臟的負擔，有嚴重者會出現(xiàn)肝腎功能指標下降情況。所以這個期間的患者如果出現(xiàn)嚴重感冒，低燒等現(xiàn)象建議暫?；?。進行感冒治療，增強體質(zhì)為先。二、癌癥患者感冒了怎么處理？疾病這種東西無論大小程度誰都不想沾上。但不怕一萬，就怕萬一，如果患者不幸遇到感冒的話，那該怎么給予處理呢？1、及時就診處于放化療期間的病友如果發(fā)生感冒，則需化驗血常規(guī)，確認有無白細胞降低情況。如果處于放化療引起的骨髓抑制期間，感冒則極易引起感染，危及生命，千萬不要大意，應(yīng)盡早就醫(yī)治療。除了感冒治療外，還要做好抗骨髓抑制的治療，如升白，調(diào)理好細胞微環(huán)境，必要時需配合主治醫(yī)生進行隔離治療。另外，去醫(yī)院就診時可以戴上口罩，預(yù)防他人的無意傷害。2、對癥下藥任何疾病都講究對癥下藥，感冒也不例外。感冒類型主要有風寒感冒、風熱感冒、病毒性感冒三種類型，診斷明確后方可給予治療。3、用藥需謹慎癌患身體內(nèi)環(huán)境不同于正常人，所以在用藥方面更要小心，尤其是抗生素更是要慎重。有些病友可能會誤認為感冒可能是由于身上某部位發(fā)炎進而導致的，下意識就想用抗生素進行治療，間接達到消炎和治療感冒“一舉兩得”的效果。但需要明白的是，抗生素用藥不對的話非但不能縮短病程，反而還可能因為濫用抗菌藥使人體菌群的失調(diào)，間接產(chǎn)生耐藥性，從而加重病情。此外，還需要注意的是，無論是處于治療期還是非治療期的癌患病友們，感冒的期間請暫時不要泡腳喲，癌患的身體較為虛弱，這時候再泡個腳大汗淋漓的，易導致虛脫或電解質(zhì)失衡。最后，在生活上要警惕如果周邊親朋好友的感冒發(fā)生情況，以預(yù)防感冒傳染為主；外出的話，請盡量避免人群較密集的地方，減少感染的幾率。感冒這種東西就像是一顆不定時炸彈，我們可以做的一點就是讓這顆炸彈盡可能的遠離我們，做好預(yù)防感冒的措施；當然，如果不小心中標的話，病友們也不要著急，及時跟主治醫(yī)生溝通，讓醫(yī)生根據(jù)你的情況給予最恰當?shù)闹委煛?/a>2020年06月18日
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 “壓力”這個詞或多或少都會出現(xiàn)在每個人的生活中，而對腫瘤患者而言，當自身被確診癌癥的那一刻開始，壓力就油然而生，給自身和整個家庭的生活都帶來了翻天覆地的變化。2016年 6 月 28 日，發(fā)布在英國《每日郵報》網(wǎng)站的一項研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的身心壓力與癌癥擴散速度存在驚人關(guān)聯(lián)——壓力大可導致癌癥的擴散速度加快 5 倍。其實不僅僅是壓力，各種不良情緒的出現(xiàn)都很容易影響病情的穩(wěn)定，甚至可能會造成癌癥復(fù)發(fā)。美國康奈爾大學Miller教授曾發(fā)現(xiàn)，如果長生存期且病情穩(wěn)定的癌癥患者突然出現(xiàn)復(fù)發(fā)，通常是因為在他們復(fù)發(fā)前6-18個月內(nèi)發(fā)生過嚴重的情緒變化或應(yīng)激反應(yīng)，而導致癌細胞加速擴散。一、癌癥患者不該有的五種不良情緒1、焦慮“我最近血壓很高，是不是要轉(zhuǎn)移了？”“最近身體感覺不是很好，我是不是不久于人世了？”不少患者時常會給自己販賣焦慮，一點點疼痛感就上升至嚴重的病情惡化，一小件不順心的事或許就會害怕家人想要放棄陪伴他了，甚至乎害怕去醫(yī)院，腦補過無數(shù)種壞消息會出現(xiàn)在自己身上。其實，這些都是毫無由來的慌張和焦慮。這種敏感焦慮的心理狀態(tài)，很容易讓患者身體和精神受到雙重打擊，產(chǎn)生失眠多夢、頭暈腹瀉、內(nèi)心煩躁等多種狀況，精神狀況也愈發(fā)不好，正是這些不良因子才導致患者身心俱疲，病情進展。2、抑郁長時間開心不起來，心情低迷消沉，這或許是出現(xiàn)了抑郁的癥狀。研究表明，癌癥患者伴發(fā)抑郁情緒很常見，抑郁的發(fā)生率顯著高于正常人群和其它慢性疾病患者。國外 Zabora 等對 14 種癌癥共 499 名患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁的發(fā)生率為35.1%，國內(nèi)報道為 25.8～58.0%，有學者對 5780名癌癥患者抑郁發(fā)生率的研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大，抑郁的發(fā)生率也會隨之增加。3、恐懼心生恐懼是從得知自己患癌的那一刻開始，癌癥給很多人帶來恐懼，讓人懷疑是否一患上就意味著生命走到了盡頭。而在治療中，面對著難以消除的副作用、治療中產(chǎn)生的疼痛感、日益加重的病情，恐懼感的出現(xiàn)讓人難以堅持打好抗癌持久戰(zhàn)。而往往，癌癥治療并非一蹴而就，是一場持久戰(zhàn)，對待癌癥更不該恐懼和放棄。4、憤怒部分患者在生病后或許會時不時無緣無故的生氣，變得易怒。其實，易怒的人是缺乏自信和安全感的人，腫瘤患者更甚，病后懷疑自己的價值，但渴望被認同，而一經(jīng)否定就會容易憤怒。他們在發(fā)怒時，是最需要陪伴和安慰的。而中醫(yī)上講究“怒傷肝”，情緒起伏較大，會使肝臟功能受到影響，也就更容易復(fù)發(fā)。5、孤獨少了日常的工作，少了以往的輕松娛樂，少了朋友間的交流，腫瘤患者每日面對的是冷冰冰的檢查報告單、大把大把的藥物和無法理解自己的家屬親人，慢慢對生命產(chǎn)生懷疑，深感孤獨。而長期處于這種孤獨的情緒之下，部分患者甚至產(chǎn)生輕生的念頭。發(fā)表在《Cancer》上的一項研究結(jié)果顯示，社交孤立的女性乳腺癌復(fù)發(fā)風險高達40%，死于乳腺癌的風險高達60%。二、如何改善癌癥患者的不良情緒1、直面癌癥，建立戰(zhàn)勝腫瘤的信心癌癥的恐懼感是確實會存在的，但患者應(yīng)該明白恐懼其實是正常的心理反應(yīng)，不應(yīng)該因恐懼而產(chǎn)生過重的壓力。而要坦然面對癌癥，保持著堅強，積極的、向上的、樂觀的生活態(tài)度是所有患者應(yīng)持有的有力“武器”。當你有勇氣去直面一切困境時，會發(fā)現(xiàn)那些過往害怕的、難以企及的并非是想象中的那么可怕和遙遠。2、反思自己，積極調(diào)整自身情緒癌癥不是一件簡簡單單就能立馬治愈的病，在治療中所經(jīng)歷的磨難和其中艱辛困苦只有自己才能切實感知。而每次磨難背后，或許自己的情緒影響著的不僅僅是自己一個人，還影響著身邊的親屬。時不時多一份反思，反觀過去的自己，調(diào)整至更好的狀態(tài)，幫助病情穩(wěn)定下來，這才是一位積極戰(zhàn)斗的癌癥患者該好好實現(xiàn)的事。3、改造空間，裝飾舒適的生活環(huán)境在有心力之余，腫瘤患者也可以試著把自己所生活的空間裝飾一下，清理過去的舊物，也清理掉過去不美好的回憶，給自己的生活環(huán)境增添一份清新和美。不僅能轉(zhuǎn)移自己的注意力，還能通過自己的創(chuàng)意獲得更美好的心情。4、走出常態(tài)，多與身邊的朋友溝通不要固步自封，桎梏于身邊一隅，去看看遠方的美好，和朋友多多談?wù)動腥さ脑掝}，打開自己的話匣子的同時也打開自己的心境。你便會發(fā)現(xiàn)，這個世界還是有趣且美好的，那些焦慮、恐懼的事情會在一瞬間拋諸腦后，重拾對生活的熱愛。5、關(guān)心家屬，常懷一份感恩之心悉心照料自己的家屬在抗癌這條路上付出了很多心血和行動，千萬不要因自己憤怒的情緒讓家屬難過。懷著這樣的一份感恩之心，收起自己的小情緒，控制一下自己的脾氣。面對他們的照料，有時候一句話語，一個行動，都會讓他們倍感溫暖。2020年06月12日2762
