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屈永濤副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 中耳膽脂瘤是中耳炎中較為特殊、也是最嚴重的一種類型，雖然其名字中含 “瘤”字，但不是真正意義上的腫瘤；其病理機制為一種鱗狀上皮組織，上皮組織像滾雪球一樣逐漸增大形成上皮團（類似瘤樣結(jié)構(gòu)），上皮團中含有破骨細胞及很多的組織酶，可造成病變周邊的骨質(zhì)破壞，呈侵蝕樣增長。膽脂瘤的發(fā)展過程中常常伴有細菌生長，與慢性化膿性中耳炎相伴隨，其臨床處理與中耳炎有相同之處，故仍將其列入中耳炎的分類。中耳膽脂瘤發(fā)病機制較為公認的學(xué)說有四種：①內(nèi)陷袋學(xué)說；②上皮移行學(xué)說；③基底細胞層過度增生學(xué)說；④化生理論。其中內(nèi)陷袋學(xué)說最經(jīng)典，也是臨床上最常見的類型。中耳膽脂瘤主要臨床表現(xiàn)為長期間斷性或持續(xù)性耳內(nèi)流膿，膿液有惡臭味，并常伴有漸進性聽力下降。耳鏡檢查主要為鼓膜松弛部內(nèi)陷、穿孔，緊張部內(nèi)陷、增厚；或鼓膜邊緣穿孔，鼓室內(nèi)可見膽脂瘤痂皮或肉芽，常伴有膿性分泌物；聽力學(xué)檢查示傳導(dǎo)性聽力下降，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣迹挥跋駥W(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。因為中耳膽脂瘤呈侵蝕樣增長，造成周邊的組織及骨質(zhì)嚴重破壞，最容易引起相關(guān)顱內(nèi)及顱外并發(fā)癥，所以一旦明確診斷通常需要外科手術(shù)治療，這也是膽脂瘤這一病變?yōu)榱艘鹑藗兊闹匾暥Q為“瘤”的一方面原因。2020年08月07日
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 對于許多膽脂瘤中耳炎的患者來說，大多是沒有特別的癥狀的。其中有一少部分的患者的表現(xiàn)是聽力逐漸的下降，偶爾有耳朵少量的流血。這種情況其實是比較典型膽脂瘤中耳炎臨床表現(xiàn)的一種，如果您有這種情況出現(xiàn)的話最好做個耳內(nèi)鏡檢查看看，大部分是可以初步診斷的。個別無法診斷的再做個CT檢查，就基本明確了。下面，這位患者就是膽脂瘤中耳炎，最近找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生做的小切口膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術(shù)?；颊呃?，男，36歲，廣東東莞東城人?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳流膿，間斷性，起初為淡黃色稀薄分泌物，后漸成粘膿性分泌物，偶有血絲、量不多、惡臭味，伴右耳聽力下降，逐漸加重，無明顯耳痛、耳鳴，無伴眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，予以藥物治療后癥狀可改善，但每遇感冒、耳道進水后易再次流膿。近1月來右耳再流膿，伴右耳嗡嗡樣耳鳴，門診藥物治療后耳流膿好轉(zhuǎn)，仍有耳鳴，今門診以"右側(cè)膽脂瘤型中耳炎"收住入院，擬進一步手術(shù)治療?；颊哂覀?cè)鼓膜松弛部穿孔，有肉芽組織。這次做的是全麻小切口膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術(shù)。插管全麻后就開始了手術(shù)。在耳前做了個小切口，逐漸的分離暴露乳突骨皮質(zhì)，電鉆磨除骨質(zhì)后暴露上鼓室及鼓竇?？梢姽母]中較多膽脂瘤組織，聽骨大部分的破壞，砧骨及錘骨大部分消失，取出殘留的砧骨及錘骨。鐙骨完整，砧鐙關(guān)節(jié)完整，砧骨長突遠端1/3存在，術(shù)中予以保留。清除干凈膽脂瘤組織，術(shù)中保留的鼓索神經(jīng)。取合適大小的筋膜修補鼓膜，自體軟骨消減乳突腔。美容縫合關(guān)閉切口，術(shù)區(qū)加壓包扎。整個的手術(shù)用時約2小時，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對于耳朵有不明原因出血的患者，要留意排除是否有膽脂瘤中耳炎。最好能去醫(yī)院做個耳內(nèi)鏡看看，如果確診的話，及時的做膽脂瘤中耳炎微創(chuàng)手術(shù)即可治愈。如果您還有什么問題，歡迎留言進一步和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生交流。2020年05月28日2034
