膽脂瘤

治療前患者男性，63歲。間斷性頭痛5年雙側耳鳴3年頭痛加重1月。核磁顯示四腦室內(nèi)3.8＆times;3.6＆times;2.8cm的巨大膽脂瘤。腫瘤受前壓迫延髓，造成延髓嚴重受壓變薄變形。治療中手術在全麻下進行，在充分保護腦干的前提下，全切除腫瘤內(nèi)容物，腦干面極少許片狀囊壁因為粘連太緊密未強性分離。治療后治療后1天術后病人全麻蘇醒順利，生命體征平穩(wěn)，四肢活動好。主訴偶有復視和輕微頭暈。復查CT顯顯示腫瘤消失，術腔止血滿滿意。治療后3天術后第二天病人可以坐起，床上活動。第三天可以下地活動。但仍有頭暈，向右則看時有復視。治療后7天復查頭顱核磁顯示腫瘤消失，四腦室大小形態(tài)恢復正常，延髓受壓明顯解除，形態(tài)接近正常。治療后10天病人頭暈消失，復視消失。術前的頭痛耳鳴消失，一切恢復正常，高高興興出院回家。從病人燦爛的笑容可以看出病人沒有什么痛苦，對治療非常滿意。

對于許多年輕的膽脂瘤中耳炎的患者，手術是治愈的最佳選擇。但是傳統(tǒng)的膽脂瘤中耳炎需要在體表做切口，對年輕人的外觀有一定的影響，可能導致將來就業(yè)、婚姻等問題受到一定的影響。但隨著耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)技術的成熟，這種沒有任何體表切口的膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術得到越來越多年輕人的追捧。最近來自廣東陽江陽春的小吳，找到佛山復星禪誠醫(yī)院的鄭立崗主任做了耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術?；颊邊牵?，18歲，廣東陽江陽春人。患者5余年前無明顯誘因開始出現(xiàn)左耳流淡黃色膿，量少，無特殊臭味，無伴有豆渣樣物，無帶血液，伴左耳聽力輕度下降、耳鳴，呈低音調吹風聲樣響，曾多次到外院門診，予消炎藥物治療后癥狀有所緩解，此后每逢感冒、身體疲勞受涼、耳內(nèi)進水之后，耳內(nèi)會再次流膿。平素膿液色白、味臭，無血性耳溢，無頭暈、頭痛。為進一步診治，門診擬膽脂瘤中耳炎收住我科。患者這次是慕名來做膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術的，這次做的是全麻耳內(nèi)鏡微創(chuàng)膽脂瘤手術，由鄭立崗主任親自主刀。插管全麻后就開始了手術，在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣，電鉆通過外耳道開放上鼓室和后鼓室，清楚膽脂瘤和肉芽組織，聽骨大部分破壞，術中予以清理。用人工聽骨重建了聽骨鏈，整個的手術用時約120分鐘，非常的順利。術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。患者對于沒有任何切口能完成手術非常的滿意。對于膽脂瘤中耳炎患者來說，隨著技術的發(fā)展，目前耳內(nèi)鏡膽脂瘤微創(chuàng)手術已經(jīng)能解決絕大部分的膽脂瘤中耳炎。少部分無法解決的也可以通過小切口膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術解決。而耳后大切口膽脂瘤手術，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生已有五年以上沒有做了。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

