大三陽(yáng)

首先，乙肝“大三陽(yáng)”和“小三陽(yáng)”在年齡上有差異。乙肝“大三陽(yáng)”多見(jiàn)于兒童和年輕人，即感染乙肝病毒的早期階段，而乙肝“小三陽(yáng)”多見(jiàn)于成年人。其次，血液內(nèi)乙肝病毒的量不同。乙肝“大三陽(yáng)”患者血液內(nèi)的乙肝病毒含量高，乙肝“小三陽(yáng)”感染者含量低或測(cè)不出。第三，疾病嚴(yán)重程度不同。年輕的乙肝“大三陽(yáng)”患者盡管體內(nèi)乙肝病毒含量高，但由于感染時(shí)間較短，病情相對(duì)較輕，而乙肝“小三陽(yáng)”者，要么是幾乎無(wú)肝臟病變的乙肝病毒攜帶者，要么由于乙肝病毒的長(zhǎng)期感染，已經(jīng)積累了較嚴(yán)重的肝臟病變，甚至已經(jīng)演變?yōu)楦斡不蚋伟?。?dāng)然，長(zhǎng)期為乙肝“大三陽(yáng)”的患者，其預(yù)后與長(zhǎng)期“小三陽(yáng)”者相似且可能更為嚴(yán)重，即發(fā)展為肝硬化或肝癌的可能性更大。第四，治療療程不同。乙肝“大三陽(yáng)”只要達(dá)到一定的檢驗(yàn)指標(biāo)要求并鞏固治療一定時(shí)期，就可以停藥。乙肝“小三陽(yáng)”則由于停藥后常常復(fù)發(fā)而需要更長(zhǎng)期甚至終生的治療。

我們國(guó)家是乙肝大國(guó)，乙肝我們都不陌生，很多人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”，人們普遍認(rèn)為“大三陽(yáng)”病情重，“小三陽(yáng)”病情輕。其實(shí)不是這樣的?！按笕?yáng)”是HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，一般代表乙肝病毒載量高，傳染性強(qiáng)?！靶∪?yáng)”是HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，也可以出現(xiàn)乙肝病毒陽(yáng)性和肝功能受損。因此，不管是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，只要乙肝病毒陽(yáng)性，伴有肝功能反復(fù)異常，都有發(fā)展成肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此不管是大三陽(yáng)，還是小三陽(yáng)，都應(yīng)該定期去肝病?？茝?fù)診，必要時(shí)積極抗病毒治療，守護(hù)肝臟健康！

一、大三陽(yáng)和小三陽(yáng)的病情比較大三陽(yáng)即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），e抗原(HBeAg)和核心抗體（抗-HBc）均陽(yáng)性，患者體內(nèi)的乙肝病毒呈活躍復(fù)制狀態(tài)，且其血液、唾液、精液、乳液、宮頸分泌液、尿液都可以具有傳染性，應(yīng)注意肝功能，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。小三陽(yáng)即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，e抗原(HBeAg)陰性或e抗體陽(yáng)性和核心抗體（抗-HBc）陽(yáng)性。通常是人體針對(duì)e抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力。一般認(rèn)為小三陽(yáng)的傳染性較小。但對(duì)于一些e抗原和e抗體均為陰性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已經(jīng)產(chǎn)生突變的病毒株感染，它不能表達(dá)e抗原和e抗體，但是如果檢查HBV DNA依然陽(yáng)性，表示病毒血癥存在，仍然具有傳染性，需要及時(shí)有效的采取治療。乙肝小三陽(yáng)患者可分三類：1、HBV DNA檢測(cè)呈陰性，肝功能、B超等均長(zhǎng)期正常，說(shuō)明病毒已不復(fù)制，無(wú)傳染性，無(wú)需治療；2、患者HBV DNA低水平復(fù)制，肝功能正常或輕度異常，這種情況需要隨訪，以決定是否治療；3、患者HBV DNA高水平復(fù)制（PCR＞106），肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。它的特點(diǎn)是病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，是乙肝病毒變異所致。這類患者比較嚴(yán)重，其轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的幾率更高。值得注意的是：乙肝的嚴(yán)重程度，是不能單憑大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)來(lái)判斷的，應(yīng)該根據(jù)肝功能、B超、HBV DNA等檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。大三陽(yáng)不一定比小三陽(yáng)危險(xiǎn)，相反小三陽(yáng)也不一定比大三陽(yáng)安全。二、大三陽(yáng)與小三陽(yáng)的區(qū)別之盲從思想雖然大三陽(yáng)和小三陽(yáng)在病情上并沒(méi)有明顯的好與壞之分，但是在人們的認(rèn)知上，乙肝大三陽(yáng)更容易受關(guān)注，因?yàn)橐腋未笕?yáng)傳染性相對(duì)較高，雖然對(duì)患者自身沒(méi)有明顯危害，但是對(duì)周圍人群會(huì)造成心理壓力，害怕被傳染。因此大三陽(yáng)患者自己也比較關(guān)心自己身體。于是很多疾病如肝硬化、肝癌等反而在早期就容易發(fā)現(xiàn)。而小三陽(yáng)由于傳染性小，往往被人忽視，包括患者自己都有一種松了一口氣的感覺(jué)。晚期肝病反而相對(duì)不易被發(fā)現(xiàn)，造成后果比大三陽(yáng)要嚴(yán)重。其實(shí)，有些小三陽(yáng)DNA陽(yáng)性者比大三陽(yáng)治療起來(lái)要復(fù)雜，因?yàn)榇藭r(shí)小三陽(yáng)可能已經(jīng)是病毒變異了，病情控制和用藥選擇比較難以把握。這就是：“大三陽(yáng)毒辣，小三陽(yáng)陰險(xiǎn)”這一說(shuō)法的來(lái)源吧！因此，我們要將大小三陽(yáng)一視同仁，都要時(shí)刻關(guān)注自己，把握時(shí)機(jī)，積極治療?？傊瑹o(wú)論大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，在肝功能正常，癥狀不明顯時(shí)多表示病情穩(wěn)定，可以不進(jìn)行治療的。有條件的可以通過(guò)調(diào)節(jié)身體免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)病情的發(fā)展是有利。當(dāng)然，具體情況應(yīng)該到正規(guī)的肝病醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果合理分析病情，確定病毒復(fù)制情況及治療措施

