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左汶奇副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 耳鼻咽喉頭頸外科 膽脂瘤是位于顳骨內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，非真性腫瘤，是一種良性疾病。根據(jù)發(fā)生部位的不同，分為中耳膽脂瘤和外耳道膽脂瘤。中耳膽脂瘤分為先天性膽脂瘤和后天性膽脂瘤兩種。先天性膽脂瘤好發(fā)于青少年，患者早期多無任何癥狀，部分患者出現(xiàn)持續(xù)性耳鳴、聽力下降、頭痛等癥狀而就醫(yī)。后天性膽脂瘤常常繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎。膽脂瘤可以引起骨質(zhì)壓迫吸收，具有比較強(qiáng)的破壞性，因此往往出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。癥狀：（1）外耳道膽脂瘤：早期無任何表現(xiàn)，隨著體積的增大表現(xiàn)為外耳道堵塞感、耳痛、聽力下降等表現(xiàn)。當(dāng)外耳道有水進(jìn)入或伴有感染后表現(xiàn)為耳部的脹痛感?；摵笥谐舻哪撔苑置谖锪鞒?；膿液長期刺激外耳道可形成外耳道肉芽，膿液中可帶有血絲。若外耳道膽脂瘤未及時治療，膽脂瘤可以突入中耳腔引起聽力明顯下降。破壞外耳道后壁的骨質(zhì)后破壞面神經(jīng)引起面癱。（2）中耳膽脂瘤：耳流液或膿，膿液常常伴有惡臭。聽力下降，膽脂瘤常常破壞聽骨鏈引起聽力下降。耳鳴，到了后期，患者常常會有低調(diào)耳鳴。頭痛、眩暈,膽脂瘤破壞半規(guī)管后會引起眩暈，患者往往表現(xiàn)為挖耳和咳嗽時出現(xiàn)；膽脂瘤破壞顱底骨質(zhì)后引起長期慢性頭痛。面癱，面神經(jīng)管骨質(zhì)較薄，膽脂瘤長期壓迫吸收會引起面神經(jīng)管破壞，繼而引起面癱（即口角歪斜、眼睛不能閉合等癥狀）治療：不管外耳道膽脂瘤還是中耳膽脂瘤盡早手術(shù)清除病變，因為膽脂瘤長期壓迫會引起骨質(zhì)吸收破壞。即徹底清除膽脂瘤母皮，保持外耳道和中耳腔與外界通暢。本文系左汶奇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月11日
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張成主治醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腺樣體肥大患兒需警惕中耳疾病腺樣體肥大、扁桃體肥大引起打鼾，對兒童身心健康有諸多影響，表現(xiàn)為患兒呼吸暫停、生長發(fā)育遲緩、注意力集中困難、記憶力下降、多動、遺尿等，這已為大眾所接受并認(rèn)同。但腺樣體肥大、扁桃體肥大同時也是引起患兒各種中耳炎原因之一，值得警惕。當(dāng)腺樣體肥大患兒上呼吸道感染時，含有大量細(xì)菌的鼻涕會因腺樣體肥大而阻塞在鼻咽部，為細(xì)菌通過鼻咽部的咽鼓管進(jìn)入中耳腔，從而引起急性中耳炎創(chuàng)造條件。同時腺樣體肥大會壓迫位于鼻咽部的咽鼓管，使中耳腔通氣障礙引起分泌性中耳炎發(fā)生。分泌性中耳炎未及時治愈可能繼續(xù)發(fā)展為不張性中耳炎及中耳膽脂瘤。正常鼓膜一、急性中耳炎，大多數(shù)中耳疾病的開始！急性中耳炎以嬰兒及幼童在冬季多發(fā)，一般發(fā)生于上呼吸道感染后期（家長通常自訴感冒基本好轉(zhuǎn)），較大兒童可能自訴耳痛，可伴有發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽等表現(xiàn)。而嬰兒及較小幼兒表現(xiàn)反復(fù)哭鬧伴發(fā)熱，但無法用普通上呼吸道感染解釋，通常就診于普通內(nèi)科，有經(jīng)驗醫(yī)生會告知患兒家屬于耳鼻喉科就診而發(fā)現(xiàn)。急性中耳炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌，侵入途徑有經(jīng)咽鼓管或外耳道，而咽鼓管為其最常見途徑。在患兒上呼吸道感染時，含有大量細(xì)菌的鼻腔分泌物通?？捎杀茄什?、口腔吐出或咽下。而當(dāng)腺樣體阻肥大塞鼻咽部時，鼻腔分泌物中的細(xì)菌可通過鼻咽部的咽鼓管進(jìn)入中耳腔，引起急性中耳炎的耳痛、發(fā)熱等癥狀。二、分泌性中耳炎，急性中耳炎的延續(xù)！分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，中耳積液可為漿液性漏出液或滲出液，亦可為粘液。主要臨床表現(xiàn)為聽力下降（看電視要求聲音放大、對呼喚反應(yīng)遲鈍），部分患兒有耳鳴及耳悶脹表現(xiàn)。當(dāng)急性中耳炎急性炎癥控制后，中耳積液往往不能同時吸收，進(jìn)而發(fā)展為分泌性中耳炎。