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 編者按：普外科醫(yī)生在臨床工作當中會遇到各種各樣的患者主訴、疑難雜癥，因此加強學習必不可少。如何在紛繁復(fù)雜的醫(yī)學場景中，迅速抓住要害直奔主題，學習各種疾病的診療指南、處理規(guī)范、專家共識等無疑是一種便捷的方式，小編深有所感。疾病的指南、共識都是各自領(lǐng)域頂級專家集體智慧的結(jié)晶，其專業(yè)性、權(quán)威性、有效性均經(jīng)過了歲月的洗禮、實踐的檢驗，并且指南本身也會不斷與時俱進，更新修正。小編從事普外科10余年來，電腦中積累了不少各種疾病指南、共識的PDF文件，小編擇其要者進行歸納整理，遂成此系列。此系列全部為復(fù)制粘貼，不作刪減、不作點評，來源網(wǎng)絡(luò)，免費共享。小編僅為歸納匯總之意，方便于醫(yī)生和患者，做個“知識的搬用工”。從這篇開始，小編進入“指南系列”，本文為“指南系列”海海推薦系列之三：膽囊癌診斷和治療指南(2015版)”。海海為小編djt40117在網(wǎng)上行走江湖穿的馬甲，誕生已經(jīng)N多年（和QQ號同齡），取自小編從小喜歡的海子寫一首詩“面朝大海，春暖花開”（不能免俗），前一個海為海子之海，后一個海為大海之海。歡迎大家的留言和批評指正，有好的建議給我，小編一定采納。膽囊癌診斷和治療指南( 2015 版)膽囊癌是指發(fā)生于膽囊( 包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管) 的惡性腫瘤。我國膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4% ～ 3.8% ，位列消化道腫瘤發(fā)病率第 6 位，患者 5 年總生存率僅為 5%。膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認識、準確的臨床分期和根治性手術(shù)切除方法的應(yīng)用。由于長期缺乏符合我國國情的診斷與治療規(guī)范， 目前對于膽囊癌診斷與治療方法的認識和應(yīng)用仍較為混亂。為此， 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組基于循證醫(yī)學原則，通過深入論證制訂了本指南， 旨在為實現(xiàn)我國膽囊癌診斷與治療過程的規(guī)范化、標準化提供指導性意見。本指南中參考文獻及引用數(shù)據(jù)符合循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量等級分類標準， 其等級由高到低分為: Ⅰ級， 證據(jù)來自系統(tǒng)綜述或 Meta 分析; Ⅱ級， 證據(jù)來自 1 個或多個隨機對照試驗結(jié)果; Ⅲ級， 證據(jù)來自前瞻性非隨機對照試驗結(jié)果; Ⅳ級， 證據(jù)來自回顧性流行病學( 隊列研究和病例對照研究結(jié)果) ; Ⅴ級， 描述性研究結(jié)果( 病例報道和病例系列研究) ; Ⅵ級， 基于病例資料的專家個人意見和討論意見。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為: A 級， 強烈推薦， 高級別( Ⅰ、Ⅱ級) 證據(jù)支持; B 級， 推薦， 中等級別( Ⅲ、Ⅳ級) 證據(jù)支持; C1 級， 考慮推薦， 低級別( Ⅴ、Ⅵ級) 證據(jù)支持; C2 級， 不推薦， 低級別( Ⅴ、Ⅵ級) 證據(jù)反對; D 級， 強烈反對， 高級別( Ⅰ、Ⅱ級) 證據(jù)反對。1主要的流行病學危險因素及病因1.1 膽囊結(jié)石 約８５％的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石人群的１３．７倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞３ｃｍ者患膽囊癌的風險是直徑 ＜１ｃｍ者的１０倍。1.2 膽囊慢性炎癥 膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關(guān)系密切。膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化被認為是癌前病變。膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎和呈淡藍色的瓷性膽囊，約２５％瓷性膽囊與膽囊癌高度相關(guān)。1.3 膽囊息肉 近 ５％的成年人患有膽囊息肉樣病變，但多數(shù)為假性息肉，無癌變可能，具體包括：由載脂泡沫狀巨噬細胞構(gòu)成的膽固醇性息肉（膽固醇沉積癥），約占６０％；膽囊腺肌癥；由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成的增生黏膜或炎性息肉，約占１０％。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：（１）息肉直徑≥１０ｍｍ（約１／４發(fā)生惡變）；（２）息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（３）單發(fā)息肉或無蒂息肉，且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）。年齡 ＞５０歲膽囊息肉患者，惡變傾向增高，需動態(tài)觀察。1.4 胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，喪失Ｏｄｄｉ括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。約 １０％的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常。1.5 遺傳學 遺傳因素是膽囊癌的常見危險因素，有膽囊癌家族史者，其發(fā)病風險增加?；蜻z傳背景占膽囊結(jié)石總發(fā)病風險的５％～２５％，有膽囊結(jié)石家族史者，膽囊癌發(fā)病風險亦增加。1.6 膽道系統(tǒng)感染 慢性細菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風險。常見的致病菌是沙門氏菌（如傷寒沙門氏菌、副傷寒沙門氏菌）和幽門螺桿菌，傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加１２倍；幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加６倍。其發(fā)病機制可能與細菌誘導膽汁酸降解有關(guān)。1.7 肥胖癥和糖尿病 肥胖癥者［體質(zhì)量指數(shù)（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患膽囊癌風險增加 1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風險，如糖尿病是形成結(jié)石的危險因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進膽囊癌的發(fā)生。1.8 年齡和性別 膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢，２０～４９歲發(fā)病率為０．１６／１０萬；５０～６４歲為１．４７／１０萬；６５～７４歲為４．９１／１０萬；＞７５歲為８．６９／１０萬。此外，女性發(fā)病率較男性高２～６倍。推薦１：為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)，且膽囊標本應(yīng)廣泛取材進行病理學檢查：（１）直徑＞３ｃｍ的膽囊結(jié)石；（２）合并有膽囊壁不均勻鈣化、點狀鈣化或多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊；（３）膽囊息肉直徑≥１０ｍｍ；膽囊息肉直徑 ＜１０ｍｍ合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者（增長速度＞３ｍｍ／６個月）；（４）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（５）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（６）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。推薦２：出現(xiàn)下列情況時，建議間隔６～１２個月行彩色多普勒超聲動態(tài)檢查膽囊：（１）膽囊息肉；（２）年齡超過５０歲，特別是女性；（３）肥胖癥；（４）有膽石癥或膽囊癌家族史。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。2膽囊癌的 TNM 分期和病理學類型2.1 膽囊癌的 ＴＮＭ分期 美國癌癥聯(lián)合委員會（ＡＪＣＣ）和國際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）聯(lián)合發(fā)布的ＴＮＭ分期在膽囊癌各種分期方法中應(yīng)用最廣泛（表１）。其提供了膽囊癌臨床病理學診斷的統(tǒng)一標準，對膽囊癌的局部浸潤深度、鄰近臟器侵犯程度、門靜脈和肝動脈受累情況、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等臨床病理學因素給予了全面評估，有助于膽囊癌的可切除性評估、治療方法的選擇及預(yù)后判斷。2.2 膽囊癌病理學類型 根據(jù)ＷＨＯ２０１０年版膽囊癌病理學分型（表２），最常見的病理學類型為腺癌。其他還包括：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等。部分腫瘤雖屬良性病變，但其生物學行為介于良性和惡性之間，術(shù)后需密切隨訪。推薦３：膽囊癌的ＴＮＭ分期標準及病理學分型有助于治療方式的選擇和患者預(yù)后的判斷。