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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 有位網(wǎng)友咨詢：我是一位“大三陽”攜帶者，很擔(dān)心肝功能那一天出問題，也很擔(dān)心傳染自己的親人，請(qǐng)問我該怎么辦。 有位乙肝病毒攜帶者曾對(duì)我說過，得知自己被乙肝病毒感染后，雖然肝功能一直正常，但感覺體內(nèi)好像潛伏一顆定時(shí)炸彈，不知何時(shí)回爆發(fā)。常生活在惶恐當(dāng)中，害怕乙肝病毒傷害自己的肝臟。這種感受的確很痛苦。而要擺脫恐懼，最好的方法是了解乙肝防治的科學(xué)知識(shí)，做到心中有數(shù)。首先我們先了解慢性乙肝病毒攜帶是怎樣發(fā)生的。 極大多數(shù)慢性乙肝病毒攜帶者在小兒時(shí)期就已經(jīng)感染，可以來自母親、家人，也可來自社會(huì)傳播。小兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，碰到外來的分子“敵我不分”，就與病毒“和平共處”了，所以這種感染狀態(tài)一旦發(fā)生，會(huì)在較長時(shí)期存在，從而形成慢性攜帶。這在醫(yī)學(xué)中叫做“免疫耐受性”， 乙肝病毒引起肝細(xì)胞的慢性、非致病性感染。病毒在肝細(xì)胞復(fù)制并不斷釋放出來，感染其他的肝細(xì)胞。而肝細(xì)胞是長壽命的；乙肝病毒的“老祖宗”（HBV cccDNA）也是長壽命的，幾乎可以與肝細(xì)胞共存亡。所以血液中的乙肝病毒常有較高水平，“大三陽”攜帶可在漫長的歲月中持續(xù)存在。 “大三陽”攜帶者血清病毒水平比較高，一般而言，病毒水平越高，反映免疫耐受性越強(qiáng)。其實(shí)免疫耐受性是一種天然的保護(hù)機(jī)制，保護(hù)攜帶者避免發(fā)病，所以病毒水平很高的攜帶者發(fā)病的很少。但如果某種原因削弱了這種保護(hù)機(jī)制，因?yàn)椴《咎?，發(fā)病可能很重，如酗酒后引發(fā)的肝炎常常如此。 乙肝病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷非常弱小，在強(qiáng)大的肝臟代償功能面前，幾乎可以忽略不計(jì)。肝組織病理學(xué)也證實(shí)，“大三陽”攜帶者的肝臟只有非常輕微的改變，沒有纖維化，基本是健康人。除了不能飲酒，可以過完全正常的生活：你可以去跑百米競賽；可以看奧運(yùn)會(huì)而通宵不睡。你可以從小學(xué)讀到大學(xué)，也不影響出國留學(xué)。從今年開始，就業(yè)和入學(xué)查體不許可檢查“兩對(duì)半”，除了不能做軍、警、運(yùn)動(dòng)員，可以從事所有職業(yè)?！按笕枴睌y帶者以后會(huì)怎樣了。 隨著年齡的增長，針對(duì)乙肝病毒的免疫逐漸發(fā)展，就會(huì)抑制乙肝病毒的復(fù)制，大概每3～5年HBV DNA能降低1次方，一般要經(jīng)過幾十年才會(huì)轉(zhuǎn)成“小三陽”，然后再過十幾年，“小三陽”就消失了。75%的慢性乙肝病毒攜帶者的自然過程就是這樣，可怕的“乙肝”就這樣不知不覺地好了？但是不幸，大約有25%的“大三陽”攜帶者，在生命過程中的某一時(shí)間會(huì)發(fā)生肝炎；得了肝炎的患者中如果不治療，大約有40%會(huì)發(fā)生肝硬化；肝硬化中每年有1%～4%會(huì)發(fā)生肝腫瘤。現(xiàn)在的肝炎、肝硬化和肝腫瘤都是從最初的慢性病毒攜帶者一步、一步發(fā)展的。 75%的攜帶者體內(nèi)免疫系統(tǒng)逐步清除乙肝病毒，而25%的攜帶者卻出現(xiàn)肝炎發(fā)病，為什么了。