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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 答應(yīng)幾位病人寫這篇文章，但一直沒有動筆。不是因?yàn)閼校且驗(yàn)檫@個題目有點(diǎn)大，沒有想好如何下筆。如果有認(rèn)真讀過幾種抗癲癇藥，比如德巴金、妥泰、拉莫三嗪、奧卡西平藥物等的說明書的朋友，一定會發(fā)現(xiàn)，說明書的字很小，但字?jǐn)?shù)很多，每一份的字?jǐn)?shù)，不少于或者接近一萬字。其中，關(guān)于副作用和注意事項(xiàng)，占的篇幅最大。這說明一個問題，抗癲癇藥物，副作用有，而且有些還不小，特別是針對特別人群的副作用不小。這也是我一直猶豫，不敢隨便動筆的原因之一。今天似乎突然開竅，動筆寫了起來。這并不是我有新的發(fā)明創(chuàng)造，而是與最近看的微信雞湯不少，各種文章不少。這些文章大多有一個特點(diǎn)，那就是簡單。這是一個“快餐式”文化的年代，這是一個“短視頻”占領(lǐng)你的眼睛、耳朵和大腦的時代，這是一個能淺絕對不深，能簡單絕對不復(fù)雜的年代。我腦海中靈光一閃，是啊，我既然無法寫得太多太深，難道簡單點(diǎn)，淺顯點(diǎn)不行嗎。對，寧淺勿深，能淺絕對不深。所以，各位朋友，如果想深探，這篇文章，可能會令你失望了。我曾經(jīng)寫過，藥物的安全性，分為ABCDE五個等級，A級的藥物，放心服用。B級的藥物，安全性也很高，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用即可。C級的藥物，副作用比較大，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下服用。D級及E級的藥物，毒性較大，務(wù)必慎用。目前在用的抗癲癇藥物，都是C級及以上的藥物，在使用時，一定要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用，聽從專科醫(yī)生的意見，切勿掉以輕心，更不可以將醫(yī)生的話當(dāng)耳邊風(fēng)。下面，我將抗癲癇藥物常見的幾種副作用“淺淺的”談一談，希望能幫助到有需要的朋友。一、藥物過敏??在現(xiàn)在常規(guī)使用的抗癲癇藥物的說明書中，大多數(shù)都會講到有藥物過敏的副作用。當(dāng)然，副作用的大小，出現(xiàn)的幾率，因人而異，因藥物而異。比較容易引起過敏的藥物有卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪。這三種藥物，出現(xiàn)過敏的幾率比其它的抗癲癇藥物要高，?？漆t(yī)生在使用這些藥物時，會十分小心，大多會采取“脫敏”式的加藥方式，讓病人慢慢適應(yīng)。不管采取什么方式，產(chǎn)生過敏的病人時?？梢?。曾經(jīng)服用過這些藥物的病人，一定會聽到醫(yī)生反復(fù)的叮囑，服藥期間，必須密切觀察自己的身體，如果發(fā)現(xiàn)皮膚有皮疹、甚至可疑的紅點(diǎn)，都必須馬上停藥，并及時到醫(yī)院就診。醫(yī)生所以這么謹(jǐn)慎，是因?yàn)椋@種過敏如果處理不及時，是會要命的。就算不要命，也會令病人和他的家屬受到強(qiáng)烈的視覺和心理沖擊。當(dāng)然，如果按照醫(yī)生的吩咐，一旦出現(xiàn)皮疹，馬上停藥并到醫(yī)院就診，這些過敏，是很容易控制的。我見過的，因?yàn)榉眠@些藥物過敏的病人很多，大多數(shù)都得到及時而有效的處理。但個別病人的家屬似乎并不將我的叮囑放在心里，以為一些小皮疹，不會引起大問題。十幾年前，就有一位這樣的病人，在服用卡馬西平時，出現(xiàn)皮疹。當(dāng)他的家屬打電話給我的時候，我毫不猶豫地叫他停藥，并馬上來醫(yī)院就診?？上В]有聽。一直到病人全身被皮疹覆蓋，“體無完膚”時，才來就診。盡管經(jīng)過搶救，病人最終安全脫險，但病人、病人的家屬所付出的代價，肉體的、心理的、經(jīng)濟(jì)的代價，都是很大的。其中，僥幸的心理，怕麻煩的心理，是這類病人的共同特點(diǎn)。（未完待續(xù)）2024年10月15日
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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮治療中心 現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)告訴我們，睡眠是提升學(xué)習(xí)效率的重要環(huán)節(jié)，睡覺也是學(xué)習(xí)的一部分！大腦（主要是海馬回）利用睡眠時間將白天所學(xué)的知識進(jìn)行整理，將需要記憶的信息刻入大腦皮層之中，將其轉(zhuǎn)化為長期記憶以便于日后隨時調(diào)用。如果不好好睡覺或者睡眠時間不足，一旦重要信息被大腦刪除，會非?？上А５荖REM期放電會嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。ESES是一種特殊的腦電現(xiàn)象，過去主要通過患兒EEG的棘慢波指數(shù)(spike-waveindex，SWI)表示。最早以SWI≥85%為判斷ESES的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)普遍認(rèn)為SWI達(dá)到50%即可診斷，少數(shù)認(rèn)為達(dá)到15%~25%作為ESES診斷標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，定義ESES的關(guān)鍵概念是證明認(rèn)知功能的損害。ESES患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能的損害，這與ESES患者持續(xù)性放電所引起的皮質(zhì)功能區(qū)域的損傷有著密切的聯(lián)系。例如:LKS(獲得性癲癇性失語）的言語聽覺缺失癥就是ESES放電發(fā)生在了大腦的中后顳區(qū)或頂顳區(qū)部位，造成語言感知區(qū)(Wernicke區(qū))的損傷。如果異常放電損傷了Broca區(qū)，患兒臨床上就會出現(xiàn)口咽部的失用。然而負(fù)性肌陣攣發(fā)作(BECT變異型)則是由于放電激活了大腦中某些起運(yùn)動抑制作用的相關(guān)區(qū)域。另外如果患者出現(xiàn)了視覺空間整合的缺陷，則是因?yàn)榉烹姄p傷了后頭部的部位:如果出現(xiàn)了廣泛性的高級皮質(zhì)認(rèn)知功能損傷(CSWS)則是因?yàn)榉烹姄p傷額區(qū)部位等等。伴ESES現(xiàn)象的相關(guān)綜合征除了所熟知的獲得性癲癇失語(LKS)、兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波(BECT)以及變異型，癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波(CSWS)外[5]，有研究指出Doose綜合征、Lennox-Gastaut綜合征、ADHD、ASD及孤獨(dú)癥譜系障礙、Panayoto-poulos綜合征等也可出現(xiàn)ESES現(xiàn)象[6-7].睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electricalstatusepilepticusduringsleep，ESES)系小兒神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的疾病，它由睡眠誘發(fā)的在非快動眼睡眠(NREMS)期廣泛的、持續(xù)或接近持續(xù)的尖峰放電(1.5~2.5Hz)導(dǎo)致，這種神經(jīng)元持續(xù)性異常放電可引發(fā)患者的細(xì)胞代謝紊亂、神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡和死亡、內(nèi)環(huán)境的紊亂等，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，出現(xiàn)顯著的語言障礙、認(rèn)知損傷、發(fā)育倒退、孤獨(dú)癥等社會功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ESES在整個兒童癲癇中約占0.2%-0.5%[1-2]，年齡依賴性和自限性是其標(biāo)志性特點(diǎn)，多發(fā)生于3~13歲，高峰年齡在9~10歲，10-15歲逐漸的消失[3]，男童發(fā)病率較女童偏高[4]。它是一種多形式的癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為一種特征性的腦電圖現(xiàn)象，會導(dǎo)致患兒不同程度的神經(jīng)心理損傷。它具有不同發(fā)作類型、不同程度的認(rèn)知倒退及行為障礙，Peltola等[6]研究表明如果此現(xiàn)象持續(xù)時間超過18個月，則多留有永久后遺癥。這種特殊的腦電活動可嚴(yán)重影響語言、認(rèn)知、發(fā)育等功能。兒童癲癇具有演變性和腦功能的可塑性，治療過程中ESES現(xiàn)象的消失一般會滯后于臨床發(fā)作的控制，而睡眠中的持續(xù)放電會造成患兒不同方面、不同程度的認(rèn)知損傷。著名學(xué)者Tassinari[9]早在2006年就將ESES命名為“珀涅羅綜合征”(“thePenelopesyn-drome”)。這個命名形象的指出，就像珀涅羅珀織布一樣，ESES患兒白天通過各種學(xué)習(xí)實(shí)踐將腦內(nèi)正常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，但是夜間神元的異常放電會破壞正常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，引起認(rèn)知功能障礙。目前已經(jīng)就長期的ESES會導(dǎo)致兒童神經(jīng)心理損傷達(dá)成了共識，這種損傷主要表現(xiàn)為全面認(rèn)知的損傷和行為能力倒退,另外也可以表現(xiàn)出某一高級神經(jīng)認(rèn)知功能的損害。例如ESES患者會出現(xiàn)記憶力的下降、反應(yīng)延遲、語言障礙、閱讀下降以及小便失禁[10]等多種神經(jīng)心理損傷。這種損傷與睡眠中癲癇性持續(xù)放電導(dǎo)致腦區(qū)神經(jīng)元的受損有著非常大的關(guān)系。在臨床的治療中證實(shí)如果放電持續(xù)的時間越長，對患者所造成的傷害就會越大。在威尼斯ESES的學(xué)術(shù)研討會中，很多學(xué)者指出如果患者在睡眠中出現(xiàn)了棘波放電并且是持續(xù)性的，那么在放電期間幾乎所有的患者都將會出現(xiàn)語言和操作智商方面的落后;但是如果這種放電得到緩解或控制，那么該患兒所出現(xiàn)的商差異就會減輕[11]。一般在臨床中患者的預(yù)后情況，會跟臨床中ESES的發(fā)作時間和持續(xù)時間有很大關(guān)系，持續(xù)時間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，發(fā)病年齡段越晚、持續(xù)時間越短，預(yù)后越好。青春期時，ESES患者的癲癇發(fā)作以及腦電圖的異常都會得到很大的改善，但是在臨床中也僅僅只有10%~44%的患兒能夠恢復(fù)正常的語言和智力水平。在ESES臨床治療中，會使用抗癲癇藥物(AEDs，antiepilepticdrug)、促腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG，intravenousimmuneglobulin)、免疫治療、生酮飲食(KD，ketogenicdiet)等治療方式，但療效均不顯著。ESES的治療方法主要有抗癲癇藥物、免疫治療、生酮飲食、手術(shù)治療等,其在一定程度上能改善認(rèn)知功能。ESES病因目前對ESES患兒病因及機(jī)制尚不清楚，目前研究病因包括遺傳性、結(jié)構(gòu)性、免疫性、感染性和病因不明幾類，主要是遺傳與結(jié)構(gòu)因素，免疫因素也是目前研究熱點(diǎn)。3.1遺傳因素GRIN2A突變與CSWS、LKS和BECT變異型有關(guān)，表型越嚴(yán)重的綜合征突變率相對越高,通過病例對照研究分析30例ESES患兒與對照組相關(guān)因素差異分析提出部分有癲癇家族史或熱性驚厥史。3.2結(jié)構(gòu)性因素ESES繼發(fā)性病因包括腦裂畸形腦積水、腦出血，多小腦回畸形，丘腦損傷，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。3.3免疫因素還有學(xué)者認(rèn)為潛在免疫機(jī)制異常也可能是ESES病因之一，該學(xué)者回顧性評估了11例ESES患者血清中的16種細(xì)胞因子組，并將其與20名健康對照兒童的水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ESES患者血清中IL-1α、IL-6、IL-10、CCL2和CXCL8/IL-8水平升高，而MF和CCL3水平則低于對照組，提示細(xì)胞因子與ESES患兒活動性密切相關(guān)[20]。其中IL-1不僅促進(jìn)癲癇發(fā)生，還能進(jìn)一步刺激IL-6和TNFα合成，放大炎癥反應(yīng)，從而加重患兒ESES現(xiàn)象:3.4感染性及原因不明研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)是癲癇的主要危險因素;該類患者驚厥次數(shù)頻繁;且上述也表明炎癥分子在癲癇發(fā)生過程中起重要作用，尤其是IL-1[2]。另有部分癲癇患兒原因不明。治療：尚無公認(rèn)的推薦治療方案，雖ESES有其自限性，但長時間的持續(xù)放電造成的認(rèn)知障礙不可忽視，因此其治療不僅在于控制癲癇發(fā)作，更在于抑制異常放電從而改善神經(jīng)心理認(rèn)知功能。