膽囊結(jié)石

這分為2種情況：第一種：差別不大，比如1-2mm，這種微小的差距屬于測量誤差，我們認(rèn)為大小一樣；第二種：差別較大，比如3-4mm或者更大，這可能有2種原因。其一，結(jié)石或息肉多數(shù)不是標(biāo)準(zhǔn)的球形，一般是橢圓形或者不規(guī)則形，選擇不同的截面測量，差別會比較大；其二，因?yàn)獒t(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，或者機(jī)器的靈敏度等原因，結(jié)石或息肉的邊界可能不容易分辨清楚，導(dǎo)致誤差較大；遇到這種情況，如果影響到治療決策，可以選擇較大的醫(yī)院進(jìn)行確認(rèn)；每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

又一個熟人，結(jié)石許多年沒有癥狀，也沒手術(shù)，這次膽囊結(jié)石發(fā)炎就診，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。術(shù)中膽囊癌惡性程度極高，效果極差，即使使用最好的藥物，能活到一年的只有少數(shù)，超過2年的極少。這也是為何膽囊結(jié)石，無論有沒有癥狀，都推薦手術(shù)。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

許多膽囊結(jié)石的患者因?yàn)榭謶帧⒑ε率中g(shù)風(fēng)險或者擔(dān)心切除膽囊后正常生活受到影響，不愿意切除膽囊，尤其是沒有任何不舒服的患者。今天早上又遇到一個熟人，膽囊結(jié)石許多年沒有處理，這次也以為是結(jié)石發(fā)炎了，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移。無論如何，如果不手術(shù)，也需要每年復(fù)查彩超，按照最新版的《膽囊良性疾病外科治療的專家共識》，膽囊癌危險因素包括：膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3毫米）、膽囊腫瘤性息肉等；因此，如果肝膽彩超有以下征象，膽囊癌的風(fēng)險增加，建議還是早做手術(shù)：第一、膽囊萎縮變小，這種膽囊本身已經(jīng)沒有儲存膽汁的功能；第二、膽囊充滿型結(jié)石，就是膽囊里面只有石頭，沒有膽汁，這種膽囊也已經(jīng)沒有功能；第三、瓷化膽囊，往往是充滿型結(jié)石，且再此基礎(chǔ)上，膽囊慢性炎癥更嚴(yán)重持久，導(dǎo)致鈣化，癌變風(fēng)險極高；第四、膽囊壁厚3mm以上，肝膽彩超可以對膽囊壁的厚度進(jìn)行準(zhǔn)確測量，如果越來越厚，說明慢性炎癥較重較久，癌變風(fēng)險也直線上升；第五、合并腫瘤性息肉；第六、在隨訪的過程中，出現(xiàn)膽囊壁的局限型增厚，因?yàn)槟懩野┰缙谝彩蔷植吭介L越大，表現(xiàn)為局部增厚，局部增厚超過10mm甚至需要快檢，因?yàn)橐呀?jīng)無法排除膽囊癌；每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

沒有膽囊可以長期存活，并不影響壽命。其實(shí)道理已經(jīng)在前面的文章做過詳細(xì)解釋（“膽囊切除術(shù)后有沒有后遺癥？”），因?yàn)槟懩也⒉划a(chǎn)生膽汁，膽汁是肝臟產(chǎn)生，膽囊的功能完全可以被膽管所替代。膽囊切除術(shù)同闌尾切除術(shù)一樣多，全球每年約有4000萬人切除膽囊。如果切除膽囊還影響壽命，那是醫(yī)學(xué)的退步，與國家和全人類為了提高平均壽命的健康目標(biāo)相違背，早就被禁止啦。更準(zhǔn)確的說，沒有膽囊平均壽命會更長。因?yàn)?，留著病變的膽囊可能引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者都可能導(dǎo)致死亡。