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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 什么是乙肝大三陽大三陽的話就是咱們常說的乙肝五項(xiàng)1353項(xiàng)陽性，呃，第一項(xiàng)的話是表面抗原，第三項(xiàng)的話是e抗原第五項(xiàng)的話是核心抗體大三陽，一般來說的話病毒復(fù)制是比較活躍的，大多數(shù)的病毒復(fù)制的話，在十的六次方七次方甚至說更高的情況，如果您是135陽性，肝功是正常的話那屬于攜帶者同同時的話，我們一般是建議大三陽的患者的話要查一下病毒DNA和做下腹部的B超的呃，如果已經(jīng)有轉(zhuǎn)氨酶升高的情況轉(zhuǎn)為在兩正常值兩倍以上，也就是說正常值是40你八九十以上100以上的轉(zhuǎn)氨酶病毒在十的五次方以上，其實(shí)是需要抗病毒的，如果B超說您脾大回聲增粗的話，那可能是有纖維化有點(diǎn)硬化的跡象的。 必要的時候應(yīng)當(dāng)做一個肝穿，所以說大三陽的話是一定要高度關(guān)注的。2019年11月30日
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 乙肝病毒滴液定量是一個非常重的這個指標(biāo)啊，大多數(shù)就是這個大三陽的患者有時會查這個呃病毒基因定量。 乙肝病毒的這個數(shù)值越高，說明這個病毒復(fù)制越活躍，傳染性也就越強(qiáng)，對人體的危害也就越大，一般這個醫(yī)院的乙肝病毒啊的音定量一般小于這個1000是正常的。 呃，如果大于1000，說明這個乙肝病毒還能夠檢測到乙肝病毒這個復(fù)制活躍對人體是有害的，呃，可以導(dǎo)致這個肝硬化肝硬化呃，后來可能最后就是這個肝癌了，所以要根據(jù)情況再擇期進(jìn)行抗病毒治療，定期復(fù)查這個呃肝功。 呃，要引起我們這個重視。2019年06月19日2449
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝“兩對半”檢查會出現(xiàn)很多可能的結(jié)果，不同的結(jié)果會有不同的意義。讀懂乙肝“兩對半”的結(jié)果，便能判斷是否感染過乙肝病毒，是否自動恢復(fù)了，是否需要注射乙肝疫苗，是否有傳染性，是否形成了慢性乙肝病毒感染。通過乙肝“兩對半”檢查，也有助于判斷乙肝的遠(yuǎn)期預(yù)后，也有助于考核抗病毒治療的效果。乙肝“兩對半”的各項(xiàng)檢查指標(biāo)在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的排列順序，大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對乙肝“兩對半”的排序如下：1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)2.乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)4.乙型肝炎e抗體(抗-HBe)5.乙型肝炎核心杭體(抗-HBc)乙肝“兩對半”檢查分為定性檢測與定量檢測。定性檢測的結(jié)果一般表示為陽性（+）或陰性（-）。定量檢測的結(jié)果一般表示為IU/ml。乙肝“兩對半”檢測的結(jié)果常見的有十余種組合，不同的結(jié)果組合有不同的意義。1、HBsAg陽性，其余四項(xiàng)陰性，（1陽性）①感染了乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④超過6個月陽性為慢性乙肝病毒感染；⑤其滴度高者容易進(jìn)展為肝硬化及肝癌，且應(yīng)用干擾素的效果較差。2、抗-HBs陽性，其余四項(xiàng)陰性，（2陽性）①注射過乙肝疫苗并由此所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體；②感染過乙肝病毒并自動恢復(fù)；③近期注射過乙肝免疫球蛋白；④對乙肝病毒有抵抗力，一般不會被再感染；⑤其滴度低于10IU/ml者，需加強(qiáng)注射乙肝疫苗。3、HBeAg陽性，其余四項(xiàng)陰性，（3陽性）①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③傳染性強(qiáng)。④單純的HBeAg陽性比較少見；4、抗-HBe陽性，其余四項(xiàng)陰性，（4陽性）①感染過乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③有可能有傳染性，但傳染性弱；④單純的抗-HBe陽性比較少見；5、抗-HBc陽性，其余四項(xiàng)陰性，（5陽性）①感染過乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③注射乙肝疫苗不會出現(xiàn)抗-HBc陽性；④抗-HBc-IgM陽性，為近期感染或慢性乙型肝炎處于活動期；⑤抗-HBc-IgG陽性，為既往感染；⑥乙肝病毒感染的“窗口期”，即乙肝病毒急性感染后HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs未轉(zhuǎn)陽時，單純的抗-HBc陽性。