這是因?yàn)榇蟛糠謹(jǐn)y帶者針對(duì)乙肝病毒的免疫清除非常緩和而又非常有效，在不知不覺的健康狀態(tài)中，病毒水平已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，而肝臟僅僅出現(xiàn)非常輕微的炎癥活動(dòng)（肝穿刺可能有十分輕微的病變），當(dāng)事者渾然不知。也就是不少攜帶者雖然有亞臨床炎癥活動(dòng)，但肝功能正常，沒有自覺癥狀，絕大多數(shù)會(huì)不知不覺的恢復(fù)。 但少部分患者淋巴細(xì)胞清除肝細(xì)胞里的乙肝病毒的作用很強(qiáng)烈，就要發(fā)生明顯的肝臟炎癥，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸。這種免疫清除，機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)烈，患者就會(huì)出現(xiàn)乏力、食欲不振、尿黃等表現(xiàn)。 還有少部分患者，雖然機(jī)體沒有發(fā)生嚴(yán)重的免疫清除反應(yīng)，但是自己不愛惜身體，過度勞累，酗酒，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，乙肝病毒乘機(jī)“興風(fēng)作浪”，也表現(xiàn)出臨床癥狀?！按笕枴睌y帶者正確的防治措施。 如果你是一個(gè)慢性病毒攜帶者，還處于免疫耐受期，肝功能正常，病毒尚未明顯損害你的肝臟，你的免疫系統(tǒng)對(duì)病毒也比較寬容，血清病毒水平常較高，慢性病毒攜帶者處于與病毒“和平共處”的免疫耐受期，此時(shí)抗病毒治療是無效的。 慢性乙肝病毒攜帶者的肝臟沒有病變、或只有非常輕微的病變，并不需要護(hù)肝藥；當(dāng)前國內(nèi)外也還沒有能消除乙肝病毒免疫耐受性的免疫調(diào)節(jié)藥物。對(duì)泛濫在各種媒體中治療乙肝的廣告政府已明令禁止，但變相的廣告也還存在，你能相信嗎？ 你可以正常地生活和工作，但約有25%的攜帶者會(huì)在某個(gè)時(shí)間發(fā)病，現(xiàn)在的肝炎和肝硬化都是從原來的攜帶者發(fā)展來的。所以，重要的是要定期檢查肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎發(fā)病而不耽誤治療，而不是盲目的治療。仍有不少乙肝攜帶者希望服用一點(diǎn)藥物，自己才覺得心里踏實(shí)。這就給了虛假廣告，不良游醫(yī)可乘之機(jī)。不少患者偏聽偏信，錢財(cái)去了不少，可療效還是這樣。 當(dāng)前，攜帶者朋友處理自己的問題主要還得依靠自己，上帝還沒有伸出拯救之手。要從規(guī)范的渠道學(xué)習(xí)正確的保健知識(shí)，警惕醫(yī)藥市場不正當(dāng)言行的危害。 要想用某種藥物清除乙肝病毒的攜帶狀態(tài)，在目前還沒有可能性。無可奈何，安于與病毒“和平共處”的現(xiàn)狀吧，好在你現(xiàn)在是健康的。 不要虛無的恐懼，你熟人或父兄患肝硬化或肝腫瘤，其實(shí)極大多數(shù)是被耽誤的。只要你知道，你就會(huì)去預(yù)防，因此你就不會(huì)發(fā)生。不必顧慮與朋友交往，共餐、握手不會(huì)傳染他人；要結(jié)婚、要小孩，不必猶豫，乙肝病毒的傳播是可以預(yù)防的。2010年04月25日