急性膽囊炎化膿穿孔，可以導(dǎo)致感染性休克或腹膜炎，年老體弱者死亡率較高；膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石，容易引起重癥膽管炎、重癥胰腺炎，發(fā)生感染性休克和死亡的概率更高。膽結(jié)石是引起胰腺炎最常見的原因；膽囊結(jié)石無論有沒有癥狀，均有癌變風(fēng)險；膽囊良性腫瘤如果生長較快或較大，癌變風(fēng)險也較高；膽囊癌本身就更不用說了。而膽囊癌惡性程度極高，因膽囊癌就診者，能活到5年的極少。因膽囊結(jié)石或膽囊良性疾病做手術(shù)，意外發(fā)現(xiàn)是早期膽囊癌的患者，長期存活的機(jī)會才會大得多。意外膽囊癌的概率大概100個患者個把兩個。因此，沒有膽囊并不影響壽命，甚至去除了疾病，可以活得更久。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

膽囊病變急性發(fā)作可能引起極為嚴(yán)重的后果，比如化膿穿孔、重癥膽管炎、重癥胰腺炎、感染性休克等。如果炎癥夠嚴(yán)重或者身體素質(zhì)不好扛不住，比如年老體弱基礎(chǔ)病多的患者，很可能導(dǎo)致死亡。當(dāng)然了，這種情況病情看著就很重，大家都能理解。今天我想介紹的是容易被大家忽視但極其嚴(yán)重的問題，膽囊癌。以膽囊結(jié)石為例，無論有沒有不舒服，終生癌變的風(fēng)險100個患者里面有好幾個。當(dāng)然了，有癥狀一般風(fēng)險更高，因?yàn)檠装Y更重，絕大多數(shù)癌癥都是由慢性炎癥誘發(fā)（炎癌轉(zhuǎn)化）。最近我就治療了2個膽囊癌患者，都很典型：第一個，中年男性，因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎就診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑癌變，術(shù)中快檢報膽囊癌，做了膽囊癌根治術(shù)（包括肝臟部分切除+淋巴結(jié)清掃）。術(shù)后病檢提示切得很干凈，但淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移。術(shù)后會使用化療+靶免，但大概率活不過2年。另一個患者，老年女性，知道膽囊結(jié)石20多年，一直沒有不舒服，從不復(fù)查。這次因腹痛就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮膽囊結(jié)石膽囊炎，手術(shù)中直接傻眼了，考慮膽囊癌并淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，啥也沒做直接關(guān)掉了，轉(zhuǎn)來我們醫(yī)院。我們做了全面評估，考慮廣泛轉(zhuǎn)移，能切干凈的可能性極小，加上效果極差，風(fēng)險很高。子女最終選擇了非手術(shù)治療。發(fā)展快且治療效果不好的話，可能活不過2個月。因此，雖然手術(shù)有風(fēng)險，但遠(yuǎn)小于不手術(shù)的風(fēng)險。除了極少數(shù)人（千分之幾）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，絕大多數(shù)人都能順利康復(fù)，不會有任何后遺癥。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

小美最近愁的不行，本來就有選擇困難癥的她，越發(fā)抓不住頭緒了。她得了膽囊結(jié)石，去問大醫(yī)院說要切掉膽囊，可是網(wǎng)上搜了，又冒出了很多說要保膽，在頭發(fā)被她抓落了5根之后，她還是忍不住來找問：你給我個說法，我這個膽囊你說切還是不切？保膽與切除膽囊，其實(shí)有很悠久的歷史，爭論了上百年，反反復(fù)復(fù)。在19世紀(jì)最開始的做法是只取出結(jié)石，不切除膽囊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，沒有多久，病人的結(jié)石又回來了。