癲癇

“你兒子的情況，很明顯，是托吡酯的副作用，包括沒有汗，皮膚發(fā)燙，反應遲鈍，找詞困難，甚至可以出現(xiàn)高燒和失明?！薄艾F(xiàn)在的情況比較棘手。首先，藥物必須調(diào)整，托吡酯、加巴噴丁和德巴金的量都必須減下來?！薄暗?，這個調(diào)藥的過程，不能快，必須慢慢減，我想首先從托吡酯開始，如果全面鋪開，或者減藥的速度太快，很容易導致發(fā)作變得頻繁?！薄敖淌?，我聽您的?！薄昂茫覍懸粋€詳細的減藥方案給你，請你嚴格按照這個時間表來減藥，一個月后，再來找我，再進行下一輪的調(diào)整。”“在這個過程中，要密切注意有沒有發(fā)作，如果有發(fā)作頻繁的情況發(fā)生，馬上過來找我?！睂τ谶@樣的情況，在門診見多了，我很理解病人的母親的焦慮。接著，我便在門診手冊上，詳細寫下關于托吡酯的減藥方案。多長時間減多少，一清二楚。“謝謝，非常感謝教授！”小孩的母親高興地離開了診室。這個醫(yī)生，我是認識的，知道她喜歡高談闊論，知道她用藥十分大膽。對于敢于在病人面前說自己是湛江市第一的醫(yī)生，我也見過不少，當然，這都是病人反饋給我的，未必為真，但我相信，類似的意思，這些醫(yī)生一定表達過。這個小孩的調(diào)藥過程，是十分艱難和危險的，我也是十分小心謹慎的。因為小孩對卡馬西平過敏，一旦調(diào)藥失敗，留給小孩可用的抗癲癇藥，已經(jīng)不多了。好不容易將托吡酯完全減掉，小孩的反應能力恢復正常，眼神不再發(fā)呆，皮膚不再發(fā)紅，皮溫也不再發(fā)燙，我接著開始進行第二階段的藥物調(diào)整。這一階段，我并不敢將德巴金的藥量減下來，而是改用小劑量遞增式的使用拉莫三嗪，這種方法，與“脫敏”療法的原理差不多。這個過程很考驗小孩的母親。因為每一片的拉莫三嗪的量為50毫克，而我是根據(jù)小孩的體重，從每天5毫克開始，小孩的母親聽見，面露難色。對于這種情況，我見慣不怪。我告訴小孩的母親，將一片拉莫三嗪磨成粉末狀，然后將這些粉末分成十份，每次一份。同時，我又寫了詳細的增加劑量的方法，時間與劑量，都非常具體，可執(zhí)行性很強。我還叮囑小孩的母親，一旦出現(xiàn)皮疹，馬上停藥并立即來找他。我的謹慎，并不是沒有道理的，因為，這個小孩對卡馬西平過敏。一旦拉莫三嗪加藥太快，極容易出現(xiàn)過敏，而一旦出現(xiàn)過敏，這個小孩又將無法使用一種好的抗癲癇藥物。因為拉莫三嗪與德巴金同時使用，我必須嚴格按照小孩的公斤體重進行計算給藥的量，最終，小孩服用拉莫三嗪的量達到標準的劑量，而且，小孩沒有出現(xiàn)過敏。更令我高興的是，整個調(diào)藥過程，小孩都沒有發(fā)作。接下來，我才開始對德巴金的量進行調(diào)整。同樣地，我按照每公斤體重25毫克來計算，準備將德巴金調(diào)整到每天1克。這又是一個持續(xù)兩個月的調(diào)整，所幸的是，小孩再度安全過關。德巴金的血液濃度降至79微克/每毫升，一個我認為非常理想的濃度，肝功能的指標也完全正常。當然，濃度理想，必須以發(fā)作控制作為前提，否則，再理想的濃度，也是沒用的。最后，我才對加巴噴丁下手。加巴噴丁本身，只是抗癲癇的輔助藥物，當時之所以用上這種藥，據(jù)小孩的母親說，她已經(jīng)想不到可以用什么藥了，所以，加巴噴丁的用量，也是很大的。最終，加巴噴丁完全停掉，留下每天1克的德巴金和每天200毫克的拉莫三嗪，小孩一直沒有出現(xiàn)癲癇發(fā)作。整個調(diào)藥的過程，持續(xù)了一年時間，讓小孩的媽媽見證了什么是耐心、細心和認真。一個成功的案例，并不代表我能處理好所有的癲癇病人，但是，對每一個病人，包括癲癇病人，我都是認真對待的。（全文完）

2019年11月，一位母親帶著她年僅十二歲的兒子，來到了我的診室。母親的眼中，滿是焦慮，她牽著的小孩，則顯得瘦弱，反應遲鈍，滿臉通紅，看見小孩的情況，我隱隱感覺到什么。小孩坐在我身邊，小孩的母親坐在我的對面?！笆裁磫栴}？”我問?！斑@是他在人民醫(yī)院就診的記錄。”小孩的母親也不多說，將一本門診手冊遞給我。我接過來一看，門診手冊上的字，龍飛鳳舞，大小不一，很有一種不拘小節(jié)，無所顧忌，舍我其誰的感覺。對于一個人的字，我是很喜歡研究一番的。雖然看不清楚這個醫(yī)生的簽名，但市人民醫(yī)院的醫(yī)生，都是同行，我還是很熟的，有這種性格特征的字的人，一眼便能猜出來。都說字如其人，我是深信不疑的。當翻到最后一頁，看見病人的用藥情況時，我不由大吃一驚。德巴金每天1.5克，托吡酯每天1200毫克，加巴噴丁每天1.2克。這個年齡的、如此瘦弱的小孩，這樣的用量，是很可怕的?！鞍l(fā)作控制了嗎？”我問小孩的母親。“沒有完全控制，不過，他現(xiàn)在的問題是，反應遲鈍，老是記不起來一些熟悉的詞匯，全身皮膚發(fā)燙，一點汗都沒有，我很害怕。”“干嘛不找開藥的醫(yī)生看呢？”“找了，她說這是正常現(xiàn)象，這個劑量不算大，她還說，托吡酯的量，還可以加大，她說，她曾經(jīng)為一個病人用到每天2000毫克。”“你沒有向她提出你剛才提的問題嗎？”“提了，我還問她，抽血檢查，血液中的丙戊酸濃度已經(jīng)超標了，肝功能也差了，怕不怕。她說不怕，也是正?，F(xiàn)象。”“她還說，如果不相信她，可以到廣州看看，在湛江市，就沒有必要了，她說，在湛江市，她說第二，沒有人敢說第一?！薄斑@是她說的話？”“對，這是她的原話。她對我們很不耐煩，不肯聽我多說兩句，我很害怕她。原來，我聽人家說，她治療這方面的疾病很厲害，我便一直給她看，現(xiàn)在，我的小孩成了這個樣子，我真害怕了。”“我有一位親戚在附屬醫(yī)院工作，是他介紹我過來找您的，我等了很久，才掛上您的號。”“來，秤一下體重?！蔽艺酒饋?，帶著小孩，讓小孩站在秤上，我看了一下，才42公斤。很顯然，這個小孩的用藥已經(jīng)超量了，才會出現(xiàn)如此嚴重的副作用。本來嘛，偶爾超常規(guī)用量，只要病人沒有副作用，也沒有大的問題?？裳巯?，這個小孩的問題，已經(jīng)非常明顯了。這個時候，調(diào)整一下劑量，就這么難？難道，面子比病人的健康更重要？這種情況，在門診經(jīng)常遇到，每一次，我都會十分反感，每一次，又感到十分的無奈。（待續(xù)）