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）3診斷依據(jù)除了臨床表現(xiàn)（如右季肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學檢查。(一）彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法，其表現(xiàn)為：（１）息肉型；（２）腫塊型；（３）厚壁型；（４）彌漫型。(二）內(nèi)鏡超聲（ＥＵＳ）檢查ＥＵＳ檢查經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團塊及其浸潤囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況。(三）多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）檢查ＭＳＣＴ檢查準確率為８３．０％～９３．３％，動態(tài)增強掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強化，在延遲期達高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(四）磁共振成像（ＭＲＩ）檢查ＭＲＩ檢查準確率為８４．９％～９０．４％，動態(tài)增強掃描呈現(xiàn)快進慢出的特性，必要時可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（ＭＲＣＰ）檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等。(五）正電子發(fā)射計算機斷層顯像（ＰＥＴ）檢查ＰＥＴ檢查對膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤１．０ｃｍ的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。推薦 ４：彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段；ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ、ＥＵＳ檢查可進一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。ＰＥＴ檢查不推薦作為常規(guī)檢查方法，可作為補充診斷手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。4病情評估(一）膽囊癌 Ｔ分期評估 膽囊癌局部浸潤深度是決定手術(shù)方式的基礎(chǔ)。Ｔ１和Ｔ２期多為隱匿性膽囊癌，術(shù)前影像學分期較困難，其分期主要依靠術(shù)中快速冷凍切片病理學及術(shù)后病理學檢查；Ｔ３和 Ｔ４期根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果可作出臨床分期。由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾，對病灶及淋巴結(jié)情況顯示不清楚，術(shù)前臨床Ｔ分期主要依靠 ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查。Ｔ３期腫瘤 ＭＳＣＴ檢查顯示：膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)，其與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵犯肝臟或一個鄰近器官；ＭＲＩ檢查顯示：Ｔ１期反相位顯示膽囊外層低信號層破壞提示侵犯肝臟或一個鄰近器官。Ｔ４期腫瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ檢查均顯示：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干，侵犯 ２個或 ２個以上的鄰近器官。(二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(jié)（１２ｂ組）向離肝方向回流，并與門靜脈后（１２ｐ組）和胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)匯合后流入腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)?，F(xiàn)已明確１３ａ組淋巴結(jié)系膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的分界點。超聲檢查對肝門區(qū)、胰頭周圍及腹膜后的淋巴結(jié)顯示較好，但對腸系膜根部的淋巴結(jié)顯示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ檢查對各區(qū)域的淋巴結(jié)都可較好顯示。目前，從影像學角度判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個方面：淋巴結(jié)的最短徑≥５ｍｍ；強化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等。(三）術(shù)中再次分期評估可根據(jù)術(shù)中超聲、快速冷凍切片、淋巴結(jié)活組織檢查或經(jīng)皮穿刺細胞學檢查、診斷性腹腔鏡探查對是否存在遠處轉(zhuǎn)移進行評估，若病理學檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴大取材行病理學檢查以指導治療方式。術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）、腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍：（１）１３ａ組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站淋巴結(jié)和第二站淋巴結(jié)的分界點，其陽性提示第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；（２）１６組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移的終點，其陽性可作為放棄根治術(shù)的依據(jù)。術(shù)中為獲取腫瘤的精確分期，應(yīng)清掃至少６枚淋巴結(jié)。對于術(shù)前評估為 Ｔ３期及以上膽囊癌，因容易發(fā)生腹膜、肝臟遠處轉(zhuǎn)移，可考慮先行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。(四）膽囊癌可切除性判斷應(yīng)根據(jù)患者一般狀況，肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進行綜合評估。根據(jù)ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像學檢查結(jié)果對膽囊癌分期進行評估。需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝功能儲備和肝臟體積，進而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量。合并黃疸者預(yù)留肝臟體積（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具體標準可參考《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（２０１１版）》［２４］，以及中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和解放軍全軍肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》［２５］。膽囊癌可根治切除的條件包括：（１）膽囊及鄰近臟器癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；（２）剩余肝臟功能可代償，且其脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；（３）手術(shù)創(chuàng)傷患者可耐受。 