所以在19世紀(jì)末，德國的醫(yī)生提出了切除膽囊，之后這個方案就作為金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用到現(xiàn)在依然是主流，被國內(nèi)外的絕大部分醫(yī)生采用。其中在上個世紀(jì)八九十年代，在歐美和我國又流行了幾年保膽取石的探索，但隨后很快停止了，因?yàn)檫€是太高的結(jié)石復(fù)發(fā)率！最近幾年，在一些醫(yī)院包括很多民營醫(yī)院出現(xiàn)了保膽的浪潮，在一些醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院也進(jìn)行了嘗試，不過大多數(shù)都退出了保膽的行列。我們回顧一下醫(yī)學(xué)界針對膽囊結(jié)石的大量摸索，發(fā)現(xiàn)凡是不用手術(shù)的治療手段，最后都失敗了！摸索之一：吃藥化石。最經(jīng)典的是熊去氧膽酸，在美國進(jìn)行了長期的研究，對純的膽固醇結(jié)石所以有一定的效果，但是有兩個問題不能解決，第一，我國的膽囊結(jié)石絕大部分都不是純的膽固醇結(jié)石，所以效果差，而且費(fèi)用昂貴，超過了手術(shù)費(fèi)用。第二，即使化石大法成功，因?yàn)楫a(chǎn)生結(jié)石的因素和“體質(zhì)”存在，很快又會長出結(jié)石出來。因此，目前的應(yīng)用范圍很小，僅僅少數(shù)人進(jìn)行試探性的治療。摸索之二：超聲波碎石行不行？以往的實(shí)踐反復(fù)證明，不行，而且把事情搞的更糟！所以現(xiàn)在都沒有人做了。本來是膽囊結(jié)石，一碎石就變成了膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石。摸索之三：中藥排石可行嗎？中藥確實(shí)可以將一部分膽囊結(jié)石排到膽總管，變成膽總管結(jié)石，但是，卻在絕大多數(shù)情況下不能將膽總管結(jié)石排到腸道，所以，嚴(yán)重不推薦中藥排石。所以，要想治療膽囊結(jié)石，唯一的也是最好的選擇就是手術(shù)。下面是幾個病人最關(guān)心的問題問題1：膽囊是解毒了，不想切除膽囊實(shí)際上是個理解誤區(qū)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已研究清楚，解毒主要是肝臟，不是膽囊，膽囊的功能主要濃縮和儲存功能。濃縮就是壓縮膽囊里面的水分，相當(dāng)于壓縮的更密一些。因此，膽囊切除后不影響解毒。問題2:膽囊是一個器官，不想切除，切除后會不會影響消化？膽囊確實(shí)是一個器官，但是和人體的其他器官比較，發(fā)揮的作用相對小很多，而且很容易被強(qiáng)大的人體其他器官替代。打一個比喻，相當(dāng)于肝臟這個工廠生產(chǎn)產(chǎn)品，這個產(chǎn)品就是膽汁，膽汁是幫助人消化的，主要是消化脂肪。有膽囊在的時候，肝臟這個工廠持續(xù)的生產(chǎn)出來，然后運(yùn)到旁邊的膽囊這個倉庫，存儲一陣，然后吃飯的時候就一起發(fā)貨到腸道消化。而膽囊切除之后，肝臟生產(chǎn)之后就源源不斷的直接運(yùn)送到腸道，但是生產(chǎn)的幫助消化的膽汁數(shù)量還是一樣，不發(fā)生變化。只是發(fā)貨方式不同。因此，對絕大多數(shù)人而言，切除后不影響消化，人體也適應(yīng)這個發(fā)貨模式，該吃肉的吃肉，該喝酒的喝酒，生活一樣的精彩！問題3：不切除膽囊有什么危害沒有？或者說膽囊結(jié)石會造成哪些后果？確實(shí)有很少的一部分人即使得了膽囊結(jié)石可能一生都沒有任何癥狀。但是，臨床的實(shí)踐觀察反復(fù)證明，大多數(shù)人會出現(xiàn)下面幾個方面的定時炸彈隱患之一：膽囊排石造成急性胰腺炎。膽囊結(jié)石特別是比較小的結(jié)石容易排到膽總管里面，堵塞膽總管和胰腺到腸道的通道，從而引起胰腺炎，胰腺炎輕則住院治療，重則有生命危險。隱患之二：小石頭容易胰腺炎，那大石頭總安全吧！實(shí)際上，隨著大家預(yù)期壽命的延長，膽囊結(jié)石長期刺激膽囊壁，會造成膽囊炎癥，而長期的慢性炎癥是造成癌變的重要因素。