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王鑫主任醫(yī)師 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉 耳朵里也有“破壞分子”？這個破壞分子是什么？日前，顧阿姨因為耳朵堵塞感、聽力下降、頭暈來到高新區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科就診。顧阿姨說她已經(jīng)在蘇州幾家醫(yī)院就診多次了，醫(yī)生都說是中耳炎，可用藥后頭暈就是不見好轉(zhuǎn)。顧阿姨提供的這一病史，引起了接診醫(yī)生的足夠重視。在為她做電子耳內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)在鼓膜的松弛部有少許肉芽。不對，患者應(yīng)該不是單純的中耳炎。隨即做了顳骨CT，原來是中耳膽脂瘤在搞鬼。王鑫主任為顧阿姨做了2個多小時緊張而激烈的手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤不但破壞了聽小骨而且已經(jīng)破壞硬腦膜。術(shù)中將膽脂瘤這個破壞分子徹底清理后，又取了顳肌筋膜做了鼓室成形。這樣，不但去除了病灶，又保存的顧阿姨原有的聽力。王鑫主任介紹說：“中耳腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，里面住著面神經(jīng)及管聽力的聽小骨。深部有管聽覺和平衡的內(nèi)耳，上方有大腦，下方、前方、后方有大血管。膽脂瘤這個破壞分子如果沒有被及時發(fā)現(xiàn)，會逐步破壞中耳及鄰近的結(jié)構(gòu)而引起眩暈、耳聾、面癱，甚至腦膜炎、腦膿腫等顱內(nèi)并發(fā)癥。幸好顧阿姨及時就診，否則后果不堪設(shè)想?！鳖櫚⒁谭浅８兄x我們，終于為她解決了病痛。出院時還誠摯地送了一面錦旗。所謂膽脂瘤，就是脫落上皮的堆積，越聚越大，不斷地向四周擴張，從而造成鄰近的骨質(zhì)破壞，有可能造成周圍器官的并發(fā)癥。雖然它不是真正的腫瘤，但有極強的破壞性，所以我們要高度警惕它。為什么耳朵里會長出這個破壞分子呢？膽脂瘤的形成與慢性化膿性中耳炎有密切的關(guān)系，鼓膜穿孔、反復(fù)耳流膿的患者，鼓膜表面上皮向中耳腔內(nèi)生長，形成膽脂瘤。咽鼓管功能不良，形成分泌性中耳炎，病情繼續(xù)發(fā)展可能形成膽脂瘤。中耳膽脂瘤有哪些癥狀呢？需要做哪些檢查呢？患者的癥狀差別很大。有的只是耳流膿，膿液有惡臭味。有的是聽力下降。有的沒有任何癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)。嚴重者會引起一些并發(fā)癥，如侵犯面神經(jīng)可以引起面癱，侵犯前庭會導(dǎo)致眩暈，侵襲破壞顱底骨質(zhì)可以引起顱內(nèi)并發(fā)癥，如腦膜炎、腦膿腫等。雖然癥狀不太一樣，但經(jīng)過耳內(nèi)鏡檢查及顳骨CT還是可以發(fā)現(xiàn)這個隱藏在中耳的破壞分子的。CT片顯示中耳膽脂瘤破壞周圍骨質(zhì)及聽小骨術(shù)中取出的膽脂瘤組織怎樣治療中耳膽脂瘤呢？膽脂瘤具有很強的破壞性，它會持續(xù)破壞周圍的骨質(zhì)，導(dǎo)致一些并發(fā)癥。因此，一旦發(fā)現(xiàn)有膽脂瘤，不論瘤體大小，都必須要進行手術(shù)治療?？梢圆捎蔑@微鏡下手術(shù)治療，徹底清除病灶，在有條件的情況下盡可能保留或恢復(fù)聽力。2020年05月27日2181