目前治療ESES的方法有:抗癲癇藥物治療(antiepilepticdrug,AEDs)、類固醇藥物治療、免疫治療、生酮飲食(ketogenicdiet，KD)、外科手術(shù)治療、經(jīng)顱磁刺激的我治療等。這些治療方法是目前認(rèn)為對ESES癥狀控制和腦電發(fā)放均有一定療效的治療方法。對于ESES的治療依然是以單一用藥、最小劑量、最有效劑量和完全控制癲癇發(fā)作作為其治療目標(biāo)，同時還應(yīng)注意治療所帶來的不良反應(yīng)，以及對于患者認(rèn)知功能的改善和生活質(zhì)量的提高。在臨床治療時一定遵從單一用藥的原則，但是當(dāng)出現(xiàn)單一藥物已經(jīng)達(dá)到所需求的藥物濃度但效果并不理想時，以及其毒副作用無法承受時，才有必要考慮增加劑量或是換用其他藥物來治療。ESES治療的療程一般為臨床發(fā)作控制后繼續(xù)維持治療2年，經(jīng)過半年至1年的減量過程方可停藥，對于電發(fā)作的治療，一般學(xué)者認(rèn)為，如果電發(fā)作不影響患者認(rèn)知功能，一般不必過于積極干預(yù)必須充分考慮藥物對于患者的認(rèn)知行為功能的影響。到目前為止，抗癲癇發(fā)作藥物能夠改善約49%的ESES患者的認(rèn)知功能，也能夠減少甚至是消除ESES現(xiàn)象，截止到目前臨床更多的共識是，多數(shù)的抗癲癇發(fā)作藥物對于ESES的治療作用是有限的。但是傳統(tǒng)抗癲癇藥物對ESES治療反應(yīng)并不盡人意[12]。國外研究報(bào)道抗癲癇發(fā)作藥物能減輕或消除ESES現(xiàn)象，能改善患兒認(rèn)知功能[26]，氯巴占被認(rèn)為是一線藥物，有效率只有31%，地西泮以0.75~1.0mg/(kg·d)的劑量口服給藥3周的研究，結(jié)果顯示其中37%患兒臨床發(fā)作及放電指數(shù)有所減輕。另有研究表明丙戊酸能明顯減輕發(fā)作，可是對于減輕ESES現(xiàn)象無效，乙琥胺對于ESES基本無效或作用短暫只能部分改善?，F(xiàn)公認(rèn)卡馬西平、苯巴比妥類及苯妥英鈉療效差，且會加重部分患兒SWI或臨床發(fā)作:總體來說上述傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物對于ESES患兒無顯著療效。近年來有研究提示左乙拉西坦（LEV）可以使得大部分患兒發(fā)作減少50%以上:BECT及變異型患兒尤為顯著，且耐受性好，長期口服不良反應(yīng)小，對于患兒的行為、學(xué)習(xí)能力和記憶力無顯著性影響。奧卡西平(OXC)治療的總體有效率高于45%，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且存在不同程度的語言認(rèn)知行為障礙，有學(xué)者認(rèn)為該藥會誘發(fā)ESES現(xiàn)象[32]，但也有報(bào)道指出用藥期間對ESES可能無明顯療效，而在減量或換藥后，ESES有明顯好轉(zhuǎn)或消失，因此目前對OXC治療ESES現(xiàn)象尚無確切定論[33]。有研究提示拉莫三嗪及舒噻嗪在控制伴有ESES的綜合征中，在臨床療效及腦電改善方面有一定療效[34]。類固醇激素大量資料證明激素的應(yīng)用能消除或改善ESES現(xiàn)象，其作用機(jī)制尚不明確，且用法用量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究使用類固醇治療，其方案包括靜脈內(nèi)或口服強(qiáng)的松，靜脈沖甲潑尼龍。當(dāng)有明顯反應(yīng)時，繼續(xù)治療6~12個月，結(jié)果提示激素治療的短期療效高于其他藥物的療效，但其中33%最終復(fù)發(fā)，22%成為激素依賴。Altunel等[22]促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)對75例臨床表現(xiàn)注意缺陷多動障礙(ADHD)樣癥狀的ESES患兒，應(yīng)用ACTH短期(0.03mg/kg·d，療程6~10d)治療:回顧分析臨床資料，結(jié)果提示67%患兒的SWI降低并伴隨ADHD樣癥狀改善。Altunel等[36]對25例ADHD或自閉癥譜系障礙ASD合并口吃的ESES患兒予ACTH治療[體重小于30kg，0.03mg/(kg·d)，大于30kg1mg/d;SWI15%~30%，6~10d，SWI大于30%12~15d]，結(jié)果表明ADHD或自閉癥譜系障礙(ASD)改善72%，口吃改善83.3%，但以上兩項(xiàng)研究均缺乏長時間的隨訪。另外也有文獻(xiàn)證明ACTH與神經(jīng)精神功能的顯著改善有關(guān).丙種球蛋白(IVIG)IVIG治療ESES也有少部分報(bào)道。具體方案為IVIG在連續(xù)2d內(nèi)以2g/kg的初始劑量給予，每個療程間隔4~6周給予4~6次額外的低劑量療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)9例接受治療的患者中有3例(33%)IVIG治療有效(兩例患者單藥治療，另一例聯(lián)合氯巴占治療)。生酮飲食(KD)KD理論上可以通過影響r-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)和減輕炎癥來改善ESES，KD對于ESES的臨床報(bào)告是異構(gòu)的，研究表明KD耐受性較好[[13]，對有器質(zhì)性改變或一些病因不明確的患兒均有較好的療效;Kelley等[38]分析總結(jié)了迄今為止在六篇出版物中已經(jīng)描述的38例KD治療患兒，總體而言，腦電圖改善53%，減少發(fā)作41%認(rèn)知改善45%，腦電圖正?；瘍H9%。因此，KD對ESES患兒有一定療效。手術(shù)治療對于內(nèi)科治療無效的難治性ESES尤其伴有局灶性損害及神經(jīng)心理退行性改變患兒，手術(shù)治療是另一種選擇。目前常用術(shù)式包括大腦半球切除、局部切除術(shù)、胼胝體前部切除、胼胝體全切以及葉切除術(shù)，迷走神經(jīng)刺激等。激素治療的有效率為65％～77％，是目前最有效的治療方案，但是激素治療存在著撤藥時的復(fù)發(fā)，在臨床中這種復(fù)發(fā)了高達(dá)33％。同時在臨床中長期使用激素會產(chǎn)生較多的副作用，因此主張多種抗癲癇藥物治療無效后才使用激素治療。生酮飲食(KD)：是指一種特殊醫(yī)學(xué)配方治療飲食，這種飲食包含高比例脂肪，低比例碳水化合物，合適比例的蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素。這種配方飲食中脂肪類食物質(zhì)量與蛋白質(zhì)和碳水化合物食物質(zhì)量之間的比一般為2：1，3：1和4：1。