6、HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBc陽性，其余兩項(xiàng)陰性（1、3、5陽性）。俗稱乙肝“大三陽”，是臨床比較常見的結(jié)果組合。①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性，且強(qiáng)；④陽性大于6個月，為HBeAg陽性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個月以上，為HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，容易進(jìn)展為肝硬化、肝癌；7、HBsAg陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，其余兩項(xiàng)陰性（1、4、5陽性）。俗稱乙肝“小三陽”，也是臨床比較常見的結(jié)果組合。①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽性大于6個月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個月以上，為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎，這種情況更容易進(jìn)展到肝硬化、肝癌；⑥如果HBV DNA陰性，肝功能正常，肝臟病理正常，這種情況為HBsAg非活動性攜帶，這種情況進(jìn)展到肝硬化、肝癌的可行性很小。8、HBsAg陽性、HBeAg陽性，其余三項(xiàng)陰性（1、3陽性）。該項(xiàng)組合與“大三陽”組合的臨床意義相同。9、HBsAg陽性、抗-HBe陽性，其余三項(xiàng)陰性（1、4陽性）。該項(xiàng)組合與“小三陽”組合的臨床意義相同。10、HBsAg陽性、抗-HBc陽性，其余三項(xiàng)陰性（1、5陽性）。該項(xiàng)組合與“小三陽”組合的臨床意義相同。11、HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性（1、3、4、5陽性）①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽性大于6個月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤在抗病毒治療中，HBeAg滴度下降，抗-HBe轉(zhuǎn)陽；⑥可能處于人體免疫系統(tǒng)恢復(fù)改善的過程；⑦可能為檢驗(yàn)的誤差，出現(xiàn)HBeAg和抗-HBe同時陽性；12、抗-HBs陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，其余兩項(xiàng)陰性（2、4、5陽性）。①感染過乙肝病毒；②有保護(hù)性抗體，也有非保護(hù)性抗體；③不是注射乙肝疫苗產(chǎn)生的結(jié)果；④可能為急性乙肝病毒感染的恢復(fù)期；⑤慢性乙肝病毒感染也可以自動轉(zhuǎn)變?yōu)榇隧?xiàng)結(jié)果；⑥慢性乙型肝炎抗病毒治療也可以出現(xiàn)此種結(jié)果；⑦免疫功能缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等免疫功能被抑制時，有可能出現(xiàn)乙肝再活動。13、抗-HBs陽性、抗-HBe陽性，其余三項(xiàng)陰性（2、4陽性）。該項(xiàng)組合與“2、4、5陽性”組合意義相同。14、抗-HBs陽性、抗-HBc陽性，其余三項(xiàng)陰性（2、5陽性）。該項(xiàng)組合與“2、4、5陽性”組合意義相同。15、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，其余三項(xiàng)陰性（4、5陽性）。①兩者都不是保護(hù)性抗體；②除了沒有保護(hù)性抗體之外，與“2、4、5陽性”組合意義相同；16、乙肝五項(xiàng)全陰。①未感染過乙肝病毒；②沒有保護(hù)性抗體；③需注射乙肝疫苗；④如肝功能異常，需排除隱匿性乙肝病毒感染；17、HBsAg陽性、抗-HBs陽性，其余三項(xiàng)陰性（1、2陽性）。①感染過乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③可能是S區(qū)的變異；④不同亞型乙肝病毒感染；⑤乙肝抗病毒治療可出現(xiàn)此種結(jié)果；⑥該種組合少見；18、HBsAg陽性、抗-HBs陽性、抗-HBc陽性，其余三項(xiàng)陰性（1、2、5陽性）。