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楊海弟主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻喉科 最近耳朵里不僅反復(fù)流膿還不時傳出一陣奇臭味有時還能往外掏出白色豆腐渣樣的耵聹仔細一瞅竟然還是團奶油餡棕黃色巧克力“耵聹”與傳統(tǒng)的原味棕黃色巧克力“耵聹”外觀十分相似“醫(yī)生，難道是我的耵聹過期了嗎”并不！別看這團“耵聹”平平無奇，其實它的真實身份是膽脂瘤膽脂瘤！！我的耳朵里長瘤了？莫非是癌癥？“媽??！”先不要嚇自己此瘤非彼瘤，并非真性腫瘤！此瘤外呈白色，其內(nèi)層層發(fā)酵內(nèi)壁披以復(fù)層鱗狀上皮奶油餡內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶最后外層又敷上厚薄不一的纖維組織故稱膽脂瘤“好好的為何叫做瘤，很嚇人的好嗎！”此瘤雖并非真性腫瘤卻能像惡性腫瘤般的侵蝕破壞可以破壞耳朵里面的重要結(jié)構(gòu)比如具有傳音功能的聽小骨和面神經(jīng)從而可以造成聽力損失或者面癱更為嚴重是還可以破壞耳朵周圍的骨頭腦組織與耳朵僅隔一薄層骨頭如果膽脂瘤一旦破壞這層骨質(zhì)炎癥就會侵入到腦子里面引起腦部感染，嚴重的會引起腦膿腫，威脅患者生命當你有以下癥狀時，需敲醒膽脂瘤的警鐘01耳溢液耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭。鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔,從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭。02聽力下降一般有較重的傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。03耳鳴高音調(diào)或低音調(diào)耳鳴，早期多不出現(xiàn)聽了膽脂瘤的癥狀發(fā)現(xiàn)普通化膿性中耳炎與它有同手同腳的相似當你看清兩者的真面目，會恍悟其實是小魚吃蝦米的局勢膽脂瘤與普通化膿性中耳炎的區(qū)別前者有“瘤”，后者沒“瘤”;前者病情隱匿，后者癥狀明顯;前者破壞性強、危害大，后者相對安全;前者必須手術(shù)，后者不一定需要手術(shù)。中耳先天性膽脂瘤常好發(fā)于兒童先天性膽脂瘤為胚胎期的外胚層組織遺留于顱骨中發(fā)展而成自打娘胎里帶著的因其為無菌性，鼓膜正常，因此可長期發(fā)展而不被察覺患者常單耳發(fā)病最常見的就診癥狀為周圍性面癱常為單側(cè)感音性聾或蝸后聾，可伴發(fā)眩暈或平衡障礙數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)聽力下降END膽脂瘤與耵聹外觀非常相似但癥狀卻有所不同掏開棕黑色物見白色豆腐渣樣物，且有反復(fù)流膿病史患者需高度懷疑為膽脂瘤性中耳炎要避免當做耵聹處理，而耽誤病情！對兒童的先天性膽脂瘤要提高警惕嚴防兇險的并發(fā)癥發(fā)生2019年12月08日5118
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2019年11月25日1898
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黃艷副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 中耳膽脂瘤常見癥狀：聽力下降，可伴有耳朵反復(fù)流水流膿、耳鳴、眩暈、面癱術(shù)前檢查：聽力檢查（純音測聽+聲導(dǎo)抗），前庭功能檢查，纖維耳內(nèi)鏡，顳骨CT，乳突MR（DWI），細菌培養(yǎng)；有面癱的患者，術(shù)前還需查面神經(jīng)肌電圖手術(shù)切口：部分病灶局限的患者可經(jīng)耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；病灶范圍較大的術(shù)前耳周剃頭發(fā)，經(jīng)耳后切口開放手術(shù)，耳道內(nèi)常填塞碘仿紗條，術(shù)中可能需要放置人工聽骨重建聽力出院醫(yī)囑：正常情況下術(shù)后2～3天即可出院，出院后口服抗菌素4～5天；術(shù)后一周主刀醫(yī)生門診復(fù)查，拆除縫線拔除耳道紗條；術(shù)后三個月內(nèi)避免乘坐飛機、高鐵、深潛，避免用力吸鼻子；因耳道自凈功能差，建議每年門診復(fù)診清理耳道痂皮術(shù)后癥狀：耳后切口皮膚神經(jīng)切斷可導(dǎo)致術(shù)后耳周麻木感，半年后才逐漸恢復(fù)；耳道內(nèi)有切口，術(shù)后常有耳痛、耳堵塞感、流水聲、滲血，隨著切口愈合，積血吸收，上述癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)，干耳需要一月左右，聽力穩(wěn)定需要3月左右傷口護理：避免耳道進水，勿掏耳；每天用醫(yī)用消毒酒精清潔耳道口及耳后切口周圍，再放置一個無菌的干凈棉球于耳道口；若滲液較多，再C形剪開幾塊紗布，掛在耳廓上，少許膠布固定即可；若切口紅腫、流膿，需及時復(fù)診2019年09月18日8869
