大三陽

乙肝大三陽者經(jīng)常會擔心時間長了會轉(zhuǎn)為肝癌，在這里有必要科普一下，都是大三陽，有哪些人肝癌的發(fā)生率較其他乙肝患者相對來得高呢。 一，目前病情已經(jīng)進展到肝硬化了，那么五年內(nèi)肝硬化向肝癌的發(fā)生率大概有20%。 二，家族中有肝癌的病史，那說明這個體內(nèi)攜帶的基因可能比較容易癌變。 三，患者有長期飲酒史，加上乙肝病毒攜帶，在雙重因素打擊下肝細胞容易癌變。 四，病毒載量較高的患者，特別是病毒DNA大于十10的七次方以上者，肝癌的發(fā)生率也較病毒量低的人群來的高。 如果有以上這幾個高危因素，那么建議要每半年做一次全面的體檢，特別是肝臟彩超和肝臟腫瘤標志物三項:甲胎蛋白、異常凝血酶原、甲胎蛋白異質(zhì)體。另外對于有第1第2項高危因素者，建議要及早口服抗病毒藥物，抑制病毒的復制能降低肝癌風險。 以及早的發(fā)現(xiàn)肝癌的發(fā)生。

我一般周一至周六上午都在上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部（水南街98號）上班，經(jīng)常會接診外地來的乙肝患者。最近接連幾個外地乙肝患者都問了我相同的問題：“服用恩替卡韋2年多，仍然是大三陽，能夠換用干擾素嗎？”由于門診時間倉促，很難解釋清楚，所以我想寫一篇科普文章和乙肝患者共同探討。在探討這個問題前，我先來介紹三個我親自診治的病例。病例一、患者，女性，2014年2月來我院就診，當時21歲。2013年六月發(fā)現(xiàn)為大三陽肝炎，某醫(yī)院感染科醫(yī)生建議服用阿德福韋酯治療。服用阿德福韋酯8個月，HBVDNA定量 4.890E+06 拷貝/ml，HBeAg定量590.45 S/CO，ALT 83 AST 55。與患者及其家屬充分溝通后，我建議她停用阿德福韋酯，換用普通干擾素治療。該患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶逐漸升高，83→109→160→163→293→450。換用干擾素兩個月后，谷丙轉(zhuǎn)氨酶達到最高峰，ALT 450，其后開始下降，ALT 450→254→222→154。干擾素治療至四個月時，HBVDNA定量3.930E+06 拷貝/ml，HBeAg定量781.60S/CO，ALT 154、 AST 59?；颊叱霈F(xiàn)了比較明顯的脫發(fā)現(xiàn)象，而且病毒量沒有明顯下降，我建議她停用干擾素，開始口服國產(chǎn)恩替卡韋治療。該患者的治療從此步入一條“快車道”，服用恩替卡韋3個月時，HBVDNA定量＜100 拷貝/ml，HBeAg 57.76，ALT 39 AST 22。服用恩替卡韋13個月時檢查結(jié)果如下，HBVDNA定量＜100 拷貝/ml，HBsAg精確定量 130.03 IU/ml,HBeAg14.17，ALT 12 AST15。其后因為生育和哺乳換用替諾福韋兩年左右。抗病毒治療39月時，ALT 14 AST 15 ，HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBsAg定量 17.76 IU/ml。抗病毒治療45個月時，HBsAg定量 IU/m 16.770 IU/ml。該患者最后一次到我們醫(yī)院復查是2019年3月，當時抗病毒治療56個月，HBsAg定量 1.370 IU/m，ALT 13 AST12。乙肝表面抗原定量數(shù)值已經(jīng)非常低了，繼續(xù)堅持服藥，理想的治療目標---乙肝臨床治愈的曙光已經(jīng)仿佛近在眼前，觸手可及。這個病例我曾經(jīng)反復研究過，如果當初阿德福韋酯治療效果不好的時候，直接換用恩替卡韋，會有如此理想的結(jié)果嗎？如果停用阿德福韋酯換用干擾素出現(xiàn)重型肝炎，怎么辦？如果當初直接換用恩替卡韋，隨著病毒很快抑制，肝臟炎癥逐漸減輕，乙肝表面抗原和HBeAg定量下降的幅度一定沒有這么快，短短不到6年時間，乙肝表面抗原定量下降至個位數(shù)幾乎不可能。停阿德福韋酯換用干擾素會出現(xiàn)重型肝炎嗎？這種可能是存在的。但是如果在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下治療，非常安全。4個月的普通干擾素治療，4個月的肝炎明顯活動，4個月的自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)充分激活，為后續(xù)口服恩替卡韋治療奠定了很好的免疫基礎(chǔ)，此后的治療可謂是一帆風順,一馬平川。這個病例的成功治療帶給我們的啟發(fā)是多方面的，最重要的一點就是要千方百計激活自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)，抗病毒藥物是外因，外因要通過內(nèi)因起作用......特別提醒，乙肝的治療用藥調(diào)整，一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下進行，切勿自以為是，自己隨意調(diào)整治療方案?。∏杏?！切記！ （未完待續(xù)）