大多數(shù)患者是靜滴或者口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物：阿奇霉素，那么這類藥物是癲癇患者可以應用的。不建議家長自行給孩子吃阿奇霉素。當前是兒童呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)，肺炎支原體感染雖占具一定的比例，但從整體來看，病毒仍然是兒童呼吸道感染最常見的病原，它包括流感病毒、鼻病毒、腺病毒，還有呼吸道合胞病毒等，阿奇霉素對病毒感染無效，使用阿奇霉素去治療病毒感染是不合理的。另外，兒童臟器功能發(fā)育尚未健全，濫用藥物有可能造成臟器損害等不良反應。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類的抗菌藥，更是處方藥，應在醫(yī)生或者藥師的指導下規(guī)范用藥。孩子不是成人的縮小版，濫用藥或者隨意用藥不可取，必須要考慮用藥的安全性和有效性。?當然如果大環(huán)內(nèi)酯類耐藥并且年齡大于8歲的癲癇患者可以應用四環(huán)素類藥物；除此之外，成年癲癇患者不可以應用喹諾酮類癲癇藥物，比如左氧氟沙星、諾氟沙星等，很容易誘發(fā)癲癇發(fā)作，成年癲癇患者可以用大環(huán)內(nèi)脂類或四環(huán)素類藥物；?關于支原體感染的治療是有個體化差異的，癲癇患者禁忌喹諾酮類藥物，八歲以下患兒禁忌四環(huán)素類藥物，相對來說，阿奇霉素應用范圍較廣譜，只要無明顯耐藥指征均可應用。

這是將近十年前的事情了。有一天，我正在坐診。一位本院的職工來到我的診室對我說：“許主任，我問一個問題，問完我就走，不會耽擱您很長時間的?！薄罢堈f吧?！贝藭r的我剛好看完一個病人?！拔业母绺邕@幾年得了一種怪病，每次到田里干活，只要有太陽，他干活不到半小時便感覺到不舒服，整個人感覺有點懵懵懂懂，然后感覺特別的饑餓，全身冒冷汗，必須馬上到陰涼的、太陽照射不到的地方，而且還要大量吃飯或粥，癥狀才能緩解。在當?shù)蒯t(yī)院看了很久，什么磁共振、腦電圖、腹部超聲檢查都做了，都沒發(fā)現(xiàn)什么問題。我也曾經(jīng)帶他給某某教授看了，也沒有給我什么明確的答復，治療也沒有什么效果。我哥是家里的主要勞動力啊，一家?guī)卓诙伎克燥?，我該怎么辦呢？”聽完她的話，我心中已經(jīng)有些眉目。但我看病從來都要看過病人，親自問診和做體格檢查才做出我的判斷的（復診的病人例外）。我對她說：“聽你說完，我心中對你哥的疾病有了一個方向性的判斷，但您最好抽時間帶他過來給我看看?！薄昂?，我盡快帶他來給您看看?！彼犖疫@樣說，心中很是高興，因為我的回答讓她看到了希望。一周后的一個上午十點多，她帶著她的哥哥來到我的診室。我詳細詢問他發(fā)作的經(jīng)過，他的回答與他的妹妹講述的差不多，但他在表述中說了一句“在發(fā)作的時候我感覺周圍的一切都似幻似真”。這句話對我來說確實很重要，因為它讓我知道，他發(fā)作時的意識狀態(tài)并不是完全清楚的。再翻看他所做過的檢查，確實如他妹妹說的那樣，該做的檢查都做了，而且所有的檢查結果都正常。我對他妹妹說：“我覺得診斷應該沒什么問題。”“啊，您診斷他得什么病？”“癲癇。一種有著特殊誘因的癲癇?！薄澳菫槭裁?4小時腦電圖和磁共振都沒有問題呢？”“呵呵，癲癇的診斷主要的依據(jù)是病人發(fā)作的經(jīng)過以及目擊者對經(jīng)過準確的描述。其它的檢查僅供參考，比如腦電圖，它的檢查陽性率才百分之六十到八十，換而言之，有百分之二十到四十的癲癇病人的腦電圖是正常的?！蔽以敿毥忉屃艘环?，然后說：“這樣吧，我給他開一個月的藥，服藥頭一周盡量不要在太陽下曬，一周后他可以照常干活，看看效果如何在決定是否需要調(diào)整藥物。”不到一個月，他妹妹又來了。這次是滿臉的喜色走進我的診室的，她高興地對我說：“許主任，您太神奇了！我哥哥的病真的好了，可以正常下田干活了，那些癥狀再也沒有發(fā)生了。我這次來是想請您給他開多點藥，我寄回去給他?！薄翱梢裕愀嬖V他，藥不能停。必須堅持服藥控制不發(fā)作兩年半以上再來找我慢慢給他減藥。”我特意叮囑她。“好，我一定照辦。哎，許主任，我也是學醫(yī)的，我還沒聽說有這樣的癲癇呢。想請教您，這究竟是怎么回事？”“呵呵，你哥哥的病有個特點，就是有特定且刻板的誘因，有特定而刻板的發(fā)作經(jīng)過。像這種情況，多數(shù)是癲癇發(fā)作。當然了，癲癇發(fā)作的類型是很多很多的，你沒有從事我們這個專業(yè)的工作，當然沒聽說過，更別說見過了。但是像你哥哥這么典型的、對太陽光敏感的我還是第一次見到，我回家也查了不少文獻，沒有發(fā)現(xiàn)相關的報道。所以，我自己給你哥哥的這種發(fā)作起了一個名字：日曬敏感型癲癇?！蔽乙豢跉庹f了一堆。到現(xiàn)在已經(jīng)近十年了，病人已經(jīng)在我的指導下慢慢停藥，至今沒有再發(fā)作。在我病案記錄中，多了一個診斷名稱：日曬敏感型癲癇。

