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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．膽囊息肉有哪些分類？按照一般規(guī)則，膽囊息肉樣病變可被分為良性和惡性。 （1）良性病變進一步再細分為腫瘤性或非腫瘤性： 腺瘤是最常見的良性腫瘤性病變。良性中胚層腫瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕見。 膽固醇息肉（膽固醇沉著病）是最常見的良性非腫瘤性病變(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。膽固醇沉著病和腺肌瘤病均為膽囊黏膜異常。由于缺乏炎癥性表現(xiàn)但具有增生的特征，它們被稱為“膽囊增生性疾病”。 （2）膽囊最常見的惡性病變是腺癌。 膽囊腺癌比膽囊腺瘤常見得多，與之相反，結(jié)腸中腺瘤比腺癌常見得多。 鱗狀細胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在膽囊中罕見。 2．膽囊息肉的惡性風險息肉大小是預測其是否為惡性最有用的指標。大于2cm的息肉幾乎都是惡性的，并且很多時候還是進展期。1-2cm的息肉應視為可能是惡性的。一些病理學研究支持這一觀點。研究發(fā)現(xiàn)，在大于1cm的息肉中癌的發(fā)生率為43%-77%，而大于2cm的息肉中100%為癌。 3．膽固醇息肉如何形成？膽固醇沉積病是由甘油三酯、膽固醇前體和膽固醇酯在膽囊黏膜內(nèi)異常沉積并形成上皮下的黃色小結(jié)節(jié)所致。在大約2/3的病例中，這些結(jié)節(jié)的直徑小于1mm，使得黏膜呈粗糙、顆粒狀的外觀，這是彌散型或平坦型膽固醇沉著病的典型特征。在其余1/3的病例中，結(jié)節(jié)較大并呈息肉樣外觀(息肉樣型)。 息肉樣型中，沉積物引起單個或多個膽固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂與下面的膽囊黏膜相連，其核心由充滿脂質(zhì)的巨噬細胞組成。 4．腺肌瘤病會癌變嗎？膽囊腺肌瘤病是一種以黏膜過度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室為特征的膽囊異常。雖然被稱為“腺肌瘤病”，但該疾病并未涉及膽囊上皮的任何腺瘤性改變。盡管一般認為腺肌瘤病不是癌前病變，但在因膽囊癌而切除的膽囊中有時可發(fā)現(xiàn)腺肌瘤病，因此有人認為其應屬癌前病變。然而，腺肌瘤病與膽囊癌的關(guān)聯(lián)及程度尚不清楚。 目前尚無決定性證據(jù)表明存在腺肌瘤病會增加患膽囊癌的風險。即使風險增加，其程度似乎也較小(很可能不超過平均風險的2倍)。有證據(jù)表明，存在腺肌瘤病患者中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌更為晚期，可能是因為腺肌瘤病的存在妨礙了影像學檢查對膽囊癌的早期診斷。 5．炎性息肉常見嗎？炎性息肉在非腫瘤性息肉中最少見。其在超聲檢查時表現(xiàn)為無蒂或有蒂，組織學上由肉芽組織和纖維組織組成，可見漿細胞和淋巴細胞。通常息肉直徑為5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的報道。這種大息肉可能與膽囊癌混淆。 6．腺瘤性息肉有惡變潛能嗎？腺瘤進展為腺癌的頻率尚不清楚。日本的一項病例系列研究在1605例行膽囊切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)了18例膽囊腺瘤，其中7例的膽囊腺瘤中含有癌灶。與腸道腺瘤類似，惡變的風險與息肉大小相關(guān)。這項病例系列研究中，小于12mm的息肉都沒有發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病灶。 另一項匯集15家日本機構(gòu)資料綜述發(fā)現(xiàn)，癌變的比例在小于1.0cm的腺瘤中為6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤為37.5%。還有一項報道納入2145例行膽囊切除術(shù)的患者，其中9例診斷為膽囊腺瘤，這9例患者的息肉均小于1cm，并且都沒有惡變的證據(jù)。 7．膽囊息肉的罕見類型有哪些？其他膽囊良性腫瘤(如纖維瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)極為罕見。這些息肉的自然史并不十分明確，但很可能與胃腸道其他部位的對應息肉類似。 8．膽囊息肉會有癥狀嗎？絕大多數(shù)膽囊息肉患者無癥狀，但無論是何種類型或病因，膽囊息肉均可能引起膽源性疼痛。其疼痛機制之一與息肉脫垂進入膽囊壺腹部有關(guān)，如果脫垂發(fā)生在膽囊收縮時就可能引起膽源性疼痛，并會隨著膽囊的自發(fā)舒張而緩解。另一種可能的機制為脫落的息肉部分突入膽囊腔內(nèi)，堵塞膽囊管(與膽石引起的梗阻非常相似)，從而引起膽絞痛或膽囊炎。脫落息肉還可堵塞膽總管，引起梗阻性黃疸和胰腺炎。 9．膽囊息肉何時需要手術(shù)治療？如果患者有癥狀或出于預防惡變考慮時，應考慮手術(shù)。 對于有膽絞痛或胰腺炎的患者推薦行膽囊切除術(shù)，因為在膽囊切除術(shù)后，有相當多的此類膽固醇沉著病或腺肌瘤病患者癥狀改善。 10．哪些膽囊息肉患者需謹慎選擇手術(shù)？對有非特異性消化不良癥狀與膽絞痛不平行的患者，由于尚不明確這些癥狀的發(fā)病機制，且切除膽囊可能并不能緩解癥狀，因此，除非有切除息肉的其他適應證，否則這些患者應保守治療。