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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 疫情期間，很多患者不能來醫(yī)院復(fù)查，會在網(wǎng)上咨詢病情。這其中有不少是做膽管手術(shù)的患者，問出院時身上帶的T管怎么辦？這是一類共性的問題，在肝膽外科經(jīng)常碰到，因此今天我們就聊一聊T管及其注意事項。1、什么是T管？T管，顧名思義就是形狀像字母“T”的一樣的管子，它是在膽管手術(shù)中，當膽總管被切開后再縫合時需要放到膽總管里面的一條管子。T管一般有長、短兩個臂，一個臂通向肝總管，一個臂通向膽總管，構(gòu)成了字母“T”的那一橫。字母“T”的那一豎是將膽汁直接引流出腹腔外，外接引流袋。這樣膽汁既可以通過T管的一“橫”流到腸道，也可以通過T管的一豎流出體外。2、T管有什么用?T管主要有以下功能:l 引流膽汁，防止膽漏：T管的持續(xù)引流具有減壓作用，防止膽汁外漏，避免引起膽汁性腹膜炎。l 支撐膽道，防止狹窄：膽總管切開后如果直接縫合的話，容易造成膽總管狹窄，置入T管后可以支撐膽道，防止狹窄，尤其對于一些比較細的膽管。l 觀察窗口，操作通路：T管里面引流的膽汁形態(tài)可以作為觀察肝功能恢復(fù)的一個窗口，同時有很多膽總管探查的手術(shù)病因是膽管結(jié)石，留置T管可以形成一個通道，如果膽管里面還有殘余結(jié)石的話，可以通過這個通道采取進一步的取石操作。3、 帶T管時應(yīng)該注意什么？ l 最重要的就是要保護好，不能過度牽拉！尤其在T管放置的早期（2周內(nèi)），腹腔內(nèi)的竇道還沒有形成，如果過度牽拉導(dǎo)致T管脫出，會造成膽汁泄漏到腹腔，可能引起嚴重的腹痛、出血或感染。l 保持引流通暢，避免彎曲打折。如果出現(xiàn)彎曲打折，會造成膽汁引流不暢，繼而有可能引起膽道梗阻、膽漏或膽道感染。l 定期換藥護理，防止感染。對T管周圍的傷口，應(yīng)該定期消毒換藥，防止繼發(fā)感染。同時T管所接的引流袋，也應(yīng)該定期更換，在更換過程中，應(yīng)該注意無菌原則，防止逆行感染。l 注意引流膽汁的性狀和量，做好精確記錄和隨訪。正常的膽汁應(yīng)該是金黃色的，在疾病狀態(tài)下膽汁可呈現(xiàn)成不同的顏色，例如墨綠色、稀水樣，甚至白膽汁，里面可能會混雜著血塊或泥沙的絮狀物，所以應(yīng)該仔細觀察膽汁的顏色變化，做好記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時告知主管醫(yī)生。同時膽汁的引流量也是要密切關(guān)注，正常人肝臟大概每天會分泌800~1200毫升膽汁，通過T管引流出來的膽汁一般在200-400毫升左右。膽汁引流量過多，會造成嚴重的水電解質(zhì)失衡，嚴重導(dǎo)致腎功能不全。因此在帶T管期間，應(yīng)該定期抽血復(fù)查電解質(zhì)和肝腎功能。4、T管一般什么時候拔？ T管至少要兩周后才能拔，因為兩周后人的腹腔內(nèi)才有可能在T管周圍形成竇道，這樣才不會導(dǎo)致拔管后膽汁直接泄漏到腹腔，引起膽汁性腹膜炎。對于營養(yǎng)狀況差、長期服用免疫抑制劑（如肝移植患者）、腹腔鏡手術(shù)、膽道損傷等患者，拔管的時間要適當延長，一般在1個月到3個月不等。在拔除T管前一般要干兩件事：①做T管造影（圖2）。就是經(jīng)T管注入造影劑，確認膽道無狹窄、無膽漏、無殘余結(jié)石后再拔除T管。做完T管造影后也不是馬上拔除T管，一般會繼續(xù)保持T管引流24~48小時，將造影劑完全排出后再予拔除，避免由造影劑引起的膽道逆行感染。②夾閉T管。T管造影沒問題后，可將T管間斷夾閉，可以先將引流袋逐步掛高以減少膽汁向體外的引流，隨后每天間斷夾閉T管2-3小時，最終過渡到完全夾閉T管（夾閉T管后，膽汁會直接經(jīng)T管的橫臂直接流入腸道）。在夾閉過程中應(yīng)該注意有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等情況的發(fā)生，如果出現(xiàn)，應(yīng)及時打開T管。對于那些需要長期留置T管的患者，可將引流袋去除后把T管盤起固定在腹壁上，這樣不會妨礙洗澡等日?；顒?。在臨床中，其實長得像字母“T”樣的管子還有很多，不光應(yīng)用在膽管手術(shù)中，其他還有如氣管切開插管、血管支架插管、胃腸道插管等等，管子的英文單詞tube也是以字母T打頭的，看來字母“T”和管子在醫(yī)學(xué)世界里似乎有不解之緣呢：）2020年04月13日
