膽囊炎

膽囊炎是由于膽囊管梗阻、化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染引起的膽囊急性炎癥性病變。多見于中年以上女性，男女之比約為 1∶2。

臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、右上腹疼痛和壓痛，惡心、嘔吐、輕度黃疸和白細(xì)胞增多等。

膽囊炎主要因膽道梗阻、膽汁淤積引起繼發(fā)感染所致，導(dǎo)致梗阻的主要原因是膽道結(jié)石，而反復(fù)發(fā)生的感染可促進(jìn)結(jié)石形成，從而進(jìn)一步加重膽道梗阻，形成惡性循環(huán)。

基本病因

本病的發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 膽結(jié)石：膽囊結(jié)石移位至膽囊管附近可阻塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸。
• 寄生蟲感染：蛔蟲、梨形鞭毛蟲、華支睪吸蟲等。
• 膽道腫瘤。
• 細(xì)菌感染：致病菌主要為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌最常見。
• 化學(xué)性刺激：如膽汁酸鹽、逆流的胰液等。

高危人群

下述人群更容易患膽囊炎，需加以注意：

• 肥胖者、女性、老年人等
• 膽囊結(jié)石者、糖尿病、肝硬化者
• 長(zhǎng)期飲酒者
• 飲食不規(guī)律者
• 有嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部手術(shù)史者
• 長(zhǎng)期高熱量飲食，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)者
• 長(zhǎng)期吃避孕藥者

急性膽囊炎多出現(xiàn)在油膩飲食后，如右上腹的絞痛，疼痛向右肩背部放射，也可以伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、高熱等。

慢性膽囊炎，主要是進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹部的隱痛、腹脹等不適。

典型癥狀

• 急性膽囊炎
  疼痛：右上腹開始時(shí)可為陣發(fā)絞痛，逐漸發(fā)展成持續(xù)脹痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，疼痛可能放射到右側(cè)肩部及背部。

  惡心、嘔吐：是常見的癥狀，如果惡心、嘔吐頑固或頻繁，可造成脫水，虛脫和電解質(zhì)紊亂，多見于結(jié)石或蛔蟲梗阻膽囊管時(shí)。

  畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱：可有畏寒和低熱。嚴(yán)重時(shí)可有寒戰(zhàn)和高熱，熱度可達(dá) 39℃ 以上，部分患者可出現(xiàn)譫語、譫妄等精神癥狀。

  黃疸：較少見，如有黃疸（皮膚、眼睛鞏膜、尿液等發(fā)黃）常提示膽囊周圍炎造成了肝損害，或者膽道出現(xiàn)梗阻情況，提示病情加重。

• 慢性膽囊炎

  慢性膽囊炎發(fā)病比較緩慢，可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作引起，有急性發(fā)作和緩解相交替的特點(diǎn)，急性期癥狀與急性膽囊炎相同，緩解期可無任何癥狀，或僅有右上腹不適、惡心等。

  右上腹不適：多在飽餐后數(shù)小時(shí)或夜間發(fā)生，進(jìn)食后感覺到飽脹不適、噯氣（打飽嗝），也可出現(xiàn)右上腹部或肩背部隱痛，可反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食油膩、高脂食物后加重。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)有討厭吃油膩食物的感覺，部分患者可有惡心、嘔吐等不適。

并發(fā)癥

慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，臨床上可出現(xiàn)感染性休克癥狀，危及生命。慢性膽囊炎可能會(huì)導(dǎo)致膽囊積膿、氣腫性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊癌。

常見疑問

問：為什么膽囊炎晚上疼？

答：膽囊炎晚上疼的原因如下：

• 白天人一直處于工作狀態(tài)，神經(jīng)敏感度不如晚上敏感，所以同樣程度的疼痛，往往在晚上感覺更為明顯。
• 膽囊到了晚上以后不像白天一樣不停的往外排膽汁，特別是晚上 1-2 點(diǎn)鐘左右，膽汁濃稠度慢慢變高，流速變慢，膽汁向膽管排的時(shí)候會(huì)有一定障礙。
• 另外，晚上人處于睡眠狀態(tài)，不會(huì)不停的補(bǔ)充水分，所以膽汁黏稠度非常高，且迷走神經(jīng)容易興奮，會(huì)給膽囊一個(gè)信號(hào)，讓膽囊實(shí)時(shí)的往膽總管里面排膽汁。但是由于膽汁黏稠度比較高，特別是有膽囊結(jié)石的膽囊，往往會(huì)形成了膽汁排泄障礙，阻力增高，甚至有些人引起膽絞痛。

預(yù)防膽囊炎，主要從日常生活習(xí)慣的方方面面著手，包括飲食、感染、精神心理等。注意飲食習(xí)慣，避免不規(guī)律飲食、暴飲暴食、高脂肪飲食和酗酒等，避免疼痛、焦慮和恐懼等精神因素的影響。具體預(yù)防方法如下：

• 養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，是預(yù)防結(jié)石的最好方法。
• 均衡的營(yíng)養(yǎng)，并適當(dāng)限制飲食中脂肪和膽固醇的含量。
• 保證從食物中攝入足夠量的蛋白質(zhì)，有助于預(yù)防膽色素結(jié)石的發(fā)生。
• 講究衛(wèi)生，避免生食蔬菜瓜果等，防止腸道蛔蟲的感染。
• 合理安排生活起居，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加體育活動(dòng)或勞動(dòng)。