這類患者應根據(jù)癥狀接受對癥治療，措施與其他慢性功能性消化不良患者一樣。 11．膽囊息肉的手術(shù)方法膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉或膽固醇沉著病唯一有效的方法。保膽取息肉被認為是一種不靠譜的方法。 高度懷疑惡性息肉者的手術(shù)方法據(jù)息肉大小確定除切除膽囊外的擴大手術(shù)范圍，這類患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。 12．息肉伴發(fā)膽石或原發(fā)性硬化性膽管炎如何處理？膽囊息肉伴發(fā)膽石的患者，無論息肉大小或有無癥狀，都應行膽囊切除術(shù)，因為對于膽囊息肉患者，膽石是發(fā)生膽囊癌的一個危險因素。原發(fā)性硬化性膽管炎伴隨的膽囊息肉通常為惡性，因此也需要行膽囊切除術(shù)。 13．腺肌瘤病如何處理？一些病例報告和回顧性病例系列研究提示腺肌瘤病患者發(fā)生膽囊癌的風險可能增加，基于這些報告和研究，一些作者推薦對腺肌瘤病患者考慮行膽囊切除術(shù)。然而，膽囊惡性腫瘤和腺肌瘤病之間的關(guān)系尚不清楚。 此外，即使發(fā)生膽囊癌的風險增加，對單個患者而言，絕對風險仍是小的?？紤]到與膽囊癌關(guān)系的不確定性和看起來比較小的患癌風險，不推薦無癥狀的腺肌瘤病患者行膽囊切除術(shù)。盡管沒有足夠證據(jù)在手術(shù)前根據(jù)超聲或其他影像學檢查預測哪些患者的癌癥風險增加，但腺肌瘤病的存在可能掩蓋潛在的癌癥。如果擔憂腺肌瘤病可能掩蓋惡性腫瘤，對于適合手術(shù)的患者，接受膽囊切除術(shù)是合理的選擇。 14．膽囊息肉如何隨訪？一項研究證實了隨訪的必要性。該研究納入了1027例膽囊息肉患者，所有患者隨訪均超過1年。隨訪中發(fā)現(xiàn)36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)為腫瘤性(定義為惡性腫瘤或癌前病變)。這9例患者中有6例在隨訪開始前息肉小于10mm。 盡管目前關(guān)于超聲隨訪的時間間隔還沒有達成共識，但在重復隨訪中發(fā)現(xiàn)息肉穩(wěn)定還是最讓人安心的。一個工作組推薦對直徑5-10mm的息肉的超聲隨訪時間間隔為3個月和6個月各一次，以后一年1次，而美國胃腸內(nèi)鏡學會推薦的隨訪超聲時間間隔為一年1次。 參考文獻 Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016) 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月31日
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王旭主任醫(yī)師 運城市中心醫(yī)院 胃腸外科 切除膽對身體有什么影響？膽囊具有濃縮、貯存和排空膽汁，從而起到調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力的作用，膽囊切除后這些功能消失，肝臟分泌的膽汁持續(xù)不斷地流入十二指腸，這樣，在消化階段會顯得流入腸道的膽汁不夠，而在非消化階段，流入腸道的膽汁不能發(fā)揮其作用。這種情況經(jīng)過一段時間的代償，膽管會代償性增粗，部分代替膽囊功能，膽總管下端的括約肌也會出現(xiàn)持久而有節(jié)律的關(guān)閉或開放，以適應消化的需要。因此，部分病人膽囊切除術(shù)后早期對脂肪消化的耐受性差，經(jīng)過一段時間后會逐步改善。事實上，有不少病人術(shù)前膽囊已無功能或功能下降，病變膽囊會影響病人的消化功能，還會發(fā)生膽絞痛或急膽發(fā)作，甚至癌變，這種病人膽囊切除后，不但不會出現(xiàn)術(shù)后消化功能不好，反而切除病變膽囊而改善了消化功能，提高了生活質(zhì)量。少數(shù)病人膽囊切除后，可能出現(xiàn)膽汁返流性胃炎，臨床上為數(shù)不多，藥物治療效果較好。膽囊切除后，短時間里可能會有一引起不適應，但經(jīng)過一段時間代償即如常人一樣正常地工作和生活，對人體健康沒有什么重大的影響。膽囊切除術(shù)后飲食 膽囊切除術(shù)后飲食方面應注意，少吃多餐，飲食要營養(yǎng)豐富，少油膩，口味適當，容易消化。要鼓勵病人進食，只有營養(yǎng)補充進去，才能使病情恢復得更好更快，控制含膽固醇高的食物以減輕膽固醇代謝障礙，對于動物內(nèi)臟、蛋黃、咸鴨蛋、松花蛋、魚籽、蟹黃等含膽固醇高的食物限量食用。 應該限量食用海藻，海鮮，可以適當喝些酸奶，可以適當運動，剛剛術(shù)后，建議多休息，具體疼痛的原因，可以復查咨詢一下您的診治醫(yī)生。 必須忌煙酒，以免對病情不利，按一般的常規(guī)來講，膽囊切除術(shù)后半年之內(nèi)，飲食應把握清淡、少油、高蛋白（不吃蛋黃）、高熱量為主的飲食原則，可以采取少量多餐的進食方法，尤其不宜一次吃太多的動物脂肪類食物，如：肥肉、豬蹄。術(shù)后經(jīng)過一個階段（約半年時間），身體恢復較好的情況下，可以少量逐次添加脂肪食物，以不造成腹部不適和腹瀉等消化不良為標準。合理安排膳食：以清淡為主，多進食粗纖維的食物，多飲水，對防止高血壓、高血脂、習慣性便秘等都有益處。養(yǎng)成良好的生活習慣，可以預防和有效地控制許多疾病的發(fā)生、發(fā)展。2008年03月10日25463
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