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳乳突膽脂瘤是產(chǎn)生角蛋白的鱗狀上皮異常積聚，常發(fā)生在中鼓室，上鼓室，乳突或巖尖。由于膽脂瘤型中耳炎呈現(xiàn)對中耳聽力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨的進行性破壞，多引起嚴重不良后果，因為膽脂瘤不僅僅會損害聽力，侵襲破壞日趨嚴重，最終可能導(dǎo)致面神經(jīng)病變面癱、前庭病變眩暈、顱內(nèi)感染、腦膿腫等危害極大的并發(fā)癥，所以，一經(jīng)診斷就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 病因 根據(jù)病因的不同，可將膽脂瘤分為兩類： 1.先天性膽脂瘤 先天性膽脂瘤來源于與形成原始脊索相同的外胚層，這種外胚層胚胎細胞殘留可發(fā)生于顱骨的任何部位，但最常見于顳骨。 2.獲得性膽脂瘤 獲得性膽脂瘤的發(fā)病機理包括:上皮移行侵入，種植侵入和上皮化生和基底細胞增生過度。 獲得性膽脂瘤又可分為兩類： （1）原發(fā)性獲得性膽脂瘤（后天原發(fā)性膽脂瘤）由于咽鼓管功能障礙導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷袋的形成，隨后上皮碎屑的堆積，最后形成膽脂瘤。 （2）繼發(fā)性獲得性膽脂瘤（后天繼發(fā)性膽脂瘤）上皮細胞通過鼓膜穿孔邊緣移行進入中耳。外傷或手術(shù)導(dǎo)致的鱗狀上皮細胞種植于中耳腔也可形成繼發(fā)性獲得性膽脂瘤。這些醫(yī)源性膽脂瘤常常因為鼓室成形術(shù)和鼓膜置管將鱗狀上皮細胞帶入并封閉于鼓室內(nèi)所致。 臨床表現(xiàn) 臨床上以耳內(nèi)長期流膿，鼓膜穿孔及聽力下降為特點?；颊卟∈烽L，耳道長期持續(xù)或間斷流膿，有特殊惡臭。 檢查 1.查體 松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭。 2.聽力測試 一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。 3.顳骨CT檢查 對于臨床高度懷疑有膽脂瘤的患者行HRCT檢查，可以精確顯示膽脂瘤和骨的侵襲。HRCT可顯示軟組織結(jié)構(gòu)的范圍，聽小骨的改變，面神經(jīng)管、半規(guī)管、天蓋的骨性異常，另外冠狀位HRCT掃描可很好地顯示面神經(jīng)管的水平段及膝部，鼓膜上隱窩、前庭窗等結(jié)構(gòu)，對于以上結(jié)構(gòu)的異常，可以提示手術(shù)注意，制定相應(yīng)的手術(shù)計劃。 診斷 根據(jù)病史、查體、聽力以及顳骨CT檢查，不難做出診斷。 鑒別診斷 1.肉芽型（骨瘍型）中耳炎 骨質(zhì)破壞不明顯，范圍小，少有面神經(jīng)管和半規(guī)管破壞。病灶多呈索條狀、網(wǎng)狀、片狀，彌散分布，增強掃描可有強化。但早期無骨質(zhì)破壞的膽脂瘤與肉芽腫型中耳炎難以鑒別。 2.單純型中耳炎 單純型化膿性中耳炎常見，較易區(qū)別。多見于氣化型乳突，為鼓室竇、腔、乳突氣房內(nèi)黏膜增厚，病變分布較彌散，有時可見液平，一般無團塊軟組織影及中耳、乳突區(qū)骨質(zhì)破壞，聽骨鏈完整。 3.中耳癌 老年男性，長期炎癥刺激，疼痛、面癱發(fā)生早，中耳癌少見，破壞明顯，周圍軟組織腫脹，增強掃描可鑒別。 并發(fā)癥 可進行性破壞耳及周圍結(jié)構(gòu)（如面神經(jīng)、顱底等），導(dǎo)致聽力下降。晚期由于膽脂瘤對周圍骨質(zhì)的直接壓迫，以及其基質(zhì)或其他物質(zhì)的作用，致使周圍骨質(zhì)脫鈣，骨壁破壞，引起嚴重的甚至是致命的顱內(nèi)外并發(fā)癥，如未侵襲腦板則只引起顱外并發(fā)癥，常見的有耳后骨膜下膿腫、周圍性面癱、迷路炎等，如果病變已侵襲到腦板進入腦內(nèi)將引起顱內(nèi)并發(fā)癥，常見的有硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫甚至腦疝等，從而導(dǎo)致死亡。具體包括周圍性面癱、迷路炎、腦膜炎、耳后骨膜下膿腫、耳后瘺管，腦膿腫，乙狀竇病變（乙狀竇血栓性靜脈炎），顳肌下感染，頸部膿腫，下頜關(guān)節(jié)炎。 