生酮飲食是指將患者體內(nèi)的能量來源轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，同時通過阻斷谷氨酸能突觸的傳遞來抑制糖酵解，同時也將ATP敏感性的鉀通道激活等方法，以達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的，這樣在臨床中起到一定的治療作用。預(yù)后ESES能引起年齡相關(guān)的神經(jīng)心理退行性病變其起病隱匿，呈多樣性，若持續(xù)時間長，則多留有永久后遺癥，即使臨床發(fā)作及EEG異常逐漸消失。其神經(jīng)受損的表現(xiàn)形式主要包括注意力缺陷伴多動障礙及認(rèn)知障礙，另外少部分患兒表現(xiàn)為語言表達(dá)障礙計(jì)算能力下降(或差)及攻擊性行為等。有研究表明，病初患兒精神行為倒退的程度及持續(xù)時間決定著患兒認(rèn)知功能的恢復(fù)程度[43]。腦部有器質(zhì)性病變的ESES患兒認(rèn)知受到嚴(yán)重?fù)p害，且在治療后改善均不明顯。另外，SWI、異常波存在的部位、確診ESES年齡、病因、ESES相關(guān)綜合癥與患兒神經(jīng)心理損傷均相關(guān)，確診時年齡越小，持續(xù)時間越長，預(yù)后越差。Bolsterli等[]對特發(fā)性ESES的回顧性縱向研究顯示ESES患兒慢波睡眠斜率變化與后期神經(jīng)功能有關(guān)，活動性ESES期間慢波斜率下降的損害在ESES現(xiàn)象緩解后重新正?；?，上述研究均表明為了更好的長期精神心理學(xué)結(jié)果，應(yīng)對ESES患兒進(jìn)行積極的隔夜護(hù)理。因此對于ESES患兒要做到早發(fā)現(xiàn)，早診7結(jié)語ESES發(fā)生機(jī)制中腦網(wǎng)絡(luò)的研究進(jìn)展ESES具有一定的自限性,其癲癇發(fā)作和EEG異?？呻S年齡增長而逐漸緩解,但其導(dǎo)致的神經(jīng)心理損傷難以恢復(fù),因此有關(guān)ESES研究不應(yīng)只關(guān)注癲癇發(fā)作和放電灶,更有必要探討ESES導(dǎo)致認(rèn)知損傷的發(fā)生機(jī)制。在兒童腦發(fā)育時期,正常睡眠期的慢波活動受到長時間連續(xù)癲癇性放電的干擾,后者損傷突觸的建立和修飾功能,影響神經(jīng)環(huán)路形成,進(jìn)而影響相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的發(fā)育導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[14]。ESES治療的最終目標(biāo)是保護(hù)認(rèn)知功能。[1].KramerU,NevoY,NeufeldMY,etal.Epidemiologyofepilepsyinchildhood:Acohortof440consecutivepatients[J].PediatrNeurol,1998,18(1):46-50.[2].VeggiottiP,PeraMC,TeutonicoF,etal.Therapyofen-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleep)(ESES/CSWSsyndrome):Anupdate[J].EpilepticDisord.2012，14(1):1-11.[3].OuyangG,WangY,YangZ,etal.GlobalsynchronizationofmultichannelEEGinpatientswithelectricalstatusepilepticusinsleep[J].ClinEEGNeurosci,2015,46(4):357-363.[4]NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[」].SeminPediatrNeurol,2008,15(2):50-60.DOI:10.1016/j.spen.2008.03.002.[5]趙小佩.兒童睡眠中癲(癇)性電持續(xù)狀態(tài)相關(guān)綜合征及治療[J]國際兒科學(xué)雜志,2014,41(6):629-632.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2014.06.016[6]LeeH,KangHC,KimSW,etal.Characteristicsoflate-onsetepilepsyandEEGfindingsinchildrenwithautismspectrumdisorders[J]KoreanJPediatr,2011,54(1):22-28.DOI:10.3345/kjp.2011.541.22.[7]DeonnaT,Roulet-PerezE.Early-onsetacquiredepilepticaphasia(Landau-Kleffnersyndrome,LKS)andregressiveautisticdisorderswithepilepticEEGabnormalities:thecontinuingdebate[J].BrainDev,2010,32(9):746-752.DO:10.1016/i.braindev.2010.06.011.[9].TassinariCA,CantalupoG,Rios-PohlL.Encephalopathywithstatusepilepticus“thePenelopesyn-drome“[J].Epilepsia,2009,50(7):duringslowsleep:4-8.[10].CaraballoRH,VeggiottiP,KaltenmeierMC,etal.En-cephalopathywithstatusepilepticusduringsleeporcon-tinuousspikesandwavesduringslowsleepsyndrome:Amulticenter,long-termfollow-upstudyof117patients[J].EpilepsyRes,2013，105(1-2):164-173.[11].HughesJR.AreviewoftherelationshipsbetweenLandau-Kleff-nersyndrome,electricalstatusepilepticusduringsleep,andcontinuousspike-wavesduringsleep[J].EpilepsyBehav,2011,20(2):247-253.[12].NickelsK,WirrellE.Electricalstatusepilepticusinsleep[C].ElsevierInc:SeminPediatrNeurol,2008:50-60.[13]vandenMunckhofB,vanDeeV,SagiL,etal.Treatmentofelectricalstatusepilepticusinsleep:Apooledanalysisof575cases[J].Epilepsia,2015,56(11):1738-1746.DOI:10.1111/epi.13128.[14]KelleySA,KossoffEH,Howeffectiveistheketogenicdietforelectricalstatusepilepticusofsleep?[」].EpilepsyRes,2016,127:339343.DOI:10.1016/j.eplepsyres.2016.09.018.2024年10月10日722