該項(xiàng)組合與“1、2陽性”組合的臨床意義相同；19、HBsAg陽性、抗-HBs陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性，其余三項(xiàng)陰性（1、2、4、5陽性）。該項(xiàng)組合與“1、2陽性”組合的臨床意義相同；我們不僅要了解乙肝“兩對半”檢查結(jié)果的意義，而且要根據(jù)這些結(jié)果及時、規(guī)范地采取相應(yīng)的對策。1．乙肝“兩對半”全為陰性，應(yīng)及時注射乙肝疫苗。2.只要HBsAg陽性，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能、肝臟超聲及肝纖維化無創(chuàng)性檢查，必要時行肝臟病理檢查，以判斷是否需要抗病毒治療。不管治療與否，上述的相關(guān)檢查都應(yīng)每3～6個月進(jìn)行一次。3．單純的抗-HBs陽性，一般3到5年檢查一次即可?？?HBs滴度較低者，可加強(qiáng)注射乙肝疫苗。4．2、4陽性，2、5陽性，4、5陽性，2、4、5陽性，單純的4陽性，單純的5陽性，乙肝疫苗的注射不會出現(xiàn)上述結(jié)果。這些情況應(yīng)每6個月查一次乙肝“兩對半”及相關(guān)檢查。有免疫缺陷，應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)警惕乙型肝炎再活動的發(fā)生，必要時應(yīng)用抗病毒治療。肝硬化、肝癌時，如有這些組合的出現(xiàn)，需查HBV DNA，如果為陽性需要抗病毒治療。5.“大三陽”未抗病毒治療者，每3-6個月復(fù)查一次肝功能、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對半”和肝臟超聲，必要時進(jìn)行肝纖維化無創(chuàng)檢查及肝組織活檢。以便及時發(fā)現(xiàn)肝臟的病變，及時啟動抗病毒治療。同樣，這些檢查也可以早期發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌?！按笕枴笨共《局委熣?，每3-6個月復(fù)查一次肝功能等生化檢查、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對半”和肝臟超聲。以便了解治療的效果、了解乙肝病毒是否變異耐藥、了解抗病毒藥物的副作用、了解疾病是否有進(jìn)展。6.HBsAg滴度的高低對乙肝預(yù)后的評估有重要的意義，也是預(yù)示干擾素是否有效的重要指標(biāo)，也是考核核苷（酸）類似物及干擾素治療效果的重要指標(biāo)。在抗病毒治療前、中、后，均應(yīng)進(jìn)行HBsAg的定量檢測。7.“小三陽”，HBV DNA低于檢測下限，肝功能正常，肝臟超聲等影像學(xué)檢查正常，肝臟病理檢查正常，此種情況為HBsAg非活動性攜帶，不需要抗病毒及其他治療，但還要每6個月進(jìn)行一次上述檢查，以篩查肝硬化、肝癌?！靶∪枴被?、4陽性或1、5陽性，且HBV DNA陽性者，尤其是高病毒載量，即便肝功能正常時，也要引起高度的重視，因?yàn)檫@些情況容易出現(xiàn)肝臟疾病的進(jìn)展，容易肝炎發(fā)作，也容易發(fā)生肝硬化、肝癌。對于這些患者，應(yīng)每3-6個月檢查一次，不能掉以輕心。尤其是30歲以上，有肝硬化、肝癌家族史者，應(yīng)進(jìn)行肝纖維化無創(chuàng)性檢查，必要時進(jìn)行肝組織學(xué)活檢，及時啟動抗病毒治療。在分析乙肝“兩對半”的意義時，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能等生化檢查、AFP、肝臟超聲等影像學(xué)檢查，必要時結(jié)合肝組織學(xué)活檢，綜合判斷。單獨(dú)乙肝“兩對半”的檢查其臨床意義有一定的局限性。在臨床上，動態(tài)地檢測乙肝“兩對半”及上述乙肝的相關(guān)檢查較單次的檢查更有意義。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月18日10064
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 據(jù)統(tǒng)計，全球約有20億人都曾感染過HBV，我國是乙肝高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)1992~1995年第二次全國流行病學(xué)調(diào)查，我國人群HBsAg陽性率為9.75%，乙肝的總感染率為57.63%。HBsAg陽性率的年齡分布有2個高峰，10~14歲為第一個高峰，30~35歲為第二個高峰，而40歲以后感染率明顯降低。地區(qū)分布為農(nóng)村高于城市，南方多于北方。性別比，男性多于女性，故乙肝的發(fā)病特點(diǎn)有“重男輕女”的說法。