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李修嶺主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 俗稱"大三陽"是指乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝核心抗體(抗HBc)三項(xiàng)指標(biāo)陽性。"小三陽"是指HBsAg、乙肝e抗體(抗HBe)和抗HBc三項(xiàng)指標(biāo)陽性。 以前認(rèn)為"大三陽"表示乙肝病毒感染，復(fù)制活躍，有傳染性。"小三陽"則表示肝炎病情好轉(zhuǎn)，乙肝病毒復(fù)制停止，沒有傳染性。 最近，大量研究表明慢性乙型肝炎 病人出現(xiàn)由"大三陽"轉(zhuǎn)向"小三陽"并不意味著乙肝病毒復(fù)制完全停止，大多數(shù)情況下只表示乙肝病毒復(fù)制減少。 少數(shù)"小三陽"病人其血清HBV DNA持續(xù)陽性，病毒復(fù)制活躍，病情較嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，見于病毒變異。 在急性乙型肝炎和HBsAg攜帶者出現(xiàn)由"大三陽"轉(zhuǎn)向"小三陽"，則是預(yù)后良好的標(biāo)志。在慢性乙型肝炎抗病毒療法結(jié)束后，患者血清由"大三陽"變?yōu)?小三陽"，說明治療取得了一定效果。 凡攜帶有乙肝病毒的人，都有可能將其攜帶的病毒傳給別人，因此都是傳染源，而且攜帶的病毒越多，傳染性也就越強(qiáng)。乙肝病毒主要存在于肝臟和血液中，而且可隨著血液到達(dá)人體所有的體液中去，如唾液、汗液、精液、陰道分泌物等。所以理論上講這些體液都有傳染性。乙肝病毒必須進(jìn)入人的血液才能造成感染，但是乙肝病毒自身不會(huì)運(yùn)動(dòng)，不能自己穿透人體正常的皮膚黏膜進(jìn)入血液中去，而必須通過破損的皮膚、黏膜和血管才能進(jìn)入血液。 人體在感染乙肝病毒后，有兩種轉(zhuǎn)歸，一種是迅速痊愈，并產(chǎn)生保護(hù)性抗體即抗－HBs和非保護(hù)性抗體即－HBc，也可能只產(chǎn)生抗－HBc；另一種轉(zhuǎn)歸是轉(zhuǎn)為慢性，長期（多數(shù)是終生）攜帶乙肝病毒。成年人感染乙肝病毒后多數(shù)（85％-90％）迅速自然痊愈，不轉(zhuǎn)成慢性。而嬰幼兒感染乙肝病毒則很容易轉(zhuǎn)為慢性并長期攜帶病毒。夫妻之間的感染屬于成年人感染，所以在感染后轉(zhuǎn)成慢性乙肝的不多，一般認(rèn)為少于20％。綜上所述，乙肝在日常生活中傳染的可能性并不大，一般接觸、共餐、洗衣、做飯不易感染。夫妻之間感染的可能性略高，但成年人被感染絕大多數(shù)可以自然痊愈。 防止乙肝最好的辦法不是被動(dòng)地隔離病人，而是將尚未感染乙肝的正常人保護(hù)起來，即給正常人注射乙肝疫苗，使之產(chǎn)生抗乙肝的抗體和淋巴細(xì)胞，這樣即便和乙肝病人有密切接觸，甚至有乙肝病毒進(jìn)入體內(nèi)，一般也不會(huì)再感染乙型肝炎了，因?yàn)榭挂腋蔚目贵w和淋巴細(xì)胞可以將進(jìn)入體內(nèi)的乙肝病毒迅速完全殺滅。所以現(xiàn)在主張所有未患乙肝的正常人都去注射乙肝疫苗，這樣比被動(dòng)地躲來躲去要好得多。家里或單位有一個(gè)人患了乙肝，其它人都去注射乙肝疫苗，然后大家仍然可以共餐，共同工作，一起生活。 “大三陽”或“小三陽”的化驗(yàn)結(jié)果只能說明體內(nèi)病毒數(shù)量的多少，不能說明是否存在肝臟的損傷，而我們治療的主要指征是肝臟出現(xiàn)明顯的損傷。所以無論病人是“大、小三陽”，如果無肝臟損傷的證據(jù)，目前都不支持抗病毒治療；反之則無論“大、小三陽”都必須治療。2009年08月11日10802