最近來自廣西梧州藤縣的小王，找佛山復星禪誠醫(yī)院耳鼻喉的鄭立崗主任治好了自己多年的膽脂瘤中耳炎，更為重要的是做的是耳內(nèi)鏡膽脂瘤微創(chuàng)手術，體表無任何的切口。由于小王才18歲，所以他自己和父母對于手術對外觀的影響非常重視，廣西當?shù)氐尼t(yī)院要做外邊的切口，怕影響孩子將來的就業(yè)和婚姻。最后在好大夫網(wǎng)站上看到禪醫(yī)耳鼻喉鄭立崗主任在膽脂瘤中耳炎耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術方面非常專業(yè)，這次專程來手術，確實是來對了?；颊咄?，男，18歲，廣西梧州藤縣人。患者5年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右耳流淡黃色膿，量少，無特殊臭味，無伴有豆渣樣物，無帶血液，伴右耳聽力輕度下降，無耳鳴，曾多次到外院門診，予消炎藥物治療后癥狀有所緩解，此后每逢感冒、身體疲勞受涼、耳內(nèi)進水之后，耳內(nèi)會再次流膿，遂來我院就診，耳內(nèi)鏡檢查示：左側膽脂瘤中耳炎。由于患者是比較嚴重的膽脂瘤中耳炎，這次做的是全麻耳內(nèi)鏡膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術，插管全麻后通過外耳道翻起外耳道鼓膜皮瓣，電鉆擴大外耳道及開放上鼓室和后鼓室，清理干凈膽脂瘤組織，由于自體的聽骨已被破壞，術中用了人工聽骨重建了聽骨鏈，整個的手術沒有做任何的體表切口，全部通過外耳道完成。手術非常的順利，術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。對于膽脂瘤中耳炎來說，傳統(tǒng)的耳后大切口由于影響外觀目前在耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生這里早已淘汰了，絕大部分患者我們是采用沒有體表切口的耳內(nèi)鏡膽脂瘤微創(chuàng)手術。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

很多小孩聽力下降以后，到醫(yī)院檢查會查出來有先天性膽脂瘤，先天性膽脂瘤是一種非常隱匿的疾病，它是因為出生以后殘留的胚胎上皮組織在耳朵里面，這個上皮組織慢慢的長大就會形成膽脂瘤，膽脂瘤形成以后呢，會破壞周圍的聽骨骨膜甚至面神經(jīng)耳蝸和前庭器官并產(chǎn)生面癱聽力下降和眩暈的問題。很多小孩呢，會被誤診為分泌性中耳炎而耽誤了治療。過去做這種手術呢是在顯微鏡下進行，需要做耳后切口，需要切除部分外耳道后壁，也需要切除乳突的骨頭。對于年幼的小孩來講呢，會有一些創(chuàng)傷?，F(xiàn)在呢，我們是采用內(nèi)窺鏡的方法，大多數(shù)患者不需要在外面有切口了，除非膽脂瘤真的非常大。我們做過小于一歲的小孩。百分之九十幾的小孩呢，在耳道內(nèi)可以完成手術，不過是否耳后切口，取決于病人的情況來決定手術的入路。如果病人的外耳道很小，如果硬要在外耳道里面做手術的話呢，就有可能會損傷外耳道的皮膚，也不一定合算，所以我們會根據(jù)病人的情況選擇對病人最優(yōu)的方案。目前我們是中國甚至全球，我們做內(nèi)鏡下小孩先天性膽脂瘤手術量最多的團隊。

