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陳云志副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石/息肉等膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該手術(shù)非常成熟，術(shù)后恢復(fù)快速，一般術(shù)后2-3天都可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，從2020年開(kāi)始，在溫州市科技局公益性項(xiàng)目的支持下，陳醫(yī)生本人對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了技術(shù)優(yōu)化，通過(guò)“進(jìn)一步縮小切口，精細(xì)化手術(shù)操作，人性化疼痛干預(yù)”等方式，使得患者朋友在術(shù)后第一天即可放心出院回家休養(yǎng)，那么出院回家后有哪些需要注意的事項(xiàng)呢？首先我們簡(jiǎn)單了解一下膽囊切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥出院后仍需予以關(guān)注，包括：1.消化功能紊亂；2.切口感染，脂肪液化，疤痕增生；3.高碳酸血癥；4.肝功能不全；5.膽漏；6.繼發(fā)膽總管結(jié)石等。那么相應(yīng)的注意事項(xiàng)如下：1.?膽囊切除后，人體對(duì)含脂肪的食物的消化能力下降，因此飲食以半流質(zhì)飲食（粥）為主，少食多餐，2周后可開(kāi)始逐步過(guò)渡到低脂飲食，像豬蹄湯，鴿子湯，老鴨煲，魚(yú)膠，海參，粽子，糯米飯等類似食物一般在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)都還不能吃，以免出現(xiàn)腹瀉，陣發(fā)性腹脹，十二指腸乳頭括約肌痙攣等消化功能紊亂的表現(xiàn)。2.?術(shù)后至少一周切口需保持清潔干燥，比如還不能淋浴，術(shù)后半月不可劇烈運(yùn)動(dòng)，以免影響切口愈合，像類似公園散步，打太極這樣的運(yùn)動(dòng)是沒(méi)問(wèn)題的；有疤痕體質(zhì)的朋友，可以在一周后開(kāi)始涂抹防疤痕增生的藥膏；切記如果出現(xiàn)切口紅腫疼痛，需要及時(shí)來(lái)院復(fù)診處理。3.?由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)需要在腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w來(lái)建立氣腹，手術(shù)過(guò)程中多多少少會(huì)有一部分二氧化碳被人體吸收，因此有一些患者，尤其是女性朋友，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腰肩背酸脹不適，這種情況屬于正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心，一般經(jīng)過(guò)數(shù)天時(shí)間的代謝，癥狀會(huì)自然消失，如果實(shí)在影響休息睡眠，可適當(dāng)用點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物。4.?膽囊切除術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)輕微的肝功能異常，一般2周后都能自行恢復(fù)正常，因此手術(shù)后2周左右可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近驗(yàn)一下血常規(guī)和肝功能，并將化驗(yàn)結(jié)果通過(guò)微信發(fā)給我研判即可。5.?通常術(shù)中未放置腹腔引流管，而術(shù)后1-3天就醫(yī)囑出院的朋友，基本上不存在膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，但是臨床上也偶有碰到遲發(fā)性膽漏的病例，因此出院后需關(guān)注自己有沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)熱，有沒(méi)有持續(xù)的右上腹痛，因?yàn)檫@些表現(xiàn)都提示可能存在膽漏，是需要盡快來(lái)院復(fù)診的，不可耽誤。6.?對(duì)于一些術(shù)前考慮多發(fā)的細(xì)小的膽囊結(jié)石的患者朋友，因?yàn)樾g(shù)中存在結(jié)石滑入膽總管的可能性，需要特別注意回家后有沒(méi)有反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食后脹痛/背痛的癥狀，另外需關(guān)注自己的尿液顏色是否特別黃，這些都提示繼發(fā)膽總管結(jié)石的可能，也是需要及時(shí)來(lái)院復(fù)診處理的。最后，預(yù)祝您出院后早日康復(fù)！更多健康科普和醫(yī)學(xué)資訊，請(qǐng)關(guān)注陳醫(yī)生的公眾號(hào)“茁攸醫(yī)學(xué)”2023年10月26日
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2023年05月07日54
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牙生江·吐地主治醫(yī)師 澤普縣阿依庫(kù)勒鄉(xiāng)衛(wèi)生院 普通內(nèi)科 （1）忌食脂肪含量高的食物，在烹調(diào)方法上以蒸、燉、煮、燴為主。在急性膽囊炎發(fā)作期必要時(shí)禁食。少食富含膽固醇的食物如動(dòng)物的腦、腎、蛋黃等。忌酒禁煙，避免各種刺激性食物。（2）急性膽囊炎發(fā)作期應(yīng)臥床休息。靜止期，特別是身體肥胖者要積極參加適宜的體育活動(dòng)。（3）保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)，可減少膽囊炎的發(fā)作。（4）選用溶石療法及體外震波碎石療法應(yīng)注意適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用。（5）定期驅(qū)蛔，預(yù)防膽道蛔蟲(chóng)癥的發(fā)生。一般每年驅(qū)蛔2次。（6）要定期復(fù)查，特別是進(jìn)行溶石治療、體外震波碎石的患者，要了解結(jié)石的大小、位置改變。（7）服用鵝脫氧膽酸者要定期檢查肝功。（8）如發(fā)生上腹劇痛或出現(xiàn)黃疸時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)治療，不要自己隨意用藥2022年10月11日868