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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 一、應(yīng)如何有效使用乙肝疫苗？乙肝疫苗是控制乙肝的根本途徑。目前使用HBsAg基因工程疫苗。經(jīng)上億人次接種，證明該疫苗安全有效。凡HBV標(biāo)記物陰性者均應(yīng)接種。免疫途徑有肌肉，皮下和皮內(nèi)注射多種。但不主張臀部注射。免疫方法為按0，1，6月程序注射3針低劑量疫苗5ug。第3針后1-3個(gè)月抗-HBs陽性率可達(dá)95%以上。對(duì)以往感染HBV者接種乙肝疫苗既無治療作用也無不良反應(yīng)。在接種三次疫苗后，5年內(nèi)不需要再接種。使用重組乙肝疫苗的免疫效果可達(dá)95％以上、圍產(chǎn)期母嬰阻斷效果可達(dá)90％。注射了乙肝疫苗全程免疫后，乙肝病毒的感染率極低。目前國內(nèi)已把乙肝疫苗列入計(jì)劃免疫。 二、注射乙肝疫苗后沒有產(chǎn)生抗體該怎么辦？ 對(duì)乙肝疫苗無應(yīng)答者或低應(yīng)答者的處理，并不是一件簡單的事情。處理前，需排除是否存在低水平的乙肝病毒HBV感染。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，部分無應(yīng)答者經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)證明體內(nèi)存在HBV-DNA。下列措施對(duì)提高無應(yīng)答或低應(yīng)答者的抗-HBsAg水平有一定幫助。 (1)更換疫苗：對(duì)接種血源性乙肝疫苗后無應(yīng)答者，可改用基因工程重組乙肝疫苗接種，使之成為低應(yīng)答者；對(duì)接種無前S蛋白乙肝疫苗后無應(yīng)答者，可改用有前S蛋白的乙肝疫苗。(2)增加接種次數(shù)：有人曾對(duì)無應(yīng)答或低應(yīng)答者增加接種1-3次，可使38%-75%的接種者抗-HBs陽轉(zhuǎn)，或提高其水平。(3)改變接種途徑：有人對(duì)肌肉注射疫苗后無應(yīng)答者改用皮內(nèi)接種，每兩周1次，直至遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)呈陽性為止。有報(bào)道稱，接種8周后HBsAb即可由陰轉(zhuǎn)陽，20周后血清HBsAb水平可達(dá)到10IU/L。(4)與小劑量白細(xì)胞介素-2聯(lián)合接種。(5)并用佐劑：有人試用?；撬?，接種疫苗前一天與接種當(dāng)天各口服1次，每次12g，可提高抗-HBs應(yīng)答率；也曾有人試用合成五肽(TP-5)，每周3次，每次50mg，皮下注射，連用3周，用此佐劑3次后再用乙肝疫苗40μg，可達(dá)到提高抗-HBs水平的效果。三、哪些人需要注射乙肝疫苗哪些人不宜接種乙肝疫苗？ 哪些人群必須注射乙型肝炎病毒疫苗： 處于HBV感染高度危險(xiǎn)狀態(tài)的易感者(未感染過HBV的人)應(yīng)接種乙肝疫苗。主要包括： ①全部新生兒及幼兒園未接種過乙肝疫苗的孩子； ②傳染科、口腔科、血液室、透析室和經(jīng)常接觸血液的工作人員； ③新加入某一群體的人員，如新入伍的戰(zhàn)士、新入學(xué)的大學(xué)生； ④從事食品服務(wù)行業(yè)者及保育工作人員； ⑤發(fā)育障礙者，收容所中的患者和工作人員； ⑥血液透析患者； ⑦使用血液制品者； ⑧器官移植前的患者；需長期應(yīng)用免疫抑制劑者； ⑨乙肝病毒攜帶者的家庭接觸者； ⑩注射毒品成癮者；長期教養(yǎng)機(jī)構(gòu)中的犯人。 不宜接種乙肝疫苗的人群： 有血清病、支氣管哮喘、過敏性蕁麻疹及對(duì)青霉素、磺胺等一些藥物過敏者禁用。 低體重、早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等非正常出生的新生兒，暫時(shí)不宜接種乙肝疫苗。雖然乙肝疫苗對(duì)這部分新生兒并無害處，但因其自身的體質(zhì)狀況易發(fā)生偶合事件，因此最好推遲接種時(shí)間。四、乙肝疫苗注射后應(yīng)間隔幾年加強(qiáng)注射？