三、對造血系統(tǒng)的影響??在目前使用的抗癲癇藥中，對造血系統(tǒng)影響最大的，要數(shù)卡馬西平和它的“弟弟”奧卡西平了。不可否認，卡馬西平和奧卡西平都是不錯的抗癲癇藥，也是很好的，甚至是無可替代的神經(jīng)痛的首選藥物。一些有三叉神經(jīng)痛的病人應該有這樣的體驗，唯有這兩種藥中的一個，才能將令他們痛得死去活來的三叉神經(jīng)痛控制住。凡事都有其兩面性。卡馬西平和奧卡西平有兩個令醫(yī)生感到恐懼的“痛點”，一個是比較高的過敏發(fā)生率（相對于其它抗癲癇藥而言），另一個就是對造血系統(tǒng)的破壞。醫(yī)生之所以對這兩個問題高到害怕，還有一個原因，就是在服用這兩個藥時，一旦遇到特異體質(zhì)的病人（大概幾十萬分之一都不到的概率，可是，一旦遇到，就是百分之百），不管過敏還是造血系統(tǒng)的損害，都是非常迅猛且可怕的。記得剛畢業(yè)不久，我就遇到過一位這樣的病人。當時，這位病人才服用卡馬西平一天，第二天便出現(xiàn)發(fā)燒，而且是持續(xù)的高燒。我們馬上將她收住院，馬上做血常規(guī)檢查。結果出來，全科醫(yī)生都嚇了一大跳：白細胞數(shù)不到一千，粒細胞數(shù)更是直接降到0.如果放在現(xiàn)在，這個病人肯定會第一時間送到層流級別最高的ICU病房進行搶救。可當年的我們，連搶救室都沒有，只能將病人安放在一間騰空的病房里，定期進行紫外線消毒。我至今依然記得，她住的房間，經(jīng)常透出紫色的光。最終，經(jīng)過全科人員的共同努力，將她的性命救了回來，白細胞和粒細胞也恢復正常。但是，從此以后，她再也不敢觸碰這類藥物了。所以，各位病人朋友應該明白，為什么每次抽血檢查，我都會為你們開出血常規(guī)的單。二十多塊錢，買你一個放心，也買我一個放心。一些服用卡馬西平的朋友，也會明白，為什么我常為他們搭配使用維生素B4.嚴重的病人（現(xiàn)在有兩個白細胞一直處于低水平的病人），還會加用提升白細胞的藥物。白細胞下降，意味著抵抗力的下降。所以，我是十分警惕的，也不會讓病人的白細胞長期在低水平徘徊的。今天出診，遇到幾位病人，說看到我寫的前兩期，感到很擔心和害怕。聽到這樣的話，我心里很不是滋味。我的初衷，絕對不是要讓大家害怕，而是想讓大家知道這些藥物，除了注意它們有沒有效，還有注意它們的副作用。這一點，我必須說明一下。今天看的病人中，癲癇病人占了三分之二，其中，一位才十一個月大的小孩，發(fā)作非常典型，當我告訴他的家人時，家人流露出來的失望、沮喪、不甘……我現(xiàn)在敲著鍵盤，依然能感受到他們那種情緒的流露，希望今天用藥，能將發(fā)作很好控制住?？梢姡@種病，發(fā)病率和患病率都很高，治療這種病的藥的研究雖然不快，但還是不斷有新藥出來，希望還是有的。（待續(xù)）

二、對肝功能的影響??肝臟是人體最大，也是最重要的代謝器官、消化器官和解毒器官。不管是體內(nèi)產(chǎn)生的毒素，還是人攝入的、外來的毒素，都必須經(jīng)過肝臟代謝成無毒的物質(zhì)，然后經(jīng)膽汁或者尿液排出體外。大多數(shù)的抗癲癇藥，對肝臟的酶的代謝都會產(chǎn)生或多或少的影響。這些影響，對于服用單一抗癲癇藥的病人而言，問題不是很大。但是，如果同時服用幾種抗癲癇藥，就必須十分小心。?？频尼t(yī)生，對這個問題是十分警惕的。對肝臟的酶受到影響，從而導致藥物之間各自的抗癲癇效果此消彼長，醫(yī)生都會十分關注。這個時候，監(jiān)測肝功能就成為醫(yī)生常用的一種手段。很多病人都經(jīng)歷過每個月一次甚至更頻繁的檢查肝功能的過程，這樣做，醫(yī)生是為了及時掌握病人肝臟功能的情況，及時調(diào)整藥物。不少病人問我，為什么我總是在抗癲癇藥物的基礎上，搭上一些B族的維生素。其實，肝臟是維生素非常重要的代謝器官，很多維生素都必須經(jīng)過肝臟代謝。最典型的例子，也是我在門診看到不少的癲癇病人，是因為出生時，沒有及時注射維生素K，而導致顱內(nèi)出血，最后導致癲癇的發(fā)作。以我的經(jīng)驗，雖然所有抗癲癇藥都會對肝臟有或多或少的影響，但影響最大的，還是丙戊酸類的藥物。這類藥物剛用于臨床時，因為對治療量與中毒量沒有把握得很好，出現(xiàn)肝功能嚴重損害，甚至出現(xiàn)肝性腦病的病例并不少見。隨著臨床經(jīng)驗的積累，研究的深入，醫(yī)生們已經(jīng)掌握了這類藥物的用藥方法、劑量和規(guī)律，使因為服用丙戊酸類的藥物導致的肝功能損害的病例大幅度減少，丙戊酸類藥物也因此而成為臨床醫(yī)生喜歡使用的抗癲癇藥物之一。盡管如此，在使用丙戊酸類藥物時，醫(yī)生還是十分小心的，一定會叮囑病人按時做肝功能的監(jiān)測。問題發(fā)現(xiàn)得越早，越容易處理，就像藥物過敏一樣。第一篇文章出來后，有位朋友就問肝功能、膽固醇等問題。藥物對肝臟的影響，并非影響所有的肝臟的酶，只出現(xiàn)一種酶的增高，是常有的事。如果同時出現(xiàn)其它指標，比如膽固醇、尿酸、肌酶等的異常，就要小心了。