國內(nèi)外大量的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒及兒童的分泌性中耳炎發(fā)病率相當(dāng)高， 6 個月大兒童第1次分泌性中耳炎發(fā)作的累計發(fā)病率約為35 %～85 %，1歲時約為50%～96%，而且復(fù)發(fā)率高。持續(xù)的分泌性中耳炎可引起兒童的聽力障礙，特別是在語言形成時期（2-5歲），可引起語言發(fā)育障礙，對兒童身體和和心理發(fā)育的影響日益增多。三、不張性中耳炎，分泌性中耳炎的發(fā)展！不張性中耳炎是中耳炎的后遺癥，往往有反復(fù)的分泌性中耳炎病史，因未注意聽力下降而忽略中耳炎，中耳腔慢性炎癥刺激引起鼓膜中間層吸收，鼓膜內(nèi)陷而成。不張性中耳炎鼓膜內(nèi)陷后，外耳道及鼓膜產(chǎn)生的脫落皮屑未能及時排除外耳道，聚集于內(nèi)線處。脫落皮屑對聽骨鏈等有一定的破壞作用，進(jìn)而引起中-重度的傳導(dǎo)性耳聾。四、中耳膽脂瘤，中耳炎發(fā)展的巔峰！中耳膽脂瘤本質(zhì)是脫落鱗狀上皮的異常積聚，兒童中耳膽脂瘤尤其特殊性，大部分后天性中耳膽脂瘤病例是因為不張性中耳炎時，鼓膜內(nèi)陷引起外耳道的鱗狀上皮通過內(nèi)陷處逐漸長入中耳腔而成。由于中耳膽脂瘤呈現(xiàn)對中耳聽力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨的進(jìn)行性破壞，最終可能導(dǎo)致聽力下降、周圍性面癱、前庭性眩暈、顱內(nèi)感染、腦膿腫等危害極大的并發(fā)癥。終究下圖總結(jié)腺樣體肥大與各種中耳炎的發(fā)生發(fā)展關(guān)系那么我們的寶媽寶爸們，在小孩出現(xiàn)打鼾（腺樣體肥大）情況時，在關(guān)注患兒因打鼾引起夜間呼吸障礙、生長發(fā)育遲緩、注意力不集中等情況時，請及時關(guān)注患兒聽力情況。（版權(quán)所有，文中圖片未經(jīng)許可請勿轉(zhuǎn)載、使用）本文系張成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月09日11375
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汪照炎主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 受好大夫在線委托，撰寫關(guān)于慢性中耳炎的系列，以下關(guān)于膽脂瘤型中耳炎的若干問題。1、什么是膽脂瘤型中耳炎？膽脂瘤是怎么形成的？中耳腔是粘膜，外耳道及鼓膜外側(cè)面是皮膚，膽脂瘤中耳炎就是上皮組織進(jìn)入中耳腔所導(dǎo)致的，即皮膚跑到了錯誤的位置。形成原因主要是兩種，一種是袋狀內(nèi)陷學(xué)說，由于咽鼓管通氣不良，鼓膜松弛部內(nèi)陷，形成一個內(nèi)陷袋，上皮堆積形成膽脂瘤；另一種是上皮移入學(xué)說，鼓膜大穿孔導(dǎo)致外耳道皮膚進(jìn)入中耳形成膽脂瘤。因此長期的咽鼓管不良和鼓膜大穿孔都有可能形成膽脂瘤。2、中耳膽脂瘤有哪些危害？膽脂瘤是一種良性病變，但是生長方式不好，會破壞周圍骨質(zhì)，導(dǎo)致聽力下降，眩暈，面癱以及顱內(nèi)外并發(fā)癥，甚至威脅生命。3、哪些原因會導(dǎo)致中耳膽脂瘤？長期咽鼓管功能不良，鼓膜大穿孔都是膽脂瘤形成的原因，另外慢性炎癥刺激也有可能。4、膽脂瘤型中耳炎有哪些表現(xiàn)？耳流膿，分泌物為豆渣樣，聽力下降，晚期有眩暈、面癱或顱內(nèi)外并發(fā)癥。5、膽脂瘤型中耳炎什么情況下要做手術(shù)？原則上膽脂瘤發(fā)現(xiàn)后就應(yīng)當(dāng)手術(shù)，越早手術(shù)效果越好。6、膽脂瘤型中耳炎應(yīng)選擇哪種手術(shù)方式？手術(shù)的目的依次為1、清除病灶；2、獲得干耳；3、在可能的情況下重建聽力。7、膽脂瘤型中耳炎術(shù)后膽脂瘤會再發(fā)嗎？膽脂瘤手術(shù)并不是一個簡單的手術(shù)，在有經(jīng)驗的耳顯微外科醫(yī)生手下，復(fù)發(fā)率比較低。但需注意完璧式手術(shù)保留聽力效果較好，卻有一定的復(fù)發(fā)率；對于聽力要求高的病人，二期手術(shù)可能效果更好。本文系汪照炎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年03月05日6091