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陳建飛主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 肝膽腫瘤外科(普外科一病區(qū)) 這幾天，對待疫情，全國上下都在嚴防嚴控，醫(yī)院是人口聚集點，盡量減少患者住院人數(shù)，也是嚴控嚴防的一種手段，但是疾病不會因為疫情，而減少發(fā)生率。以上兩個病例就是最好的佐證，但是作為肝膽外科大夫，怎樣在防控疫情的前提下，做好肝膽外科常見疾病的治療工作呢？今天我們就以常見的肝膽胰脾外科里常見的急性病為例，探討在疫情下的治療和處理。急性膽囊炎的診治意見：1、及早就醫(yī)，治療的最佳時期是發(fā)病3日內(nèi)，因為超過3日后，手術(shù)由于炎癥水腫導(dǎo)致膽囊周圍解剖紊亂，手術(shù)變得復(fù)雜，并且容易誤傷其他器官；而即使是膽囊穿刺，也會因為膽囊周圍炎癥而導(dǎo)致效果欠佳。2、根據(jù)患者是否有發(fā)熱，血液檢查，超聲診斷及核磁結(jié)果，結(jié)合疫情實際情況，決定是否手術(shù)；3、如果不能手術(shù)，建議聯(lián)系超聲科做膽囊穿刺引流；4、無論是手術(shù)還是穿刺，術(shù)后在病情允許的情況下（主診大夫判斷），及早離開人口密集場所；5、全程積極抗感染止痛治療。2020年02月19日2434
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密雷副主任醫(yī)師 重慶市東南醫(yī)院 肝膽外科 膽囊炎、膽石癥雖然進行了手術(shù)治療，但并不意味著萬事大吉了，手術(shù)只能把有病的膽囊和現(xiàn)存的結(jié)石取掉，但并不能改變膽汁中的化學(xué)成分，若仍大魚大肉地吃油膩食物，膽石癥很快就會再找上門來的。1.按時三餐 每天三餐一餐都不能少，按時吃飯，不論吃多吃少，吃好吃壞，都可以稀釋消化液，防止膽汁因濃度過高而沉積出膽石，不僅對肝膽有好處，對整個消化道都有好處。2.多吃谷類蔬菜少吃肉 中國人幾千年來的傳統(tǒng)飲食是谷類為主，蔬菜其次，肉類輔之。這種飲食習(xí)慣已牢牢地刻在了我們的基因里，當飲食中的肉類突然增多起來，身體就不適應(yīng)，肝膽的工作負擔(dān)也增加了，久而久之，累壞了的肝膽怎么能不生病呢!2019年09月12日1518
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張萌主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除手術(shù)后早期 此期患者由于膽囊切除，失去膽囊調(diào)節(jié)，膽汁排入腸道的功能，消化系統(tǒng)對脂肪的消化能力相應(yīng)減弱，短時間內(nèi)消化較多量的脂肪類食物，會造成腹脹，腹瀉及消化不良，因此應(yīng)以清淡飲食為主，進食容易消化的食物，減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的“快餐食品”。 膽囊切除1個月以后 飲食雖然應(yīng)追求清淡，但也需加強必要的營養(yǎng)補充，將有助于病人早日康復(fù)，每天可以吃些瘦肉、水產(chǎn)品、豆類食物，也可以飲用牛奶。經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月的適應(yīng)代償后，膽總管逐漸伸展擴張，代替了膽囊儲存膽汁的功能，即可恢復(fù)正常飲食。 膽囊切除術(shù)后3～6個月內(nèi) 做到少量多餐、定時定量進食，每天以4餐為好，少量多次的進食可以減輕消化系統(tǒng)的負擔(dān)，有利于避免消化功能的紊亂。 一句話：清淡易消化，少量多餐，逐漸過度到正常飲食。 急性膽囊炎 此期忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒;進食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等。 慢性膽囊炎 平日進食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，多喝開水，以稀釋膽汁。每2～3小時進食1次，以刺激膽汁分泌。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動物內(nèi)臟、蛋黃、油炸食物等。 膽囊炎患者在飲食規(guī)律，定時定量。在飲食結(jié)構(gòu)上，嚴格控制脂肪和含膽固醇食物。平時應(yīng)注意避免食用動物油，可以用橄欖油來進行取代，橄欖油有助于膽管收縮，不可飲酒和進食辛辣食物，包括辣椒、花椒、桂皮不宜食，宜多吃蘿卜、青菜豆類、黑木耳等。 蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收;青菜含大量維生素、纖維素;豆類含豐富的植物蛋白。此外，還應(yīng)補充一些水果、果汁等，以彌補炎癥造成的津液和維生素的損失。2019年05月17日4521
