膽脂瘤型中耳炎

膽脂瘤型中耳炎又稱中耳膽脂瘤，是指中耳或乳突內(nèi)聚集的脫落角化上皮。它是一種囊性結(jié)構(gòu)，并非真正的腫瘤，常見癥狀為聽力下降，耳溢液。

基本病因

膽脂瘤型中耳炎是一種較常見的中耳疾病，它可以是原發(fā)病變，也可繼發(fā)于鼓膜穿孔或手術(shù)等。根據(jù)推測的病因和客觀檢查，膽脂瘤型中耳炎可分為先天性和后天性兩大類，后天性膽脂瘤又可進一步分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

• 先天性膽脂瘤：顳骨的先天性膽脂瘤來源于胚胎時期的外胚層組織，患者可能伴有先天性外耳道閉鎖、中耳畸形等。
• 后天原發(fā)性膽脂瘤：后天原發(fā)性膽脂瘤最常見的原因是咽鼓管功能障礙。長期中耳負壓引起鼓膜內(nèi)陷，內(nèi)襯上皮的內(nèi)陷袋會不斷蓄積脫落的上皮碎片，從而形成膽脂瘤。內(nèi)陷袋可能最終滯留于鼓膜松弛部和后上方，引起炎癥改變。
• 后天繼發(fā)性膽脂瘤：鼓膜穿孔在少數(shù)病例中可能導致后天繼發(fā)性膽脂瘤。鱗狀上皮可通過鼓膜穿孔處移行進入中耳腔，積聚的鱗狀上皮碎片導致膽脂瘤。手術(shù)（如鼓室成形術(shù)）期間如果將鱗狀上皮植入中耳腔，則可能發(fā)生醫(yī)源性的繼發(fā)獲得性膽脂瘤。

危險因素

感染和咽鼓管功能不良，通常被認為是繼發(fā)性膽脂瘤型中耳炎的易感因素。

膽脂瘤型中耳炎在早期不伴感染時，可無任何癥狀，隨著疾病的發(fā)展，可出現(xiàn)聽力下降、耳溢液、耳鳴等臨床表現(xiàn)。

典型癥狀

• 長期耳流膿：膿量多少不等，有時帶血絲，有特殊惡臭。但后天原發(fā)性膽脂瘤的早期可無耳流膿史。鼓膜松弛部穿孔或緊張部后上方有邊緣性穿孔，有時從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物，惡臭。少數(shù)病例可見外耳道后上壁骨質(zhì)缺損或塌陷，上鼓室外側(cè)壁向外膨隆。
• 聽力損失：聽力檢查一般均有不同程度的傳導性聾。由于中耳膽脂瘤或肉芽可在中斷的聽小骨間形成假性連接，此時聽力損失可能不甚嚴重，手術(shù)后此種連接被中斷反而聽力損失加重。晚期病變波及耳蝸，可引起混合性聾或感音神經(jīng)性聾（聲音感知障礙所導致的耳聾）。

• 先天性膽脂瘤型中耳炎：先天性膽脂瘤型中耳炎無法預防，出現(xiàn)耳流膿、聽力下降時應意識到這種疾病的可能，及時就診。
• 后天性膽脂瘤型中耳炎：后天耳部感染可以誘發(fā)膽脂瘤型中耳炎，盡早治療膽脂瘤型中耳炎很重要，以預防并發(fā)癥的發(fā)生。如果出現(xiàn)膽脂瘤型中耳炎的疑似癥狀，應即時尋求?？漆t(yī)師的幫助。
• 其他：鼓膜穿孔及鼓膜置管者，應禁止游泳，洗浴時防止污水流入耳內(nèi)。

本病主要依靠標準的耳鏡檢查或耳顯微鏡或耳內(nèi)鏡綜合顳骨高分辨率 CT 掃描進行診斷，具體檢查方法如下：

• 耳鏡檢查：觀察鼓膜內(nèi)部情況，幫助診斷。
• 聽力學檢查：判斷是否有傳導性聽力損失。
• 顳骨高分辨率 CT 掃描：可以了解骨質(zhì)破壞情況。

膽脂瘤型中耳炎的治療原則是盡早手術(shù)治療，在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上盡量聽力重建，預防并發(fā)癥。目前臨床對膽脂瘤型中耳炎的治療方法以手術(shù)為主，但同時應對其致病菌進行針對性藥物治療。