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姚望主治醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 耳鼻咽喉外科 “膽脂瘤”也就是平時我們講的膽脂瘤型中耳炎，并非真是平時所說的腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤。膽脂瘤型中耳炎會引起患耳長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭。一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。根據(jù)其臨床特征與病理改變對中耳膽脂瘤進(jìn)行分類的方法很多，通常按其發(fā)病機(jī)制分為：（1）先天性膽脂瘤：胚胎期外胚層組織遺留于顱骨中發(fā)展而成，鼓膜完整；（2）后天原發(fā)性膽脂瘤：鼓膜松弛部袋狀內(nèi)陷，可有少許流膿或沒有流膿史，其病因可能與咽鼓管長期阻塞，前后鼓峽口引流不暢，導(dǎo)致上鼓室負(fù)壓形成，鼓膜松弛部內(nèi)陷形成開口向外的囊袋裝結(jié)構(gòu)有關(guān)；（3）后天繼發(fā)性膽脂瘤：鼓膜后上方大穿孔或邊緣性穿孔，上皮沿著穿孔緣長入，并逐漸累及鼓竇、乳突、上鼓室及整個中耳腔，病因可用上皮移行學(xué)說來解釋。膽脂瘤的形成，與慢性化膿性中耳炎有密切的關(guān)系。中耳發(fā)炎長期流膿，鼓膜必然受到膿液的腐蝕，穿孔越來越大，特別是鼓膜邊緣穿孔，外耳道的表皮極易沿著穿孔進(jìn)入中耳腔及乳突腔里去。表皮的上皮層角化，便會反復(fù)脫落，日積月累，就像滾雪球似地堆積起來，越積越多，由小變大，壓迫周圍的骨質(zhì)，使之吸收形成空腔。再加上細(xì)菌的腐敗作用，它可以產(chǎn)生乳酸，更進(jìn)一步地腐蝕周圍的骨質(zhì)，使炎癥向周圍組織擴(kuò)散。膽脂瘤好發(fā)的地方是中耳和乳突，其周圍又都是重要的器官，如大腦、小腦、大血管、面神經(jīng)及聽神經(jīng)。特別是接近顱腔，只有一層薄骨板相隔，隨著膽脂瘤體的逐漸增大，壓力加大，壓迫骨質(zhì)板，空洞也擴(kuò)大，一旦骨壁穿破，膿液和細(xì)菌即可經(jīng)此而進(jìn)入顱內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥，如硬腦膜膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎及腦膿腫等。如果不及時處理，發(fā)展下去可危及生命。輕度膽脂瘤中耳炎可以通過膽脂瘤根治術(shù)進(jìn)行治療，只要從“內(nèi)、外”兩個方面徹底清除病變，控制炎癥，就可根治膽脂瘤中耳炎。“內(nèi)”是指中耳腔，中耳系統(tǒng)的炎癥是引起膽脂瘤的根本原因，要想預(yù)防、中止或根治膽脂瘤，必須不失時機(jī)的有效治療中耳系統(tǒng)的感染和炎癥，“釜底抽薪”消除滋生膽脂瘤的“土壤和環(huán)境”。“外”是指從外耳道，中耳的外側(cè)面即時消除已堆積的角化脫落上皮和繼發(fā)的炎性病變，徹底引流病變區(qū)域的炎性滲出液，以促進(jìn)炎癥完全消退，根除病變。嚴(yán)重的膽脂瘤中耳炎需要通過鼓室成形術(shù)提高或恢復(fù)膽脂瘤造成的傳音結(jié)構(gòu)功能障礙所致的聽力損失。鼓室成形術(shù)是通過耳內(nèi)窺鏡清晰的視野，進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)方法，手術(shù)醫(yī)生嫻熟的外科技巧和對設(shè)備、器械的把握和運(yùn)用是鼓室成形術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，相當(dāng)一部分膽脂瘤中耳炎患者是從慢性中耳炎發(fā)展而來，并且嚴(yán)重影響到患者的身心健康和生活品質(zhì)。因此，要引起對慢性中耳炎的足夠重視，及時診治。嘉興市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科姚望主治醫(yī)師2015年03月19日5533
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熊觀霞主任醫(yī)師 中山一院 耳鼻咽喉科/耳?？?/a> 膽脂瘤，不是腫瘤，但也危險診室一下子走進(jìn)來四個人，其中三個是年輕人，他們神色緊張地陪著老者坐下。一個年長些的男子對我說：“我爸的耳朵流水好幾年了，前天我們帶他去看病，醫(yī)生說他得了膽脂瘤，要做手術(shù)。我爸辛苦了一輩子，才過上好日子，怎么又得腫瘤了，我們心有不甘?。♂t(yī)生，這個腫瘤能治嗎？”我詳細(xì)地問了病人的情況，給他作了耳鏡檢查，又查看了他們帶過來的CT片，初步診斷是中耳膽脂瘤。我把初步的診斷意見告訴了這一家子：“膽脂瘤并非真性腫瘤，而是一種囊型結(jié)構(gòu)。囊內(nèi)除充滿脫落的上皮及角化物外，還有膽固醇結(jié)晶，故稱之為膽脂瘤?！半m然膽脂瘤并非真性腫瘤，但也是危險的。它不僅能直接壓迫周圍骨質(zhì)，而且能產(chǎn)生多種酶和前列腺素等物質(zhì)，這些物質(zhì)能使周圍的骨質(zhì)脫鈣，破壞骨壁。