抽血化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)指標(biāo)（俗稱“兩對半”）是最常用的檢測方法，根據(jù)感染的時間、病程、患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，其結(jié)果可以有多種表現(xiàn)形式，最常見的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同時陽性，即“大三陽”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同時陽性,即“小三陽”，而根據(jù)國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院在乙肝五項(xiàng)檢查項(xiàng)目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同時陽性，稱為“大三陽”，第1.4.5.同時陽性，稱為“小三陽”。“大三陽”代表乙肝病毒是活動的，病毒復(fù)制能力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，病情可能是發(fā)展的；“小三陽”通常表示乙肝病毒是靜止的或稱為病情穩(wěn)定，傳染性變?nèi)?，但不代表絕對“不傳染”。要知道，任何一種傳染病都有其特定的傳播途徑及方式，例如非典、禽流感通過呼吸道及飛沫傳播；乙肝主要是血液傳播、密切生活接觸、母嬰垂直傳播、醫(yī)源性感染等；所以對于“大三陽”，別看它“大”，就認(rèn)為傳染性絕對強(qiáng)；而同樣“小三陽”別因?yàn)樗靶 倍鲆暺鋫魅拘浴Ｔ谝腋挝屙?xiàng)指標(biāo)中，HBsAg，HBeAg是反映有無傳染性的指標(biāo)，但只有HBeAg是反映病毒有無復(fù)制能力的指標(biāo)，HBVDNA更是反映病毒是否活動及有無傳染性的“最直接指標(biāo)”。對于病情的判斷，“大三陽”由于病毒復(fù)制能力強(qiáng)，通常表現(xiàn)較嚴(yán)重，而“小三陽”相對較輕微。但有時也不一定，近20年來，臨床上常見的重型肝炎多由“小三陽”發(fā)展而來。1989年，國外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)“小三陽”主要是乙肝病毒前C基因組發(fā)生“點(diǎn)突變”造成無法表達(dá)e抗原，但患者的病情并沒有因?yàn)閑抗原的“丟失”而減輕，反而不斷加重甚至惡化，通過dbDNA及聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction,PCR）技術(shù)仍可檢測到HBVDNA陽性，從此讓醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識到“小三陽”的真正意義。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”時，無論當(dāng)時的肝功能正常還是不正常，均需要進(jìn)一步檢測HBVDNA（最好是定量），才可能更加客觀的評判具體病情及預(yù)后，同時指導(dǎo)臨床診治。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月07日6071
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呂文良主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 感染疾病科 “大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進(jìn)行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。“小三陽”對策注意定期檢查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認(rèn)為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實(shí)存在肝炎病毒，對人體是一種潛在威脅，及時地、徹底的清除病毒才能達(dá)到滿意的效果。故對待小三陽有的可暫時不予特殊治療，有些則需要及時正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進(jìn)行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月16日9525