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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮治療中心 第一次做生酮治療是因?yàn)樗械乃幬锒紵o效，感覺是最后的一點(diǎn)希望，抱著試試的心態(tài)去嘗試生酮治療。第二次重新啟動生酮治療，是抱著最大的希望，因?yàn)樵?jīng)生酮治療控制過，停止發(fā)作幾年，孩子智能恢復(fù)正常，可以正常上學(xué)，恢復(fù)正常飲食。目前復(fù)發(fā)了，所以首先想到的最有效的方法就是生酮治療。發(fā)病前軒軒發(fā)育完全正常，是個活潑開朗的小朋友。下面的內(nèi)容來自于家長和醫(yī)生的共同撰寫，以家長的口吻來撰寫，更能引起眾多家長的共鳴，體己及人。感謝軒軒媽媽分享孩子的治療經(jīng)歷，希望可以幫助更多被癲癇困擾的孩子和家長們，拯救孩子也是拯救一個家庭。第一次生酮治療發(fā)病情況及就診經(jīng)歷：????2018年4歲的軒軒首次發(fā)作，沒有誘因，表現(xiàn)為：睡眠中突發(fā)四肢抽搐，持續(xù)約1-2分鐘，當(dāng)天間隔1小時發(fā)作1次，共發(fā)作4次。起初大發(fā)作半年發(fā)作1次，愣神每天都有，每次1分鐘。一年后大發(fā)作頻率增加，從幾周1次到一天6-7次。軒軒一直在上海就診，調(diào)藥加藥持續(xù)一年多，藥物對于軒軒沒有作用，反而出現(xiàn)不良反應(yīng)：沒有食欲、肢體軟、愣神發(fā)作增多，最多的時候吃4種藥都控制不住，孩子兩眼無神，行走困難，整天呆呆的！第一次聽說生酮飲食：??2019年年底，四種藥物聯(lián)合使用都控制不住發(fā)作的無奈情況下，專家建議軒軒采用生酮治療。之前從來沒聽說只吃食物就能控制癲癇，但是想著對孩子可能有幫助，于是2020年年初立馬帶著軒軒來嘗試生酮治療。?????2020年4月9日軒軒開始了第一次生酮治療，軒軒首先嘗試了生酮液體奶，口感不似正常純奶，有點(diǎn)油膩，所以軒軒不怎么接受，住院期間基本是勉強(qiáng)能吃完規(guī)定的生酮治療餐，回家后開始按照醫(yī)院培訓(xùn)的生酮配餐的制作方法來制作合格的生酮治療餐。吃上自己制作的的生酮治療餐，軒軒總體接受度好了些。???全家每天盼望著的就是軒軒早日出現(xiàn)生酮治療的效果，當(dāng)生酮治療第10天后軒軒奇跡般的竟然沒有發(fā)作了，全家開心極了。于是一個月后就去醫(yī)院復(fù)查腦電圖，之前雙側(cè)半球各導(dǎo)聯(lián)大量同步性、中至極高波幅棘-慢波，多棘-慢波竟然不見了，顯示是正常腦電圖。???吃四種抗癲癇發(fā)作藥物，2年多沒有控制的癲癇，就這樣靠著生酮治療，就是按照醫(yī)生的要求喝生酮粉，做生酮餐經(jīng)過1個月就實(shí)現(xiàn)了不僅發(fā)作控制了，精神狀態(tài)改善了，連腦電圖都恢復(fù)正常了，簡直不可思議，像做夢一樣。多少次在夢里，希望一覺醒來，孩子的癲癇再也不發(fā)作了，這一刻夢想成真了。??鑒于軒軒的生酮治療特別有效，專家考慮藥物不起多少作用，所以在軒軒啟動生酮治療的第二年就陸續(xù)把生酮前吃的四種抗癲癇發(fā)作藥物全部減停，真的是痛快。???同年我們給軒軒入讀了正常的小學(xué)，令人驚喜的是軒軒上學(xué)的成績比正常小朋友還好，平均分基本在90分以上，性格也比較活潑開朗，跟同學(xué)相處都很愉快。充分驗(yàn)證了，生酮飲食對于癲癇孩子來說就是最好的健腦飲食。???2021年全部減?？拱d癇藥物，后繼續(xù)堅(jiān)持一年生酮治療，2022年5月因?yàn)楹⒆映鏊?，無胃口，我們就選擇了停止生酮治療，恢復(fù)到完全正常的飲食。???2023年9月5日，四年級開學(xué)的第五天，在學(xué)校上課的軒軒突發(fā)四肢抽搐，持續(xù)約1分鐘，趕緊接回家中，之后差不多5小時左右發(fā)作一次，連發(fā)3天。趕緊去上海復(fù)查腦電圖，再次出現(xiàn)大量的癲癇樣放電，對整個家庭來說，再次的晴天霹靂，但是這次沒有這么慌了，知道孩子用什么方法治療最有效果。???本想直接再次用生酮治療，但是醫(yī)生說有新藥可以給軒軒嘗試，軒軒長大了，也上學(xué)了，并且現(xiàn)在的癲癇也比之前病情輕多了。于是在醫(yī)生的建議下用上了新藥吡侖帕奈，晚上吃一粒（2mg）。拿藥回去后當(dāng)月9號，13號，16號，17號各發(fā)一次，新藥對于軒軒來說不靈驗(yàn)，看看孩子發(fā)作越發(fā)越多，決定還是給軒軒重啟生酮治療，于是緊急聯(lián)系了王曼主任，希望可以盡快入院重啟生酮治療。第二次生酮飲食??2023年9月19日來到上海德濟(jì)醫(yī)院面診王曼主任后收住院，重新啟動生酮治療，王曼主任團(tuán)隊(duì)按照軒軒的基本情況重新搭配了配餐。第二次生酮治療，軒軒一點(diǎn)也不抗拒，軒軒對生酮治療仍然很敏感，啟動生酮后，住院期間均沒有看到發(fā)作。相比于第一次生酮，這次軒軒的接受度更好，每天吃的生酮餐都是喜歡吃的，平時遇到問題王曼主任都能及時給與解答，心中有了定心丸，執(zhí)行起來就輕松多了。???9月底的時候軒軒在課堂上又發(fā)作1次，老師非常的緊張，告知我們家長，一定要控制了發(fā)作，在讓孩子來上學(xué)。軒軒是在南通上學(xué)，上學(xué)壓力相對比較大，與王曼主任溝通后，覺得還是要給軒軒適應(yīng)的時間，于是果斷給軒軒停學(xué)了。把之前上的補(bǔ)習(xí)班一類的也順便全部給停了，目前對軒軒唯一的期望就是：不發(fā)作，健康快樂的成長！???生酮治療3個月，來上海德濟(jì)醫(yī)院復(fù)查后，軒軒各方面狀態(tài)都很好，期間再也沒有發(fā)作過，和王曼主任溝通后，于是又重回校園。這次回學(xué)校考試語文成績挺好的，其他科目相比弱一些。對于學(xué)習(xí)也沒有更多的要求，停掉了所有的補(bǔ)習(xí)類的課程，停止內(nèi)卷，更加注重軒軒自己的獨(dú)立自主能力和身體的健康，生活也變得輕松多了。???軒軒媽媽語重心長的說：千萬別低估孩子對一件事的堅(jiān)持！軒軒重啟生酮治療的時候，是四年級的小學(xué)生，外面的食物基本都吃過了，面對外界各式各樣美食的誘惑，軒軒勇敢說不，一刻也不敢放寬松，家人也會經(jīng)常告知孩子，繼續(xù)堅(jiān)持生酮治療的必要性，以及嚴(yán)格堅(jiān)持，可以在最短的時間內(nèi)恢復(fù)到正常的生活。家長們一定不要把小朋友的意志力看的太弱，很多時候咱們大人不見得能有小孩自律。孩子遠(yuǎn)比我們想象中的堅(jiān)強(qiáng)有毅力！孩子也在不斷的為病魔抗?fàn)?，爭取早日康?fù)。當(dāng)我們看著大把的藥物，一日2-3次的送到孩子口中，而孩子依然存在大大小小的發(fā)作的時候，我想我們應(yīng)該考慮藥物以外的治療方法，我們的目標(biāo)就像生酮電影中說的那樣，不要傷害孩子（FIRSTDONOHARM）后記:如今的軒軒，已經(jīng)經(jīng)過了一年的生酮治療，這一年中，看到的發(fā)作也就1次，恢復(fù)了正常上學(xué)，學(xué)習(xí)思維能力還有了提升，藥物沒有去增加（吡侖帕奈4mgqn）），等待時間給予答案。堅(jiān)信未來可期！2024年09月08日433