乙肝疫苗初次接種3針后；所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體(抗-HBs)水平隨時(shí)間的推移逐年下降，當(dāng)檢測出抗-HBs水平低于10國際單位／升(即有效濃度以下)時(shí)，就必須再行復(fù)種。 通常國產(chǎn)血源乙肝疫苗初次接種3針后，約40％以上的經(jīng)過3-4年，其抗-HBs水平已降至10國際單位／升以下，故一般應(yīng)在3-4年后進(jìn)行復(fù)種。但由于受個(gè)體差異及環(huán)境因素的影響，抗體水平下降至有效濃度以下的時(shí)間也會(huì)有較大的差異。如與HBV接觸較經(jīng)常的醫(yī)護(hù)人員、患者家屬等，多會(huì)在日常接觸中產(chǎn)生自然的免疫增強(qiáng)作用，故其抗-HBs水平下降可能緩慢。 此外，在接種第3針之后，檢測所產(chǎn)生抗-HBs滴度最高值的水平也可大致預(yù)測乙肝疫苗免疫保護(hù)的持續(xù)時(shí)間。如表面抗體滴度超過1000國際單位／升者，一般可維持7--10年；如僅在10-100國際單位／升之間者，則只能維持3--5年。 因此，最好的辦法是在注射3年以后，每年定期復(fù)檢抗-HBs水平，如果發(fā)現(xiàn)已降至10國際單位／升以下時(shí)，即應(yīng)及時(shí)予以復(fù)種。五、乙肝疫苗接種是控制乙肝的根本途徑 乙肝疫苗注射是控制乙肝的根本途徑。血源性疫苗因原料來源不足，成本較高，生產(chǎn)受到限制。近年利用生物工程技術(shù)或DNA重組技術(shù)，制造出HBsAg基因工程疫苗。 目前已有上億人次接種，證明此疫苗安全有效。目前多采用皮內(nèi)注射3針低劑量疫苗的免疫方法。按0，1，6月程序注射?？梗璈Bs陽轉(zhuǎn)率第1針后約30－40％；第2針后為70－90％；第3針可達(dá)96％以上。 一般講，接種疫苗后，產(chǎn)生足夠的抗－HBsAg才具有保護(hù)作用。但這種疫苗誘生的抗－HBsAg水平常隨時(shí)間延長而逐漸降低。免疫功能正常的成年人其免疫保護(hù)作用?？删S持7－9年，兒童尤其是母親為抗HBs陽性的嬰兒，免疫保護(hù)時(shí)間可能相對(duì)短一些。 為使其重新獲得足夠的保護(hù)行抗體，一般應(yīng)在5年后加強(qiáng)接種一次。當(dāng)免疫力維持到成年時(shí)可不必再加強(qiáng)接種。這里應(yīng)強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，乙肝基因工程疫苗不含有活的乙型肝炎病毒，僅含有物感染行的HBsAg顆粒，預(yù)防注射十分安全。對(duì)HBV攜帶者或?qū)σ旬a(chǎn)生抗HBs者，如果接種也不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)?？赡苓€會(huì)使抗HBSAG水平更高。故有人建議兒童每5年加強(qiáng)接種一次的方案是可取的。 另外。需要提醒一點(diǎn)的是，目前基因工程疫苗質(zhì)量參差不齊，故在注射疫苗后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行乙性肝炎病毒學(xué)檢查，若無應(yīng)答反應(yīng)，應(yīng)重新進(jìn)行預(yù)防注射。六、乙肝病毒攜帶者的家庭成員應(yīng)注意什么 乙肝病毒感染在社會(huì)上有家族聚集的傾向，家庭內(nèi)的傳播危險(xiǎn)性與接觸時(shí)間、密切程度、社會(huì)風(fēng)俗、生活習(xí)慣甚至文化教養(yǎng)程度有關(guān)。 由于乙肝病毒可以通過血液、尿液、汗液、唾液、精液和乳汁等污染周圍環(huán)境，傳染健康人，因此在家庭中應(yīng)盡量避免并阻斷上述傳播途徑，注意對(duì)上述分泌物進(jìn)行適當(dāng)消毒和隔離。