有一種癲癇，就是因為代謝障礙引起的。因為毒素沒有及時排出體外，會影響身體很多器官的功能，其中包括腦細胞的功能。這種情況，需要醫(yī)生結合具體的病人，進行綜合的分析和判斷，不能簡單的一刀切。值得一提的是，如果病人患有乙型肝炎，肝功能本身就可能有問題，這個時候，更加要密切監(jiān)測肝功能的變化。如果轉氨酶居高不下，除了調(diào)整抗癲癇藥，還要特別監(jiān)測乙肝病毒的情況?，F(xiàn)在我治療的病人中，就有一邊吃著抑制乙肝病毒的藥物，一邊吃著抗癲癇藥物的?？拱d癇藥物影響的器官很多，其中最容易受到影響的，非肝臟莫屬了。所以，服用抗癲癇藥，定期監(jiān)測肝功能，是一個繞不過去的坎。至于抗癲癇對造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、外形外貌等等的影響，請各位耐心等候，我會慢慢寫出來。（待續(xù)）

答應幾位病人寫這篇文章，但一直沒有動筆。不是因為懶，而是因為這個題目有點大，沒有想好如何下筆。如果有認真讀過幾種抗癲癇藥，比如德巴金、妥泰、拉莫三嗪、奧卡西平藥物等的說明書的朋友，一定會發(fā)現(xiàn)，說明書的字很小，但字數(shù)很多，每一份的字數(shù)，不少于或者接近一萬字。其中，關于副作用和注意事項，占的篇幅最大。這說明一個問題，抗癲癇藥物，副作用有，而且有些還不小，特別是針對特別人群的副作用不小。這也是我一直猶豫，不敢隨便動筆的原因之一。今天似乎突然開竅，動筆寫了起來。這并不是我有新的發(fā)明創(chuàng)造，而是與最近看的微信雞湯不少，各種文章不少。這些文章大多有一個特點，那就是簡單。這是一個“快餐式”文化的年代，這是一個“短視頻”占領你的眼睛、耳朵和大腦的時代，這是一個能淺絕對不深，能簡單絕對不復雜的年代。我腦海中靈光一閃，是啊，我既然無法寫得太多太深，難道簡單點，淺顯點不行嗎。對，寧淺勿深，能淺絕對不深。所以，各位朋友，如果想深探，這篇文章，可能會令你失望了。我曾經(jīng)寫過，藥物的安全性，分為ABCDE五個等級，A級的藥物，放心服用。B級的藥物，安全性也很高，在醫(yī)生指導下服用即可。C級的藥物，副作用比較大，必須在?？漆t(yī)生的指導下服用。D級及E級的藥物，毒性較大，務必慎用。目前在用的抗癲癇藥物，都是C級及以上的藥物，在使用時，一定要在?？漆t(yī)生的指導下使用，聽從?？漆t(yī)生的意見，切勿掉以輕心，更不可以將醫(yī)生的話當耳邊風。下面，我將抗癲癇藥物常見的幾種副作用“淺淺的”談一談，希望能幫助到有需要的朋友。一、藥物過敏??在現(xiàn)在常規(guī)使用的抗癲癇藥物的說明書中，大多數(shù)都會講到有藥物過敏的副作用。當然，副作用的大小，出現(xiàn)的幾率，因人而異，因藥物而異。比較容易引起過敏的藥物有卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪。這三種藥物，出現(xiàn)過敏的幾率比其它的抗癲癇藥物要高，?？漆t(yī)生在使用這些藥物時，會十分小心，大多會采取“脫敏”式的加藥方式，讓病人慢慢適應。不管采取什么方式，產(chǎn)生過敏的病人時?？梢姟Ｔ?jīng)服用過這些藥物的病人，一定會聽到醫(yī)生反復的叮囑，服藥期間，必須密切觀察自己的身體，如果發(fā)現(xiàn)皮膚有皮疹、甚至可疑的紅點，都必須馬上停藥，并及時到醫(yī)院就診。醫(yī)生所以這么謹慎，是因為，這種過敏如果處理不及時，是會要命的。就算不要命，也會令病人和他的家屬受到強烈的視覺和心理沖擊。當然，如果按照醫(yī)生的吩咐，一旦出現(xiàn)皮疹，馬上停藥并到醫(yī)院就診，這些過敏，是很容易控制的。我見過的，因為服用這些藥物過敏的病人很多，大多數(shù)都得到及時而有效的處理。但個別病人的家屬似乎并不將我的叮囑放在心里，以為一些小皮疹，不會引起大問題。十幾年前，就有一位這樣的病人，在服用卡馬西平時，出現(xiàn)皮疹。當他的家屬打電話給我的時候，我毫不猶豫地叫他停藥，并馬上來醫(yī)院就診?？上?，他并沒有聽。一直到病人全身被皮疹覆蓋，“體無完膚”時，才來就診。盡管經(jīng)過搶救，病人最終安全脫險，但病人、病人的家屬所付出的代價，肉體的、心理的、經(jīng)濟的代價，都是很大的。其中，僥幸的心理，怕麻煩的心理，是這類病人的共同特點。（未完待續(xù)）

現(xiàn)代神經(jīng)科學告訴我們，睡眠是提升學習效率的重要環(huán)節(jié)，睡覺也是學習的一部分！大腦（主要是海馬回）利用睡眠時間將白天所學的知識進行整理，將需要記憶的信息刻入大腦皮層之中，將其轉化為長期記憶以便于日后隨時調(diào)用。如果不好好睡覺或者睡眠時間不足，一旦重要信息被大腦刪除，會非?？上?。但是NREM期放電會嚴重影響睡眠質(zhì)量。ESES是一種特殊的腦電現(xiàn)象，過去主要通過患兒EEG的棘慢波指數(shù)(spike-waveindex，SWI)表示。最早以SWI≥85%為判斷ESES的標準?，F(xiàn)普遍認為SWI達到50%即可診斷，少數(shù)認為達到15%~25%作為ESES診斷標準。事實上，定義ESES的關鍵概念是證明認知功能的損害。ESES患者出現(xiàn)了認知功能的損害，這與ESES患者持續(xù)性放電所引起的皮質(zhì)功能區(qū)域的損傷有著密切的聯(lián)系。