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見問題解答腹腔鏡膽囊切除術(shù)，俗稱打洞膽囊手術(shù)，是目前膽囊良性疾病的主要手術(shù)方式，也是普外科最常見的手術(shù)之一。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，因此術(shù)后患者切口疼痛減輕，術(shù)后出現(xiàn)合并癥機率減少，患者恢復(fù)時間短、恢復(fù)快，很快可以重返工作崗位或正常生活。正是由于該手術(shù)常見、普遍，許多患者對手術(shù)后的注意事項、術(shù)后常見不適、飲食、活動等方面存在疑問，有部分患者則會對膽囊切除之后的生活產(chǎn)生擔(dān)憂，并產(chǎn)生了一些錯誤的觀念，造成了不同程度的心理壓力?；诖耍铱偨Y(jié)了臨床工作中腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者常見的問題，結(jié)合個人的一些經(jīng)驗和體會，以問答的形式進行解答，希望能對這些患者有一定的幫助。 1 術(shù)后傷口需要經(jīng)常換藥嗎？什么時候能洗澡？腹腔鏡微創(chuàng)膽囊手術(shù)，通常采用三個小切口：1cm，5mm，5mm；單孔手術(shù)則為一個2cm切口。因為這些切口很小，所以多采用內(nèi)縫合的方式，因此不需要經(jīng)常換藥，并且多數(shù)不需要拆線。由于大部分患者手術(shù)后第二天即可出院，出院前醫(yī)生會檢查患者切口情況并進行換藥。通常，腹部大切口一般七天左右即可愈合，小切口愈合則更快。因此，出院后五天左右，患者即可自行檢查切口，如果沒有紅腫、疼痛、滲出等情況，即可洗澡，當然，洗澡時最好使用創(chuàng)可貼保護一下切口；如果切口有紅腫熱痛、滲出等情況，則需要到醫(yī)院復(fù)查（最好找手術(shù)醫(yī)生），排除切口感染、液化、線結(jié)排斥等情況。 2 術(shù)后飲食要注意什么？什么時候能恢復(fù)正常飲食？需要補身體嗎？微創(chuàng)膽囊手術(shù)后第一天，多數(shù)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生查房檢查患者情況后，不需等待患者排氣、排便即會讓患者開始進食，但給予的食物為半流質(zhì)、易消化飲食。由于醫(yī)生同時會給予患者補液營養(yǎng)支持，因此患者要根據(jù)自己個人情況，做到少食多餐；如果腹脹明顯，則減少食物攝入，主要的能量補液能提供。術(shù)后第二天出院至一周后復(fù)查的時間內(nèi)，建議患者仍以面食、粥等容易消化的飲食為主，同時建議少食多餐，根據(jù)自身感覺決定進食量。還有重要的一點，也是我經(jīng)常反復(fù)告知患者家屬的，膽囊手術(shù)后與其他手術(shù)不同的是，膽囊本身是協(xié)助消化的器官，術(shù)后不適合像其它手術(shù)一樣通過進行“營養(yǎng)補充”來促進患者恢復(fù)，這樣只會加重患者的不消化從而導(dǎo)致腹脹等情況。出院一周復(fù)查后，如果患者肝功能等指標無異常，患者可逐漸增加、開放飲食，原則上任何食物均可攝入，但需遵循“從少到多”、“少食多餐”的原則。經(jīng)過調(diào)整和適應(yīng)，絕大部分患者在半個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)正常飲食，在這段代償、適應(yīng)的時間里，飲食要少吃多餐，每天以四餐為好。 術(shù)后一個月左右，患者在恢復(fù)正常飲食后，平時不要暴飲暴食，保持食物口味適當、容易消化即可。 3 術(shù)后活動要注意什么？什么時候能工作？腹腔鏡微創(chuàng)膽囊手術(shù)通常采用三個小切口：1cm，5mm，5mm；單孔手術(shù)后為一個2cm切口，因此，這些傷口均很小，即使出現(xiàn)腹部壓力增大的情況也不容易導(dǎo)致切口裂開。