病例摘要 ： 患者，女，23歲。 主訴：左側閉眼不全5年伴左耳聽力下降1年。 查體：左耳鼓膜完整，標志清。左側面部感覺減弱，左側角膜反射減弱。左側面神經(jīng)功能HB-IV級。雙側軟腭抬舉對稱，伸舌無偏斜，雙側聲帶活動對稱。 輔助檢查：純音測聽：左耳PTA 57dB HL，右耳PTA 11dB HL。言語識別率：右耳100%，左耳為0。前庭功能檢查：左側cVEMP和oVEMP均未引出，右側引出。甩頭試驗：左水平半規(guī)管60ms增益減弱；左后半規(guī)管回歸增益較右側減弱。 顳骨CBCT示左側內(nèi)聽道較右側略增寬，左側內(nèi)聽道后壁變鈍。內(nèi)聽道增強MRI示左側橋小腦角區(qū)、內(nèi)聽道口見類圓形異常信號，大小約2.5cm×2.4cm，T1WI低信號、T2WI高信號，增強后未見明顯強化。DWI序列示左側橋小腦角高信號占位，提示膽脂瘤可能。內(nèi)聽道內(nèi)見腦脊液充盈。 術前CT: 術前MRI: 本例治療經(jīng)過 ： 患者仰臥位，肩下墊枕，頭偏向右側。連接面神經(jīng)監(jiān)護儀監(jiān)測面神經(jīng)，全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾。 左側耳后S型切口分兩層翻起皮瓣及肌骨膜瓣，在枕后磨開一4*4cm骨窗，前方顯露乙狀竇，上方顯露橫竇。距乙狀竇后方、橫竇下方0.5cm切開硬腦膜，縫兩針向前牽開硬腦膜，以腦棉輕壓小腦組織，放出腦脊液，暴露橋小腦角。見橋小腦角處珍珠白色膽脂瘤，仔細分離腫瘤與蛛網(wǎng)膜粘連。 逐步分塊切除膽脂瘤，定位面神經(jīng)橋小腦角段。見面神經(jīng)被膽脂瘤壓迫，但仍保持解剖完整。膽脂瘤上極壓迫三叉神經(jīng)。仔細分離面神經(jīng)后，沿面神經(jīng)向前解剖并切除橋小腦角部膽脂瘤。前庭耳蝸神經(jīng)已無神經(jīng)形態(tài)，呈條索狀改變，炎性肉芽、纖維組織增生，一并切除。膽脂瘤壓迫小腦組織致后者呈糜爛樣改變。術中無出血。 溫鹽水沖洗術腔。將硬腦膜嚴密縫合，取腹部脂肪充填術腔，將耳后肌骨膜瓣復位后拉攏縫合，皮瓣復位后分層縫合，局部加壓包扎 術后CT： 文獻回顧及討論 顱內(nèi)膽脂瘤亦稱為顱內(nèi)表皮樣囊腫或珍珠瘤，為良性腫瘤。由胚胎神經(jīng)管發(fā)育過程中殘留的上皮組織發(fā)展而成，是橋小腦角區(qū)第三類常見腫瘤。由于膽脂瘤具有生長緩慢、且多發(fā)生在腦底部蛛網(wǎng)膜下腔等特點，因此早期臨床癥狀隱匿且不典型。晚期可表現(xiàn)為腦橋小腦角綜合征，即由于病變累及第V、VII、VIII顱神經(jīng)引起，出現(xiàn)顱神經(jīng)受損或小腦、腦干受壓癥狀。 本病診斷主要依賴CT和MRI等影像學檢查。CT表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)多不規(guī)則的低密度影，密度值較腦脊液略高，多不強化。MRI表現(xiàn)為T2WI高信號，與腦脊液相似，T1WI信號低或不均勻。DWI序列示病灶形態(tài)不規(guī)則，占位效應小，邊界清楚。呈高信號，T1增強病變無強化。病變沿蛛網(wǎng)膜下腔擴展，范圍較廣，可包埋顱底血管。 手術切除是橋小腦角膽脂瘤唯一有效的治療手段。