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呂富靖主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 摘要：急性膽囊炎是一種常見(jiàn)的急腹癥。根據(jù)嚴(yán)重程度不同可分為I級(jí)（輕度）、II級(jí)（中度）、III級(jí)(嚴(yán)重)。對(duì)于病情嚴(yán)重且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，膽囊引流是重要的治療手段。臨床上常用的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流，臨床成功率可達(dá)65%以上。近年來(lái)，經(jīng)內(nèi)鏡下膽囊引流也可作為急性膽囊炎的一種引流方法，其成功率可接近經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，尤其對(duì)于凝血機(jī)制障礙或有穿刺禁忌癥的患者。目前內(nèi)鏡下膽囊引流包括超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽囊引流術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)等。?急性膽囊炎是一種常見(jiàn)的急腹癥?！稏|京指南(2018)》依據(jù)急性膽囊炎的嚴(yán)重程度分為三級(jí)：I級(jí)（輕度）即膽囊僅有輕微的炎癥改變；II級(jí)（中度）即急性膽囊炎合并白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18109/L、右上腹壓痛、發(fā)病大于72小時(shí)或膽囊氣腫、壞疽、膽囊周圍膿腫、膽源性腹膜炎等局限性的嚴(yán)重炎癥；III級(jí)即重度急性膽囊炎為合并心血管、神經(jīng)意識(shí)、呼吸、肝腎功能或造血等功能障礙。[1]經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前的一線治療方法。但是在膽囊炎急性期、高危急性膽囊炎、多種合并癥及高齡患者中，行膽囊切除術(shù)可能會(huì)造成并發(fā)癥及死亡率的升高。???對(duì)于此類急性膽囊炎患者既往主要的治療方法主要為經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽囊引流術(shù)也逐漸成為重要的治療手段，如內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)(EndoscopicTranspapillaryGallbladderDrainage，ETGBD)或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)（EndoscopicUltrasound-GuidedGallbladderDrainage，EUS-GBD）。一、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)是高危急性膽囊炎一線治療方法,也是一種安全有效的膽囊減壓引流方案。[2]這種方式可以立即緩解膽囊內(nèi)巨大的壓力，同時(shí)阻止病情進(jìn)一步惡化，結(jié)合抗感染等支持治療有效改善患者全身癥狀，技術(shù)成功率可達(dá)97%，臨床緩解率在65%-100%不等?[3]。??該操作有兩種方法可完成：第一種為Seldinger技術(shù)（兩步法）:在超聲引導(dǎo)下使用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，待有突破感后緩慢拔出針芯，回抽可見(jiàn)膽汁。推入導(dǎo)絲后退出穿刺針，用擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺通道，將F6~10豬尾導(dǎo)管順導(dǎo)絲置入膽囊，再次注入造影劑確認(rèn)導(dǎo)管位置無(wú)誤后，拉緊固定線，使導(dǎo)管頭部盤曲成袢，以絲線將導(dǎo)管固定于皮膚表面。第二種trocar技術(shù)（一步法）的特點(diǎn)是在超聲引導(dǎo)下使用F8套管針進(jìn)行穿刺，待有突破感后退出套管針針心，回抽可見(jiàn)膽汁，握緊引流管的內(nèi)支撐針，繼續(xù)推進(jìn)引流管達(dá)理想位置。退出內(nèi)支撐針，拉緊固定線，以絲線將導(dǎo)管固定于皮膚表面。然而，該項(xiàng)技術(shù)的術(shù)后不良事件的發(fā)生率仍較高，PTGBD術(shù)后不良事件包括膽汁性腹膜炎，復(fù)發(fā)性膽囊炎，出血，包膜下血腫，氣胸，導(dǎo)管錯(cuò)位等。[4,5]對(duì)于有大量腹水、有自拔引流管風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重凝血障礙或血小板減少癥的患者，特別是終末期肝病的患者，不能采用這項(xiàng)手術(shù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流會(huì)降低患者的生活質(zhì)量、穿刺部位疼痛、患者活動(dòng)受限。[6]此外，在接受此項(xiàng)治療的患者中，膽囊炎的復(fù)發(fā)率為22%-47%。