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吳超主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 感染性疾病科 患者提問：乙肝大三陽，治療前肝功異常，但是不到倆倍，通過恩替卡韋抗病毒治療，免疫治療當(dāng)前肝功能正常，DNA檢測不到，最近去看門診，醫(yī)生給我倆個建議：1，停藥，等肝功異常，超過倆倍時再繼續(xù)抗病毒治療。2，繼續(xù)用藥，但是像我的情況e抗原滴度這么高轉(zhuǎn)小三陽不知道需要多少年。所以困惑？南京鼓樓醫(yī)院感染科吳超回復(fù)：謝謝信任，根據(jù)您提供的有以下建議：1）請考慮繼續(xù)堅持抗病毒治療，因?yàn)楸M管進(jìn)展緩慢，但無論如何目前的肝功能正常，DNA消失是非常好的狀態(tài)，停藥是錯誤的選擇，且可能造成嚴(yán)重后果。2）考慮治療前的肝功能不高，沒有超過正常的二倍，且恩替卡韋（如果是國產(chǎn)的可能更差）對部分長期治療后期作用會有所減弱，建議更換為替諾福韋（商品名韋瑞德，各大醫(yī)院應(yīng)該會都有，每日一粒，490元一個月）。3）定期檢測二對半定量，如果E抗原和S抗原持續(xù)下降，則有效。也可以當(dāng)表面抗原下降小于1000即E抗原小于100時，可以使用長效干擾素進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合治療。4）再強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，所有抗病毒藥物的療效都只是抑制病毒，并沒有清除的能力，清除病毒的能力是自身免疫功能決定的，因此，需要有良好的生活習(xí)慣，健康的生活方式，堅持運(yùn)動，強(qiáng)健體質(zhì)，才能使用病毒更快的清除。由于目前認(rèn)為乙肝最終可以臨床治愈，所以，需要有信心，更要有耐心，很多人治療8年甚至10年后達(dá)到了臨床治愈。以上供參考。建議：點(diǎn)擊此處參考文章 《慢性乙肝可以治愈嗎？》本文系吳超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月03日11253
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大劉老師今年65歲，發(fā)現(xiàn)自己是“小三陽”攜帶者已經(jīng)30多年了，每次檢查肝功能基本正常，有時候轉(zhuǎn)氨酶偏高一些，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為要超過80以上才有意義，總是讓他定期復(fù)查。劉老師自我感覺良好，就一直不把它當(dāng)回事。六年前，劉老師因?yàn)槲覆坎皇娣结t(yī)院做胃鏡，胃鏡室醫(yī)生提醒他：你的胃炎不嚴(yán)重，但是食管胃底靜脈曲張比較明顯，可能有肝硬化。劉老師到門診找我診治，我建議他完善相關(guān)檢查，診斷為乙肝肝硬化，建議他開始長期服用國產(chǎn)恩替卡韋治療。劉老師治療前的化驗(yàn)結(jié)果：ALT是谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST是谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALP是堿性磷酸酶ALT 35（7—40） AST45 ALP106 HBVDNA 1.550 E+06拷貝劉老師服用恩替卡韋一個月后的化驗(yàn)結(jié)果：ALT 17（7—40） AST33ALP65 HBVDNA 3.810 E+03拷貝前后對比不難看出，服用恩替卡韋一個月后，不但病毒量下降了一千倍，各種酶的數(shù)值也明顯下降。此后劉老師的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直穩(wěn)定在20以下，服用恩替卡韋兩年后復(fù)查胃鏡，曲張的食管胃底靜脈基本恢復(fù)了。谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)超過80以上診斷肝炎，這種標(biāo)準(zhǔn)更適合于“大三陽”肝炎，不適合作為“小三陽”肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2015年版的美國乙肝指南提出的抗病毒指針，可能更適合于診斷“小三陽”肝炎：只要血清HBVDNA達(dá)到 2000 IU/ml (10000 拷貝），ALT升高和（或）有任何程度的肝臟纖維化，均建議抗病毒治療。這里的ALT升高是指男性 超過30，女性 超過19，并且要仔細(xì)排除其他可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的干擾因素比如脂肪肝、藥物、飲酒、合并其他病毒感染等。我個人覺得，如果按照美國指南的標(biāo)準(zhǔn)給我國年輕的“大三陽”患者抗病毒治療，可能會出現(xiàn)應(yīng)答不佳的情況，多數(shù)情況未必合適。但是以此為標(biāo)準(zhǔn)來診斷“小三陽”肝炎，卻是非常合理的，可以使“小三陽”肝炎患者獲得及時、有效地抗病毒治療，從而大大降低我國肝硬化、肝癌的發(fā)病率。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月22日7423