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2024年08月17日98
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王曼營養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮治療中心 本文撰寫：博文媽媽，黃丹丹營養(yǎng)師，王曼主任?博文媽媽不能理解，評估2次討論結(jié)果也說手術(shù)切除有效率可以達(dá)到80%以上，全家?guī)е薮蟮南Ｍo不到3歲的孩子做了手術(shù)切除。術(shù)后2周就出現(xiàn)了發(fā)作，博文手術(shù)前發(fā)作就不固定，一周到一個月都有可能。孩子挨了一刀，還是像以前一樣發(fā)作，遺留的肢體活動差，近期有增多的趨勢，一天發(fā)作4-5次，想著之前的經(jīng)歷，媽媽潸然淚下！哭鬧多，迷迷糊糊，一直在床上躺著或坐著，整個人精神狀態(tài)差。入院當(dāng)天就發(fā)作了4次，第二天中午開始生酮，當(dāng)天晚上發(fā)作1次，媽媽說發(fā)作的癥狀和時間都比之前輕很多，這是博文至今的最后一次發(fā)作。博文目前3歲4個月，2024年3月27號（3歲）開始生酮，生酮3個月完全無發(fā)作來院復(fù)查時候的狀態(tài)：說話更清楚，理解力提高很多，腿腳走路更平穩(wěn)。這次是和姐姐一起過來的，病房里能看到博文和姐姐一起開心的玩耍，精神狀態(tài)跟正常小朋友一樣?！拔覝?zhǔn)備回去后就帶博文去無錫康復(fù)了”博文媽媽笑著說，雖然現(xiàn)在博文不會說整段話，但我對生酮有信心，只是時間的問題。生酮加上康復(fù)，期待有一天博文能像正常小朋友一樣上學(xué)。2021年7月（4月齡）博文，在無誘因午睡醒后出現(xiàn)口唇青紫，雙眼上翻，四肢抽搐約3min，4-5后又再次發(fā)作，就診與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮是癲癇，加用開浦蘭，發(fā)作有減少，當(dāng)時就一個念想：把孩子的病治好。一個月后去北京看專家加了德巴金，開浦蘭減停，控制近一年不發(fā)作（2021年9月—2022年7月）這期間博文的發(fā)育也明顯的改善，從開始翻身到扶走。2022年7月19因奶奶帶近一個月沒有規(guī)律服藥復(fù)發(fā)，再次去了北京。“為了孩子錢什么的我都不考慮了，光是找人掛號費(fèi)就花了一萬”，博文媽媽感嘆到！專家給加了奧卡西平控制不住。2023年9月去北京手術(shù)評估，會診專家都說孩子是局灶發(fā)作，手術(shù)有80%以上的機(jī)會。9月12在北京行左側(cè)顳葉、杏仁核、海馬切除術(shù)。術(shù)后僅2周再發(fā)，孩子也出現(xiàn)了不良反應(yīng)：視野缺損，走路經(jīng)常有磕碰，如碰到門框，碰到小區(qū)的健身器材等等，復(fù)查腦電圖出現(xiàn)了右側(cè)起始的放電。手術(shù)不起作用，只能加藥，把奧卡西平從5mlbid加到了6mlbid，控制了3個月。手術(shù)后給我唯一的欣慰可能就是孩子可以獨(dú)走了。不是一直看著孩子繼續(xù)發(fā)作，又去了北京。教授建議我們再加藥：托吡酯或衛(wèi)克泰，等孩子大了可以行神經(jīng)調(diào)控手術(shù)。當(dāng)時博文媽媽想已經(jīng)吃兩種藥了，再加一種，機(jī)會也不大，只能說試一試，這么小的孩子實(shí)在不忍心每天吃大把的藥吃的暈乎乎的，一次手術(shù)切除的經(jīng)歷也已經(jīng)讓家人難以接受了。這時候博文想到了生酮飲食治療，猶記得當(dāng)時也問過醫(yī)生，但是醫(yī)生并不看好?！澳鷤兪请p職工家庭嗎？有時間給孩子做餐嗎？經(jīng)濟(jì)實(shí)力足夠支撐嗎？”一系列的問題讓博文媽媽措手不及。回家后思前想后還是聯(lián)系了王曼主任先做生酮，反正也沒有壞處。其實(shí)我生酮前就已經(jīng)知道生酮，沒有選擇是因?yàn)榇蟛糠植∮颜f生酮飲食就是：天天扎手指！孩子不接受呀！做餐沒時間呀！家里老人不好操作呀！所以才在醫(yī)生告訴我們手術(shù)有效率高于80%的時候先給孩子做了手術(shù)。后面實(shí)在沒辦法就又想去嘗試生酮，現(xiàn)在我孩子吃上生酮不發(fā)作了，非常慶幸當(dāng)時選擇了生酮而不是再加一種藥，現(xiàn)在最后悔的就是讓孩子這么小就受了手術(shù)的苦！治病不是人云亦云，說生酮不好操作就不去嘗試，感覺大部分醫(yī)生和病友對生酮飲食多多少少都些許偏見。一定要找對醫(yī)生和營養(yǎng)師。王曼主任是國內(nèi)生酮飲食臨床經(jīng)驗(yàn)最豐富，病例數(shù)最多的專家。不知道自己孩子適不適合生酮，網(wǎng)上問診王曼主任她會告訴你：孩子到底適不適合生酮，有效率有多少？手術(shù)的副作用那么大都有很多家長愿意嘗試，就改變下日常孩子的飲食，不比手術(shù)和藥物的副作用低多了？生酮飲食治療的過程中一定需要一個堅(jiān)定的領(lǐng)路人。不嘗試永遠(yuǎn)不會知道生酮飲食對孩子的作用！我們生酮也不是一帆風(fēng)順，剛一個月的時候孩子就拒食，所有配餐都不吃，只喝生酮營養(yǎng)粉。咨詢了王曼主任團(tuán)隊(duì)，給孩子加上了改善胃口的神曲消食口服液，喝了兩周孩子胃口才慢慢好起來?，F(xiàn)在僅僅生酮3個月博文能有如此大的改善，我已經(jīng)很滿足了。?后記：做什么事都有風(fēng)險，在評估過利弊后，選擇和堅(jiān)持很重要，在有選擇的治療里為什么不優(yōu)先選副作用最低的、有效率相對最高的呢？有時候家長的選擇決定了孩子今后的人生！?2024年08月13日229
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易招師主治醫(yī)師 江西省兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 經(jīng)常呢，有很多家長咨詢醫(yī)醫(yī)生，孩子漏服了抗癲癇藥物，該怎么補(bǔ)救呢？今天呢，在這里統(tǒng)一回復(fù)大家，如果確信漏服了，而且距離下次服藥時間較長，則應(yīng)該盡快全量重新不服，如果不能確信是否漏服藥物，只能懷疑，則可以立即補(bǔ)充既定劑量的一半，如果發(fā)現(xiàn)漏服時已經(jīng)可以接近下次服藥的時間了，則可以將原定的下一頓藥稍微提前服用。那么我們來舉一個例子，我患兒呢，本應(yīng)該早上8點(diǎn)左右服一片藥，晚上8點(diǎn)呢左右呢服一片藥，但是呢，在上午11點(diǎn)發(fā)現(xiàn)早晨的沒有服藥，而且很肯定，那就盡快再服用一片，如上午11點(diǎn)想不起來早晨是否服藥，則應(yīng)立即5服1/2片，如果在次日早晨6點(diǎn)才發(fā)現(xiàn)昨晚沒有服藥，那么應(yīng)該將當(dāng)天8點(diǎn)應(yīng)該服用的劑量提前到6點(diǎn)服用。大家清楚了嗎？關(guān)注我，了解更多兒童健康知識。2024年07月10日62