例如:LKS(獲得性癲癇性失語）的言語聽覺缺失癥就是ESES放電發(fā)生在了大腦的中后顳區(qū)或頂顳區(qū)部位，造成語言感知區(qū)(Wernicke區(qū))的損傷。如果異常放電損傷了Broca區(qū)，患兒臨床上就會出現(xiàn)口咽部的失用。然而負性肌陣攣發(fā)作(BECT變異型)則是由于放電激活了大腦中某些起運動抑制作用的相關區(qū)域。另外如果患者出現(xiàn)了視覺空間整合的缺陷，則是因為放電損傷了后頭部的部位:如果出現(xiàn)了廣泛性的高級皮質(zhì)認知功能損傷(CSWS)則是因為放電損傷額區(qū)部位等等。伴ESES現(xiàn)象的相關綜合征除了所熟知的獲得性癲癇失語(LKS)、兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波(BECT)以及變異型，癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波(CSWS)外[5]，有研究指出Doose綜合征、Lennox-Gastaut綜合征、ADHD、ASD及孤獨癥譜系障礙、Panayoto-poulos綜合征等也可出現(xiàn)ESES現(xiàn)象[6-7].睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electricalstatusepilepticusduringsleep，ESES)系小兒神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的疾病，它由睡眠誘發(fā)的在非快動眼睡眠(NREMS)期廣泛的、持續(xù)或接近持續(xù)的尖峰放電(1.5~2.5Hz)導致，這種神經(jīng)元持續(xù)性異常放電可引發(fā)患者的細胞代謝紊亂、神經(jīng)元細胞的凋亡和死亡、內(nèi)環(huán)境的紊亂等，從而導致嚴重的神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)顯著的語言障礙、認知損傷、發(fā)育倒退、孤獨癥等社會功能障礙。據(jù)統(tǒng)計，ESES在整個兒童癲癇中約占0.2%-0.5%[1-2]，年齡依賴性和自限性是其標志性特點，多發(fā)生于3~13歲，高峰年齡在9~10歲，10-15歲逐漸的消失[3]，男童發(fā)病率較女童偏高[4]。它是一種多形式的癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為一種特征性的腦電圖現(xiàn)象，會導致患兒不同程度的神經(jīng)心理損傷。它具有不同發(fā)作類型、不同程度的認知倒退及行為障礙，Peltola等[6]研究表明如果此現(xiàn)象持續(xù)時間超過18個月，則多留有永久后遺癥。這種特殊的腦電活動可嚴重影響語言、認知、發(fā)育等功能。兒童癲癇具有演變性和腦功能的可塑性，治療過程中ESES現(xiàn)象的消失一般會滯后于臨床發(fā)作的控制，而睡眠中的持續(xù)放電會造成患兒不同方面、不同程度的認知損傷。著名學者Tassinari[9]早在2006年就將ESES命名為“珀涅羅綜合征”(“thePenelopesyn-drome”)。這個命名形象的指出，就像珀涅羅珀織布一樣，ESES患兒白天通過各種學習實踐將腦內(nèi)正常神經(jīng)網(wǎng)絡建立，但是夜間神元的異常放電會破壞正常的神經(jīng)網(wǎng)絡，引起認知功能障礙。目前已經(jīng)就長期的ESES會導致兒童神經(jīng)心理損傷達成了共識，這種損傷主要表現(xiàn)為全面認知的損傷和行為能力倒退,另外也可以表現(xiàn)出某一高級神經(jīng)認知功能的損害。例如ESES患者會出現(xiàn)記憶力的下降、反應延遲、語言障礙、閱讀下降以及小便失禁[10]等多種神經(jīng)心理損傷。這種損傷與睡眠中癲癇性持續(xù)放電導致腦區(qū)神經(jīng)元的受損有著非常大的關系。在臨床的治療中證實如果放電持續(xù)的時間越長，對患者所造成的傷害就會越大。在威尼斯ESES的學術研討會中，很多學者指出如果患者在睡眠中出現(xiàn)了棘波放電并且是持續(xù)性的，那么在放電期間幾乎所有的患者都將會出現(xiàn)語言和操作智商方面的落后;但是如果這種放電得到緩解或控制，那么該患兒所出現(xiàn)的商差異就會減輕[11]。一般在臨床中患者的預后情況，會跟臨床中ESES的發(fā)作時間和持續(xù)時間有很大關系，持續(xù)時間與預后呈負相關，發(fā)病年齡段越晚、持續(xù)時間越短，預后越好。青春期時，ESES患者的癲癇發(fā)作以及腦電圖的異常都會得到很大的改善，但是在臨床中也僅僅只有10%~44%的患兒能夠恢復正常的語言和智力水平。在ESES臨床治療中，會使用抗癲癇藥物(AEDs，antiepilepticdrug)、促腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG，intravenousimmuneglobulin)、免疫治療、生酮飲食(KD，ketogenicdiet)等治療方式，但療效均不顯著。ESES的治療方法主要有抗癲癇藥物、免疫治療、生酮飲食、手術治療等,其在一定程度上能改善認知功能。