因此，對(duì)于那些需要長(zhǎng)期膽囊引流的患者，尋求術(shù)后不良事件發(fā)生率較低、再次干預(yù)次數(shù)少的治療方法是更好的選擇。二、內(nèi)鏡下膽囊引流超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)（EUS-GBD）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流在2007年首次應(yīng)用于一名肝門膽管癌合并急性膽囊炎的患者。此種引流方式可用于治療不適合手術(shù)的急性膽囊炎患者，且遠(yuǎn)期預(yù)后較好。[7]近年來(lái)，隨著手術(shù)方式和支架類型的不斷改進(jìn)，該術(shù)式的有效性及安全性逐漸與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流持平。研究發(fā)現(xiàn)EUS-GBD和PTGBD兩組臨床成功率相似[8]，內(nèi)鏡下膽囊引流的不良事件、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間和重復(fù)干預(yù)的需要較少。[9]在Irani等人的一項(xiàng)研究中，PTGBD組每個(gè)患者的再干預(yù)次數(shù)為2.5±2.8，而EUS-GBD組為0.2±0.4。此外，EUS-GBD組的中位疼痛評(píng)分和術(shù)后住院時(shí)間也較低。[10]Dongwook等將72例接受EUS-GBD與96例接受內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)的高危急性膽囊炎患者進(jìn)行了比較，EUS-GBD組的技術(shù)成功率(99.3%vs86.6%)和臨床緩解率(99.3%vs86%)高于內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流組。此外，此種引流技術(shù)還有以下優(yōu)點(diǎn)：適用范圍廣，并發(fā)癥少，可進(jìn)行活檢、取石、壞死組織清除。[11]該操作主要步驟為：在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下確定穿刺位置（經(jīng)胃竇或十二指腸球部穿刺）、置入導(dǎo)絲，之后使用球囊、針刀等擴(kuò)張建腔，順導(dǎo)絲放置支架或引流管引流膽汁。用于此項(xiàng)技術(shù)的支架種類較多，如雙豬尾支架（DPPS），全覆膜自膨式金屬支架（FcSEMS），雙蘑菇頭金屬支架（LAMS）等，雙蘑菇頭金屬支架（LAMS）目前在國(guó)外廣泛應(yīng)用，相較于FcSEMS支架，其口徑較大（6mm、8mm、10mm），引流好，不易移位。并且操作過(guò)程中，置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張建腔、放置支架合并成一步完成。LAMS支架解決了多年來(lái)常規(guī)EUS介入治療操作復(fù)雜、支架移位，堵塞及消化道瘺發(fā)生率高等弊端。[12,13]內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)（ETGBD）內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)（ETGBD）包括內(nèi)鏡下鼻膽囊引流（endoscopicnasogallbladderdrainage,ENGBD）內(nèi)鏡膽囊支架引流（endoscopicgallbladderstentingdrainage,EGBS）。[14]早在20多年前，內(nèi)鏡鼻膽囊引流(ENGBD)就被提出作為PTGBD的替代療法，目前已寫(xiě)入2018年?yáng)|京指南，是治療急性膽囊炎的二線引流方法。這種引流術(shù)的適應(yīng)征較經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流相比更加寬泛，適用于凝血障礙、血小板減少癥、穿刺困難或膽囊壁厚度≤7mm的患者。RyotaSagami等人的系統(tǒng)綜述表明，對(duì)于服用抗凝血藥物的患者，ETGBD可能是理想引流方法，出血并發(fā)癥的發(fā)生率為0.65%。[15]此種引流技術(shù)的主要的步驟是：內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭插管成功、0.025或0.035英寸導(dǎo)絲超選至膽囊管并進(jìn)入膽囊，擴(kuò)張膽囊管同時(shí)保持導(dǎo)絲固定、豬尾型鼻膽管（5~8.5Fr）或塑料支架（6~10Fr）置入膽囊。目前ENGBD在技術(shù)上仍然具有挑戰(zhàn)性：膽管造影識(shí)別膽囊管、通過(guò)膽囊管的不利角度推進(jìn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊、膽囊管彎曲、結(jié)石或惡性腫瘤等，都會(huì)導(dǎo)致插管失敗、引流管或支架未能放入膽囊。[16]2015年KeiYane等的前瞻性研究表明年齡和膽囊壁厚度是引流技術(shù)失敗的有效預(yù)測(cè)因子。2020年，Mohan等的meta分析報(bào)道ETGBD技術(shù)成功率為83%，臨床緩解率88.1%。[9]ChikaraIino等的研究中表明，內(nèi)鏡下經(jīng)膽囊引流術(shù)相較于PTGBD住院時(shí)間較短，且并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異。ETGBD和PTGBD在WBC計(jì)數(shù)和血清CRP水平下降方面沒(méi)有顯著差異，并且ETGBD具有保留膽管結(jié)構(gòu)及其附近結(jié)構(gòu)的額外優(yōu)勢(shì)。[17][18]此種方式可以治療急性膽囊炎合并膽管結(jié)石。[19]在急性膽囊炎的治療中，膽道鏡有助于在直視情況下通過(guò)膽囊頸部的特殊螺旋結(jié)構(gòu)，放置導(dǎo)絲、引流管或支架。經(jīng)膽道鏡輔助的ETGBD可以提高插管的技術(shù)成功率。2021年，使用膽道鏡作為輔助成功率能達(dá)到94.1%。