本病主要是依靠查體和 B 超進(jìn)行診斷，臨床檢查輔助排除其他病變，如過去有膽絞痛病史，則診斷更為肯定，具體檢查方法如下：

• 白細(xì)胞檢查：白細(xì)胞總數(shù)和病變的嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥有關(guān)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×10^9/Ｌ，且有顯著核左移，應(yīng)考慮并發(fā)膽囊穿孔或壞死的可能。
• 細(xì)菌學(xué)檢查 ：應(yīng)在未使用抗生素前，先做血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺膽囊中膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，是最有價(jià)值的確定病菌的方法。
• Ｂ 超檢查：可測(cè)定膽囊和膽道大小、囊壁厚度、結(jié)石、積氣和膽囊周圍積液等征象。
• CT 和 MRI 檢查：對(duì)診斷膽囊腫大、囊壁增厚、膽管梗阻、周圍淋巴結(jié)腫大和膽囊周圍積液等征象有一定幫助，尤其對(duì)并發(fā)穿孔和囊壁內(nèi)膿腫形成價(jià)值最大。
• 膽道造影：對(duì)黃疸不嚴(yán)重、肝功能無嚴(yán)重?fù)p害者，可施行靜脈膽道造影檢查，靜注 30％ 膽影葡胺 20 ml，如膽管及膽囊均顯影，則可排除急性膽囊炎；膽管顯影而經(jīng) 4 小時(shí)后，膽囊仍不顯影時(shí)，可診斷急性膽囊炎；若膽管、膽囊均不顯影，多數(shù)為急性膽囊炎。
• 放射性核素掃描：當(dāng)超聲檢查結(jié)果不明確或陰性時(shí)可采用放射性核素掃描。

治療膽囊炎需要內(nèi)科藥物治療及外科手術(shù)相結(jié)合，根據(jù)患者病情及綜合情況確定最優(yōu)治療方案。如果選擇手術(shù)治療，目前常用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

藥物治療

• 急性膽囊炎
  解痙止痛：臨床常用阿托品、山莨菪堿（654-2）或間苯三酚肌注或靜脈注射，同時(shí)可與異丙嗪、哌替啶肌注增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效。

  抗感染治療：大腸桿菌、克雷白氏菌和腸球菌是膽囊炎的主要病原菌，需選擇對(duì)這些病原菌有效的抗菌藥，如頭孢類、喹諾酮類和甲硝唑等藥物。更換抗生素時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)、膽囊壁的細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)等結(jié)果來決定。

  利膽藥物：消炎利膽片、熊膽膠囊、利膽素等。

  驅(qū)蟲治療：若為寄生蟲引起的膽囊炎，需要進(jìn)行驅(qū)蟲治療。

  溶石治療：若為膽固醇結(jié)石引起的，可以使用熊去氧膽酸治療。

• 慢性膽囊炎
  主要是消炎利膽，如消炎利膽片、去氫膽酸及熊去氧膽酸等，有一定效果但難以根治。

  口服藥物溶石治療：常用的藥物有熊去氧膽酸。

  對(duì)有膽源性消化不良癥狀患者宜補(bǔ)充促進(jìn)膽汁合成和分泌的消化酶類藥物：如復(fù)方阿嗪米特腸溶片、米曲菌胰酶片等。

  解痙攣藥物：匹維溴銨，可用于治療膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛。

  緩解膽絞痛癥狀：膽絞痛急性發(fā)作期間應(yīng)予禁食及有效的止痛治療。常用藥物包括阿托品，山莨菪堿（654-2）和間苯三酚等。

手術(shù)治療

• 膽囊切除術(shù)：是急性膽囊炎的根本治療。手術(shù)指征包括： 膽囊壞疽及穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎者；急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作，診斷明確者；經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情繼續(xù)發(fā)展并惡化者；無手術(shù)禁忌證，且能耐受手術(shù)者。
• 急膽囊造瘺術(shù)：適用于發(fā)生急性膽囊炎的并發(fā)癥，如膽囊積膿、氣腫性膽囊炎、膽囊穿孔等。
• 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：適用于無并發(fā)癥的急性膽囊炎。具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但易發(fā)生膽管損傷和出血等并發(fā)癥。
• 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)：可減低膽囊內(nèi)壓力，急性期過后再擇期手術(shù)，適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎患者。

• 注意勞逸結(jié)合，寒溫適宜。已患有急慢性膽囊炎的患者，應(yīng)積極治療，按時(shí)服藥，預(yù)防復(fù)發(fā)。
• 規(guī)律作息，防止過勞，保證充足的睡眠，避免過度緊張，保持心情舒暢。
• 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：生活中可以選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方法，如游泳、慢跑等，可以提高身體的抵抗力和免疫力。
• 平時(shí)應(yīng)保證均衡的膳食，避免飲食過飽以及減少食用過于油膩的食物，同時(shí)注意控制體重。
• 對(duì)于接受了膽囊切除術(shù)的患者，易發(fā)生消化不良的癥狀，可考慮少量多餐、清淡飲食、營(yíng)養(yǎng)均衡。

• 治愈情況
  膽囊炎治療后的效果，與開始治療的時(shí)間和是否出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)疾病并進(jìn)行治療，治療效果較好。出現(xiàn)膽囊壞疽、膽囊穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的，預(yù)后較差。

  急性膽囊炎恢復(fù)情況個(gè)體差異非常大，大部分患者預(yù)后良好，甚至痊愈；少部分患者病情惡化快、迅速重癥化，可危及生命。

  慢性膽囊炎很難自愈，最終都需要手術(shù)治療。

• 危害性
  急性膽囊炎不及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)膽囊壞疽、膽囊穿孔或感染性休克，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡。

  慢性膽囊炎如果不進(jìn)行治療，會(huì)反復(fù)發(fā)作，影響飲食和休息。

  少數(shù)患者會(huì)誘發(fā)膽囊癌。