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王寧宇主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 出門診時(shí)間長(zhǎng)了，總會(huì)有些體會(huì)和感慨，有的是無(wú)奈、有的是心酸、還有的是讓你終身難忘......。 話說(shuō)有一種“氣味”確實(shí)做到了讓我終身難忘，回味無(wú)窮......，相信你聞過(guò)之后會(huì)深深地記住它—膽脂瘤。今天杜杜就和大家說(shuō)一說(shuō)擁有如此銷魂氣味的疾病吧 。 很多人在聽(tīng)到自己的耳朵得了膽脂瘤時(shí)，第一個(gè)反應(yīng)就是：“啊？腫瘤？嚴(yán)不嚴(yán)重？是良性的還是惡性的？大夫，我該怎么辦?。俊? 其實(shí)膽脂瘤雖然名字有“瘤”字，但卻不是真正的腫瘤，是角化的鱗狀上皮在中耳內(nèi)形成的囊性結(jié)構(gòu)，中間常堆積白色脫落上皮組織。說(shuō)它不是腫瘤吧，它卻具有腫瘤的生物學(xué)特性，在中耳乳突腔內(nèi)不斷堆積，并不斷侵蝕骨質(zhì)，見(jiàn)縫鉆縫，見(jiàn)骨頭吃骨頭，破壞周邊的結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者還會(huì)引起引起眩暈、面癱，甚至顱內(nèi)并發(fā)癥，需要引起大家的重視。病因 1.最多見(jiàn)的病因是咽鼓管功能異常。咽鼓管是一條幫助中耳維持壓力的重要通道,一旦咽鼓管受阻,中耳內(nèi)會(huì)出現(xiàn)滲出和負(fù)壓,如不及時(shí)治療,會(huì)形成分泌性中耳炎。病情繼續(xù)進(jìn)展,會(huì)出現(xiàn)鼓膜粘連或者形成膽脂瘤。還有其他原因,如中耳炎治療不及時(shí)使得中耳腔內(nèi)小的通道堵塞,會(huì)形成膽脂瘤。 2.分泌性中耳炎由于炎癥纏綿不愈，繼續(xù)發(fā)展演變形成膽脂瘤。 3.鼓膜穿孔邊緣處上皮向鼓室翻入形成中耳炎。 4.炎癥刺激使鼓室黏膜上皮化形成膽脂瘤。 5.外耳道深部和鼓膜上皮具有活躍的繁殖能力，由于炎癥刺激增殖形成膽脂瘤。 為什么稱之為“炸彈” 臨床中有時(shí)我們會(huì)把膽脂瘤比喻一顆埋在耳內(nèi)的“定時(shí)炸彈”，因?yàn)殡S著炎癥的加重，它有可能會(huì)發(fā)生“爆炸”，那造成的后果就嚴(yán)重了。 不過(guò)現(xiàn)在隨著人們健康意識(shí)的提高，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一般年輕人很少發(fā)展到這個(gè)地步了，但是門診我們還是會(huì)遇到一些老人會(huì)出現(xiàn)這種情況。 前不久一位63歲老太太來(lái)看病，就是骨質(zhì)已經(jīng)破壞的很厲害了，問(wèn)她為什么不早點(diǎn)來(lái)看病，她的回答是，知道自己有慢性中耳炎病史，所以開(kāi)始沒(méi)大注意，認(rèn)為老毛病犯了，點(diǎn)點(diǎn)藥過(guò)段時(shí)間就好了，沒(méi)想到這次居然不見(jiàn)好，還出現(xiàn)了頭疼和眩暈，這才來(lái)看病。經(jīng)過(guò)檢查我們最后確診老太太是膽脂瘤壓迫迷路骨壁破損形成了迷路瘺孔，才出現(xiàn)的眩暈。 臨床表現(xiàn) 從膽脂瘤的來(lái)源上可分為先天性膽脂瘤和后天性膽脂瘤兩種。 早期自覺(jué)癥狀與慢性單純性中耳炎相似，有耳流膿和聽(tīng)力下降，但常伴頭疼、耳疼等癥狀。隨著病情發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)眩暈，面神經(jīng)麻痹及其他顱內(nèi)外并發(fā)癥癥狀。 1. 耳流膿：有的患者沒(méi)有任何癥狀,只是無(wú)意體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有的 患者往往耳朵流膿性分泌物伴有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì),奇臭,偶見(jiàn)膿帶血絲。 2. 聽(tīng)力下降：聽(tīng)力下降的程度與聽(tīng)骨鏈?zhǔn)芾鄢潭燃肮哪ば螒B(tài)有關(guān)。有的聽(tīng)骨部分遭到破壞,但聽(tīng)骨鏈被膽脂瘤組織替代，聽(tīng)力損失也不嚴(yán)重。 3.