使用膽道鏡可以幫助識(shí)別膽囊管孔，同時(shí)引導(dǎo)導(dǎo)絲通過(guò)正確的角度進(jìn)入膽囊中。然而，膽囊頸部的狹窄及特殊的結(jié)構(gòu)仍然是阻礙導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊的步驟。[16]為解決這一問(wèn)題，最近等個(gè)案報(bào)道表明現(xiàn)有一種新型的導(dǎo)絲，以其易彎曲、靈活的特點(diǎn)可以較為容易地將導(dǎo)絲插入至膽囊當(dāng)中。[20]此外，可以也使用一種微導(dǎo)管，通過(guò)膽道鏡輔助送至膽囊頸中造影顯像提高插管成功率。[21]小結(jié)綜上所述，急性膽囊炎II期、III期病人保守治療的死亡率高、早期行膽囊切除風(fēng)險(xiǎn)大，使用膽囊引流術(shù)如PTGBD、內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺術(shù)等，可有效緩解患者的急性期癥狀。近年來(lái)出現(xiàn)的內(nèi)鏡下經(jīng)自然腔隙引流如內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)以及超聲內(nèi)鏡下膽囊穿刺術(shù)等可以為有效緩解膽囊炎急性期癥狀提供更多的選擇。2022年08月21日593
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 因疫情影響隔離在家，生活會(huì)有諸多不便，如果這時(shí)膽囊炎發(fā)作，腹痛腹脹不適，真是雪上加霜了。那么，萬(wàn)一不巧，膽囊炎發(fā)作了，該怎么辦？不要慌，請(qǐng)記住以下幾條:1，自我觀察，除了腹痛，還有沒(méi)有發(fā)熱、尿色深黃、眼白發(fā)黃等其他問(wèn)題?！锶绻挥懈雇锤姑?，一般不會(huì)馬上有危急情況發(fā)生，雖然也很痛苦，但是多數(shù)通過(guò)在家里用藥和飲食控制可以緩解?！锏侨绻泻畱?zhàn)再高熱，或是尿色深黃等其他癥狀，說(shuō)明病情較為嚴(yán)重，需趕往醫(yī)院就診。2，回想一下腹痛發(fā)作前是否有暴飲暴食，或者特別油膩飲食，一般這些會(huì)引發(fā)膽囊炎發(fā)作。★必須立即開(kāi)始“苦行僧”般的節(jié)制生活，嚴(yán)格忌油、忌葷、忌飽食的飲食，這點(diǎn)非常重要，必要時(shí)甚至可以餓上一、二頓，對(duì)緩解不適有效又簡(jiǎn)單★不需過(guò)分擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，白飯醬菜也可以提供部分的營(yíng)養(yǎng)素，等到癥狀緩解，就可以漸漸加餐一些煮雞蛋的蛋白、鹽水煮蝦等低脂葷菜了?！镉椭惖娘嬍尺€需禁忌，特殊時(shí)期，諸多不便，稍加克制還是值得的。3，如果家里有利膽藥物可以服用，如膽寧片、茴三硫、消炎利膽片等都可以，我們?nèi)蕽?jì)醫(yī)院特有的舒膽合劑效果也很好，服用些利膽藥物，有助于緩解不適。4，每日留心觀察腹痛變化，疾病過(guò)程中一旦出現(xiàn)腹痛加重、體溫升高、腹脹嚴(yán)重、眼白發(fā)黃、尿色深黃等情況，可能預(yù)示病情在加重，需立即急診處理。有膽囊結(jié)石的朋友，還請(qǐng)牢記清淡飲食、節(jié)制生活，祝你無(wú)痛無(wú)災(zāi)，延遲手術(shù)，平安長(zhǎng)伴。2022年03月25日1696
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 最近有很多朋友向我咨詢關(guān)于膽囊結(jié)石和膽囊炎的一些問(wèn)題，我發(fā)現(xiàn)他們?cè)S多人缺乏對(duì)膽囊的基本常識(shí)，當(dāng)然更不清楚膽囊疾病進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成的嚴(yán)重后果。因此，普及膽囊及相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)常識(shí)，能夠使更多人認(rèn)識(shí)膽囊疾病，及早的去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，采取有效的治療方法，預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展。1、膽囊的解剖特點(diǎn)膽囊形態(tài)呈梨形，位于肝臟膽囊窩內(nèi)，是膽囊管的終末膨大部分，長(zhǎng)8-12cm，寬3-5cm，容量40-60ml。膽囊分為底、體、頸、管四部分。膽囊頸部呈囊性擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)上稱為Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此。2、膽囊的生理功能膽囊是貯存和濃縮膽汁的囊狀器官，很多人顧名思義，誤以為膽汁是由膽囊產(chǎn)生的；其實(shí)膽汁主要是由肝細(xì)胞分泌的，占3/4，另外還有膽管細(xì)胞分泌的黏液物質(zhì)，占1/4；膽汁的分泌是每日每刻都在進(jìn)行的，正常成人每日分泌量約800-1200ml，主要作用是促進(jìn)油脂類物質(zhì)（脂肪、膽固醇和脂溶性維生素等）的吸收。膽囊體積雖小，但24小時(shí)能接納約500ml的膽汁，并可將膽汁濃縮5-10倍而存儲(chǔ)于膽囊內(nèi)。當(dāng)進(jìn)食時(shí)，受不同食物的刺激，膽囊平滑肌收縮將膽汁排出，參與油脂類物質(zhì)的消化吸收，每次排膽運(yùn)動(dòng)完成后，仍會(huì)有約15%的膽汁留存于膽囊內(nèi)。3、膽囊結(jié)石的主要成分是什么，又是如何形成的呢？膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石。但膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，受多種因素影響。