ESES病因目前對ESES患兒病因及機制尚不清楚，目前研究病因包括遺傳性、結構性、免疫性、感染性和病因不明幾類，主要是遺傳與結構因素，免疫因素也是目前研究熱點。3.1遺傳因素GRIN2A突變與CSWS、LKS和BECT變異型有關，表型越嚴重的綜合征突變率相對越高,通過病例對照研究分析30例ESES患兒與對照組相關因素差異分析提出部分有癲癇家族史或熱性驚厥史。3.2結構性因素ESES繼發(fā)性病因包括腦裂畸形腦積水、腦出血，多小腦回畸形，丘腦損傷，神經(jīng)母細胞瘤等。3.3免疫因素還有學者認為潛在免疫機制異常也可能是ESES病因之一，該學者回顧性評估了11例ESES患者血清中的16種細胞因子組，并將其與20名健康對照兒童的水平進行比較，發(fā)現(xiàn)ESES患者血清中IL-1α、IL-6、IL-10、CCL2和CXCL8/IL-8水平升高，而MF和CCL3水平則低于對照組，提示細胞因子與ESES患兒活動性密切相關[20]。其中IL-1不僅促進癲癇發(fā)生，還能進一步刺激IL-6和TNFα合成，放大炎癥反應，從而加重患兒ESES現(xiàn)象:3.4感染性及原因不明研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導致的炎癥反應是癲癇的主要危險因素;該類患者驚厥次數(shù)頻繁;且上述也表明炎癥分子在癲癇發(fā)生過程中起重要作用，尤其是IL-1[2]。另有部分癲癇患兒原因不明。治療：尚無公認的推薦治療方案，雖ESES有其自限性，但長時間的持續(xù)放電造成的認知障礙不可忽視，因此其治療不僅在于控制癲癇發(fā)作，更在于抑制異常放電從而改善神經(jīng)心理認知功能。目前治療ESES的方法有:抗癲癇藥物治療(antiepilepticdrug,AEDs)、類固醇藥物治療、免疫治療、生酮飲食(ketogenicdiet，KD)、外科手術治療、經(jīng)顱磁刺激的我治療等。這些治療方法是目前認為對ESES癥狀控制和腦電發(fā)放均有一定療效的治療方法。對于ESES的治療依然是以單一用藥、最小劑量、最有效劑量和完全控制癲癇發(fā)作作為其治療目標，同時還應注意治療所帶來的不良反應，以及對于患者認知功能的改善和生活質(zhì)量的提高。在臨床治療時一定遵從單一用藥的原則，但是當出現(xiàn)單一藥物已經(jīng)達到所需求的藥物濃度但效果并不理想時，以及其毒副作用無法承受時，才有必要考慮增加劑量或是換用其他藥物來治療。ESES治療的療程一般為臨床發(fā)作控制后繼續(xù)維持治療2年，經(jīng)過半年至1年的減量過程方可停藥，對于電發(fā)作的治療，一般學者認為，如果電發(fā)作不影響患者認知功能，一般不必過于積極干預必須充分考慮藥物對于患者的認知行為功能的影響。到目前為止，抗癲癇發(fā)作藥物能夠改善約49%的ESES患者的認知功能，也能夠減少甚至是消除ESES現(xiàn)象，截止到目前臨床更多的共識是，多數(shù)的抗癲癇發(fā)作藥物對于ESES的治療作用是有限的。但是傳統(tǒng)抗癲癇藥物對ESES治療反應并不盡人意[12]。國外研究報道抗癲癇發(fā)作藥物能減輕或消除ESES現(xiàn)象，能改善患兒認知功能[26]，氯巴占被認為是一線藥物，有效率只有31%，地西泮以0.75~1.0mg/(kg·d)的劑量口服給藥3周的研究，結果顯示其中37%患兒臨床發(fā)作及放電指數(shù)有所減輕。另有研究表明丙戊酸能明顯減輕發(fā)作，可是對于減輕ESES現(xiàn)象無效，乙琥胺對于ESES基本無效或作用短暫只能部分改善?，F(xiàn)公認卡馬西平、苯巴比妥類及苯妥英鈉療效差，且會加重部分患兒SWI或臨床發(fā)作:總體來說上述傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物對于ESES患兒無顯著療效。近年來有研究提示左乙拉西坦（LEV）可以使得大部分患兒發(fā)作減少50%以上:BECT及變異型患兒尤為顯著，且耐受性好，長期口服不良反應小，對于患兒的行為、學習能力和記憶力無顯著性影響。奧卡西平(OXC)治療的總體有效率高于45%，但停藥后容易復發(fā)，且存在不同程度的語言認知行為障礙，有學者認為該藥會誘發(fā)ESES現(xiàn)象[32]，但也有報道指出用藥期間對ESES可能無明顯療效，而在減量或換藥后，ESES有明顯好轉或消失，因此目前對OXC治療ESES現(xiàn)象尚無確切定論[33]。有研究提示拉莫三嗪及舒噻嗪在控制伴有ESES的綜合征中，在臨床療效及腦電改善方面有一定療效[34]。類固醇激素大量資料證明激素的應用能消除或改善ESES現(xiàn)象，其作用機制尚不明確，且用法用量缺乏統(tǒng)一標準。有研究使用類固醇治療，其方案包括靜脈內(nèi)或口服強的松，靜脈沖甲潑尼龍。當有明顯反應時，繼續(xù)治療6~12個月，結果提示激素治療的短期療效高于其他藥物的療效，但其中33%最終復發(fā)，22%成為激素依賴。Altunel等[22]促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)對75例臨床表現(xiàn)注意缺陷多動障礙(ADHD)樣癥狀的ESES患兒，應用ACTH短期(0.03mg/kg·d，療程6~10d)治療:回顧分析臨床資料，結果提示67%患兒的SWI降低并伴隨ADHD樣癥狀改善。