并發(fā)癥可引起化膿性腦膜炎或腦膿腫、周圍性面癱、聽(tīng)力下降、天旋地轉(zhuǎn)的眩暈、惡心和嘔吐等癥狀，如果不及時(shí)治療,可危及生命。 治療 一旦確診患有膽脂瘤中耳炎,除非身體條件不允許,都須盡快手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是徹底清除病灶；改善和保留中耳的生理形態(tài)和結(jié)構(gòu)；重建傳音結(jié)構(gòu)如聽(tīng)骨鏈重建、鼓膜修補(bǔ)，預(yù)防并發(fā)癥。檢查 耳內(nèi)鏡檢查：可見(jiàn)白色洋蔥皮樣新生物,可伴有膿性分泌物。清除膿性分泌物和痂皮后，可見(jiàn)松弛部或緊張部鼓膜后上方內(nèi)陷。 純音測(cè)聽(tīng)檢查：呈傳導(dǎo)聾，合并迷路炎時(shí)可出現(xiàn)混合性或感音神經(jīng)性聾。 顳骨CT檢查 ：可見(jiàn)典型的骨質(zhì)破壞空腔,可伴有骨質(zhì)吸收破壞,邊緣整齊硬化?？梢?jiàn)病變范圍、聽(tīng)小骨破壞程度、面神經(jīng)管狀況等。 預(yù)防 隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，工作壓力也越來(lái)越大，讓很多人忽視了飲食的健康，這種生活方式給很多疾病帶來(lái)了可趁之機(jī)。對(duì)于中耳膽脂瘤的患者建議大家注意以下幾點(diǎn)： 1.有病一定不要抱著年輕扛扛就過(guò)去的心理，及時(shí)就醫(yī)早治療，可以把很多疾病扼殺在搖籃里。 2.對(duì)于一些慢性疾病或者原發(fā)病，也要做到定期復(fù)查，不適隨診。 3.感冒時(shí)切忌用力捏鼻，因?yàn)槿绻蟊欠椒ú徽_或是過(guò)于用力，就會(huì)容易將鼻腔內(nèi)分泌物自咽鼓管口逆行進(jìn)入中耳引發(fā)中耳炎這也是誘發(fā)膽脂瘤型中耳炎的一個(gè)重要誘因。正確的擤鼻方法應(yīng)是捏住一側(cè)鼻翼，用適當(dāng)?shù)牧猓瑢⒘硪粋?cè)鼻腔內(nèi)的分泌物擤出。 4.另外就是平時(shí)注意勞逸結(jié)合，保證睡眠；保持室內(nèi)空氣清潔 ，空氣流通；多鍛煉身體增強(qiáng)自身的免疫能力，減少感冒的發(fā)生，從而能夠有效的避免膽脂瘤型中耳炎的發(fā)生。 總之好的生活習(xí)慣，對(duì)很多疾病的預(yù)防都是有所幫助的。大家不妨從改變自己的生活方式做起，對(duì)你一定會(huì)有所幫助的。 膽脂瘤患者日常注意什么 如果已經(jīng)得了膽脂瘤建議大家日常生活中要注意保護(hù)好耳朵，平時(shí)注意避免讓耳朵內(nèi)進(jìn)水，在游泳、洗澡或者洗頭時(shí)，盡量戴耳塞，防止水進(jìn)入耳朵導(dǎo)致發(fā)炎的情況加劇。另外平時(shí)生活中避免掏耳朵，防止掏破引發(fā)感染。除此之外平時(shí)生活中要注意盡量避免長(zhǎng)時(shí)間戴耳機(jī)，帶助聽(tīng)器的老人要保證助聽(tīng)器的干燥，以幫助緩解耳朵的發(fā)炎情況，同時(shí)也要注意好自己的休息。[/cp]2019年07月09日
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丁秀勇副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 什么是中耳膽脂瘤？中耳膽脂瘤是中耳內(nèi)上皮堆積形成的瘤樣病變。雖然為良性病變，其特征卻類似于惡性腫瘤，容易破壞周圍的骨質(zhì)產(chǎn)生并發(fā)癥，危害性不容小視。內(nèi)鏡下的中耳膽脂瘤中耳膽脂瘤有哪些類型？先天性膽脂瘤：胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致。后天性原發(fā)性膽脂瘤：沒(méi)有化膿性中耳炎病史的膽脂瘤。后天繼發(fā)性膽脂瘤：繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎和分泌性中耳炎的膽脂瘤。中耳膽脂瘤的臨床表現(xiàn)?最常見(jiàn)表現(xiàn)為外耳道反復(fù)流膿、聽(tīng)力下降、耳鳴，部分患者會(huì)有外耳道肉芽、眩暈、面癱，甚至發(fā)展為顱內(nèi)并發(fā)癥。查體見(jiàn)鼓膜松弛部或緊張部后上邊緣性穿孔，透過(guò)穿孔可見(jiàn)鱗片狀或豆渣樣無(wú)定形物質(zhì)，伴有奇臭，部分有外耳道后壁或上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)破壞。