一般來(lái)說(shuō)，膽石的成因多系膽汁滯留、代謝障礙和膽道感染等因素綜合作用所致，可以說(shuō)任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁瘀滯的因素均能導(dǎo)致結(jié)石的形成。一般認(rèn)為膽汁滯留是各種膽石形成的首要條件，假如我們將膽汁比喻成黃河之水的話，如果黃河下游阻塞，河水無(wú)法入海，則積聚在河道內(nèi)，那么混合在河水內(nèi)的沙子則沉落在河底，形成膽泥，在膽囊的不斷收縮運(yùn)動(dòng)下，這些膽泥便逐漸形成大小、形態(tài)不同的膽囊結(jié)石。4、什么是膽囊炎，膽囊炎癥又是如何發(fā)生的？膽囊炎是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的膽囊炎癥，主要原因?yàn)榻Y(jié)石梗阻，約占95%，我們稱之為膽囊結(jié)石性膽囊炎；而約5%的患者膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石，我們稱為非結(jié)石性膽囊炎。膽汁滯留和細(xì)菌感染是膽囊炎發(fā)生時(shí)互為影響的兩大因素，當(dāng)膽囊管受結(jié)石或其它因素梗阻時(shí)，膽汁流出障礙，細(xì)菌則在積聚的膽汁內(nèi)繁殖，引起膽囊炎癥，其主要的致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等。5、膽囊炎有哪些表現(xiàn)，我們?cè)撊绾稳ヅ袛嗍欠窕剂四懩已?？由于膽囊炎的病因、病變程度不同，以及有無(wú)膽囊結(jié)石的存在，其癥狀表現(xiàn)也有所不同。膽囊炎主要的臨床表現(xiàn)如下：①上腹部疼痛，以右上腹為著。開(kāi)始時(shí)僅有上腹脹痛不適，逐漸發(fā)展至陣發(fā)性絞痛。腹痛常于夜間發(fā)作，尤其以晚十點(diǎn)至凌晨三時(shí)左右發(fā)作最為常見(jiàn)，與膽囊節(jié)律性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，飽餐或進(jìn)食油膩食物常是誘發(fā)原因。典型的臨床表現(xiàn)常有右肩、背部放射痛，是協(xié)助判斷的重要表現(xiàn)。②惡心、嘔吐，約60%以上的患者伴有惡心，1/3以上的患者伴有嘔吐，特別是疼痛加劇時(shí)更為明顯。膽囊炎癥時(shí)膽汁排出不暢，無(wú)法促進(jìn)食物的消化吸收，以及疼痛時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，是引起惡心、嘔吐的主要原因。③發(fā)熱、寒戰(zhàn)，膽囊炎大多僅有輕至中度的發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，常無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，若出現(xiàn)這類癥狀提示病情較重，已發(fā)展至化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或合并有膽管炎。④腹部體征，患者呈急性病容，表情痛苦，有的煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)或呈被動(dòng)體位，以緩解疼痛。典型的體征為右上腹肋緣下膽囊區(qū)壓痛、腹肌緊張，拒按。部分患者可于右上腹觸及腫大膽囊。6、懷疑膽囊炎，需要做哪些檢查？①血液檢查包括血常規(guī)、肝功能檢查。血常規(guī)檢查約85%的患者可有白細(xì)胞水平升高，中性粒細(xì)胞百分百增加，但老年人可不增加；肝功能檢查可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶的升高，膽紅素則一般升高不明顯。②影像學(xué)檢查腹部彩超是膽囊結(jié)石、膽囊炎時(shí)的首選檢查，診斷率高，價(jià)格便宜；上腹部CT檢查，可使醫(yī)生直觀的了解膽囊結(jié)石及膽囊炎癥情況，預(yù)估手術(shù)困難情況，但需要指出的是膽囊結(jié)石因主要成分為膽固醇，CT影像下不顯影，我們稱之為“陰性結(jié)石”，而當(dāng)結(jié)石成分中含有鈣元素時(shí)才可在CT圖像中看到結(jié)石，所以不要以為CT檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)石就排除膽囊結(jié)石的診斷；磁共振檢查（MRCP），非必須的影像學(xué)檢查，但部分患者存在膽管變異，磁共振檢查可行膽道成形，了解膽道走形。若患者擬行手術(shù)治療，且經(jīng)濟(jì)條件允許建議完善該項(xiàng)檢查，能夠降低術(shù)中膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)。7、膽囊結(jié)石、膽囊炎該如何治療？對(duì)于單純膽囊炎的患者，如癥狀輕微，可采取內(nèi)科對(duì)癥治療，包括清淡飲食、規(guī)律飲食、改變飲食結(jié)構(gòu)、口服消炎利膽藥物等，多可緩解癥狀，甚至痊愈。若為急性膽囊炎，癥狀較重，需住院治療，給予禁飲食、抗感染、解痙止痛、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液等對(duì)癥治療；如果反復(fù)急性膽囊炎發(fā)作，則需行手術(shù)治療，以免釀成嚴(yán)重后果。目前對(duì)于膽囊結(jié)石的治療醫(yī)學(xué)界已達(dá)成共識(shí)，即無(wú)論膽囊結(jié)石大小，原則上均應(yīng)行膽囊切除手術(shù)，以防止誘發(fā)急性膽囊炎或引發(fā)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性胰腺炎、膽囊癌變等。8、膽囊結(jié)石和膽囊炎的手術(shù)方法有哪些？①腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）即人們常說(shuō)的“微創(chuàng)手術(shù)”，該術(shù)式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后3-5日即可出院，甚至有些醫(yī)院開(kāi)設(shè)了日間病房，術(shù)后1日即可出院。