治療 抗生素藥物治療只能暫時控制感染，減輕癥狀，不能祛除內(nèi)部膽脂瘤病灶，故藥物治療只是作為手術(shù)治療的輔助和準備。 治療膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)多種多樣，但可歸納為以下5種類型。正確選擇手術(shù)方法，不僅能徹底清除膽脂瘤，防止復(fù)發(fā)，還能保全或提高聽力，提高生活質(zhì)量。 1.開放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù) 去除外耳道后壁，使外耳道和乳突腔成為一個完整的腔。包括乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)。改良乳突根治術(shù)是將乳突根治術(shù)與鼓室成形術(shù)相結(jié)合，保持或改善原有的實用聽力。開放術(shù)式導(dǎo)致外耳道后壁的缺失，一則影響美觀，二則影響生活質(zhì)量，如不能游泳，耳道自潔差。但本術(shù)式可以充分暴露，利于去除病變，減少膽脂瘤復(fù)發(fā)。 2.完壁式鼓室成型乳突根治術(shù) 完壁式鼓室成型乳突根治術(shù)由Jansen創(chuàng)用，由前、后聯(lián)合進路鼓室切開手術(shù)治療膽脂瘤和中耳慢性感染。由于這種手術(shù)能切除范圍很廣泛的膽脂瘤，并盡可能地保留有利于聽骨鏈重建的正常解剖結(jié)構(gòu)；由于沒有開放的乳突術(shù)腔，因此不需要定期清理痂皮；患者外耳道感染的機會小，并且可參加游泳活動，減少了因佩帶助聽器而發(fā)生的外耳道感染；外耳道美觀；消除了開放式手術(shù)所帶來的溫度變化刺激半規(guī)管而引起眩暈。 3.保留骨橋的乳突根治術(shù) 由Paparella和Jung于1983年設(shè)計出這種手術(shù)保留了開放式和完壁式手術(shù)各自的優(yōu)點。利于清除病灶，還可一期重建聽力，手術(shù)切除上鼓室外側(cè)壁的前分骨質(zhì)切除，切除外耳道后壁骨質(zhì)，充分暴露上鼓室和鐙骨周圍結(jié)構(gòu)。清除上中鼓室，磨乳突腔，保骨橋，聽骨鏈重建和鼓膜修補，修補鼓膜的筋膜覆蓋于骨橋和乳突腔內(nèi)端，經(jīng)外耳道成形后。由于保留了骨橋，保持較大的鼓室腔，有利于聽力重建。由于無面神經(jīng)隱窩切開。 4.重建外耳道的乳突根治術(shù) Wullstein開始認識到這種方法的優(yōu)點，并利用骨瓣成形修復(fù)外耳道后壁。Dornhoffer也報道一種逆向乳突切除、外耳道重建手術(shù)方法，由于傳統(tǒng)的開放式和完壁式手術(shù)治療膽脂瘤時均有各自一定局限，部分外耳道切除并一期外耳道重建術(shù)的概念遂被提出。 5.中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù) 近年來國內(nèi)外均陸續(xù)有相關(guān)報道。由于完壁式鼓室乳突根治術(shù)容易發(fā)生病灶殘留，利用內(nèi)鏡可以看到手術(shù)顯微鏡不容易看清的部位，如上鼓室、鼓室竇、咽鼓管等。Thomassin等曾經(jīng)報道，使用內(nèi)鏡行原發(fā)性獲得性膽脂瘤手術(shù)，病變的殘留發(fā)生率由48%降低到6%。 預(yù)后 積極手術(shù)治療，多可獲得治愈，干耳、保存或提高聽力。少數(shù)復(fù)發(fā)的患者，可以選擇二次手術(shù)。伴有并發(fā)癥的患者，面癱的患者手術(shù)去除病變，面神經(jīng)減壓之后，可望恢復(fù)；侵犯耳蝸全聾的患者，難以恢復(fù)聽力；病變導(dǎo)致顱內(nèi)的并發(fā)癥，如顱內(nèi)膿腫，腦疝，乙狀竇血栓性靜脈炎多為重癥，預(yù)后不佳，甚至死亡。 預(yù)防 應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)，早治療。當患者出現(xiàn)聽力下降、耳道流水、流膿后及時耳鼻咽喉頭頸外科就診，檢查耳道、鼓膜及聽力學(xué)檢測，可疑膽脂瘤的患者予以顳骨CT檢查進行明確。尤其是兒童中耳膽脂瘤，發(fā)展迅速，容易造成顱內(nèi)外的并發(fā)癥，甚至死亡。應(yīng)手術(shù)去除病變，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2019年06月20日2300
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