其實(shí)最積極主動(dòng)的辦法，也是最有效的預(yù)防辦法是給尚未感染乙肝病毒的家庭成員注射全程的乙肝疫苗，使其產(chǎn)生對(duì)乙肝的抵抗力，這時(shí)即便接觸到乙肝病毒也不會(huì)被傳染了。 家中每個(gè)人都要注意個(gè)人衛(wèi)生，食具、牙具、修面用具及其它盥洗用品要分開。多人一起就餐時(shí)，要使用公筷公勺，將食物取放在自己的碗碟中食用；或采用分食制，每人1份。家庭用具和食具要經(jīng)常消毒。人們大多只注意飯前便后要洗手（這是應(yīng)該的），卻忽略了摸過錢票的手是臟的，或?qū)㈠X票等與花生、瓜子等零食置于同一衣袋中，食入后有可能被感染。七、乙肝疫苗有哪些副作用注射時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng) 乙肝疫苗自1979年問世以來，經(jīng)過近20年的大規(guī)模應(yīng)用和觀察，至今尚未見有關(guān)于注射后引起嚴(yán)重副作用的報(bào)道。只有少數(shù)人出現(xiàn)接種部位紅腫、硬結(jié)、疼痛，手臂酸重或發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、皮疹等與一般疫苗接種大致相仿的輕微反應(yīng)，多于1-3天內(nèi)不治自愈。 由于乙肝疫苗屬血源性的，在制備過程中純化與滅活程序十分嚴(yán)密，故不會(huì)產(chǎn)生像破傷風(fēng)等動(dòng)物血清疫苗可能造成的過敏反應(yīng)，也不會(huì)感染上乙肝、艾滋病及其他傳染性疾病。與其他疫苗同時(shí)接種亦末出現(xiàn)相互干擾作用；因此，可以說，乙肝疫苗是安全可靠的預(yù)防疫苗，注射前也不必皮試。 至于注射時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)大致有以下幾個(gè)方面： 1.凡發(fā)熱、嚴(yán)重感染及其他嚴(yán)重的全身性疾病者，應(yīng)暫緩接種。 2.新生兒第一針必須在出生后24小時(shí)內(nèi)注射，若超過48小時(shí)后注射。則預(yù)防效果降低。出生后一個(gè)月仍未行注射者，則應(yīng)先檢測有關(guān)乙肝指標(biāo)，證實(shí)未被感染者，可與乙肝高效價(jià)免疫球蛋白，(HBIG)合用。 3.乙肝疫苗與其他疫苗如白百破；卡介苗、乙腦疫苗等同時(shí)接種，互相之間無干擾作用；但有人認(rèn)為若與麻疹疫苗同時(shí)接種，有可能降低麻疹疫苗的免疫效果，故二者最好分開接種。 4.注射后局部應(yīng)保持衛(wèi)生，最好三天內(nèi)不要擦洗，以免抓破引起局部感染。 5.注射第3針疫苗后的1-3個(gè)月，應(yīng)到醫(yī)院檢測保護(hù)性抗體(抗-HBs)水平，以判斷免疫效果。若無效者，需行加強(qiáng)注射一次。 6.成人注射前需先檢測乙肝病毒(HBV)指標(biāo)，已有感染，或感染后已痊愈并產(chǎn)生保護(hù)性抗體者，不需注射疫苗。 7.凡對(duì)福馬林或硫柳汞及其他藥物過敏者禁用八、為什么打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最好措施，接種成功的標(biāo)志是乙肝表面抗體(抗—HBs)轉(zhuǎn)為陽性?？墒?。經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這種情況：疫苗按規(guī)定時(shí)間接種了3次，但幾個(gè)月后復(fù)查乙肝病毒五項(xiàng)指標(biāo)(俗稱兩對(duì)半），疫苗效果如同泥牛入海無影無蹤——乙肝表面抗體始終不產(chǎn)生。為此，有不少人感到疑惑和恐懼——不打疫苗不行，打了疫苗又沒反應(yīng)。