先天性膽脂瘤則僅僅在正常鼓膜后方隱約可見(jiàn)白色團(tuán)塊樣物，甚至查體完全正常。中耳膽脂瘤如何診斷？絕大部分中耳膽脂瘤通過(guò)醫(yī)生的查體和影像學(xué)檢查即可確定診斷。中耳膽脂瘤需要做哪些檢查？純音測(cè)聽(tīng) : 了解聽(tīng)力情況，協(xié)助判斷內(nèi)耳有無(wú)受損。顳骨高分辨率CT : 發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨質(zhì)破壞。在病變性質(zhì)難以判斷或可能存在以下情況時(shí)需要做核磁檢查：硬腦膜受侵犯硬膜外或硬膜下膿腫乳突內(nèi)腦膜腦膨出膜迷路或面神經(jīng)存在明顯炎癥腦膜炎中耳膽脂瘤怎么治療？中耳膽脂瘤容易破壞周圍重要結(jié)構(gòu)，藥物治療難以去除病變，因此最佳的治療方式為手術(shù)治療。中耳膽脂瘤手術(shù)目的和原則是什么？膽脂瘤手術(shù)的首要目的是徹底清除病變，在徹底清除病變的基礎(chǔ)上一期或二期重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。手術(shù)原則是避免并發(fā)癥和防止復(fù)發(fā)。中耳膽脂瘤手術(shù)方法有哪些？手術(shù)方法分為顯微鏡手術(shù)和耳內(nèi)鏡手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方式使用顯微鏡進(jìn)行，近年耳內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，成為越來(lái)越多患者的首選。顯微鏡手術(shù)有兩種手術(shù)類型：完壁式乳突切除術(shù)：保留外耳道后壁，切除中耳膽脂瘤及乳突，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后耳道內(nèi)進(jìn)水不會(huì)引起感染，可以正常洗澡游泳，但膽脂瘤復(fù)發(fā)幾率較高（10%-40%）為其缺點(diǎn)。開(kāi)放式乳突切除術(shù)：不保留耳道后壁，徹底切除中耳膽脂瘤及乳突，膽脂瘤復(fù)發(fā)及殘留幾率在7%以下，但終生都要避免外耳道進(jìn)水，需要每3月至半年到門診清理外耳道痂皮，對(duì)生活質(zhì)量有較大影響，兒童及青年人選擇開(kāi)放式乳突切除治療中耳膽脂瘤需慎重。耳內(nèi)鏡手術(shù)耳內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)近10年取得飛速進(jìn)展。內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術(shù)可保留正常的外耳道和乳突，術(shù)后可正常洗澡、游泳，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后2年膽脂瘤殘留率6.2%，復(fù)發(fā)率為3.1%，手術(shù)成功率也大大提高。除此之外，內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術(shù)沒(méi)有明顯的外部切口，避免了耳后瘢痕和切口麻木，住院時(shí)間短，術(shù)后返院復(fù)查次數(shù)也大大減少，是目前小到中等大小膽脂瘤的最佳選擇。但需要注意的是廣泛累及乳突的中耳膽脂瘤使使用耳內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)不明顯，術(shù)后仍需避免耳內(nèi)進(jìn)水。因此發(fā)現(xiàn)耳部不適及早就醫(yī)，及早處理中耳膽脂瘤，避免乳突受累是最好的辦法。耳內(nèi)鏡術(shù)后傷口參考文獻(xiàn)：Ruwan Kiringoda,Elliott D. Kozin, Daniel J. Lee,Outcomes in Endoscopic EarSurgery,Otolaryngologic Clinics of North America, 2016,49(5),1271-1290更多信息，請(qǐng)關(guān)注我的科普公眾號(hào)！2018年04月26日10024
