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鐘銳主治醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 膽囊息肉是指各種膽囊粘膜良性隆起的簡稱。又稱膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤。大多數(shù)膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適伴有結石時可出現(xiàn)膽絞痛；有相當數(shù)量的患者一般并無癥狀，只是在做健康體檢時才被發(fā)現(xiàn)。一般認為膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素。該病應以手術治療為主，非手術治療為輔。膽囊息肉三個臨床特點 特點一：發(fā)病率逐漸增高。隨著人類飲食結構多樣化和飲食節(jié)律非?；碍h(huán)境污染的加劇，膽囊息肉的發(fā)病率逐漸增高，如：高膽固醇飲食、長期酗酒、過多進食刺激性飲食、飲食不規(guī)律如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐過盛、過多等不良飲食習慣、農藥過多、食品添加劑泛濫、電離輻射充斥空間等都和膽囊息肉的形成有直接和間接的關系，從而孕育了膽囊息肉的第一個特點-發(fā)病率逐漸增高。 特點二：隱蔽攻擊性強。膽囊息肉多無癥狀，85%以上的患者都是在例行體檢中發(fā)現(xiàn)。在檢查上，3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中難以發(fā)現(xiàn)或常常漏診。無癥狀型膽囊息肉給人們造成的假象是不痛不癢、身無百病。隨著影像學的發(fā)展，膽囊息肉病的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高，而非專科醫(yī)院的醫(yī)生對此病認識不誤區(qū)，或不重視，造成了膽囊息肉在診斷和認知上的盲點和診斷治療的真空帶，形成了膽囊息肉寬闊的隱藏空間。 特點三：癌變率高。膽囊息肉的致命殺傷力在于突發(fā)癌變。從80-90年代，因形成的膽囊息肉的性質不同，癌變率逐漸增高。而在癌變中或癌變后，許多膽囊息肉患者沒有不適的感覺，不知不覺發(fā)展，不知不覺癌變，這也是膽囊息肉最可怕的特點。上述三點孕育了膽囊息肉的隱蔽攻擊性特點。 治療膽囊息肉的方法有哪些？ 膽囊息肉病變臨床并不少見，手術是根治的方法也是首選的哈哈，但并非所有膽囊息肉都需手術治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉歸亦不盡相同，因此其手術適應癥各家掌握也不一致。其他治療方法可以作為參考。1.矯正形成息肉膽汁，阻止息肉的生長與再生成。2.改變病灶局部微環(huán)境，切斷息肉營養(yǎng)供給，使瘤體從根部干枯、萎縮壞死“瘤亡蒂落 ”，通過體腔隨大便排出體外。3.活性成份附著瘤體表面，浸入息肉組織體內直接殺滅細胞，使其失活，不得復生?；?，修復基底組織，恢復胃、腸功能。4.全面調整人體免疫功能，糾正機體失衡狀態(tài)，通過激活和增強人體的免疫系統(tǒng)（包括體液免疫和細胞免疫）使其增加體液免疫對致息因子的監(jiān)控，促進淋巴細胞、單核吞噬和巨噬細胞對息肉組織的吞噬作用，糾正膽囊內環(huán)境治愈膽囊息肉。遠離膽囊息肉的飲食調養(yǎng)錦囊妙計1.禁酒及含酒精類飲料酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽功能失調，使膽汁的分泌、排出過程紊亂，從而刺激膽囊形成新的息肉及/或使原來的息肉增長、變大，增加膽囊息肉的癌變系數(shù)。2.飲食要規(guī)律、早餐要吃好規(guī)律飲食、吃好早餐對膽囊息肉患者極其重要。人體內肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲入膽囊內，而膽汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內，膽汁在膽囊內滯留時間過長，即可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。低膽固醇飲食膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負擔，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結晶、積聚和沉淀，從而形成息肉，所以，膽囊息肉患者應降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應避免進食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內臟等食品。3.調整進食種類和烹飪方法①宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。②宜多食干豆類及其制品。宜選用植物油。③宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調方法。④山楂10克，杭菊花10克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。2019年05月17日