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 今天門診不忙，但是其中兩個“大三陽”患者的診治經(jīng)過帶給我的感觸很深?；颊呒?，男性，今年56歲，因?yàn)橥卵?、黑便到?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，胃鏡提示是胃潰瘍導(dǎo)致的出血。肝功能正常，大三陽，HBVDNA定量 七次方拷貝，彩超提示脾臟輕度腫大，其余正常。經(jīng)過住院治療，患者甲的胃出血很快控制住了，出院時主治醫(yī)師告訴他：你的轉(zhuǎn)氨酶是正常的，“大三陽”暫時不需要治療，每4--6個月定期抽血檢查肝功能，等谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高了再抗病毒治療。患者甲經(jīng)人介紹到我院門診咨詢我，我建議他做了一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果是 23.6 Kpa，已經(jīng)可以明確診斷乙肝肝硬化了，當(dāng)天我就建議開始服用替諾福韋抗病毒治療，每半年定期監(jiān)測AFP和彩超等指標(biāo)。大三陽是否需要抗病毒治療，轉(zhuǎn)氨酶的水平高低是重要的參考指標(biāo)，但是對于年齡超過35歲以上，既往檢查不規(guī)律和不完善的患者，即使轉(zhuǎn)氨酶正常，仍然要高度警惕。患者乙，男性，45歲，浙江義烏人。發(fā)現(xiàn)“大三陽”攜帶20多年，4年前發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至150 左右，浙江大學(xué)一附院感染科建議服用博路定（進(jìn)口恩替卡韋）抗病毒治療，一開始病毒量下降很快，以后就維持在3次方拷貝左右紋絲不動了。主治醫(yī)師建議博路定聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療一年后病毒量仍然是3次方拷貝左右，改換為替諾福韋單藥治療，很快HBVDNA低于檢測下限。該患者為什么服用進(jìn)口恩替卡韋療效不好，主要原因是免疫耐受沒有充分打破造成的。該患者抗病毒治療之初HBVDNA定量高達(dá)八次方拷貝（大三陽病毒量越高，往往提示免疫耐受越明顯），體重明顯超重，當(dāng)時的轉(zhuǎn)氨酶升高很可能是脂肪肝造成的。這一點(diǎn)也可以從其服用恩替卡韋以后的轉(zhuǎn)氨酶變化得以證實(shí)，因?yàn)殡S著HBVDNA明顯下降后，轉(zhuǎn)氨酶并沒有明顯下降，而是始終維持在80左右。免疫耐受期如果錯誤使用抗病毒藥物，多數(shù)療效不好。大三陽患者一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，如果沒有嚴(yán)重肝病發(fā)作的風(fēng)險，應(yīng)該仔細(xì)排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，比如脂肪肝、飲酒、使用損傷肝臟的藥物、合并其他病毒感染等?；颊咭野l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高至150左右時，當(dāng)時應(yīng)該一邊降體重，一般動態(tài)觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化的情況，不急于抗病毒治療。如果發(fā)現(xiàn)隨著體重減輕，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也逐漸恢復(fù)正常，首先診斷脂肪性肝炎，暫時不需要抗病毒治療。如果隨著體重下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶仍然升高或者持續(xù)不恢復(fù)正常，此時再考慮抗病毒治療。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月24日4758
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 乙肝患者的肝臟受到了一定的損傷，隨著病情的加重肝臟受損加重，并且肝細(xì)胞大量壞死，已經(jīng)出現(xiàn)肝臟組織增生的情況下，需要使用肝穿刺檢查，通過肝穿刺檢查能夠檢查出肝臟炎癥、纖維化以及有無合并肝硬化甚至肝癌。對難于判斷是否需要抗病毒治療者，可做肝穿刺檢查，結(jié)合肝功能、B超等檢查明確病情進(jìn)展以及是否需要治療。另外當(dāng)乙肝患者無法確定是否需要治療時，要檢查肝臟的炎癥以及肝纖維化的程度，此時通過B超以及肝功能檢查無法判斷，因此需要進(jìn)行肝穿刺檢查肝臟的炎癥以及肝纖維化的程度，以決定乙肝患者是否需要治療。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日4563
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