所以通常情況下，多數(shù)患者回到病房2-4小時以后，在家人輔助下就可下床小便，除此之外，考慮麻醉藥物仍未完全代謝，建議患者手術(shù)當晚還是以臥床休息為主。術(shù)后第一天，多數(shù)患者切口疼痛在忍受范圍內(nèi)，因此可進行短距離的慢走等活動，但建議在力所能及范圍內(nèi)、不引起身體不適為度，此外，咳嗽、彎腰等動作仍會使切口的疼痛加重。術(shù)后第二天，患者多可步行出院。出院后，患者可根據(jù)自我恢復(fù)情況和感受，逐漸增大活動量和度，以無身體明顯不適或疼痛為度。一般術(shù)后一周，多數(shù)非體力勞動患者經(jīng)門診復(fù)查無不適后可恢復(fù)正常工作， 2周后一般活動如拖地、彎腰、慢跑等基本無大礙。體力勞動患者建議術(shù)后休息至少2-4周，需根據(jù)個體差異而定。術(shù)后一個月，患者可恢復(fù)正常活動，包括運動健身等。 4術(shù)后什么時候復(fù)查？多數(shù)醫(yī)院，醫(yī)生會要求患者出院后一周門診復(fù)查。復(fù)查目的有：檢查患者切口情況，了解有無感染等情況。排除手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。排除肝功能異常等情況。指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)。 排除上述情況后，一般來說，只要患者沒有超過半個小時的右上腹痛或中上腹痛一般不需繼續(xù)復(fù)查。 5 術(shù)后需要服藥嗎？是否需要長期服用？由于膽囊被切除或遭受創(chuàng)傷，膽汁被貯存、濃縮的條件不存在（受到影響），會引起消化道功能的暫時調(diào)節(jié)失衡，術(shù)后需要一定時間（1月以內(nèi)）才能修復(fù)和代償。因此，醫(yī)生會根據(jù)患者的不同情況，讓患者服用一些利膽或幫助消化藥物，促進消化道功能的恢復(fù)。 6術(shù)后為什么會偶爾感覺上腹部不適或疼痛？一部分患者在術(shù)后一月至兩年內(nèi)會有右上腹或者臍部切口的跳痛、悶痛或刺痛癥狀（感覺），但多數(shù)持續(xù)時間不超過5分鐘。這些癥狀可能與切口牽拉、切口或內(nèi)臟神經(jīng)感覺異?；蚰懙蜡d攣等有關(guān)，一般可自行緩解，無需特別處理，也不必有心理負擔(dān)。但如果癥狀發(fā)作頻繁、持續(xù)時間超過半小時、發(fā)作有飲食有密切關(guān)系等，則需就診復(fù)查，排除膽道系統(tǒng)及非膽道系統(tǒng)疾病。 7術(shù)后經(jīng)常右中上腹疼痛怎么辦？需要做什么檢查？有部分患者在膽囊切除術(shù)后幾天到幾年內(nèi)可能出現(xiàn)比較明顯的右中上腹痛、腹脹等癥狀。引起這些癥狀的原因主要包括兩大類：膽道系統(tǒng)原因和非膽道系統(tǒng)原因。膽道系統(tǒng)原因主要包括：殘留小膽囊，殘留膽囊管過長，殘留膽囊管結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽管損傷等。非膽道系統(tǒng)原因是指膽道系統(tǒng)以外其它器官引起的右中上腹痛，常見的包括胃部疾?。ㄎ笣儭⑽该訝€等），肝臟疾病，右半結(jié)腸疾病等。 如果膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的右中上腹脹痛等情況，建議先完善上腹部CT及膽道磁共振（MRCP）,排除膽道系統(tǒng)原因后再考慮行胃腸鏡檢查。原創(chuàng)科普，轉(zhuǎn)載請注明出處，謝謝！個人介紹執(zhí)業(yè)經(jīng)歷：徐安安，男，膽石中心主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，德國訪問學(xué)者。浦東新區(qū)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)青年人才、浦東新區(qū)微創(chuàng)外科專業(yè)委員會青年委員、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科學(xué)分會委員、世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會自然腔道學(xué)組委員。2005年同濟大學(xué)畢業(yè)并留任附屬東方醫(yī)院普外科工作。2012年晉升主治醫(yī)師。2014年獲得同濟大學(xué)碩士學(xué)位，師從著名微創(chuàng)外科專家朱江帆教授。2017年獲得同濟大學(xué)博士學(xué)位，師從著名膽石專家胡海教授。