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唐衛(wèi)平主治醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科 膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造（肝的膽囊窩內），有濃縮和儲存膽汁作用。膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊最主要的功能是儲存和濃縮膽汁，而膽汁最主要還是由肝臟進行合成和分泌，進食時膽囊收縮，膽汁排入腸道，促進食物的吸收。膽囊息肉，是由膽囊壁向囊腔內呈局限性隆起的一類病變的總稱。我國健康成人中膽囊息肉發(fā)病率約為5%，臨床上可無癥狀或癥狀輕微，85%以上的患者都是在例行體檢中發(fā)現(xiàn)的。由于平時無特殊不適，或者部分患者僅有輕微的上腹部不適或隱痛，往往很多肝病患者并不重視。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉的患者，往往無明顯癥狀或體征，極易被患者忽視?？圃\治而延誤治療，最后導致膽囊癌的發(fā)生。不少肝病患者在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。慢性肝病、肝硬化患者膽石癥發(fā)病率高達10%以上，此與肝功能受損，膽固醇、膽汁酸代謝能力減退，膽汁驅動力減弱，膽囊儲存膽汁濃縮結晶形成有關。膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉在乙型肝炎患者中高發(fā),可能與乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染、肝功能異常相關,乙肝病毒不斷在肝內復制,并可經血液到達膽道系統(tǒng)長期滯留,也是引起慢性乙型肝炎與膽囊慢性炎癥同時存在的原因,乙肝病毒持續(xù)感染可能是膽道系統(tǒng)上皮增生及癌前病變發(fā)生因素之一。再者肝硬化時門脈高壓、內毒素血癥、低蛋白血癥使膽道系統(tǒng)一些黏膜組織發(fā)生慢性炎癥且不易修復。國內外關于慢性肝病合并膽囊結石或息肉的分析研究較多，均提示慢性肝病患者合并膽囊結石或息肉發(fā)生率明顯高于一般人群。按病理學分類，膽囊息肉樣病變主要包括非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉二種，前者包括膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌瘤、黏膜增生等，后者包括非乳頭狀腺瘤、乳頭狀腺瘤等，具有惡變可能，是膽囊癌的癌前病變。絕大部分膽囊息肉樣病變都是非腫瘤性息肉，以膽固醇性息肉多見，其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等，僅極少病例為腫瘤性息肉，如膽囊腺瘤、腺癌等。膽囊息肉單發(fā)者可癌變，多發(fā)息肉少見癌變。但是，多發(fā)息肉但短期內有明顯增大趨勢或膽囊壁增厚者建議外科手術治療。超聲檢查是目前診斷膽囊息肉的主要手段。肝膽B(tài)超診斷敏感準確,可重復追蹤,為膽道疾患首選診斷方法。膽囊壁突起呈中強回聲以良性物多見,呈低回聲者以惡性為多見。B超對大于5mm的膽囊息肉檢出率可達90％以上，同時通過判斷病變回聲性質、蒂的有無和粗細、病變處的黏膜改變等指標，對鑒別良惡性息肉有一定價值：如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強回聲，且有漂浮感和慧尾征者，一般為膽固醇息肉；小隆起病變位于膽囊底部，且有小圓形囊泡影和散在回聲光點，一般為腺肌瘤??；而對于膽囊息肉是否存在惡變，往往需要通過超聲隨訪膽囊息肉病灶短期內有無增大、病灶內血流有無增多等指標來評判，必要時可聯(lián)合CT、磁共振等檢查進一步協(xié)助診斷。肝病患者伴發(fā)膽囊息肉，臨床上絕大部分患者均無特殊癥狀，極少數(shù)可出現(xiàn)上腹不適、惡心嘔吐、食欲減退等不適。如無臨床癥狀，息肉較?。?0mm以下）且長期無變化或息肉為多發(fā)、假性息肉可能大者，無需采取手術治療，應每3個月至半年復查一次B超，有些患者的膽囊息肉樣病變雖然只有0.2-0.3厘米，但是生長速度很快（6個月增大>3mm)，即使不超過1厘米，也有手術指征；研究顯示，大于1cm的息肉中癌變率為43%-77%，而大于2cm的息肉中接近100%癌變,有癌變的可能的膽囊息肉類型:直徑大于1cm;息肉的基底寬大;息肉位于膽囊管,可能堵塞膽囊管。一般來說，直徑大于1厘米的膽囊息肉會引起臨床癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等。因此，對于直徑10mm以上、基底較廣、單發(fā)者，由于惡變可能大，應積極手術治療；對于50歲以上的中老年人，原本無臨床癥狀，但近期出現(xiàn)有原因不明的乏力、消瘦伴消化道癥狀者，應盡早診治。手術時機的選擇。