而中耳在顳骨內(nèi)，周圍與顱腦、面神經(jīng)、耳蝸、頸靜脈等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，如果中耳骨質(zhì)破壞，病變就會蔓延到上述結(jié)構(gòu)，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如面癱、感音神經(jīng)性聾、腦膜炎、腦膿腫等?！敝卸懼?，必須手術(shù)“那要怎么治??？”幾個孩子異口同聲地問。“必須手術(shù)治療，且盡早手術(shù)為好?！蔽颐鞔_地說。手術(shù)目的有三：①徹底清除病變組織，包括膽脂瘤、肉芽、有病變的骨質(zhì)和黏膜；②保存原有的聽力或者增加聽力；③盡可能獲得干耳（保持耳朵干燥、干凈）。根據(jù)目的的不同，手術(shù)可分為兩大類：以清理中耳病灶為目的的乳突根治術(shù)，以及以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)、提高聽力為目的的鼓室成形術(shù)。但具體手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)具體情況如病變范圍、咽鼓管功能狀況、聽力受損類型和程度等條件綜合考慮決定?！耙袁F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)，中耳膽脂瘤的治療效果還是很令人滿意的。”我補(bǔ)充說。聽力，并非都能提高“那我爸要做提高聽力的手術(shù)！”大兒子堅決地表態(tài)?！懊總€病人和家屬都希望能做鼓室成形術(shù)以保存或提高聽力，但病變太嚴(yán)重的病人，有時只能做乳突根治術(shù)。另外，即使有的病人能做鼓室成形術(shù)，由于原有傳音結(jié)構(gòu)如鼓膜、聽小骨等破壞較大，或者成形術(shù)腔含氣不好、黏膜瘢痕形成等，也會使得術(shù)后聽力提高不理想。所以，作為家屬和病人，應(yīng)該正確而理智地對待?！蔽姨嵝训?。有以下情況，警惕中耳膽脂瘤①多有耳持續(xù)性溢液，也可表現(xiàn)為間歇性流液。②流出的分泌物為膿性或黏液膿性，可含豆渣樣物，有惡臭。③聽力下降，且多為混合性聾或感音神經(jīng)性聾。④?？漆t(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔均在松弛部或緊張部后上邊緣；通過穿孔，可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗片狀或豆渣樣物。⑤顳骨CT檢查提示骨質(zhì)破壞，邊緣銳利。⑥已出現(xiàn)了顱外并發(fā)癥，如耳后膿腫及瘺管、頸部膿腫、面神經(jīng)麻痹等；和（或）有顱內(nèi)并發(fā)癥，如腦膜炎、腦膿腫、腦積水、乙狀竇血栓性靜脈炎等。本文系熊觀霞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年03月02日8219
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張青主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 最近收到我的膽脂瘤中耳炎患者給我的感謝信！首先我要謝謝您們對我的褒獎和鼓勵。這一方面促我更加前行，另一方面卻警醒我提醒如您一樣的膽脂瘤型中耳炎術(shù)后的病人，在今后的生活中如何復(fù)診和注意。所以在這里盡力想寫點(diǎn)什么，給您做參考，也是對您全部信任的回報。。。1，膽脂瘤型中耳炎是怎么回事？首先這不是真正的腫瘤！它只是一種耳朵疾病中常見的，因為中耳腔粘膜長進(jìn)去另外一種上皮脫屑堆積形成的病變。它本身危害不大，但問題是它會引起周圍骨質(zhì)破壞，比如破壞聽小骨聽力明顯下降、破壞面神經(jīng)管導(dǎo)致面癱、破壞半規(guī)管出現(xiàn)眩暈、破壞腦板引起顱內(nèi)感染腦膜炎腦炎等。與它伴發(fā)的常常是耳流膿長期不愈（臭膿是它的特點(diǎn)）、局部肉芽組織增生常常流膿帶血等2，膽脂瘤手術(shù)中是如何處理的？因為膽脂瘤的特點(diǎn)，醫(yī)生常常需要在手術(shù)中清除所有病變組織，也就是所有膽脂瘤上皮和術(shù)區(qū)的肉芽組織等。手術(shù)最大的難點(diǎn)是如何做到徹底清除所有膽脂瘤上皮，而同時盡可能保存沒有病變的其他組織。比如，在聽小骨表面把膽脂瘤上皮剝掉清除，是不是還能把殘余聽骨留著讓患者還能聽見。。。誰來做這個決定呢？在手術(shù)臺上醫(yī)生來決定。所以醫(yī)生替患者承擔(dān)著這個責(zé)任和風(fēng)險。這就有一個問題：手術(shù)中顯微鏡下所見的膽脂瘤能安全地全部清理掉么？如果有顯微鏡下不可見的、骨縫里的膽脂瘤還存在怎么辦呢？如果有這些上皮存在會復(fù)發(fā)么？同一區(qū)域存在膽脂瘤形成的基礎(chǔ)，在這個地方再長膽脂瘤怎么辦？？？。。。