比如肝炎和肝癌，宮頸糜爛和宮頸癌，等等。膽囊癌的病人往往伴隨膽囊結(jié)石。因此，幾年沒有問題，如果幾十年的膽囊結(jié)石？隱患之三：現(xiàn)在不疼痛，可是到了七八十歲的時候疼痛了，到時心臟不好了，肺也不好了，做個手術(shù)醫(yī)生膽戰(zhàn)心驚，家人膽戰(zhàn)心驚，你自己也可能睡不好。預(yù)期到時緊張，還不如提前消除隱患。隱患之四：對于打算懷孕的，真要提前切除。每年都要收幾例懷孕的時候膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎發(fā)作，這個處理就很頭痛了。如何在治療膽囊結(jié)石和小孩安全之間走鋼絲，小孩的發(fā)育必然會受到影響，因?yàn)椴荒艹院芏酄I養(yǎng)食品??！等等，還有大量的隱患，就不一一列舉了。所以，有了膽囊結(jié)石，我的建議還是盡早手術(shù)，以消除隱患，無膽一身輕!其實(shí)不是無膽一身輕，是無隱患一身輕！第二個部分：如果做膽囊結(jié)石，選擇什么手術(shù)方式好？切除還是保膽？在很久很久以前，其實(shí)也不久，也就20多年之前，開刀做是唯一的選擇。后來因?yàn)楦骨荤R技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，目前的最好的選擇就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。就是在肚子上面打三個孔，就做了手術(shù)。最快的手術(shù)僅僅需要不到10分鐘就可以完成，出血總量甚至有可能不會超過1ml！比入院檢查的血還少！但是大家經(jīng)常聽到還有什么保膽取石，還有什么單孔腹腔鏡，又是神馬一回事？首先談?wù)劚Ｄ懭∈Ｆ淅碚摶A(chǔ)就是我只取結(jié)石，保留膽囊，可以保留膽囊功能。其實(shí)這個不是什么新鮮玩意，至少在1990年左右新橋醫(yī)院肝膽外科就做了一批病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分的病人在2年之內(nèi)又復(fù)發(fā)結(jié)石了，后來又再次手術(shù)了。其實(shí)當(dāng)時我們科也不是開創(chuàng)潮流，也是跟風(fēng)，當(dāng)時世界上有這么一股新的認(rèn)識。最后發(fā)現(xiàn)，這個道路走不通。最近幾年，也有人也想這樣做，結(jié)果依然不如人意。但是為什么還有人要做啊，因?yàn)橛胁∪诵枰?，有病人想保留?。‘?dāng)然，這里面還是有少部分病人短時間不會復(fù)發(fā)，但是大部分還是要復(fù)發(fā)的。原因很簡單，結(jié)石形成的因素存在！所以就要出現(xiàn)!除非你切除膽囊后完全改掉飲食習(xí)慣，可是如果叫我為了保留膽囊，不能吃那么多的美食，我是不愿意的！你愿意嗎？當(dāng)然，有少數(shù)人為了考學(xué)等特殊需求，保膽也是一個選擇。總結(jié)一句話，保膽是接近淘汰的技術(shù)，在少量情景下有應(yīng)用的空間。單孔腹腔鏡又是怎么回事？這個是為愛美人士發(fā)明的。目前的腹腔鏡膽囊切除是三個孔，畢竟還是有淡淡的疤痕?？墒菃慰變H僅是在肚臍的地方有一個孔，再通過縫合技術(shù)，最后基本上就看不到手術(shù)疤痕。原因無他，好看??！當(dāng)然價格要高一些。我有錢，任性，想更美一些，不行？第三部分：膽囊切除后多久恢復(fù)？什么時候上班？痛不？這個問題太好回答了。當(dāng)天就可以下床活動，第二天吃東西，甚至當(dāng)天也有可以吃東西的，觀察一天就可以出院。出院后多久上班？這個看你心情哦，心情好兩三天你就可以去，心情不好你說世界那么大，我想去看看，開個假條旅游一周避開黃金周也是可以任性的。