對于膽囊息肉直徑<10mm者，絕大多數(shù)為良性，無不適癥狀，并可穩(wěn)定多年,可以門診隨訪、彩色多普勒超聲檢查，一般起初3～6個月密切隨診1次，1～2年后延長至6～12個月隨診1次即可，同時在觀察期間應切忌亂用藥治療，因為目前還沒有能抑制息肉生長或消融息肉的藥物；對于無蒂膽囊息肉，即使直徑<10mm，也應立即切除；對于直徑＞10mm息肉，即使癥狀不明顯，也應行膽囊切除。此外，有以下情況者：病灶直徑＞10mm或直徑＞5 mm且進行性增大的膽囊單發(fā)息肉、年齡＞50歲、無蒂性或單發(fā)性病灶、短期內病灶增大趨勢明顯、位于膽囊頸部、合并膽囊結石者，由于癌變風險增加，也需考慮手術治療。肝病患者如因肝臟疾病需要手術治療，如膽囊息肉有增大趨勢，且年齡大于45歲以上，建議一并將膽囊切除。手術方法的選擇應根據(jù)息肉性質的不同來決定。一般來說，對于直徑小且有蒂的非腫瘤性息肉，首選腹腔鏡膽囊切除術；而息肉直徑在10 mm以上，考慮為腫瘤性息肉，具有惡變風險者，需常規(guī)開腹膽囊切除術，手術過程中行冰凍切片，以明確病理類別。若為癌性息肉，腫瘤在局限黏膜，可采取單純膽囊切除術；若腫瘤向肌層侵及，則需行擴大切除術，含淋巴結清掃的膽囊床肝臟楔形切除。哪些膽囊息肉患者需謹慎選擇手術？對有非特異性消化不良癥狀與膽絞痛不平行的患者，由于尚不明確這些癥狀的發(fā)病機制，且切除膽囊可能并不能緩解癥狀，因此，除非有切除息肉的其他適應證，否則這些患者應保守治療。這類患者應根據(jù)癥狀接受對癥治療，措施與其他慢性功能性消化不良患者一樣。一般來說，膽囊息肉的相關危險因素主要包括年齡、性別、乙型肝炎病毒感染、膽囊結石及膽囊炎、吸煙、酗酒、飲食及作息時間不規(guī)律、高脂飲食、肥胖和糖尿病等。因此，肝病患者應在預防膽囊息肉要做到：1.合理、規(guī)律的飲食結構：早餐要吃好，因為不吃早餐，晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內，膽汁在膽囊內滯留時間過長，可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、增多；晚餐應避免進食高膽固醇類食品，如肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內臟等，膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝和清理負擔；禁酒，酒精可刺激膽囊形成新的息肉，或使原來的息肉變大；平時應多吃新鮮蔬菜和水果，特別是大蒜和洋蔥，可以預防膽囊息肉。2.合理生活作息及運動：應積極戒煙，注意勞逸結合，避免熬夜及過于勞累，合理運動，控制體重，保持健康的生活方式。August,2018-------------------------------------------------南華大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科〒421001 湖南省衡陽市船山路69號 -------------------------------------------------2018年08月18日4095
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 消化內科 如何正確對待膽囊息肉 1什么是膽囊息肉：膽囊息肉是長在膽囊里小肉贅。隨著彩超診斷技術的提高，膽囊息肉的檢出率也越來越高。 2膽囊息肉的分類：膽囊息肉就如同人有善惡一樣分為非腫瘤息肉和腫瘤息肉。大多數(shù)是非腫瘤息肉主要為膽固醇性息肉，由于長期不吃早餐和老吃高膽固醇食物引起。不好的息肉為腺瘤性的，因遺傳，致癌食物和一些不知道的原因引起。 3彩超檢查一般可以大致區(qū)分兩類息肉：良性息肉一般有多個，都不大，多數(shù)在5mm左右；不好的息肉一般就孤零零一個，多數(shù)都比較大，超過1cm、而且長得快（半年可增大3mm以上)。 4檢查出息肉怎么辦呢：首先不必驚慌和焦慮。其次，征求醫(yī)生意見。 5專業(yè)醫(yī)生的處理：首先明確診斷，回答三個問題，有沒有息肉，息肉的具體特征，是良性的還是惡性的或者是有潛在危險的。在診斷精準基礎上制定對策，對于常見的良性息肉可以服用消炎利膽藥物治療觀察，同時改變不好的飲食習慣。對于膽囊腺瘤性息肉，應定期檢查彩超，觀察有無息肉大小或形態(tài)的變化，如有腫瘤家族史應積極考慮手術治療。 6膽囊息肉手術怎么做：腹腔鏡下膽囊切除術是微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，列為首選。如果以前做過腹部手術，腹腔內有廣泛粘連導致膽囊邊界不清時應該選擇開腹手術。 7許多人關心的保膽手術：雖然能滿足保留膽囊的心理需求，但實際上，經過保膽手術后的膽囊仍然存在很多隱患，不僅還有可能長出新的息肉，膽囊癌變的幾率也可能會增加，對于保膽手術應該慎重選擇。 8如何預防和保養(yǎng)：有沒有膽囊息肉，都需要注意飲食清淡、規(guī)律，多樣。長期暴飲暴食，高脂、高膽固醇飲食、飲酒、忽略早餐等都容易引起膽囊息肉或讓巳有的息肉發(fā)炎，長大甚至惡變，應該避免。2017年01月01日4962
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