推薦５：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者，應(yīng)常規(guī)行肝臟ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ檢查，以準確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）推薦６：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（１３ａ組）或腹主動脈旁（１６組）淋巴結(jié)活組織檢查，以準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級） 推薦７：對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評估和預(yù)留肝臟體積量化評估，以準確判斷患者的必需功能性肝體積和預(yù)留功能性肝體積。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級）5膽囊癌的治療(一）外科治療原則根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的ＴＮＭ分期。１ 肝切除范圍：根據(jù)不同Ｔ分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍，包括肝楔形（距膽囊床２ｃｍ）切除、肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除、右半肝或右三肝切除。（１）Ｔｉｓ或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多為隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術(shù)后５年生存率可達 １００％，不需再行肝切除術(shù)或二次手術(shù)。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由于膽囊床側(cè)膽囊沒有漿膜層，腫瘤細胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移。Ｔ１ｂ期腫瘤肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過１６ｍｍ，故需行距膽囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除術(shù)。（３）Ｔ２期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床２～５ｃｍ，且至少有一個方向范圍 ＞４ｃｍ，僅行肝楔形切除術(shù)不能達到 Ｒ０切除，應(yīng)至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外１個相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實質(zhì)主要途徑包括：①直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質(zhì)；② 經(jīng)膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝 Ｓ４ｂ和 Ｓ５；③通過肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門途徑沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。治療方法包括：①對于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前２條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)即可達到Ｒ０切除；②對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌細胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)。 （５）Ｔ４期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈，或２個以上的肝外臟器或組織。有研究結(jié)果表明：Ｔ４期膽囊癌行擴大根治術(shù)，切除率為６５．８％，手術(shù)組患者５年生存率為１３．７％，其中聯(lián)合肝胰十二指腸切除術(shù)后５年生存率為１７％；聯(lián)合門靜脈切除重建者１、３、５年生存率分別為４８％、２９％和６％；非手術(shù)組患者５年生存率為０，手術(shù)組預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)組（Ｐ＜０．０５）。因而，本指南認為：對Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。 ２ 淋巴結(jié)清掃范圍（根據(jù)淋巴結(jié)受累的路徑）：術(shù)中根據(jù)１３ａ組和１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果，選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（１２組、８組）清掃術(shù)或擴大淋巴結(jié)（１２組、８組、９組、１３組）清掃術(shù)。 （１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及沿膽總管分布的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１５．７％，淋巴管浸潤率為１８％，故需行淋巴結(jié)清掃。Ｔ１ｂ期膽囊癌有可能出現(xiàn)胰頭后上方（１３ａ組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)中常規(guī)行 １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。 （３）Ｔ２期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達４６％，比較淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者５年生存率分別為５０％和１０％（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計學意義，故需行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中根據(jù) １３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （４）Ｔ３期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率如下：膽總管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為５４％、膽囊管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為３８％、第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為１９％～２９％、更遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ＜５％。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后５年生存率高達８０％，淋巴結(jié)檢查陽性者５年生存率僅為３４％。故多數(shù)學者主張行擴大淋巴結(jié)清掃。而１６組淋巴結(jié)陽性患者行擴大根治性手術(shù)，其中位生存時間無明顯延長。因此，１６組淋巴結(jié)陽性視為遠處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），失去根治意義，不建議行手術(shù)治療。 （５）Ｔ４期膽囊癌，如術(shù)中１６組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果為陽性，視為遠處轉(zhuǎn)移（Ｍ１期），不行手術(shù)治療；若檢查結(jié)果為陰性，且無遠處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。因此，可根據(jù)患者情況行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。３ 肝外膽管處理：術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌：單純膽囊切除即可達 Ｒ０切除。 （２）Ｔ１ｂ期膽囊癌：膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果為陰性，無需切除肝外膽管；活組織檢查結(jié)果為陽性，需行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。 （３）Ｔ２期膽囊癌：有研究結(jié)果表明：Ｔ２期膽囊癌患者行肝外膽管切除術(shù)后５年生存率為 １００％，而未切除肝外膽管患者僅為６０％，差異有統(tǒng)計學意義，建議切除肝外膽管［３３］。而另一研究結(jié)果表明：膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（７２％比 ８１％，Ｐ＞０．０５），因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)行肝外膽管切除術(shù)。（４）Ｔ３期膽囊癌：此期膽囊管未受侵犯時，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（６２％比 ４６％，Ｐ＞０．０５），而常規(guī)行肝外膽管切除，會增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風險。因此，基于大樣本研究結(jié)果，不建議對Ｔ３期膽囊癌患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)，建議術(shù)中行膽囊管切緣活組織檢查。 （５）Ｔ４期膽囊癌：對于無遠處轉(zhuǎn)移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到Ｒ０切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。４ 聯(lián)合臟器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴大根治術(shù)。 （１）Ｔ３期膽囊癌合并鄰近１個臟器轉(zhuǎn)移，可行聯(lián)合臟器的擴大根治術(shù)。（２）Ｔ４期膽囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手術(shù)，術(shù)后５年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組患者。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期膽囊癌患者行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達到 Ｒ０切除，能改善患者預(yù)后?？蛇x擇的手術(shù)方式包括：聯(lián)合肝外膽管切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合門靜脈切除重建的膽囊癌根治術(shù)、聯(lián)合右半結(jié)腸切除的膽囊癌根治術(shù)等。推薦 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦９：Ｔ１ｂ期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床２ｃｍ以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)行１３ａ組淋巴結(jié)活組織檢查，檢查結(jié)果為陰性，行肝十二指腸韌帶（１２組）和肝動脈（８組）淋巴結(jié)清掃；檢查結(jié)果為陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃，包括肝十二指腸韌帶（１２組）、肝動脈（８組）、胰頭周圍（１３組）和腹腔干周圍（９組）淋巴結(jié)。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅲ級） 推薦１０：Ｔ２期膽囊癌根治切除的手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同 Ｔ１ｂ期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果有癌細胞浸潤者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門部膽管。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦１１：Ｔ３期膽囊癌手術(shù)范圍包括：（１）肝臟切除范圍：對于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的膽囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除術(shù)；對于肝床受累 ＞２ｃｍ、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Ｔ３Ｎ１期），行擴大右半肝或右三肝切除術(shù)；（２）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴大根治術(shù)；（３）淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)中常規(guī)行１６組淋巴結(jié)活組織檢查，陰性者行擴大淋巴結(jié)清掃。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）。１６組淋巴結(jié)活組織檢查陽性者，不行手術(shù)治療，建議行姑息治療（推薦等級 Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級）。（４）肝外膽管切除：原則同 Ｔ２期腫瘤。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅱ級）推薦 １２：對于Ｔ４期膽囊癌，合并遠處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治療；無遠處轉(zhuǎn)移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行膽囊癌擴大根治術(shù)有望達到 Ｒ０切除，改善患者預(yù)后。膽囊癌擴大根治手術(shù)方式取決于腫瘤局部浸潤范圍，包括：聯(lián)合肝外膽管切除；擴大右半肝或右三肝切除；門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；肝胰十二指腸切除等。（推薦等級Ｃ１級，證據(jù)等級Ⅳ級） 推薦１３：基于 ＴＮＭ分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式。見表３。(二）膽囊管癌的處理膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成，且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織、淋巴管及神經(jīng)纖維構(gòu)成，膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯胰頭、主動脈旁淋巴組織及肝臟Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究結(jié)果表明：膽囊管癌對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)（管）、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌，膽囊管癌患者的 ３、５年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊管癌單純膽囊切除即可達Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝，為達Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行膽囊連同肝楔形整塊切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。≥Ｔ２期膽囊管癌極易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Ｇｌｉｓｓｏｎ系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果而定。推薦１４：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍。Ｔ１ｂ期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。≥Ｔ２期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除 ＋肝外膽管切除 ＋淋巴結(jié)清掃術(shù)。（推薦等級 Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）(三）隱匿性膽囊癌的處理 隱匿性膽囊癌：術(shù)前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學檢查確診為膽囊癌，又稱為意外膽囊癌。 