藥物治療

抗生素藥物治療只能暫時控制感染，減輕癥狀，不能去除內(nèi)部膽脂瘤病灶，故藥物治療只作為手術(shù)治療的輔助和準備。

• 萬古霉素：萬古霉素對革蘭氏陰性菌（大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等）的療效明顯高于其他藥物。
• 亞胺培南：亞胺培南對革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌等）效果顯著。
• 環(huán)丙沙星：在印度的東北地區(qū)，環(huán)丙沙星治療膽脂瘤型中耳炎具有很好的療效。
• 頭孢他啶：研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后應用頭孢他啶治療膽脂瘤型中耳炎，不僅可以減輕廣譜抗生素不合理使用造成的細菌耐藥，還可以保證膽脂瘤型中耳炎手術(shù)治療的效果，預防膽脂瘤型中耳炎術(shù)后復發(fā)。

手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)的膽脂瘤、肉芽、息肉以及有病變的骨質(zhì)和黏膜等；重建聽力，術(shù)中盡可能保留與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu)，如聽小骨、殘余鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上重建傳音結(jié)構(gòu)；力求干耳（避免耳流膿發(fā)生）；防止耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生。具體手術(shù)方式包括：

• 鼓室成形術(shù)：
  通過切除中耳及周圍骨質(zhì)所有腔隙中藏匿的病變組織，最大程度避免病灶殘留，并盡可能恢復聽骨鏈的連續(xù)性。
  患者接受手術(shù)治療后，穿孔鼓膜修補后形態(tài)接近正常，聽骨鏈重建后聽骨鏈的活動性及連續(xù)性良好，手術(shù)后聽力會逐漸提高，3 個月后明顯提高。
  鼓室成形術(shù)是在顯微鏡下通過耳顯微器械去除病變，同時修復鼓膜及重建聽骨鏈，具有手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、效果好的優(yōu)點。
• 乳突開放術(shù)：
  最大限度顯露中耳結(jié)構(gòu)，有利于去除病變，其優(yōu)點是膽脂瘤復發(fā)率低，且同樣可以獲得令人滿意的聽力改善效果。
  缺點是留有較大的乳突腔，易發(fā)生術(shù)后感染，需定期清理術(shù)腔，不利于術(shù)后佩戴助聽器等。

沖洗治療

有以下情況的患者可以選擇沖洗治療清除膽脂瘤：

• 由于全身狀況不能耐受手術(shù)者。
• 患者拒絕手術(shù)。
• 對側(cè)耳全聾，患耳是唯一聽力耳，手術(shù)不具備術(shù)中保存或提高聽力的條件。
• 膽脂瘤與外耳道間有足夠的通道，以供沖洗。
• 患者可隨診觀察。

• 減少膽脂瘤的易感因素：感染和咽鼓管功能不良通常被認為是后天繼發(fā)性膽脂瘤的易感因素。若患有這些疾病，應及時、積極地干預，以減少膽脂瘤型中耳炎的發(fā)生風險。
• 相關(guān)疾病的治療：變態(tài)反應性疾病、慢性鼻竇炎和腺樣體扁桃體肥大的治療對于膽脂瘤型中耳炎的治療有幫助。
• 保護聽力，減少損傷聽力的不利因素。
• 保持室內(nèi)清潔、空氣流通。
• 合理作息，保證睡眠，積極鍛煉，預防感冒。

• 膽脂瘤型中耳炎患者若早發(fā)現(xiàn)，早治療，預后較好。
• 若疾病發(fā)展至晚期，不僅會損害患者聽力，破壞骨質(zhì)，還會合并有嚴重的顱內(nèi)感染，若不及時治療可能會危及生命。