所以現(xiàn)實是：總有一部患者手術(shù)后同一耳膽脂瘤還會再長，這是肯定的，只是幾率的問題。再長怎么辦？那就再手術(shù)！即便是資本主義國家也是如此。有些國家沒有出現(xiàn)膽脂瘤再長的跡象也給患者再查一次，叫做“翻查手術(shù)（second look）”。我們國家則沒有這樣的經(jīng)濟(jì)和社會基礎(chǔ)，所以我們要求患者定期"隨訪",就是每隔3-6個月來醫(yī)院復(fù)查一次。3，所以，手術(shù)以后怎么辦？（1）每隔3-6個月到醫(yī)院復(fù)查一次，哪個醫(yī)院近到哪個醫(yī)院都行，但是要看；（2）因為手術(shù)后術(shù)腔有時比較大，注意按時到醫(yī)院清理術(shù)腔；（3）有時候手術(shù)分2個階段做，第一階段控制流膿，第二階段修補(bǔ)鼓膜和提高聽力，這個要按時處理；（4）注意根據(jù)需要訓(xùn)練咽鼓管功能，這是根據(jù)醫(yī)生要求來做的（參加我其他文章）；（5）有時進(jìn)冷空氣和冷水會頭暈，這是因為半規(guī)管離外面比較近，有時候需要醫(yī)生確認(rèn)是不是這樣。2013年07月13日42544
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于子龍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳科 耳朵流膿俗稱“爛耳底”．確實很常見．多數(shù)人認(rèn)為爛耳底不算大毛?。鋵嵅蝗唬t(yī)學(xué)上根據(jù)“爛耳底”的不同特征，傳統(tǒng)上將其分為三類：單純型，骨瘍型、膽脂瘤型。單純型中耳炎最為常見，多因反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染，致病菌經(jīng)咽鼓管逆行到中耳所致。耳朵流的膿水像黏鼻涕一樣，一般沒臭味，膿汁時流時止．病情時好時壞。該類型病變主要位于中耳鼓室粘膜層，一般沒有肉芽或息肉形成，因此又稱為粘膜型。當(dāng)粘膜受感染發(fā)炎時，應(yīng)及時適的治療，鼓膜穿孔處引流通暢．炎癥可以得到有效的控制．就沒有什么大的問題了。骨瘍型中耳炎是一種較重的中耳炎，耳流膿較多，且持續(xù)時間長，膿中可帶血絲或耳內(nèi)出血。嚴(yán)重時也可發(fā)生各種并發(fā)癥，需要保持引流通暢，局部用藥，促使耳部干燥，并定期復(fù)查，包括CT檢查，如果引流不暢或疑有并發(fā)癥者，則要手術(shù)治療，就不是僅僅靠吃點(diǎn)藥、點(diǎn)點(diǎn)藥就能解決問題的。膽脂瘤型中耳炎是最嚴(yán)重的一種類型，所謂膽脂瘤并不是真的腫瘤，它是因為鼓膜松弛部分長期內(nèi)陷、穿孔，外耳道的上皮細(xì)胞長入中耳腔里，由于炎癥長期不愈，這些上皮細(xì)胞活力增強(qiáng)，層層脫落的上皮逐漸堆積、增大，壓迫、侵犯周圍骨質(zhì)，使骨質(zhì)吸收破壞。這時如果拍一張顳骨CT就會顯示出一個“瘤”樣的東西來，“瘤”的中心部分因缺乏營養(yǎng)而分解壞死產(chǎn)生惡臭，因其中含有膽固醇，所以取名為膽脂瘤，膽脂瘤可以破壞骨質(zhì)，導(dǎo)致顱內(nèi)外感染，如腦膜炎、腦膿腫、面癱、眩暈，甚至危及到生命。因此一旦確診是膽脂瘤，原則上應(yīng)及時手術(shù)。慢性化膿性中耳炎是個常見病多發(fā)病，及時治療、積極預(yù)防是關(guān)鍵。第一徹底治療急性化膿性中耳炎，保護(hù)鼓膜的完整，降低慢性化膿性中耳炎的發(fā)病率。第二戒煙戒酒，盡量避免感冒，反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染，致病菌可經(jīng)咽鼓管上行導(dǎo)致中耳感染，從而誘發(fā)中耳炎。同時有部分慢性化膿性中耳炎患者同時伴有耳鳴，或呈高調(diào)蟬鳴樣，或呈低調(diào)隆隆樣，熬夜、煙酒往往能加重耳鳴的癥狀，所以戒煙戒酒是很必要的。第三對陳舊性鼓膜穿孔和鼓膜置管者，必須禁止游泳，洗頭洗澡時防止水進(jìn)入耳朵，以免誘發(fā)感染?？傊曰撔灾卸撞蝗莺鲆暎坏┐_診，理應(yīng)早期就診于相關(guān)科室，找專業(yè)人員進(jìn)行早期干預(yù)，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥如鼓室硬化癥、鼓膜粘連等。2012年10月25日34372