②開(kāi)腹手術(shù)適合那些存在腔鏡手術(shù)禁忌，而又需手術(shù)治療的患者，如既往有過(guò)腹部大手術(shù)史，預(yù)估腹腔粘連較重，或膽囊炎癥較重，腔鏡手術(shù)難以完成的患者。③超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）可降低膽囊內(nèi)壓，緩解腹痛癥狀，急性期過(guò)后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不適合急診行膽囊切除術(shù)的患者。9、腹腔鏡下保膽取石手術(shù)可行嗎？隨著腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在國(guó)內(nèi)的逐步開(kāi)展和成熟，國(guó)內(nèi)逐步發(fā)展出了腹腔鏡下保膽取石的手術(shù)方式，并曾一度為大家所推崇。但隨后不斷有臨床科研報(bào)道這種手術(shù)方式的結(jié)石高復(fù)發(fā)率，就目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)而言，保膽取石手術(shù)是被國(guó)內(nèi)主流醫(yī)學(xué)界所摒棄的一種術(shù)式。美、英等國(guó)家則不提倡在沒(méi)有充分理論依據(jù)的前提下、也不允許不經(jīng)充分論證的情況下開(kāi)展保膽取石手術(shù)。那么為什么保膽取石手術(shù)具有高復(fù)發(fā)率呢，主要是因?yàn)楸Ｄ懭∈中g(shù)破壞了膽囊壁的完整性，術(shù)后創(chuàng)面會(huì)是結(jié)石形成的誘因，而致使膽囊結(jié)石高復(fù)發(fā)率。但看待問(wèn)題不能片面的去理解一種事物，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新?lián)Q代、普及和成熟，經(jīng)膽囊管保膽取石，而不去破壞膽囊壁的完整性，那么保膽取石手術(shù)仍是具有發(fā)展前景的術(shù)式，但這種發(fā)展路程將會(huì)是漫長(zhǎng)的。而就目前而言，不應(yīng)僅為去取悅自身的心理需求、盲目的以自身局限的醫(yī)學(xué)認(rèn)知、而不聽(tīng)從醫(yī)生的建議而要求醫(yī)生實(shí)施保膽取石手術(shù)，可能會(huì)給自身帶來(lái)更多的傷痛、惡變風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期服用預(yù)防結(jié)石形成藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)應(yīng)謹(jǐn)而又慎。10、膽囊結(jié)石為什么非要行膽囊切除手術(shù)，非手術(shù)治療不行嗎？這也是大多數(shù)膽囊結(jié)石患者的疑問(wèn)，答案是不行！膽囊結(jié)石的存在，會(huì)反復(fù)摩擦膽囊壁，破壞膽囊壁的完整性和屏障功能，導(dǎo)致膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作，若結(jié)石導(dǎo)致膽囊管的完全梗阻，則腹痛更為劇烈，若梗阻不能盡早解除，會(huì)發(fā)展成膽囊化膿、膽囊壞疽和膽囊穿孔。若膽囊結(jié)石落入膽總管內(nèi)，可形成膽總管結(jié)石，若日后行手術(shù)治療，需行膽總管切開(kāi)取石術(shù)，增加手術(shù)的復(fù)雜性；若結(jié)石將膽總管完全阻塞，則可能造成急性梗阻性化膿性膽管炎，會(huì)危及生命。若結(jié)石阻塞胰管的出口，可致膽源性胰腺炎，這也是大部分胰腺炎的發(fā)病病因。最為嚴(yán)重的是，長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石，尤其是超過(guò)十年的膽囊結(jié)石，可致使膽囊萎縮、膽囊癌變，最終追悔莫及。因?yàn)槟懩野┦侨韾盒猿潭茸罡叩囊环N惡性腫瘤，無(wú)論手術(shù)與否，預(yù)后極差，因此膽囊癌最佳的治療方式重在預(yù)防，及時(shí)行膽囊切除手術(shù)。11、膽囊炎時(shí)可服用哪些藥物治療？①消炎利膽片（具體以藥物說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：清熱、祛濕、利膽。用于肝膽濕熱所致的脅痛、口苦；急性膽囊炎、膽管炎見(jiàn)上述證候者。用法用量：口服，一次6片，一日3次。②舒膽片（具體以藥物說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：清熱化濕、利膽排石、行氣止痛。用于肝膽濕熱，黃疸脅痛，發(fā)熱口苦，尿赤便燥；膽囊炎、膽道感染、膽石癥見(jiàn)上述證候者。用法用量：口服。一次5-6片，一日3次，小兒酌減，或遵醫(yī)囑。③膽寧片（具體以藥物說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：疏肝利膽，清熱通下。用于肝郁氣滯，濕熱未清所致右上腹隱隱作痛、食入作脹、胃納不香、噯氣、便秘；慢性膽囊炎見(jiàn)上述癥候者。用法用量：飯后服，一次5片，一日3次。④熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗）（具體以藥物說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：1.固醇性膽囊結(jié)石-必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時(shí)膽囊收縮功能須正常;2.膽汁郁積性肝病(如:原發(fā)性膽汁性肝硬化);3.膽汁反流性胃炎。用法用量：按時(shí)用少量水送服。不同體重用藥量不同，一般按體重每日劑量為10mg/kg，具體用藥方法詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。溶石治療:一般需6~24個(gè)月，服用12個(gè)月后結(jié)石未見(jiàn)變小者，停止服用。