生活中乙肝病毒無處不在，少了“防彈衣”，面對(duì)乙肝病毒的“槍林彈雨”不就要坐以待斃了嗎? 注射疫苗后不產(chǎn)生抗體的原因比較復(fù)雜，大概有以下幾種情況：◆檢測方法不精確 實(shí)際已產(chǎn)生抗體，但因檢測方法不精確而致結(jié)果陰性。這時(shí)應(yīng)當(dāng)用最靈敏的方法，如酶聯(lián)免疫法或放射免疫法來重新檢測。因?yàn)橛械牡胤綑z測方法不先進(jìn)或不靈敏而得出假陰性結(jié)果?！裘庖叻磻?yīng)太弱 機(jī)體對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)太弱，只產(chǎn)生微量的抗體，以至用先進(jìn)的檢測方法仍未能發(fā)現(xiàn)表面抗體的蹤跡。這時(shí)可加大乙肝疫苗的劑量(每次10微克)，每月注射1次，共3次。同時(shí)，注射乙肝疫苗合用其他免疫刺激藥物，如豬苓多糖、卡介苗等，被認(rèn)為可以提高免疫效果?！粢寻l(fā)生隱匿性感染 如按規(guī)定時(shí)間接種后仍不產(chǎn)生表面抗體，則可應(yīng)用PCR(體外核酸擴(kuò)增技術(shù))方法檢測被接種者血清中的乙肝病毒核酸(HBV—DNA)。因?yàn)椋猩贁?shù)病人實(shí)際上已感染了乙肝病毒，但其乙肝表面抗原(HBsAg)的產(chǎn)量很少，用現(xiàn)有的檢測方法查不出來，或者乙肝病毒已經(jīng)發(fā)生變異，與普通試劑不發(fā)生反應(yīng)，另外還可能有其他原因。這些病人雖然已感染了乙肝病毒，但不產(chǎn)生免疫反應(yīng)而機(jī)體呈免疫耐受狀態(tài)，在這種情況下，再注射乙肝疫苗，也不會(huì)產(chǎn)生表面抗體?；蚩蓹z測其他肝病毒標(biāo)志物，如核心抗體(抗HBc)、e抗體、e抗原等是否為陽性。如果為陽性則說明感染了病毒，在這種情況下，再注射乙肝疫苗也可能不會(huì)產(chǎn)生抗—HBs。有乙肝家族史或經(jīng)常和乙肝患者接觸的人，應(yīng)特別注意乙肝疫苗的接種效果。乙肝家庭成員感染乙肝病毒的幾率極高，有一些成員感染乙肝病毒后，至現(xiàn)出隱匿狀態(tài)。乙肝患者所生的子女，在出生后一定要及時(shí)注射乙肝疫苗，這樣可以阻斷大部分乙肝病毒的傳播。但是，即便是及時(shí)注射乙肝疫苗，仍會(huì)有極少數(shù)新生兒免疫接種失敗，這可能與母體孕期宮內(nèi)感染乙肝病毒和遺傳因素有關(guān)。對(duì)此家長不必大驚小怪，也不要亂用藥；定期復(fù)查，注意肝功能變化至關(guān)重要。◆免疫功能低下、免疫缺陷者 有類似情況的人不易產(chǎn)生抗體，如晚期腎病、器官移植后、艾滋病感染者等。乙肝病毒容易發(fā)生變異，變異后的病毒，其生物特性有了新的變化，可使乙肝疫苗無法發(fā)揮作用。另外，一些乙肝病毒感染者，乙肝病毒表面抗原的亞型有所不同。亞型種類有多種，乙肝疫苗是針對(duì)主要的病毒亞型而設(shè)，所以難免有顧及不到的亞型，如果是較為罕見的病毒亞型，乙肝疫苗也不會(huì)有保護(hù)作用?？傊?，打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體者，可以加打一個(gè)療程；如果還不產(chǎn)生抗體，應(yīng)注意排除是否為隱匿性或低水平乙肝病毒感染者，以及是否存在乙肝病毒變異情況。以的復(fù)查工作須在水平較高的正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行。九、如何知道注射乙肝疫苗后是否有效？