隱匿性膽囊癌多為Ｔ１、Ｔ２期膽囊癌。對于 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期隱匿性膽囊癌，若術(shù)中膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，且膽囊置入標本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達根治目的，無需行二次手術(shù)；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行經(jīng)Ｔｒｏｃａｒ竇道切除。 推薦１５：≥Ｔ１ｂ期隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)Ｔ分期行二次根治性手術(shù)。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）推薦１６：隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級Ａ級，證據(jù)等級Ⅰ級）(四）膽囊癌腹腔鏡手術(shù) Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層，多為意外膽囊癌，由術(shù)后病理學檢查證實。目前研究結(jié)果證實：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌手術(shù)過程中，若膽囊無破潰、切緣陰性，無論是腹腔鏡切除或開腹切除，術(shù)后５年生存率均達１００％。對于 Ｔ１ｂ期或Ｔ２期膽囊癌，仍存在較大爭議。研究結(jié)果表明：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應(yīng)等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率。近年來，有Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的文獻報道，但大多數(shù)為回顧性研究，研究標準不統(tǒng)一，證據(jù)級別低，其安全性及可行性尚需進一步研究。因此，對于此期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備以下條件的專業(yè)醫(yī)療中心進行：（１）可取得足夠的門靜脈旁及主動脈腔靜脈旁淋巴結(jié)樣本；（２）肝臟、膽管切緣陰性；（３）可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建；（４）術(shù)中可確定病理學分期。對于Ｔ２期以上膽囊癌，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴大根治術(shù)，難以達到上述４項條件。因此，目前對術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌的患者，建議行開腹手術(shù)。 推薦１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期膽囊癌，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)即可達 Ｒ０切除；Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)療中心進行（推薦等級 Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）。＞Ｔ２期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)；對術(shù)前懷疑有遠處轉(zhuǎn)移者可行診斷性腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹手術(shù)。（推薦等級Ｃ級，證據(jù)等級Ⅳ級）(五）膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理 膽囊癌合并黃疸者常需聯(lián)合肝切除才能達到根治目的，而此類手術(shù)死亡率高達１０％，其主要死亡原因為肝衰竭。故對于黃疸時間長伴有顯著肝損害或伴有膽管炎、或營養(yǎng)不良、或血清膽紅素 ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需要作大范圍肝切除（切除肝體積 ＞６０％）的患者，應(yīng)予術(shù)前膽道置管引流以改善肝臟功能。推薦１８：伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術(shù)，可參考中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和解放軍醫(yī)學會肝膽外科專業(yè)委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（２０１３版）》(六）姑息性治療 失去根治性手術(shù)機會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風險，故不推薦行減瘤手術(shù)。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等，以延長患者的生存時間和改善其生命質(zhì)量。推薦１９：對于不能根治的晚期膽囊癌患者，外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命質(zhì)量和延長生存時間。（推薦等級Ｃ２級，證據(jù)等級Ⅴ級）(七）非手術(shù)治療 膽囊癌目前尚無統(tǒng)一標準的化、放療方案?；谀壳艾F(xiàn)有的大樣本回顧性研究及隨機對照臨床實驗結(jié)果，本指南建議以下方案：１ Ｔ１Ｎ０期患者的化、放療：該期患者有統(tǒng)一的研究結(jié)果表明：Ｔ１Ｎ０期膽囊癌患者Ｒ０切除術(shù)后，行化、放療組和未行化、放療組 ５年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義，故該期患者無需行術(shù)后化、放療。２ ≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性患者的化、放療：該期患者行化、放療能改善總體生存率。 （１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床試驗研究結(jié)果表明：１１２例膽囊癌術(shù)后患者給予氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素化療較未化療患者５年生存率明顯提高（２６．０％比１４．４％，Ｐ＜０．０５），說明輔助化療可改善膽囊癌患者的總體預(yù)后。另一項回顧性研究納入１０３例膽囊癌術(shù)后患者，行基于吉西他濱化療組５年生存率明顯優(yōu)于未行化療組（５７％比２４％，Ｐ＜０．００１）。因此，推薦此期患者應(yīng)行基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案，可改善患者預(yù)后。 （２）放療：一項納入３０００例膽囊癌患者的回顧性研究結(jié)果表明：１７％的患者接受放療后中位生存時間為１４個月，未接受放療患者中位生存時間為８個月（Ｐ＜０．０５），差異有統(tǒng)計學意義，特別是淋巴結(jié)陽性患者（Ｐ＜０．００１）或肝臟受累者（Ｐ＜０．０５）。這提示放療可減緩局部侵犯及提高淋巴結(jié)陽性患者的遠期生存率。 （３）聯(lián)合化、放療：回顧性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶聯(lián)合化、放療患者的中位生存時間為２４個月，與未接受化、放療患者的１１個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０．０５），多因素回歸分析結(jié)果表明：聯(lián)合化、放療是提高遠期生存率的獨立預(yù)測因素，可明顯改善淋巴結(jié)陽性患者的預(yù)后。３ 無法手術(shù)切除患者的化、放療：該期患者行姑息性化療后能延長有限的生存時間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀。（１）化療：一項多中心Ⅲ期臨床研究納入４１０例無法手術(shù)的膽道腫瘤患者，一組給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，另一組單用吉西他濱治療。其研究結(jié)果表明：吉西他濱聯(lián)合順鉑組中位生存時間為１１．７個月；單用吉西他濱組中位生存時間為８．