治療結(jié)果根據(jù)每6個(gè)月進(jìn)行超聲波或X射線檢查判斷。注意：該藥需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。12、膽囊結(jié)石、膽囊炎患者日常的注意事項(xiàng)有哪些？①一日三餐好，膽囊無(wú)煩惱不吃早餐，或者飲食無(wú)規(guī)律，會(huì)導(dǎo)致空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膽囊缺乏食物的刺激，導(dǎo)致膽汁排出減少，而膽囊的濃縮功能不受影響，使膽汁中的膽固醇處于過(guò)飽和狀態(tài)，易結(jié)晶析出，形成膽囊結(jié)石。②暴飲暴食不可取，餐餐進(jìn)食別太飽飽餐和暴飲暴食會(huì)刺激膽汁的大量分泌，促使膽囊強(qiáng)烈收縮，可誘發(fā)膽絞痛和急性膽囊炎癥。因此應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，勿過(guò)飽，使膽囊規(guī)律的排出膽汁。③飲食記得要清淡，油膩食物少入口大量進(jìn)食高脂飲食，如富含飽和脂肪酸和膽固醇的動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、油炸食品等，會(huì)刺激膽囊的收縮，增加膽囊疾病發(fā)作的危險(xiǎn)。大量進(jìn)食油脂類食物，會(huì)影響膽汁各成分的結(jié)構(gòu)，膽汁酸分泌減少，膽固醇及膽色素增加，利于膽囊結(jié)石的形成。另外，高脂飲食還會(huì)導(dǎo)致膽固醇與脂肪酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，促進(jìn)結(jié)晶、析出和結(jié)石的形成。④忌辛辣食物和“發(fā)物”中醫(yī)講的“發(fā)物”和辛辣食物，如辣椒、花椒、花椒、芥末等能夠刺激膽囊的收縮，并使oddi氏括約肌痙攣，使膽結(jié)石易于嵌頓，膽汁排出不暢，誘發(fā)膽囊炎癥的發(fā)生。因此，患有膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者應(yīng)忌食辛辣食物。⑤多飲水，降低碳水化合物的攝入多飲白開(kāi)水可以降低膽汁的濃度，降低結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，建議每日飲水量應(yīng)在2000ml以上。若常喝碳酸飲料、含糖的果汁以及甜食，會(huì)使胰島素分泌增加，加速膽固醇的積累，造成膽汁內(nèi)膽固醇、膽汁酸、磷脂的比例失調(diào)。另外，進(jìn)食過(guò)多的糖類食物，血液中的葡萄糖濃度升高，會(huì)通過(guò)三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅幔寡?，有利于結(jié)石的形成。⑥多吃新鮮蔬菜和水果，增加膳食纖維。新鮮蔬菜和水果富含多種維生素和微量元素，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體能量代謝和新陳代謝，降低體內(nèi)膽固醇和膽汁酸濃度，降低膽囊結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。另外，適當(dāng)?shù)脑黾由攀忱w維可刺激腸道蠕動(dòng)，也有利于預(yù)防膽囊炎的發(fā)作。⑦改變烹飪方式炒菜用油應(yīng)以植物油為主，如花生油、大豆油、橄欖油等，少食或不食動(dòng)物油。烹飪方式盡可能采用煮、燉和清蒸的方式，而少油炸、油煎的方式，因?yàn)樵诟邷氐挠椭?，含有丙烯醛的裂解產(chǎn)物會(huì)增加，可刺激膽道，引起膽道痙攣的發(fā)作。⑧戒煙、戒酒，健康生活方式香煙、酒可以刺激胃酸的分泌，促進(jìn)膽囊的收縮和oddi氏括約肌痙攣，膽汁排出受阻，誘發(fā)膽囊炎癥及膽絞痛。而且吸煙和飲酒會(huì)增加肺癌和肝硬化的發(fā)病率，因此應(yīng)戒煙戒酒，提倡健康生活方式。⑨定期復(fù)查很重要，及時(shí)治療效果好膽囊結(jié)石和膽囊炎的患者應(yīng)堅(jiān)持定期復(fù)查，至少每半年或一年復(fù)查一次腹部彩超，病情變化及時(shí)復(fù)查。這樣可以很及時(shí)的了解膽囊結(jié)石的變化，及早的發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽囊癌變，避免后悔終生的慘劇發(fā)生。2022年01月26日1654
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊結(jié)石并膽囊炎是因?yàn)槟懩医Y(jié)石引起的，這種炎癥分三種情況： 一是膽囊結(jié)石在膽囊內(nèi)移動(dòng)，沒(méi)有堵塞膽囊頚管或堵塞不全，這種情況是膽囊炎不明顯的，也就是病人感覺(jué)不是很疼痛，只是腹脹，或進(jìn)食后腹脹，伴有有肩背部不適或放射痛。長(zhǎng)期的這種炎癥刺激會(huì)損傷膽囊，損傷膽囊功能，最終結(jié)局是膽囊切除。 二是膽絞痛，這種情況多見(jiàn)于結(jié)石嵌鈍在膽囊頚管，超聲檢查結(jié)石位于膽囊頚管，不移動(dòng)，膽囊壁有不同程度水腫增厚，壁厚超過(guò)3毫米，隨著病情進(jìn)展，嚴(yán)重的時(shí)候達(dá)10毫米，這時(shí)候會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)感染癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，右上腹部疼痛難忍，這個(gè)時(shí)候需要輸液和急診手術(shù)。 三是膽囊頚管結(jié)石嵌鈍發(fā)生膽囊炎，通過(guò)輸液消炎治療度過(guò)了急性期，進(jìn)入亞急性期和慢性期，超聲檢查結(jié)石不移動(dòng)，膽囊脹大，膽囊壁厚有所消退，甚至恢復(fù)正常厚度，發(fā)燒腹疼明顯緩解，這樣的膽囊損傷很重，幾乎都要膽囊切除了。 