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王武慶主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳科中心 小張耳道流膿已有幾年，時好時犯。年初時，可恨病又復(fù)發(fā)了，流出的膿液還伴有血跡，并出現(xiàn)高熱、頭痛、嗜睡等癥狀。他在家人陪伴下，即刻去了?？漆t(yī)院就治。經(jīng)醫(yī)師檢查，確診為膽脂瘤型中耳炎并發(fā)腦膜炎。經(jīng)過抗菌藥物治療和乳突切除和鼓室成形術(shù)，達(dá)到了康復(fù)。 醫(yī)學(xué)上根據(jù)中耳炎的不同特征可分“單純型”和“膽脂瘤型”。前者一般為鼓膜緊張部穿孔，流的膿水像黏鼻涕一樣，不太臭，膿汁時流時止，病情時好時壞，長期不愈將導(dǎo)致聽力下降；后者為鼓膜松弛部穿孔，流的膿水像腐乳汁一樣，厚厚的并伴有惡臭味，可長期流淌不止，除了導(dǎo)致聽力下降，還會引起周圍骨質(zhì)破壞，重要結(jié)構(gòu)受損。 膽脂瘤這個名稱，很易使人聯(lián)想到腫瘤，其實它不是真正的腫瘤。它是因為耳膜松弛部分穿孔，外耳道的上皮細(xì)胞長入中耳腔里，由于炎癥纏綿不愈，這些上皮細(xì)胞活動力增強(qiáng)，層層脫落的皮屑逐漸堆積增大，擴(kuò)張壓迫而侵犯周圍骨質(zhì)，使骨質(zhì)吸收破壞，如在乳突x線片下，就會顯示出一個“瘤”樣的陰影。但是膽脂瘤不是腫瘤，它是一個表皮囊腫。雖然不是腫瘤，但它會破壞周圍的骨質(zhì)和器官，生物學(xué)行為類似于腫瘤，一定要引起重視。中耳周圍有內(nèi)耳聽覺感覺器官、平衡器官、面神經(jīng)、味覺神經(jīng)、大血管，和大腦靠近，中耳膽脂瘤如果不及時清除，將導(dǎo)致上述器官的損害，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。 臨床中，通常把膽脂瘤比喻一顆埋在耳內(nèi)的“定時炸彈”，隨著炎癥的加重，常常會發(fā)生“爆炸”，造成嚴(yán)重后果。膽脂瘤逐漸增大，破壞周圍的骨質(zhì)，往往合并感染，而且膿液不容易往外耳道排出，向四周縫隙擴(kuò)散。如果中耳內(nèi)的膿液穿過破壞的骨質(zhì)，向顱底擴(kuò)散，若積存在顱骨和硬腦膜之間，可形成硬膜外膿腫?；颊叱Ｓ幸粋?cè)頭痛、低熱、耳道有周期性大量膿液流出。如果炎癥進(jìn)一步侵入到顱內(nèi)，或是細(xì)菌隨血液或淋巴液侵入腦組織，可引起化膿性腦膜炎或腦膿腫等，可出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡、失語甚至昏迷癥狀；如果膽脂瘤向耳郭后邊發(fā)展，穿破乳突骨質(zhì)，可在骨膜下形成膿腫，耳后會紅腫高起，把耳郭推向前方，擠得耳郭聳起來，或穿破皮膚，在耳后形成瘺孔，臭膿流個不停；如果向內(nèi)侵犯面神經(jīng)，可發(fā)生周圍性面癱，患者患耳側(cè)的眼皮閉不攏，嘴角歪向?qū)?cè)；若侵犯內(nèi)耳，則出現(xiàn)聽力下降、天旋地轉(zhuǎn)的眩暈、惡心和嘔吐等癥狀。 所以，慢性中耳炎患者，應(yīng)及時求助于耳科醫(yī)師，看是否有膽脂瘤存在的可能。如有膽脂瘤存在，應(yīng)及時手術(shù)清除，并重建中耳結(jié)構(gòu)。面神經(jīng)在耳朵里經(jīng)過，當(dāng)病變嚴(yán)重時候，不易辨認(rèn)神經(jīng)和炎癥肉芽，手術(shù)要注意防止面癱的可能。目前的顯微外科技術(shù)，對處理膽脂瘤中耳炎已經(jīng)有成熟的經(jīng)驗，國際間的交流讓國內(nèi)優(yōu)秀的耳科醫(yī)生具有國際一流的外科治療技術(shù)。手術(shù)不僅可輕松地清除膽脂瘤，在神經(jīng)未受傷的情況下，多數(shù)可以重建聽力，治療耳鳴。2012年02月26日35502
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張秀強(qiáng)主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳膽脂瘤（cholesteatoma）是一種位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，而非真性腫瘤。膽脂瘤可繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎，慢性化膿性中耳炎也可繼發(fā)于膽脂瘤的細(xì)菌感染，故本病又可稱為伴有膽脂瘤的慢性中耳炎（chronic otitis media with cholesteatoma）。由于膽脂瘤可破壞周圍骨質(zhì)，出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥，應(yīng)該重視。 顳骨內(nèi)的膽脂瘤可分為先天性和后天性兩種。先天性膽脂瘤（congenital cholesteatoma）系胚胎期外胚層組織遺留或迷走于顱骨中發(fā)展而成，在顳骨可見于巖尖，鼓室或乳突。