乙肝攜帶者經(jīng)常會(huì)有疑惑：大三陽(yáng)好還是小三陽(yáng)好？也有其他專業(yè)的同事經(jīng)常會(huì)問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，我也無(wú)法直接回答。 首先要搞清楚二者的區(qū)別：乙肝大三陽(yáng)是指五項(xiàng)指標(biāo)中的乙肝表面抗原、e抗原和核心抗體這三個(gè)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性，小三陽(yáng)是大三陽(yáng)中的e抗原變成e抗體，其他兩項(xiàng)相同。其中e抗原是病毒復(fù)制和傳染性強(qiáng)的指標(biāo)。假如不抗病毒治療，一般大三陽(yáng)的傳染性比小三陽(yáng)強(qiáng)。但真正體現(xiàn)傳染性大小的是乙肝病毒DNA定量，量越高說(shuō)明傳染性越大。 那么到底哪個(gè)好呢？一定要具體情況具體分析。沒(méi)有藥物干預(yù)的前提下，一般年輕人，尤其是20歲以內(nèi)絕大多數(shù)屬于大三陽(yáng)且肝功能正常，原因是免疫力強(qiáng)，屬于免疫耐受期。而50歲以上小三陽(yáng)多見(jiàn)，這個(gè)階段很多人甚至出現(xiàn)了肝硬化或者進(jìn)展到肝癌。所以不能簡(jiǎn)單回答說(shuō)小三陽(yáng)好。大三陽(yáng)可以自發(fā)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)也可以經(jīng)過(guò)治療后轉(zhuǎn)變。抗病毒治療需要把大三陽(yáng)轉(zhuǎn)成小三陽(yáng)，以后停藥才不會(huì)復(fù)發(fā)。