手術主要有4種徑路：（1）乙狀竇后徑路：主體在橋小腦角區(qū)且內(nèi)聽道受累少多選用此入路，優(yōu)點在于對腦實質創(chuàng)傷小，但顯露范圍較小，適用于中小型腫瘤切除；（2）顳枕經(jīng)小腦幕徑路：適用于病變侵犯巖尖斜坡區(qū)及幕上鞍區(qū)的腫瘤，可獲得充分的暴露；（3）經(jīng)巖骨乙狀竇前幕上、下聯(lián)合入路：適用于病變同時累及中后顱窩者。（4）迷路徑路：適用于任何大小的腫瘤，但迷路切除后聽力無法保留。本例患者膽脂瘤僅至內(nèi)聽道口，大小約2.5cm×2.4cm，故采用乙狀竇后徑路。橋小腦角膽脂瘤切除有別于其它腫瘤，膽脂瘤邊界清楚，切除時無出血。手術中需耐心輕柔分離，注意保護周圍重要組織和結構，如小腦、腦干、面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、巖靜脈及其分支、內(nèi)聽動脈等。本例患者已為蝸后性聽力喪失、前庭功能明顯減弱，術中見前庭耳蝸神經(jīng)已無神經(jīng)形態(tài)，故未保留。 專家介紹

膽脂瘤分為先天跟后天 先天性膽脂瘤：先天膽脂瘤往往是因為在胚胎發(fā)育過程中耳朵上皮發(fā)育差，殘留在中耳腔或者是巖尖的部位，就會形成先天性膽脂瘤，所以家長如果發(fā)現(xiàn)在小孩子早期出現(xiàn)了兩側聽力差，耳鳴耳悶這些初期癥狀時就該及時就醫(yī)，排除一些危險。不過值得慶幸的是，先天性的發(fā)病率并不高。 后天性膽脂瘤：發(fā)病率占比較高的其實是后天產(chǎn)生的膽脂瘤。一種原因是病人耳內(nèi)的鼓膜偏離了正常位置，向鼓室腔內(nèi)陷，由于鼓膜內(nèi)外氣壓不平衡導致，另外一種原因則是鼓膜內(nèi)陷上方最薄弱處形成了內(nèi)陷囊袋（注意：后期一旦判斷出是巖尖部膽脂瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要早做手術）。而且成年病人同樣需要注意的是，不經(jīng)常清理耳耵聹也會得膽脂瘤。 出現(xiàn)哪些癥狀有可能是膽脂瘤？如何自測？ 膽脂瘤早期癥狀其實還是挺明顯的，初期它會聽力下降，病人會流膿，流膿就有水，膿水還帶著腥臭或是腐臭味，且膿里含有血絲或鮮血。 耳科疾病初期癥狀猛的一看好像都大同小異，其實不然，在這其中膽脂瘤還算比較特殊的一種癥狀，一發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)有膿血水流出也就可以判斷個八九不離十，這個時候就需要病人自己花點心思了，可是有些自己花心思的朋友們輕信偏方，百度上查西醫(yī)中醫(yī)也罷了，自己直接搜治療耳朵偏方，要讓您難過了，盲目用偏方治病，最終結果得不償失。 膽脂瘤疾病在于預防 膽脂瘤有些病人常常小時候他的耳朵和嗓子之間的通氣管就不好，或者小時候得中耳炎沒有得到重視，長大了自己也不清不楚，誤判導致后天膽脂瘤形成。 類似病例應該在病人兒童時期，發(fā)現(xiàn)他有反復上呼吸道感染的情況要引起格外注意。 出現(xiàn)：扁桃體炎，咽炎，鼻炎，鼻竇炎要及時去醫(yī)院治療，以預防膽脂瘤的產(chǎn)生。 治療方式 在上篇文章里我們也提到了，治療膽脂瘤的最佳方式就是手術治療，保守治療并不建議（個別病例不耐受手術除外）。 對于這種浸潤侵襲式的疾病快刀斬亂麻是最快最有效的辦法。 但我們知道，任何醫(yī)生都不能給病人百分之百的承諾，承諾不會復發(fā)，保證后期療效。我們必須要承認的是，膽脂瘤如果不切除干凈是容易復發(fā)的，只不過復發(fā)幾率會小很多。醫(yī)生的技術是一方面，加上現(xiàn)在普遍臨床上用的都是耳顯微外科治療，足夠可以把膽脂瘤切除干凈，這點可以放心。 上述就是關于膽脂瘤問題的所有整合。膽脂瘤的預防大于治療。即使預防的不及時，治療也要趕上最早的一班車。 祝愿大家身體健康，我們下期再見。