Altunel等[36]對25例ADHD或自閉癥譜系障礙ASD合并口吃的ESES患兒予ACTH治療[體重小于30kg，0.03mg/(kg·d)，大于30kg1mg/d;SWI15%~30%，6~10d，SWI大于30%12~15d]，結果表明ADHD或自閉癥譜系障礙(ASD)改善72%，口吃改善83.3%，但以上兩項研究均缺乏長時間的隨訪。另外也有文獻證明ACTH與神經(jīng)精神功能的顯著改善有關.丙種球蛋白(IVIG)IVIG治療ESES也有少部分報道。具體方案為IVIG在連續(xù)2d內(nèi)以2g/kg的初始劑量給予，每個療程間隔4~6周給予4~6次額外的低劑量療程。結果發(fā)現(xiàn)9例接受治療的患者中有3例(33%)IVIG治療有效(兩例患者單藥治療，另一例聯(lián)合氯巴占治療)。生酮飲食(KD)KD理論上可以通過影響r-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)和減輕炎癥來改善ESES，KD對于ESES的臨床報告是異構的，研究表明KD耐受性較好[[13]，對有器質(zhì)性改變或一些病因不明確的患兒均有較好的療效;Kelley等[38]分析總結了迄今為止在六篇出版物中已經(jīng)描述的38例KD治療患兒，總體而言，腦電圖改善53%，減少發(fā)作41%認知改善45%，腦電圖正常化僅9%。因此，KD對ESES患兒有一定療效。手術治療對于內(nèi)科治療無效的難治性ESES尤其伴有局灶性損害及神經(jīng)心理退行性改變患兒，手術治療是另一種選擇。目前常用術式包括大腦半球切除、局部切除術、胼胝體前部切除、胼胝體全切以及葉切除術，迷走神經(jīng)刺激等。激素治療的有效率為65％～77％，是目前最有效的治療方案，但是激素治療存在著撤藥時的復發(fā)，在臨床中這種復發(fā)了高達33％。同時在臨床中長期使用激素會產(chǎn)生較多的副作用，因此主張多種抗癲癇藥物治療無效后才使用激素治療。生酮飲食(KD)：是指一種特殊醫(yī)學配方治療飲食，這種飲食包含高比例脂肪，低比例碳水化合物，合適比例的蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素。這種配方飲食中脂肪類食物質(zhì)量與蛋白質(zhì)和碳水化合物食物質(zhì)量之間的比一般為2：1，3：1和4：1。生酮飲食是指將患者體內(nèi)的能量來源轉變?yōu)橹?，同時通過阻斷谷氨酸能突觸的傳遞來抑制糖酵解，同時也將ATP敏感性的鉀通道激活等方法，以達到控制癲癇發(fā)作的目的，這樣在臨床中起到一定的治療作用。預后ESES能引起年齡相關的神經(jīng)心理退行性病變其起病隱匿，呈多樣性，若持續(xù)時間長，則多留有永久后遺癥，即使臨床發(fā)作及EEG異常逐漸消失。其神經(jīng)受損的表現(xiàn)形式主要包括注意力缺陷伴多動障礙及認知障礙，另外少部分患兒表現(xiàn)為語言表達障礙計算能力下降(或差)及攻擊性行為等。有研究表明，病初患兒精神行為倒退的程度及持續(xù)時間決定著患兒認知功能的恢復程度[43]。腦部有器質(zhì)性病變的ESES患兒認知受到嚴重損害，且在治療后改善均不明顯。另外，SWI、異常波存在的部位、確診ESES年齡、病因、ESES相關綜合癥與患兒神經(jīng)心理損傷均相關，確診時年齡越小，持續(xù)時間越長，預后越差。Bolsterli等[]對特發(fā)性ESES的回顧性縱向研究顯示ESES患兒慢波睡眠斜率變化與后期神經(jīng)功能有關，活動性ESES期間慢波斜率下降的損害在ESES現(xiàn)象緩解后重新正?；?，上述研究均表明為了更好的長期精神心理學結果，應對ESES患兒進行積極的隔夜護理。因此對于ESES患兒要做到早發(fā)現(xiàn)，早診7結語ESES發(fā)生機制中腦網(wǎng)絡的研究進展ESES具有一定的自限性,其癲癇發(fā)作和EEG異?？呻S年齡增長而逐漸緩解,但其導致的神經(jīng)心理損傷難以恢復,因此有關ESES研究不應只關注癲癇發(fā)作和放電灶,更有必要探討ESES導致認知損傷的發(fā)生機制。在兒童腦發(fā)育時期,正常睡眠期的慢波活動受到長時間連續(xù)癲癇性放電的干擾,后者損傷突觸的建立和修飾功能,影響神經(jīng)環(huán)路形成,進而影響相關腦網(wǎng)絡的發(fā)育導致認知功能障礙[14]。ESES治療的最終目標是保護認知功能。[1].KramerU,NevoY,NeufeldMY,etal.Epidemiologyofepilepsyinchildhood:Acohortof440consecutivepatients[J].PediatrNeurol,1998,18(1):46-50.[2].VeggiottiP,PeraMC,TeutonicoF,etal.Therapyofen-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleep)(ESES/CSWSsyndrome):Anupdate[J].EpilepticDisord.2012，14(1):1-11.[3].OuyangG,WangY,YangZ,etal.GlobalsynchronizationofmultichannelEEGinpatientswithelectricalstatusepilepticusinsleep[J].ClinEEGNeurosci,2015,46(4):357-363.