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2024年07月03日100
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦機(jī)接口可以幫助重度殘疾患者恢復(fù)對外交流的能力，也是未來人機(jī)交互的新途徑。植入電極的侵入式腦機(jī)接口具有更高的通信帶寬，但開顱手術(shù)的廣泛創(chuàng)傷給這項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用帶來了障礙。近日，清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系洪波課題組和解放軍總醫(yī)院功能神經(jīng)外科合作，通過手術(shù)前的功能磁共振影像精準(zhǔn)定位目標(biāo)腦區(qū)，只用3個顱內(nèi)電極實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)植入腦機(jī)接口打字，速度達(dá)到每分鐘12個字符，每個電極的等效信息傳輸率達(dá)到20比特/分鐘[1]。2021年美國斯坦福大學(xué)腦機(jī)接口團(tuán)隊(duì)基于運(yùn)動腦區(qū)的神經(jīng)信號實(shí)現(xiàn)了手寫字符高速識別，使用了192個微針硅電極，每個電極的等效信息傳輸率約為2比特/分鐘[4]。論文發(fā)表于神經(jīng)影像頂刊NeuroImage（《神經(jīng)影像》），題為“Intracranialbrain-computerinterfacespellingusinglocalizedvisualmotionresponse?”（精準(zhǔn)定位的視覺運(yùn)動響應(yīng)驅(qū)動的顱內(nèi)腦機(jī)接口打字）[1]。這項(xiàng)研究旨在探索最小化顱內(nèi)腦電創(chuàng)傷的腦機(jī)接口方案，為未來能夠以最小的代價幫助重度癱瘓的殘疾人恢復(fù)與外界溝通的能力。該研究利用癲癇手術(shù)病人植入顱內(nèi)電極探測癲癇灶的機(jī)會，準(zhǔn)確獲取人腦視覺背側(cè)通路的MT腦區(qū)的腦電信號，通過自適應(yīng)的機(jī)器學(xué)習(xí)算法，識別視覺注意力引起的MT腦電信號微弱變化，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確快速的字符目標(biāo)檢測。1背側(cè)視覺通路驅(qū)動的腦機(jī)接口人類的視覺功能腦區(qū)位于大腦的枕葉和顳葉，這條從后往前的處理通路分成腹側(cè)和背側(cè)兩個路徑，腹側(cè)通路負(fù)責(zé)處理物體識別等靜態(tài)視覺任務(wù)，背側(cè)通路負(fù)責(zé)和空間位置相關(guān)的動態(tài)視覺任務(wù)。其中位于背側(cè)通路中顳區(qū)的V5/MT區(qū)域（圖1），被認(rèn)為負(fù)責(zé)處理視覺物體的運(yùn)動信息，這個區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞的活動對于視覺刺激的速度與方向存在選擇偏好。圖1.靈長類的視覺通路模型?理論上，這些MT神經(jīng)細(xì)胞的活動需要用微電極記錄才能獲取，而神經(jīng)外科臨床電生理監(jiān)測通常只能獲取較大電極記錄的場電位信號，無法記錄到單細(xì)胞放電。由于大量的神經(jīng)群體參與了相應(yīng)的視覺運(yùn)動信息處理，會在顱內(nèi)甚至頭皮表面表現(xiàn)電位的微小變化，這種電位變化呈現(xiàn)有規(guī)律的時空模式，視覺運(yùn)動刺激誘發(fā)的電位變化則被稱為視覺運(yùn)動誘發(fā)電位，在頭皮腦電的典型表現(xiàn)是在刺激起始后200毫秒左右的負(fù)峰[2]?。視覺運(yùn)動誘發(fā)電位的延時固定，而且響應(yīng)幅度收到注意力的調(diào)制。因此，通過區(qū)分在注意和非注意情況下，視覺誘發(fā)電位的波形差異，我們就可以判斷受試注意的“焦點(diǎn)”，從而讀出患者的“想法”。該研究團(tuán)隊(duì)基于這一原理，首先提出并實(shí)現(xiàn)了一種視覺運(yùn)動刺激編碼的腦機(jī)接口打字系統(tǒng)，使用者只需要注視鍵盤上想輸入的目標(biāo)，機(jī)器學(xué)習(xí)算法就可以通過分析視覺運(yùn)動誘發(fā)電位識別出這個目標(biāo)。為了進(jìn)一步提升該系統(tǒng)的速度，團(tuán)隊(duì)于2021年進(jìn)一步開發(fā)了基于雙方向視覺運(yùn)動刺激編碼的腦機(jī)接口打字系統(tǒng)（圖2），信息傳輸率提升了一倍，論文發(fā)表于IEEETransactionsonBiomedicalEngineering[3].圖2.雙方向視覺運(yùn)動刺激編碼的腦機(jī)接口虛擬鍵盤然而，頭皮腦電的信噪比較低，難以實(shí)現(xiàn)更高效率的通訊；電極接觸不可靠的局限也使得基于頭皮腦電的BCI系統(tǒng)難以長期穩(wěn)定使用。近年來，美國斯坦福大學(xué)、加州大學(xué)舊金山分校等腦機(jī)接口團(tuán)隊(duì)在基于顱內(nèi)腦電腦機(jī)接口研究方面取得進(jìn)展[4][5]?，這些研究使用的微電極陣列或者高密度ECoG電極都對大腦皮層造成很大創(chuàng)傷，長期免疫炎癥反應(yīng)不可避免，因而一直沒有獲得FDA的批準(zhǔn)作為長期植入設(shè)備。因此，如何構(gòu)建一種能夠平衡通訊速率和侵入性的腦機(jī)接口系統(tǒng)，是腦機(jī)接口研究中的一個重要挑戰(zhàn)。該項(xiàng)研究針對這一挑戰(zhàn)，首先通過功能磁共振成像精準(zhǔn)定位視覺運(yùn)動區(qū)V5/MT，精選3個SEEG電極，構(gòu)建了一個微創(chuàng)植入腦機(jī)接口打字系統(tǒng)。2功能磁共振影像精準(zhǔn)定位V5/MT人腦視覺運(yùn)動腦區(qū)在空間位置上存在個體差異，因?yàn)殚L期病理改變和神經(jīng)可塑性，病人之間的個體差異更大。這項(xiàng)研究的第一個難點(diǎn)是如何能夠在病人手術(shù)前精準(zhǔn)定位視覺運(yùn)動區(qū)。我們利用一個由運(yùn)動光柵構(gòu)成的fMRI定位范式，結(jié)合磁共振大腦結(jié)構(gòu)像，在術(shù)前定位出每個受試個體化的視覺運(yùn)動區(qū)（V5/MT）。