后天性膽脂瘤（acquired cholesteatoma）又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：后天性原發(fā)性膽脂瘤（primary acquired cholesteatoma）無化膿性中耳炎病史，膽脂瘤合并細(xì)菌感染后中耳可出現(xiàn)化膿性炎癥；繼發(fā)性膽脂瘤（secontary cholesteatoma）則繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎或慢性分泌性中耳炎。 【發(fā)病機(jī)制】 后天性膽脂瘤形成的確切機(jī)制尚不清楚，主要的學(xué)說有： （1）袋狀內(nèi)陷學(xué)說：由于咽鼓管通氣功能不良，中耳內(nèi)長期處于負(fù)壓狀態(tài)；或咽鼓管功能雖然正常，而中耳長期受到慢性炎癥的刺激，位于中、上鼓室間的鼓室隔處的粘膜、粘膜皺襞、韌帶等組織腫脹、增厚，甚至發(fā)生粘連，鼓前峽和鼓后峽因此而全部或部分閉鎖，上鼓室、鼓竇及乳突腔與中、下鼓室、咽鼓管之間因而形成兩個互不相通、或不完全相通的系統(tǒng)。受上鼓室長期高負(fù)壓的影響，鼓膜松弛部向鼓室內(nèi)陷入，該處逐漸形成內(nèi)陷囊袋（pocket retraction）。因囊袋的內(nèi)壁系由鼓膜的表皮層組成，此表層上皮及角化物質(zhì)可不斷脫落；加之外耳道上皮因慢性炎癥的影響而喪失其自潔能力，囊內(nèi)角化物及上皮屑不能排出，隨著其在囊內(nèi)堆積數(shù)量的增加，囊腔的體積也漸擴(kuò)大，最終形成膽脂瘤。即后天性原發(fā)性膽脂瘤。這種膽脂瘤早期大多沿錘骨頭頸，砧骨之外側(cè)發(fā)展。 （2）上皮移行學(xué)說：具有鼓膜的邊緣性穿孔或大穿孔的慢性化膿性中耳炎，其外耳道及鼓膜的上皮沿邊緣性穿孔的骨面向鼓室內(nèi)移行生長，并逐漸伸達(dá)鼓室竇、鼓竇及乳突區(qū)，其脫落上皮及角化物質(zhì)堆積于該處而不能自潔，逐漸聚集成團(tuán)，形成繼發(fā)性膽脂瘤。 （3）鱗狀上皮化生學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為，中耳粘膜的上皮細(xì)胞受到炎癥刺激后，可化生為角化性鱗狀上皮，繼而發(fā)生膽脂瘤。 （4）基底細(xì)胞增殖學(xué)說：有認(rèn)為，鼓膜松弛部的上皮細(xì)胞能通過增殖而形成上皮小柱，后者破壞基底膜后伸入上皮下組織，在此基礎(chǔ)上形成膽脂瘤，為原發(fā)性膽脂瘤。 【病理】 膽脂瘤是一種囊性結(jié)構(gòu)，而非真性腫瘤。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落的鱗狀上皮和角化物質(zhì)。無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽脂瘤，均可破壞周圍的骨質(zhì)，并向四周不斷膨脹、擴(kuò)大。這種骨質(zhì)遭破壞的確切機(jī)制尚不清楚，早期有機(jī)械壓迫學(xué)說，以后有酶（蛋白酶，膠原酶，酸性磷酸酶等）學(xué)說，或認(rèn)為與前列腺素、腫瘤壞死因子、淋巴因子等有關(guān)。此外，膽脂瘤還經(jīng)常合并骨瘍，伴有肉芽生長或膽固醇肉芽腫等。 【癥狀】 1.耳溢液 繼發(fā)性膽脂瘤有耳內(nèi)長期流膿，膿量多少不等，由于腐敗菌的繼發(fā)感染，膿液常有特殊的惡臭。后天原發(fā)性膽脂瘤早期無耳內(nèi)流膿，待合并感染時方有耳溢液。 2.聽力下降 原發(fā)性上鼓室內(nèi)的早期局限性膽脂瘤可無任何癥狀，不引起明顯的聽力下降。如聽骨鏈遭破壞，則可因聽力下降而首診。繼發(fā)性膽脂瘤一般均有較重的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。由于膽脂瘤可作為缺損聽骨間的傳音橋梁，即使聽骨已有部分破壞，聽力損失也可不甚明顯。 3.耳鳴 可有高音調(diào)或低音調(diào)耳鳴。早期多不出現(xiàn)耳鳴。 【檢查】 1.耳鏡檢查 鼓膜松馳部穿孔或緊張部后上方邊緣性穿孔，或鼓膜大穿孔，從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗片狀或豆渣樣無定形物質(zhì)，奇臭。穿孔處可伴有肉芽組織。早期原發(fā)性膽脂瘤，松弛部穿孔可被一層痂皮覆蓋，初學(xué)者不識，不除痂深究，常致漏診。大的膽脂瘤可致上鼓室外側(cè)骨壁或外耳道后上骨壁破壞，或可見外耳道后上壁塌陷。 2.純音測聽 聽力損失可輕可重，可為傳導(dǎo)性或混合性，少數(shù)為感音性聾。 3.顳骨高分辨率CT掃描 示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，其邊緣濃密，整齊。 【治療】 應(yīng)及早手術(shù)。 手術(shù)治療的目的：①徹底清除病變組織。對乳突和上、中、下、后鼓室、咽鼓管內(nèi)的膽脂瘤、肉芽及病變骨質(zhì)等，應(yīng)完全、徹底地加以清除；②重建傳音結(jié)構(gòu)。在徹底清除病變組織的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能地保留與傳音結(jié)構(gòu)有關(guān)的健康組織，如聽小骨，殘余鼓膜，咽鼓管粘膜，鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上同期或次期重建傳音結(jié)構(gòu)；③求得一干耳；④預(yù)防并發(fā)癥。2012年02月17日7254