2015版《中國慢性乙型肝炎防治指南》在“十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥”中提及：“對于HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）水平升高后，建議觀察3~~6個月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，可建議考慮抗病毒治療。”其后在該指南的抗病毒治療推薦意見中又指出：“HBeAg 陽性慢性乙肝在乙肝病毒感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg 陽性慢性乙肝患者在隨訪過程中隨著肝臟內(nèi)炎癥活動的減輕，可以出現(xiàn)自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，ALT恢復正常。因此，對于ALT升高的HBeAg陽性慢性乙肝患者建議先觀察3~~6個月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換且ALT持續(xù)升高，再考慮開始抗病毒治療?！币粋€乙肝大三陽攜帶者（現(xiàn)在稱為HBeAg 陽性慢性HBV感染），如果定期復查肝功能持續(xù)正常，最近發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶開始升高并且經(jīng)過復查確定，而且可以明確排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高比如（脂肪肝、藥物、飲酒、合并其他感染、肌肉損傷、甲狀腺功能異常、心肌損傷、檢測誤差等等），這種情況一般來說提示免疫耐受已經(jīng)打破，大三陽攜帶者開始發(fā)展成大三陽肝炎了，這種情況需要按照指南的建議觀察3~6個月嗎？我曾經(jīng)咨詢過著名肝病專家駱抗先教授，請教他：“駱老，乙肝大三陽已經(jīng)明確開始發(fā)病了，真正能夠自己恢復的概率有多少？”駱老回答我說：“不多的，可能只有10%~~15%吧。”同樣的問題，我還請教了北京大學醫(yī)學部的莊輝院士：“尊敬的莊老師，您好，請教您一個問題。HBeAg陰性慢性乙肝很少自己能夠真正恢復。HBeAg 陽性慢性乙肝一旦發(fā)病，真正能夠自己恢復的概率大約是多少？我親自治療的慢性乙肝患者數(shù)以萬計，發(fā)現(xiàn)大三陽肝炎真正能夠自己恢復的寥寥無幾。謝謝您，耽誤您寶貴時間了?！鼻f輝院士很快回復了我：“真正的HBeAg陽性或者陰性慢性乙型肝炎（不是免疫耐受期和非活動期HBV感染者），如果不治療，一般很難自己康復?。〖词故敲庖吣褪芷诘腍BeAg 陽性者每年的HBsAg自發(fā)轉(zhuǎn)陰率僅僅0.5%~~1%?！庇纱丝梢?，慢性乙肝一旦開始發(fā)病，自己真正恢復的概率是很低的。從另一個角度來說，能夠自己恢復的慢性乙肝患者用上干擾素或者恩替卡韋或者替諾福韋后，一般來說，只會加速慢性乙肝的自然恢復進程。有些乙肝患者抗病毒治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換特別快或者短短幾年就獲得了乙肝表面抗原清除，很可能就是自身恢復和抗病毒治療疊加的療效。而且別的權(quán)威乙肝指南并沒有類似的提法，所以乙肝大三陽一旦明確真正開始發(fā)病了，80%以上是不需要觀察3~6個月的，可以及時啟動有效的抗病毒治療。還有一點是需要警惕的，按照指南的建議觀察3~~6個月中，有些患者可能轉(zhuǎn)氨酶會逐漸恢復正常，甚至出現(xiàn)了自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換，讓患者誤以為自己的乙肝好了，如果沒有定期隨訪，在“轉(zhuǎn)氨酶正?！奔傧蟮难谏w下，肝病逐漸進展而渾然不知。所以，對于那些真正已經(jīng)發(fā)病的大三陽肝炎患者，指南所謂觀察3~6個月的的建議可能意義不大，頗值得商榷。

如果嬰兒在出生12小時以內(nèi)注射了乙肝疫苗和免疫球蛋白的話，患有乙肝的媽媽是可以給孩子哺奶的。如果病毒是陰性，那么你放心的哺乳，如果你是大三陽的乙肝患者，經(jīng)過了預防阻斷，乙肝的防治指南建議可以哺乳。 可以哺乳，但有幾個注意事項，比如說媽媽乳頭皸裂，在哺乳期間乳頭皸裂，或者是乳頭和乳暈破損，這時候建議要停止哺乳，如果寶寶口腔有潰瘍了，寶寶嗓子發(fā)炎了、扁桃體發(fā)炎了，這時候有黏膜損傷的時候，有可能經(jīng)過血液會感染乙肝病毒，這時候也要求停止哺乳，如果乙肝的媽媽在懷孕期間，病毒數(shù)量較高，在第七個月和生產(chǎn)前服用了抗病毒的藥，可以選擇不影響哺乳的口服藥。

乙肝大三陽屬于慢性乙肝，慢性乙肝是通過性血液和母嬰傳播，一般日常生活不會傳染乙肝，但如果皮膚粘膜出現(xiàn)了破損還和乙肝患者共用剃須刀、牙刷、飯盒以及私密物品，就會患上乙肝病毒。乳汁、唾液、陰道分泌物、精液都是大三陽傳染途徑，和大三陽患者進行性交。沒有使用防護措施，是會被傳染大三陽。 建議與大三陽患者分餐，性行為時使用安全套，并且去醫(yī)院抽血檢查一下乙肝兩對半，如果全陰可以注射乙肝疫苗，產(chǎn)生乙肝表面抗體就有保護作用，不會感染乙肝病毒。