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于曉波副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形外科 目前國(guó)際上學(xué)術(shù)界耳鼻喉科醫(yī)生和整形醫(yī)生已經(jīng)在小耳畸形的治療時(shí)機(jī)上達(dá)成了共識(shí)，小耳畸形的整形手術(shù)應(yīng)該先于耳道閉鎖的手術(shù)治療。但是對(duì)于一些耳道狹窄的小耳畸形患者，他們有窄窄的耳道，聽(tīng)力也往往問(wèn)題不大，但是經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)伴有耳道流水、甚至流黃水的情況。那么這種情況意味著什么呢？出現(xiàn)這種情況，往往意味著中耳出現(xiàn)了問(wèn)題，如果把耳道周圍的頭骨比作水泥墻壁，現(xiàn)在就就好比本來(lái)干燥的墻壁出現(xiàn)了滲水滲液，肯定意味著管道出了問(wèn)題。目前的國(guó)外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外耳道閉鎖或者狹窄的小耳畸形患者，外耳道峽部狹窄，難以自凈，好比巖洞本來(lái)開(kāi)著能夠正常流水，墻壁就可以干燥，但是如果把口封住了，水就會(huì)蓄積。同樣，如果耳道堵住了， 角化上皮細(xì)胞脫落異常增多，若其排出受阻，便堆積起來(lái)，形成團(tuán)塊。久之其中心腐敗、分解、變性，產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶。醫(yī)學(xué)上叫做膽脂瘤。外耳道膽脂瘤有什么危害呢，輕者沒(méi)有什么表現(xiàn)，如果蓄積過(guò)多，可并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，甚至也可引起周圍性面癱。膽脂瘤型中耳炎與慢性顯著化膿性中耳炎有密切的關(guān)系經(jīng)常。中耳發(fā)炎長(zhǎng)期流膿，鼓膜受膿液腐蝕，穿孔，多次外耳道表皮易沿穿孔進(jìn)入中耳腔及乳突腔。其上皮層角化，反復(fù)脫落、積累、壓迫周圍骨質(zhì)，使之吸收形成空腔。且細(xì)菌繁殖產(chǎn)生乳酸，進(jìn)一步腐蝕周圍骨質(zhì)，導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。如果膽脂瘤體增大過(guò)度，壓力加大，一旦骨壁穿破，膿液和細(xì)菌即可經(jīng)此而進(jìn)入顱內(nèi)，甚至可以發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥，如硬腦膜膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎及腦膿腫等。所以曉波醫(yī)生建議小耳畸形伴有耳道狹窄的患者，4歲后應(yīng)該做個(gè)頭顱CT，尤其是耳道流膿的患者，排查一下是否有膽脂瘤形成。如果沒(méi)有膽脂瘤，小耳畸形為單側(cè)且對(duì)側(cè)聽(tīng)力正常，耳廓整形可在6歲以后，由整形外科實(shí)施；聽(tīng)力重建可在青春期以后咨詢有經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)生。若為雙側(cè)耳道閉鎖或者狹窄，則應(yīng)在1歲以前就開(kāi)始佩戴骨導(dǎo)助聽(tīng)器以免影響聽(tīng)力語(yǔ)言發(fā)育。CT也是4歲后做。CT檢測(cè)應(yīng)為高分辨率的CT檢查（最好是聽(tīng)骨鏈三維重建螺旋CT），結(jié)束后，沒(méi)有膽脂瘤可以放心等外耳整形。不建議單耳病變的孩子在出生后就去做頭顱CT。因?yàn)樵黾臃派浔┞?，到手術(shù)前多半又要重新拍片。但是如果出現(xiàn)耳朵流膿，就可能是繼發(fā)膽脂瘤感染，需要CT排除，如果確診要當(dāng)即手術(shù)。強(qiáng)調(diào)一下，如果沒(méi)有膽脂瘤，耳道沒(méi)有問(wèn)題，在再造外耳前，沒(méi)有理由在頭頂造一個(gè)洞，和家里新房裝修不同，一定要搞明白順序，家里裝修一定是先改水電管道，再貼瓷磚。但是人的腦袋如果先打洞，周圍皮膚就完全破壞了，就沒(méi)有好皮讓醫(yī)生給大家做個(gè)漂亮的耳朵了！切記切記——小耳畸形的整形手術(shù)應(yīng)該先于耳道閉鎖的手術(shù)治療。最后，曉波醫(yī)生教你《一張流程圖輕松掌握3度先天性小耳畸形診治方案》本文系于曉波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月01日5419
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