這是考慮行膽囊切除術(shù)患者最關(guān)心的問題，沒有之一。大家都覺得，畢竟少了一個器官，多多少少會有點(diǎn)兒影響。當(dāng)然了，如果是一個正常的、健康的、沒有任何病變的膽囊，叫醫(yī)生切恐怕也沒人敢切，畢竟，手術(shù)沒辦法保證百分之百的安全。無論是膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽囊息肉等占位性病變，無論有沒有癥狀，有一個終極的風(fēng)險就是膽囊癌。以膽囊結(jié)石為例，終生癌變的風(fēng)險100個患者里面有好幾個。而膽囊癌惡性程度極高，因膽囊癌就診的，即使能做手術(shù)，活過5年的也很少見。因此，雖然手術(shù)有風(fēng)險，但遠(yuǎn)小于不手術(shù)的風(fēng)險。除了極少數(shù)人（千分之幾）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，絕大多數(shù)人都能順利康復(fù)，不會有任何后遺癥。原因如下圖所描述，膽囊并不產(chǎn)生膽汁，只是存儲膽汁，膽汁本身為肝臟分泌，不進(jìn)食的時候，膽管下方的閥門（括約?。╆P(guān)閉，膽汁通過膽管流入膽囊存儲起來。進(jìn)食后，膽管下方的閥門打開，膽囊排空，膽汁進(jìn)入胃腸道幫助消化脂肪類食物。因此，做膽道系統(tǒng)檢查必須空腹，不然膽汁排空后看不清楚。膽囊切除以后，膽管會逐漸變寬，替代膽囊存貯膽汁（膽囊本身屬于膽管的一部分，膽囊同膽管的關(guān)系，相當(dāng)于長江邊上的一個大湖泊同長江的關(guān)系）。只要膽總管下方的閥門功能正常，任然是，不進(jìn)食的時候，膽汁存在膽管系統(tǒng)里面。進(jìn)食后，膽汁進(jìn)入胃腸道幫助消化，絲毫不影響。因此，我總告訴我的患者，切除膽囊前許多食物不敢吃（進(jìn)食油膩食物容易誘發(fā)膽囊癥狀比如膽絞痛），膽囊切除康復(fù)后，飲食和活動都沒有任何限制（專門寫過一篇“膽囊切除后如何康復(fù)”）。所以，只要手術(shù)恢復(fù)順利，沒有任何后遺癥。嚴(yán)重并發(fā)癥只有極少數(shù)人會遇到，但同百分之幾的癌變幾率相比，手術(shù)風(fēng)險低了10倍以上。這也是為何國家指南會推薦手術(shù)，且醫(yī)保會予以支付的原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

膽囊結(jié)石膽囊炎本身并不影響壽命，可以長期存活。但如果發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，則可能威脅生命，生存期有限：第一，化膿穿孔，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，身體素質(zhì)好者可以通過引流或者急診手術(shù)度過難關(guān)，年老體弱合并癥多者，這一關(guān)則不好過。第二，大結(jié)石壓迫膽總管（Mirizzi綜合征），或者小結(jié)石掉入膽總管，可能導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎、梗阻性黃疸等。重癥膽管炎和胰腺炎死亡率較高，梗阻性黃疸如果短期內(nèi)不能解除梗阻，會導(dǎo)致黃疸型肝炎，久之導(dǎo)致肝硬化，生存期有限，且容易得肝癌。第三，膽囊癌變，上周才做了一臺手術(shù)，膽囊結(jié)石許多年，很少發(fā)作，一直沒做手術(shù)。這次膽囊炎發(fā)作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚且質(zhì)硬，術(shù)中快檢提示膽囊癌，當(dāng)即做了膽囊癌根治術(shù)。但術(shù)后病檢也不樂觀，癌癥已經(jīng)穿透膽囊壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯。因?yàn)槟懩野盒猿潭葮O高，跟胰腺癌相比，有過之而無不及，大概率很快復(fù)發(fā)，多半兒生存期在2年內(nèi)。因此，膽囊結(jié)石膽囊炎者均建議早做手術(shù)，暫時沒做手術(shù)者，至少每年復(fù)查彩超，評估膽囊癌的危險因素，并篩查膽囊癌。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。