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楊華主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 中耳膽脂瘤是中耳乳突炎性疾病中最嚴(yán)重的類型，如果考慮屬于膽脂瘤，如果身體條件能夠耐受全麻，可以考慮盡快手術(shù)。什么是膽脂瘤：膽脂瘤是上皮性病變，存留于中耳乳突腔，不斷堆積，并不斷侵蝕骨質(zhì)，見縫鉆縫，見骨頭吃骨頭。雖然不是真正的腫瘤，但表現(xiàn)很像腫瘤，所以臨床上將其視為危險的病變，一旦發(fā)現(xiàn)需要盡早手術(shù)，拖延可能會引起嚴(yán)重問題，甚至危及生命。中耳膽脂瘤形成原因：有先天性原因，也有后天性原因。后天性中有一部分和慢性中耳炎、鼓膜穿孔有關(guān)。中耳膽脂瘤的常見表現(xiàn)：（1）耳流膿，有時膿有臭味；（2）耳悶堵，聽力下降：（3）耳科檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜松弛部穿孔或緊張部穿孔，鼓室內(nèi)有白皮；（4）顳骨薄層CT發(fā)現(xiàn)中耳乳突高密度影，可能有骨質(zhì)破壞。中耳膽脂瘤可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果：（1）聽力下降；（2）眩暈：（3）面癱：（4）迷路炎；（5）腦膜炎、腦膿腫甚至死亡。手術(shù)方式：取決于疾病發(fā)現(xiàn)的早晚和手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，早期可以有中耳乳突完璧式手術(shù)和聽力重建；如果病變太晚期，需要做乳突根治，可能需要犧牲聽力。如果出現(xiàn)面癱或顱內(nèi)感染，則需緊急手術(shù)。為了去除病變，膽脂瘤手術(shù)以后一般聽力都會下降，如果條件許可，醫(yī)生會盡可能幫助患者保留或?qū)崿F(xiàn)聽力重建，但要看術(shù)中情況和病變程度而定。麻醉方式：一般為全麻。費(fèi)用：根據(jù)病情程度和手術(shù)方式不同，費(fèi)用一般大約為數(shù)千至一萬多。住院時間：一般為一周。門診換藥時間：如果是根治手術(shù)，術(shù)腔需要重新長出一層上皮，以達(dá)到干耳，所以還需要在門診換藥一個月左右。這個過程對于術(shù)后效果也非常重要，大夫不怕?lián)Q藥麻煩，患者朋友更不能怕麻煩。手術(shù)可能并發(fā)癥：有可能出現(xiàn)，因為這種手術(shù)解剖非常復(fù)雜，非常精細(xì)，大夫手術(shù)時猶如在刀尖上跳舞，風(fēng)險程度非常高。根據(jù)全世界最權(quán)威的專家們手術(shù)經(jīng)驗的統(tǒng)計，這種手術(shù)可能出現(xiàn)的的嚴(yán)重并發(fā)癥包括（1）面癱；（2）腦脊液耳漏；（3）全聾；（4）顱內(nèi)感染；（5）大出血，以及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。 每次手術(shù)上述這些風(fēng)險都會存在，每一例新的手術(shù)都可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的出現(xiàn)并不會因為醫(yī)生的技術(shù)而完全避免，會有一定的出現(xiàn)概率，對于某位患者，并發(fā)癥的出現(xiàn)是無或有，是100%。所以患者朋友對這個病和手術(shù)的難度以及風(fēng)險要有盡可能多的了解和理解。目前和將來醫(yī)學(xué)技術(shù)都還不能達(dá)到完美，會有很多未知領(lǐng)域和不確定因素，但醫(yī)生的責(zé)任心和愛心會是永恒的。在手術(shù)方面，醫(yī)生和患者是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，都在為同一目標(biāo)而努力！膽脂瘤手術(shù)后注意事項：膽脂瘤容易復(fù)發(fā)，手術(shù)后一定要定期看門診，定期清理術(shù)腔痂皮。如果是開放式乳突術(shù)腔，則要注意耳道不能進(jìn)水，不能游泳。一旦懷疑膽脂瘤，盡量不要耽誤，一定要到有經(jīng)驗的大醫(yī)院及時治療。2011年09月07日23481
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