所以，對(duì)于無(wú)癥狀的或只是腹脹，表現(xiàn)出“胃病”癥狀的膽囊結(jié)石，及早采取內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石方法，不要等到發(fā)生了膽絞痛再考慮治療，及早取出結(jié)石保護(hù)膽囊。 另外，有下列情況時(shí)，也應(yīng)積極手術(shù)治療：1.膽囊結(jié)石直徑>2cm，或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑0.8cm；4.膽囊壁增厚；5.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；6.兒童膽囊結(jié)石；7.需長(zhǎng)期行腸外營(yíng)養(yǎng)或化療；8.合并糖尿?。?.有心肺功能障礙；10.發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上；11.邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員。2021年05月19日1171
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密雷副主任醫(yī)師 重慶市東南醫(yī)院 肝膽外科 1、一般治療膽囊炎患者應(yīng)當(dāng)躺在床上多休息，盡量多吃一點(diǎn)容易消化的流質(zhì)食物，不要吃過(guò)于辛辣刺激性的食物，比較嚴(yán)重的患者要禁食，通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水以及電解質(zhì)。2、解痙、鎮(zhèn)痛藥物治療如果膽囊炎患者的腹部比較疼痛的話，可以用一點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥，比如阿托品0.5mg或654-25mg肌注，或者用小劑量的杜冷丁，但是不適合用嗎啡。3、外科治療發(fā)生壞死、化膿、穿孔、嵌頓結(jié)石者，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療，行膽囊切除或膽囊造瘺。2021年03月28日1547
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廉東波主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 肥胖與代謝病中心(普通外科、腫瘤外科五病區(qū)) 膽囊炎是我們膽道外科的一個(gè)常見(jiàn)疾病，在這里呢，我可以很肯定的告訴大家，膽囊炎肯定是能治好的啊，那么一般來(lái)講我們?cè)趺粗文?？就是說(shuō)對(duì)于這個(gè)合并膽，絕大多數(shù)呢，合并膽囊結(jié)石的膽囊炎呢，我們可以通過(guò)做一個(gè)手術(shù)，叫做膽囊切除術(shù)，而且這個(gè)手術(shù)呢，還是通過(guò)微創(chuàng)的手術(shù)來(lái)做的，也就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)來(lái)把這個(gè)膽囊切除掉，所以他的病灶就消除掉了，所以就是會(huì)治好了。 那么對(duì)于說(shuō)特別輕的，特別輕的慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石也比較小，然后癥狀也不是特別重的，我們也可以服用一些藥物，比方說(shuō)消炎利膽片來(lái)控制這個(gè)癥狀，如果癥狀不是特別重，能夠維持很長(zhǎng)一段時(shí)間，我們也可以暫時(shí)不做手術(shù)治療，通過(guò)藥物來(lái)控制它。2020年11月12日1325
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林超主治醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科 很多患者可能因?yàn)榧毙阅懩已谆蛘吣懩蚁⑷膺M(jìn)行了膽囊切除術(shù)。在我們醫(yī)療中心，患者術(shù)后第一天進(jìn)清流食，大多數(shù)患者在術(shù)后第2或者第3天就出院了。但是出院之后回家應(yīng)該怎么康復(fù)呢？臨床中常常遇見(jiàn)患者出院之前問(wèn)我們：醫(yī)生，我是不是不能吃雞蛋了？以后還會(huì)得結(jié)石嗎？以后還能吃肉嗎？等等等等。那么，出院的患者到底需要注意什么呢？1.切口換藥，拆線。出院后每2天切口換藥一次，術(shù)后7天根據(jù)切口情況決定是否拆線，換藥及拆線可根據(jù)情況就近選擇醫(yī)院。2.飲食。這也是絕大多數(shù)患者關(guān)心的問(wèn)題，由于身體突然缺失了膽囊，術(shù)后早期建議避免高脂飲食，因?yàn)樵缙谶M(jìn)食高脂或油膩食物容易引起腹瀉，出院后建議以軟爛易消化，低脂的食物為主，如粥、面條等，少食多餐，可以搭配腐乳，青菜，水果等，逐漸過(guò)渡至正常飲食。正常進(jìn)食無(wú)腹瀉后就可以完全恢復(fù)正常了，也可以吃雞蛋肉類等。3.復(fù)查。雖然膽囊切除了，但是人體還是分泌膽汁的，膽汁還是會(huì)從肝臟分泌經(jīng)過(guò)膽總管流入十二指腸參與消化，還是有可能產(chǎn)生膽總管結(jié)石的，術(shù)后要定期復(fù)查肝膽胰脾超聲及肝功，如果發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石要盡早就診處理，一般來(lái)說(shuō)術(shù)后1個(gè)月可以門診復(fù)診，查肝膽胰超聲，血常規(guī)及肝功，如果沒(méi)有異常就定期復(fù)查，1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)及異常后，建議每年定期體檢復(fù)查就可以了。（圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，侵刪）2020年09月03日3772
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