臨近春節(jié)了朋友們，這段時間醫(yī)院里是復查高峰期，有一部分疫情原因，一大部分患者朋友們選擇了線上問診或線上復查，有這樣的思想是很令人值得高興的一件事，給自己的身體找隱患，不給自己的健康添麻煩，足以說明現(xiàn)如今人們的自我保健意識比之前增強了很多。 也有一部分患者朋友們選擇到醫(yī)院里來復診，在這個特殊時間段里，大家一定要注意做好防護措施，不去人流密集區(qū)，疫區(qū)朋友做好隔離工作，可盡量多的選擇線上就醫(yī)。 在我復查的這些病人中，聽力漸恢復的占了絕大多數(shù)，有些還在恢復期中的病人也向我透露，這段時間耳鳴問題較前幾天都不甚嚴重了。耳朵似乎很懂人們情緒的起伏，當大眾都把繃緊的那根弦逐漸松懈下來時，病人自己都會發(fā)現(xiàn)自身疾病輕微好轉與改變。 春節(jié)期間，對于恢復時段的聽力我們該如何應對？ 年夜一定要避免熬夜，辛辣刺激爽口（煙酒）的東西能推則推，在一些煙花管控不是太緊的地方夜間入眠可以選用適合自己的隔音耳塞，白天盡量不去太過吵鬧的地方，這些在我們之前的文章里都給大家講過，還有不懂的就來私信我，有空閑時間就往上翻翻我的科普小文，會對大家有所幫助。 今天我主要想跟大家講講有關于膽脂瘤的一些問題，膽脂瘤在臨床上算作一個冷門，有很多人初期當做中耳炎來對待，從一開始的判斷錯誤導致后期延誤治療，不僅花費大量時間，給病人自身也造成一定心理壓力。接下來我們延續(xù)上次的科普來探索這節(jié)課的重點，也是大家找不到命門的一個重點——膽脂瘤。 來我診室的病人診斷出來膽脂瘤，下意識的反應往往會是這樣子的： 病人：戴醫(yī)生，我沒聽過這種中耳瘤啊，這個瘤子長在哪里？ 我：它是一種耳朵的疾病。嚴格意義上來講它算不上瘤，相當于一個團塊。 病人：那這個東西長在耳朵里？ 我：是的，簡單點講膽脂瘤通常長在鼓膜里面。 病人：您凈瞎說，耳朵那么小，瘤子越長越大怎么可能待在耳朵里？ 我：您也知道它大了，那您知不知道它變大就該切了？ 病人：是真的？醫(yī)生，那我是不是完了？ 不不不，聽到這樣的語氣要趕緊搖頭否認，太正經(jīng)會把病人嚇到的。說回來其實膽脂瘤本身也不算是一個很嚴肅的疾病，可是它狐假虎威的名字總會打倒一票人。 膽脂瘤是腫瘤嗎？ （膽脂瘤1） 可以肯定的回答，不是。 從嚴格意義上來講它其實并不是一個真正的瘤，它只是一個上皮的團塊，但是它會破壞耳內(nèi)周圍的骨質，這種疾病是慢性化膿性中耳炎的一種類型，手術方法是最佳選擇。 由于它常常發(fā)生在中耳這個部位，然而中耳這個部位又有很多的重要結構，例如聽骨里最重要的面神經(jīng)從中耳穿過。如果膽脂瘤破壞了這些重要結構，病人就會口歪眼斜，聽力喪失或者下降。再嚴重一些，膽脂瘤再搞幾次破壞，破壞進顱內(nèi)，真的闖進顱內(nèi)是會得腦膜炎和腦膿腫的朋友們，此時最需要的就是急診手術。你們說危不危險？ 還有一些膽脂瘤長在外耳道，同樣它可以破壞進中耳，然后再侵襲到顱內(nèi)。 所以，膽脂瘤不是“瘤”，但也不可留。