１個月（Ｐ＜０．００１）。這說明吉西他濱聯(lián)合化療較單藥化療能延長患者生存時間。 （２）放療：目前尚缺乏足夠的研究結(jié)果證明放療能提高無法手術(shù)患者的生存率，但可緩解患者疼痛等癥狀。推薦 ２０：對于Ｔ１Ｎ０期患者，Ｒ０切除后無需化療或放療；對于≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴結(jié)陽性，建議術(shù)后化療和（或）放療；對于無法切除的局部晚期患者或遠處轉(zhuǎn)移患者，可酌情選擇姑息性化療和（或）放療。（推薦等級Ｂ級，證據(jù)等級Ⅰ級）6膽囊癌診斷和治療流程圖( 圖 1)7隨訪應(yīng)對膽囊癌患者建立完整的病例資料數(shù)據(jù)庫，詳細記錄臨床分期、病理學類型、手術(shù)方式、放化療情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、隨訪終止時間及原因等，以便用于臨床研究。手術(shù)患者半年內(nèi)應(yīng)每個月復(fù)查，半年后每３個月復(fù)查肝功能、腎功能、腫瘤標志物及腹部彩色多普勒超聲檢查，對于可疑者應(yīng)及時行ＣＴ、ＭＲＩ等影像學檢查?！赌懩野┰\斷和治療指南( 2015 版) 》編審委員會成員名單組長: 董家鴻成員( 按姓氏漢語拼音排序) : 陳亞進， 陳燕凌， 程南生， 程石，方馳華， 龔偉， 郭偉， 韓天權(quán)， 何小東， 霍楓， 李強， 李相成， 李灼日， 林勝璋， 劉厚寶， 盧綺萍， 羅亦剛， 孫誠誼， 湯恢煥， 王廣義，王堅， 王劍明， 王秋生， 王忠裕， 吳碩東， 徐智， 楊成旺， 張愛民，張宗明， 鄭樹國， 鄭亞民， 曾永毅， 周寧新執(zhí)筆: 王劍明， 曾建平， 董家鴻 參考文獻：略2020年02月04日06:40初稿，2020年02月04日12:05終稿，海海整理于上海.整理完畢之時，小編突然想起了100多年前魯迅先生在北京紹興會館抄古碑的場景，在2020年的這個春天，冠狀病毒疫情肆虐的中華大地，又有多少人在地球村的某個角落“抄古碑”呢？明天又要上班了，加油。2020年02月04日4454
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張俊主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 腫瘤科 居家期間的營養(yǎng)管理做到如下幾點，可以幫助腫瘤患者做好營養(yǎng)方面的管理體重監(jiān)測1、體重是最直接反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標，建議每周測一次體重。若體重維持穩(wěn)定，提示攝入與消耗平衡。若體重持續(xù)下降則說明目前的消耗大于攝入，在目前飲食的基礎(chǔ)上需要再增加熱量。若體重持續(xù)升高，則說明攝入大于消耗，需要適當控制，將體重維持在一個正常的范圍。還有一種極端情況，即短期內(nèi)體重急劇升高，這時需要排除胸腔積液、腹腔積液等體腔內(nèi)積液或嚴重水腫等原因。2、稱體重的注意事項:定時、同一體重儀、稱凈重?？蛇x擇每天清晨排便后，在衣服穿得最少的情況下稱體重，排除衣物的干擾，獲得最精準的體重數(shù)值。3、繪制體重曲線圖:記錄每周的體重，“隨身護士”等小軟件會自動生成體重曲線圖，可一目了然自己目前的營養(yǎng)狀態(tài)。4、控制體重在正常范圍:體重指數(shù)(BMI)=體重(千克)/身高的平方(米2)，維持BMI在18~24較為理想。5、關(guān)注飲食情況:如最近3個月的飲食攝入比正常飲食量少1/4~1/2，需要積極尋找原因。是吃不下?還是不想吃?前者多與胃腸道的通暢度和動力因素等有關(guān)，后者與心理因素有關(guān)，需要具體問題具體分析，對因治療。重要提示:如3個月內(nèi)體重下降幅度大于原體重的5%，則提示面臨營養(yǎng)不良的風險。下期預(yù)告居家期間的營養(yǎng)管理---飲食原則2019年11月04日1744
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽囊癌的患者，術(shù)后應(yīng)該呃怎樣，防止這個膽囊的復(fù)發(fā)呢，那么首先呢，這個術(shù)后呢，我們會給予一定的抗腫瘤藥物，呃，中醫(yī)中藥的治療以及提高免疫力的治療，呃，防止癌。 膽囊癌的復(fù)發(fā)，那么第二個呢，就是要定期的到醫(yī)院來隨訪術(shù)后一個月三個月六個月九個月阿，一年之后呢，每半年到醫(yī)院的定期的復(fù)查，呃，及早的發(fā)現(xiàn)這個腫瘤的復(fù)發(fā)的跡象，第三個呢，就是注意生活習慣的改變，那么注意要不要熬夜，不要喝酒抽煙，那么不要生氣，不要過度的勞累等等，呃，要適當?shù)淖鲂┻\動，那么如果是在復(fù)查的過程當中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了怎么辦，我們可以進行一些放化療的治療啊，如果是有手術(shù)機會，還可以進行二次的腫瘤切除那么獲得長期存活。2019年06月16日3129
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．哪些疾病需要行肝切除術(shù)？（1）肝惡性腫瘤：肝內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或繼發(fā))是肝切除術(shù)最常見的指征。 肝細胞癌是最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，膽管細胞癌是進行肝切除術(shù)的第2常見惡性腫瘤。局灶性或者孤立性肝臟轉(zhuǎn)移癌也能從肝切除術(shù)中獲得良好的長期結(jié)局。神經(jīng)內(nèi)分泌病變肝轉(zhuǎn)移對肝切除術(shù)反應(yīng)良好。也有非消化性內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶，以及非結(jié)直腸、非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶(例如，乳腺癌、肉瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和黑色素瘤)的肝切除報道。 （2）膽囊癌：不到一半的患者在診斷時適合行切除術(shù)(因為是晚期疾病)。如果膽囊癌患者沒有其他部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)，則肝切除術(shù)的選擇包括：擴大的膽囊切除術(shù)(切除整個膽囊和肝緣)、再次切除Ⅳb和Ⅴ段，以及較少見的情況下切除右半肝。 （3）肝良性疾?。阂恍┫忍煨缘幕颢@得性的肝良性疾病也可能需要肝切除。 ● 大多數(shù)良性肝臟病變?yōu)閱渭冃阅夷[、血管瘤、腺瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生。對于引起疼痛或不適的癥狀性病變，可以采取腹腔鏡下肝切除。對于大多數(shù)無癥狀性病變，可以保守治療，不需要切除；但部分無癥狀性病變，如較大或巨大血管瘤和大于4-5cm的腺瘤，在解剖上可行時需要切除。 ● 細菌性肝膿腫通常采取廣譜抗生素和經(jīng)皮引流來處理?？赡苄枰中g(shù)切除來控制感染。有研究發(fā)現(xiàn)，積極的局部手術(shù)切除治療化膿性肝膿腫有益。 ● 對于阿米巴肝膿腫，甲硝唑通常治療有效，不需要外科干預(yù)、活檢或引流。然而，對于擔心會破裂的少數(shù)極大膿腫、內(nèi)科治療無效的患者或診斷不清楚時，可能需要進行肝臟切除術(shù)。 ● 肝切除術(shù)也能有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道狹窄或伴肝段萎縮。對于這些患者，其治療應(yīng)根據(jù)狹窄部位及萎縮區(qū)域而個體化進行。 （4）肝臟創(chuàng)傷：最常采取保守治療，但偶爾可能需要肝切除來最終止血。 雖然肝臟創(chuàng)傷主要采取保守治療，但較高級別(Ⅳ級和Ⅴ級)的肝臟損傷可能需要肝臟切除術(shù)來控制出血。對于低級別的肝臟損傷，采取血管栓塞術(shù)處理肝臟血管損傷是一種安全有效的替代方法。 2．為什么肝切除術(shù)后應(yīng)重視隨訪？即使是那些到非常好的區(qū)域性醫(yī)學中心進行肝切除術(shù)的患者，制定潛在并發(fā)癥的處理策略仍然十分重要。一項納入1281例行肝切除患者的回顧性研究中，14.4%的患者需要再次入院治療，6.8%的患者需要再次手術(shù)。 3．肝切除術(shù)后應(yīng)該如何隨訪？（1）術(shù)后1周內(nèi)：對于肝小部分切除和無并發(fā)癥的肝臟大部分切除患者，術(shù)后第1日即可恢復(fù)飲食，并根據(jù)耐受情況逐步恢復(fù)，同時鼓勵患者術(shù)后第1日即開始離床活動。