小劉的媽媽是慢性乙肝患者，一直接受恩替卡韋抗病毒治療，病情控制良好。小劉從小就是乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，應(yīng)該是母嬰傳播所致。小劉的肝功能一直很正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)小于19 U/L），所以我建議她每4—6個(gè)月定期復(fù)查一次，出現(xiàn)不舒服就及時(shí)復(fù)查。小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶從2019年9月開(kāi)始緩慢升高，13→15→17→18→21→24→18→26→23→28→25→31→34→29→35→42→45。我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值是男女有別的，男性為0—42 U/L，女性為0—32 U/L，小劉是女性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45，肯定是偏高了。小劉基本可以明確排除脂肪肝、飲酒、藥物、自身免疫性疾病、其他感染、甲狀腺疾病、肌肉疾病等非乙肝因素所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶緩慢升高，基本可以明確是乙肝發(fā)病了?，F(xiàn)在問(wèn)題來(lái)了，乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？小劉今年26歲，每4—6個(gè)月定期復(fù)查肝功能、AFP、彩超等，已經(jīng)堅(jiān)持了十多年，她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般都在15 以內(nèi)，首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時(shí)間究竟應(yīng)該以超過(guò)15 為標(biāo)準(zhǔn)，還是以我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶女性參考范圍32為標(biāo)準(zhǔn)，或者以中國(guó)乙肝指南的40為標(biāo)準(zhǔn)呢？或者以超過(guò)19為標(biāo)準(zhǔn)，還是以超過(guò)25為標(biāo)準(zhǔn)呢？（這段文字估計(jì)有些枯燥乏味，不感興趣的讀者，可以跳過(guò)不看）我個(gè)人的建議，還是應(yīng)該以谷丙轉(zhuǎn)氨酶多次超過(guò)15的時(shí)間為首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時(shí)間，因?yàn)樽罱嗄甑母喂δ軝z查結(jié)果顯示，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶沒(méi)有超過(guò)15的。小劉的肝臟硬度值只有5.7 Kpa，彩超沒(méi)有提示脾臟腫大的趨勢(shì)，小劉結(jié)婚一年正在備孕，綜合考慮這些因素，我建議小劉每2—3個(gè)月復(fù)查肝功能，暫時(shí)不要治療，盡量在孕后期24周至28周再啟動(dòng)抗病毒治療。2019年《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》推薦：“若谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)異常（＞正常值上限）且排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，均應(yīng)該考慮開(kāi)始抗病毒治療?！彼孕⑹切枰共《局委煹模梢允走x替諾福韋，服藥至肝功能正常和HBVDNA定量低于檢測(cè)下限再備孕，孕期全程使用替諾福韋，分娩后可以一邊哺乳一邊服用替諾福韋。2019年《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》在“妊娠相關(guān)情況處理”中指出：對(duì)于有抗病毒治療適應(yīng)癥的患者，可以在妊娠前應(yīng)用Peg-IFN-a治療，以期在妊娠前6個(gè)月完成治療。在干擾素治療期間采取可靠的避孕措施。若不適合應(yīng)用Peg-IFN-a或者治療失敗，可以采用替諾福韋治療?！彼孕⒁部梢試L試干擾素治療，但是其轉(zhuǎn)氨酶只有45，這種情況下估計(jì)干擾素療效不佳，就不折騰干擾素了。乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？要綜合分析其轉(zhuǎn)氨酶的高低、HBsAg精確定量和HBeAg定量的高低、肝臟硬度值、脾臟大小變化、是否有肝硬化和肝癌的家族史、年齡、近期是否有生育計(jì)劃、患者自身治療意愿是否迫切等等，具體情況具體分析，不可一概而論。

客戶老周和她老婆一起來(lái)做體檢，都查了乙肝三系，老周的是大三陽(yáng)，而他老婆確是小三陽(yáng)，老周有點(diǎn)弄不明白為什么在 一間房子生活，吃、睡、行幾乎一樣，結(jié)果不一樣呢，是不是自己的更嚴(yán)重些？ 這個(gè)問(wèn)題請(qǐng)消化科肝病專家江主任科普一下吧。 首先人體感染乙肝病毒后，由于病毒因素、宿主因素和人體免疫狀態(tài)的不同，會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)局和不同的臨床類型。 常常檢測(cè)乙肝三系兩對(duì)半來(lái)判讀，乙肝“大三陽(yáng)”和乙肝“小三陽(yáng)”就是兩個(gè)不同又常見(jiàn)的類型。表面抗原(s抗原)、e抗原、核心抗體陽(yáng)性俗稱“大三陽(yáng)”，表面抗原(s抗原)、e抗體、核心抗體陽(yáng)性被稱為“小三陽(yáng)”。 乙肝“大三陽(yáng)”和“小三陽(yáng)”只是不同的臨床類型，并不能說(shuō)明乙肝嚴(yán)重程度，判斷其嚴(yán)重情況需要肝功能、B超，HBV-DNA等詳細(xì)檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。 如果您在體檢結(jié)果中出現(xiàn)肝功能的谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于正常值（一般為40U/L）的兩倍以上；大三陽(yáng)患者DNA＞105拷貝/mL，小三陽(yáng)患者DNA＞104拷貝/mL；肝組織有明顯炎癥和纖維化這些改變一定找消化肝病專家評(píng)估采取治療措施。 老周聽(tīng)明白后，表示一定養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，及早干預(yù)。