注射乙肝疫苗后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)接受到乙肝疫苗的刺激后，會(huì)迅速地行動(dòng)起來，一方面產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞、具有特異性殺傷作用的細(xì)胞毒T細(xì)胞，另一方面巨噬細(xì)胞也可將疫苗中的抗原物質(zhì)吞噬，加以處理后傳遞給淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞接受病毒抗原后迅速增殖，分化，生出很多能分泌抗—HBs的漿細(xì)胞。血中開始出現(xiàn)抗—HBs，且滴度不斷升高。這時(shí)，機(jī)體就獲得了對(duì)乙肝病毒的免疫力。 當(dāng)乙肝病毒真的入侵時(shí)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)迅速識(shí)別出病毒，能夠特異性識(shí)別乙肝病毒的致敏淋巴細(xì)胞迅速增殖，并產(chǎn)生大量的具有吞噬和殺傷活性的淋巴細(xì)胞，對(duì)病毒實(shí)施有效的攻擊。 同時(shí)，可識(shí)別病毒的B淋巴細(xì)胞也迅速增殖分化，產(chǎn)生大量的能分泌抗-HBs的漿細(xì)胞，所產(chǎn)生的抗—HBs與病毒顆粒結(jié)合，為淋巴細(xì)胞殺傷病毒提供方便，同時(shí)也可激活補(bǔ)體直接溶解病毒。最后在細(xì)胞免疫(以淋巴細(xì)胞為主)和體液免疫(以抗體為主)的雙重作用下，乙肝病毒被迅速、干凈、徹底地消滅掉了。 在乙肝疫苗注射后，細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)都是存在的，如果我們能夠檢測到免疫系統(tǒng)的這些變化，我們就可以認(rèn)為疫苗注射有效。遺憾的是這些免疫反應(yīng)非常之復(fù)雜，檢測難度很大，尤其是關(guān)于細(xì)胞免疫的情況，檢測起來費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢，而且未必能準(zhǔn)確地反映細(xì)胞免疫的全貌。 只有體液免疫反應(yīng)比較容易檢測，那就是檢測抗—HBs。如果抗—HBs在乙肝疫苗注射后由陰轉(zhuǎn)陽，就證明體內(nèi)已建立了有效的抗乙肝的免疫反應(yīng)。由于抗—HBs的檢測方法非常簡便、容易，所以現(xiàn)在都用抗-HBs陽性來判定乙肝疫苗的有效性。十、何謂乙肝免疫球蛋白，如何應(yīng)用？ 乙肝免疫球蛋白是從健康獻(xiàn)血員中篩選出來的，其血漿含有滴度較高的乙肝表面抗體，經(jīng)過濃縮工藝，最后制成高效價(jià)的乙肝免疫球蛋白。因其價(jià)格昂貴，只有在下列情況下考慮使用。 （1）阻斷母嬰傳播：母親是HBsAg和HBeAg雙陽性的新生兒，必須在出生后48小時(shí)之內(nèi)（越早越好）肌肉注射一支乙肝免疫球蛋白，間隔1月再注射一支，然后聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗，對(duì)嬰兒的保護(hù)率可達(dá)70％－90％。 （2）預(yù)防特殊情況下的乙肝病毒感染：乙肝易感者在某種場合意外地遇到乙肝病毒感染的危險(xiǎn)時(shí)，可以單獨(dú)使用乙肝免疫球蛋白。例如醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)人員等在給乙肝表面抗原攜帶者作治療、護(hù)理或取血檢驗(yàn)過程中，不慎手指被針尖刺破，或被手術(shù)刀割傷，病人帶有乙肝病毒的血液就可以通過皮膚創(chuàng)傷進(jìn)入上述人員的體內(nèi)。在這種情況下，應(yīng)立即（12小時(shí)之內(nèi)）給受感染人員注射乙肝免疫球蛋白1支，1個(gè)月后再重復(fù)注射一次，可起到預(yù)防感染的效果。2008年03月14日21358
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