[4]NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[」].SeminPediatrNeurol,2008,15(2):50-60.DOI:10.1016/j.spen.2008.03.002.[5]趙小佩.兒童睡眠中癲(癇)性電持續(xù)狀態(tài)相關綜合征及治療[J]國際兒科學雜志,2014,41(6):629-632.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2014.06.016[6]LeeH,KangHC,KimSW,etal.Characteristicsoflate-onsetepilepsyandEEGfindingsinchildrenwithautismspectrumdisorders[J]KoreanJPediatr,2011,54(1):22-28.DOI:10.3345/kjp.2011.541.22.[7]DeonnaT,Roulet-PerezE.Early-onsetacquiredepilepticaphasia(Landau-Kleffnersyndrome,LKS)andregressiveautisticdisorderswithepilepticEEGabnormalities:thecontinuingdebate[J].BrainDev,2010,32(9):746-752.DO:10.1016/i.braindev.2010.06.011.[9].TassinariCA,CantalupoG,Rios-PohlL.Encephalopathywithstatusepilepticus“thePenelopesyn-drome“[J].Epilepsia,2009,50(7):duringslowsleep:4-8.[10].CaraballoRH,VeggiottiP,KaltenmeierMC,etal.En-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleeporcon-tinuousspikesandwavesduringslowsleepsyndrome:Amulticenter,long-termfollow-upstudyof117patients[J].EpilepsyRes,2013，105(1-2):164-173.[11].HughesJR.AreviewoftherelationshipsbetweenLandau-Kleff-nersyndrome,electricalstatusepilepticusduringsleep,andcontinuousspike-wavesduringsleep[J].EpilepsyBehav,2011,20(2):247-253.[12].NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[C].ElsevierInc:SeminPediatrNeurol,2008:50-60.[13]vandenMunckhofB,vanDeeV,SagiL,etal.Treatmentofelectricalstatusepilepticusinsleep:Apooledanalysisof575cases[J].Epilepsia,2015,56(11):1738-1746.DOI:10.1111/epi.13128.[14]KelleySA,KossoffEH,Howeffectiveistheketogenicdietforelectricalstatusepilepticusofsleep?[」].EpilepsyRes,2016,127:339343.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2016.09.018.

一、起病年齡①ULD起病年齡為6-8歲，86%的病例始于9-3歲；②晚發(fā)型:文獻報道了1例晚發(fā)型女性患者，18歲起病，青春期發(fā)育延遲，月經(jīng)初潮在18歲；③早發(fā)型:另外１例早發(fā)型患兒，來自Emirati家系，3歲起病，基因明確為EPM1（Saadahetal.,2014）（圖1）。二、發(fā)作類型①起病隱匿，晨起清醒后可見動作誘發(fā)或刺激敏感性肌陣攣，也可出現(xiàn)夜發(fā)性陣攣或陣攣-強直-陣攣發(fā)作；②肌陣攣呈逐漸加重趨勢，尤其在早晨醒來或活動時明顯，而自發(fā)性肌陣攣少見；③肌陣攣導致一些動作難以完成，如從坐位或仰臥位轉為站立位，或行走時改變方向；患者執(zhí)行這些動作前常需要做運動的準備工作，需要延遲一段時間才能完成上述動作；患者飲食困難，飲水更困難；④誘發(fā)因素：部分肌陣攣由執(zhí)行復雜的動作誘發(fā)；⑤可能會發(fā)展為全面性陣攣或陣攣-強直-陣攣發(fā)作，持續(xù)時間不等，伴不同程度的意識障礙；⑥失神發(fā)作少見，見于復合雜合突變的患者；⑦文獻報道患者僅表現(xiàn)為肌陣攣而無明顯的全面性強直-陣攣發(fā)作，或非常輕微的肌陣攣，并不影響日常生活，提示系輕型ULD患者，患者沒有ULD典型的全部癥狀學；⑧進行性肌陣攣性共濟失調(diào)即為ULD。