通常，患者術(shù)后第4-6日即可出院。 （2）術(shù)后1～2周：患者應(yīng)于術(shù)后1-2周返回自己的外科醫(yī)生處復(fù)診，以評估傷口愈合及整體恢復(fù)情況。 （3）術(shù)后1個月內(nèi)：患者應(yīng)在出院后一個月至三個月內(nèi)至其初級保健醫(yī)生和/或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生處隨診，以了解長期治療計劃及輔助治療選擇。 （4）術(shù)后3、6、12月：患者應(yīng)安排復(fù)診，以再次評估手術(shù)切口、患者體重及其肝功能。 （5）腫瘤復(fù)發(fā)隨訪：對于惡性腫瘤患者，應(yīng)繼續(xù)每6個月隨訪一次，評估是否有腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶以及是否需要再次手術(shù)切除，尤其是對于早期復(fù)發(fā)或不幸出現(xiàn)切緣陽性的患者。對原發(fā)肝臟腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤無肝外轉(zhuǎn)移的患者可以考慮再次切除。首次切除術(shù)后必須有足夠的肝組織增生，并且根據(jù)疾病復(fù)發(fā)部位，切除應(yīng)該在解剖上可行?；旧?，在再次切除前，患者的肝功能(和其他共存疾病)及功能狀態(tài)應(yīng)恢復(fù)到基線水平。有研究認為需等待至少3個月，但若腫瘤的生物學性質(zhì)更具侵襲性，應(yīng)等待6個月或者更長的時間，以允許在等待期間根據(jù)需要嘗試化療或者生物治療。 4．肝切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥？沒有肝硬化的患者，肝切除術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率高達40%，而有一定程度肝硬化的患者則更高。一項納入來自美國13,558例肝膽手術(shù)的回顧性研究顯示：肝臟良性病變切除術(shù)總的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率為18%，而對于肝臟惡性病變切除則為21%。行擴大肝切除術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)病率最高，為33%，半肝切除術(shù)為25%，部分肝切除術(shù)(即，肝段切除術(shù))為21%。 大約10%-20%的患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥，包括膽漏、肺部并發(fā)癥、急性腎損傷及肝衰竭。高齡和代謝綜合征的存在會使肝切除術(shù)后并發(fā)癥的風險增加。 并發(fā)癥之一：膽漏 肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率低于10%。膽漏是指術(shù)后第3日或之后，引流液中膽紅素濃度至少是血清膽紅素的3倍，或因膽汁聚集或膽汁性腹膜炎需要放射性介入或手術(shù)干預(yù)。肝切除術(shù)后的膽漏進一步分為A、B或C級，A級膽漏不會導致患者臨床處理的改變。B級膽漏需要積極治療干預(yù)，但不需要再次剖腹手術(shù)，而C級膽漏需要再次剖腹手術(shù)。有臨床意義的膽漏(B級和C級)相關(guān)的獨立危險因素包括：引流液膽紅素濃度與血清總膽紅素濃度之比、手術(shù)時間過長、因肝細胞癌而行切除術(shù)、再次肝臟切除術(shù)及左三段切除術(shù)。大部分膽漏可以通過內(nèi)鏡下減壓和經(jīng)皮穿刺引流來處理。難治性膽漏的主要原因是之前治療導致的潛伏性膽道狹窄和再次肝切除術(shù)期間損傷肝管。 并發(fā)癥之二：肺部并發(fā)癥 由于暴露術(shù)野所需要的切口范圍及術(shù)中牽拉導致了呼吸生理改變，因此開放性上腹部手術(shù)后常見肺部并發(fā)癥。一組555例行肝切除術(shù)患者的回顧性研究顯示，分別有40%和22%的患者發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的獨立危險因素包括：手術(shù)時間延長、右肝切除術(shù)、新輔助化療以及雙側(cè)肋下切口。肺炎的危險因素包括：術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動。 并發(fā)癥之三：腹水 腹水在肝臟疾病患者中常見，且通常在術(shù)后發(fā)現(xiàn)。重度腹水或腹水量增加時，醫(yī)生應(yīng)警惕門靜脈血栓形成的可能，或隨后可能發(fā)生肝衰竭。不推薦對腹水進行常規(guī)穿刺抽吸或引流。 并發(fā)癥之四：血栓性并發(fā)癥 門靜脈血栓形成及肝動脈血栓形成不常見，但確是肝切除術(shù)的嚴重潛在并發(fā)癥，可能與術(shù)中技術(shù)問題有關(guān)。門靜脈血栓形成的癥狀通常很模糊，并可能被術(shù)后疼痛所掩蓋，但肝功能檢查指標急劇上升應(yīng)該懷疑門靜脈血栓形成。如果存在血栓性并發(fā)癥的任何顧慮，建議使用肝臟多普勒超聲檢查評估門靜脈和/或肝動脈血流。門靜脈或肝動脈血栓形成可能需要再次手術(shù)。 并發(fā)癥之五：肝衰竭 肝切除術(shù)最嚴重的并發(fā)癥是肝切除術(shù)后肝衰竭(PHLF)。PHLF是指以術(shù)后第5日或之后發(fā)生國際標準化比值(INR)增高和高膽紅素血癥為特征的肝臟維持其合成、排泄及解毒功能的能力受損。PHLF相關(guān)的死亡率可高達70%。PHLF的主要危險因素是基礎(chǔ)性功能性肝臟疾病和肝臟剩余體積不足。小型實驗性研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈壓或肝靜脈壓升高預(yù)示著PHLF。但是，術(shù)前不容易獲得這些壓力值，因此正確的患者選擇和充分的準備仍是預(yù)防PHLF最有效的方式，保證足夠體積的殘余肝至關(guān)重要。PHLF的處理方法主要是支持治療。 并發(fā)癥之六：死亡風險 圍手術(shù)期死亡率：在手術(shù)量大的中心，肝切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為1%-3%。美國一項納入13,558例行肝膽手術(shù)的患者的回顧性研究顯示：肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期(30日)死亡率為2.1%，良性病變和惡性病變切除的死亡率相近。臺灣的13,159例接受肝切除的患者總體死亡率為3.9%。 死亡危險因素：預(yù)先存在腎臟疾病及肝硬化相關(guān)并發(fā)癥是死亡最強有力的預(yù)測變量。另一項病例系列研究納入了超過100例肝細胞癌切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)存在肝硬化(95%為Child-PughA級)同樣會增加手術(shù)死亡率，從1%增至14%。而Child-PughC級患者的死亡率為30%-100%，取決于肝切除的范圍。與肥胖、糖尿病及炎癥高度相關(guān)的非酒精性脂肪性肝炎，也會增加肝切除術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。 死亡風險預(yù)測：根據(jù)已知的死亡危險因素制定出一種危險評分系統(tǒng)。評分小于等于3分的患者，死亡率小于2%；而評分大于3分的患者，死亡率為7%-15%。 評分構(gòu)成如下： ●0分： 良性疾病 切除范圍小于1個肝葉 ●1分： 年齡(>65歲) 切除范圍大于等于1個肝葉 ●2分： 缺血性心臟病 心力衰竭 腦血管病 手術(shù)適應(yīng)證為惡性腫瘤 ●3分： 預(yù)先存在肝硬化相關(guān)并發(fā)癥 ●4分： 預(yù)先存在腎臟疾病 長期生存概率：肝切除術(shù)后患者的長期存活情況取決于所治療的病變，以及對于惡性腫瘤，還取決于實現(xiàn)切緣陰性的能力。例如，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)，患者的1年、5年和10年總生存率分別為93%、47%和28%。總的來說，肝細胞癌切除術(shù)后5年生存率從小肝癌、不合并肝硬化患者的60%到大肝癌、合并肝硬化患者的10%不等。 參考文獻 Curley SA, GLazer ES. Overview of hepatic resection. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on September 4, 2016)2016年09月04日7243
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