臨床主攻方向為膽囊及膽道疾病的腹腔鏡手術(shù)和微創(chuàng)治療。至今完成各類膽病腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)超過2000例，無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。科研主攻方向為膽囊、膽道良惡性疾病的病理生理發(fā)生機制、診治及預(yù)防研究。迄今以第一作者發(fā)表文章20余篇，其中SCI 7篇。共同主編《膽道微創(chuàng)外科學(xué)》一部，獲邀參編《膽道外科學(xué)》、《內(nèi)鏡保膽手術(shù)學(xué)》、《膽囊手術(shù)學(xué)》等專著。門診：膽石病專科門診（每周二、同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院本部）；膽囊息肉專病門診（每周二上午、同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院本部）。2017年11月08日16802
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梁法生主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 保膽是個系統(tǒng)工程，護膽是這項工作的一個重要組成部分，術(shù)后如何護膽關(guān)系到手術(shù)后的效果，因此是非常重要的。 一、術(shù)后一個月內(nèi)注意膽囊炎的問題因手術(shù)對膽囊的損傷，術(shù)后一個月內(nèi)膽囊炎是不可避免的，每個人因膽囊本身情況而有所不同。一 般來講，術(shù)前臨床癥狀不明顯、膽囊炎輕、 及膽囊收縮功 能好的病人術(shù)后膽囊炎相對較輕，反之，術(shù)后膽囊炎相對較重。因此術(shù)后一月內(nèi)盡量不吃刺激膽囊收縮的食物，如：牛奶、煎雞蛋及油煎食物。并口服消炎利膽片 或膽維他一個月。一般來講，術(shù)后三個月膽囊功能可以恢復(fù)到術(shù)前。二、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣一日三餐規(guī)律地飲食可使膽囊規(guī)律地收縮來排出膽汁，否則膽汁易貯留導(dǎo)致感染并形成結(jié)石，因此，規(guī)律的飲食習(xí)慣也是非常重要的。三、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整膽囊結(jié)石最常見的是膽固醇結(jié)石，其形成與高膽固醇飲食有直接關(guān)系。因此，減少高膽固醇食物的攝取有助于預(yù)防結(jié)石的形成，膽固醇較高食物如：各種蛋黃、動物內(nèi)臟（如肝、肚）、海鮮、魚籽等。四、一些藥物易形成膽囊結(jié)石1.調(diào)節(jié)血脂藥物：長期使用氯貝丁酯、苯扎貝特和吉非貝齊；2.降壓藥：利血平、硝苯地平；3.甾體激素類：雌二醇、孕酮、SMS；4.抗血小板藥：雙嘧達莫；5.非甾體類抗炎藥物：非甾體類抗炎藥物舒林酸；6.抗感染藥：頭孢曲松、紅霉素、特比萘芬、更昔洛韋；7.抗精神病藥物：阿立哌唑、利培酮；西酞普蘭、鹽酸氟西汀、氯丙嗪。因此服藥時盡量不用上述藥品。五、積極治療代謝性疾病有助于減少結(jié)石的復(fù)發(fā)如治療糖尿病、高血脂癥、高膽固醇血癥均有助于預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。六、積極治療膽囊炎可預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)膽囊炎是形成結(jié)石的因素之一，治療膽囊炎可減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。七、藥物預(yù)防結(jié)石的形成目前預(yù)防結(jié)石形成的藥物主要有熊去氧膽酸、?；切苋パ跄懰?，它們作用機理主要是增加膽汁中的膽酸來預(yù)防結(jié)石的形成，對膽固醇結(jié)石有效，但用藥應(yīng)在半年以上。綜上所述，保膽是一系統(tǒng)工程，保膽取石是一重要組成部分，而術(shù)后護膽是這一工程中必不可少的環(huán)節(jié)。本文系梁法生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月14日5603
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