術(shù)后通過與CT掃描數(shù)據(jù)配準(zhǔn)，定位出具有最強(qiáng)磁共振功能響應(yīng)的電極位點(diǎn)（圖3）。這項(xiàng)研究僅使用3個具有最優(yōu)功能磁共振響應(yīng)的電極點(diǎn)，結(jié)果證明功能磁共振個體化定位的電極顯著好于僅依賴解剖結(jié)構(gòu)定位的電極點(diǎn)（圖4）。圖3.功能磁共振定位個體化的視覺運(yùn)動區(qū)圖4.功能磁共振精準(zhǔn)定位病人的視覺運(yùn)動區(qū)和最優(yōu)電極3信號增強(qiáng)與自適應(yīng)解碼精準(zhǔn)定位了最佳電極之后，第二個難點(diǎn)是如何通過顱內(nèi)腦電SEEG電極得到局部神經(jīng)細(xì)胞的群體活動。SEEG電極不同與一般研究中用到的覆蓋在皮層上的ECoG電極陣列，每根電極導(dǎo)管一般有8-12個電極觸電，通過手術(shù)規(guī)劃插入到大腦靶點(diǎn)位置。視覺運(yùn)動腦區(qū)V5/MT一般位于顳頂枕三個腦區(qū)交界的腦溝中，SEEG電極處在腦溝深處時，其周邊電場環(huán)境復(fù)雜，有效信號被污染。為了解決這一難題，我們采用了基于差分重參考的信號處理方法，消除大腦活動中的大尺度噪聲，成功提取高頻段的局部神經(jīng)響應(yīng)，使得視覺運(yùn)動響應(yīng)的信噪比和腦電解碼的準(zhǔn)確率都有了大幅提升（圖5）。圖5.差分重參考增強(qiáng)局部高頻神經(jīng)響應(yīng)在腦機(jī)接口解碼中，不同病人的神經(jīng)信號具有較大的個體差異，甚至同一病人不同時間的信號都會有差異。因此，固定參數(shù)的機(jī)器學(xué)習(xí)解碼無法適應(yīng)這一挑戰(zhàn)。該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)了一種基于后驗(yàn)概率的自適應(yīng)算法，很好解決了準(zhǔn)確率和打字速度的平衡問題，從而實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的信息傳輸率?；谶@個算法的在線打字實(shí)驗(yàn)中，一名病人達(dá)到了最高12字每分鐘的打字速度。按照3個電極折算，每個電極的等效信息傳輸率超過了20比特/分鐘。4微創(chuàng)無線腦機(jī)接口進(jìn)入臨床盡管基于SEEG的微創(chuàng)腦機(jī)接口方案使用電極數(shù)目較少，卻仍然需要穿過硬腦膜，破壞大腦內(nèi)環(huán)境。清華醫(yī)學(xué)院腦機(jī)接口團(tuán)隊(duì)提出了微創(chuàng)植入的腦機(jī)接口方案[1][6]?，體內(nèi)機(jī)嵌入在顱骨中采集和處理腦電信號，電極可以伸展到顱內(nèi)任何腦區(qū)；體內(nèi)機(jī)無需電池，隔著皮膚與體外機(jī)耦合供電并無線通訊，實(shí)現(xiàn)腦電信號讀取和刺激信號寫入的雙向腦機(jī)接口通訊。該方案不同于美國研究團(tuán)隊(duì)的BrainGate和Neuralink方案，全無線傳輸，避免感染，不破壞腦內(nèi)環(huán)境，在信號質(zhì)量和侵入性之間達(dá)到很好的平衡。該團(tuán)隊(duì)與博?？悼萍己献餮邪l(fā)的無線微創(chuàng)腦機(jī)接口設(shè)備已經(jīng)定型送檢，預(yù)計(jì)今年年底開展小規(guī)模臨床試驗(yàn)。圖6.無線微創(chuàng)植入腦機(jī)接口NEO系統(tǒng)清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院洪波研究員為該論文的通訊作者，清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士生劉定坤、解放軍總醫(yī)院功能神經(jīng)外科徐欣為論文共同第一作者，解放軍總醫(yī)院功能神經(jīng)外科凌至培、余新光等作為共同作者參加了合作研究。該研究得到了科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2017YFA0205904）和自然科學(xué)基金（62061136001）的支持。原文鏈接https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2022.1193632024年06月24日1081
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2024年06月14日50
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楊治權(quán)主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 神經(jīng)外科 顳葉癲癇海馬硬化再不需要開顱了！顳葉癲癇是所有以難治性癲癇中手術(shù)效果最好的，只要有顳葉癲癇，并且有海馬硬化，藥物治療基本上是不能斷根的，而手術(shù)治療有70%左右的病人能完全治愈。因此，只要醫(yī)師確診了是“顳葉癲癇”，或海馬硬化所致的顳葉癲癇，醫(yī)師都會推薦采用手術(shù)治療。顳葉癲癇有兩種標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，一是前顳葉切除術(shù)，二是選擇性杏仁核海馬切除術(shù)。這兩種手術(shù)都要開顱，創(chuàng)傷大。雖然風(fēng)險是所有癲癇手術(shù)比較小的，但畢竟是開顱手術(shù)，風(fēng)險還是有的，很多病人對開顱手術(shù)特別擔(dān)心，甚至個別病人因此而出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥！目前，湘雅醫(yī)院率先在全國開展了不用開顱手術(shù)，只用微創(chuàng)即可治愈的方法，經(jīng)過對21例顳葉癲癇的治療，其中包括選擇性杏仁核和顳葉病變的切除性毀損13例，以及前顳葉的離斷性毀損8例，效果非常好，目前還沒有發(fā)現(xiàn)明顯的后遺癥。手術(shù)后頭部無手術(shù)切口，只有皮膚上鉆10個左右針眼大小的小孔，不需要縫針，也不要拆線，手術(shù)后2-3天即可出院。有了這種技術(shù)，顳葉癲癇再也不需要開顱手術(shù)了！據(jù)湘雅醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任楊治權(quán)教授介紹，這種方法在國際上也是最先進(jìn)的，其方法是用10根左右直徑只有1mm的電極在手術(shù)機(jī)器人的引導(dǎo)下插入病灶部位，利用三維拓?fù)涞姆椒?，將單根電極毀損和多根電極交叉立體毀損，在不開顱的情況下將癲癇灶失活，從而達(dá)到治愈癲癇的目的。相比于目前流行的激光毀損，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠根據(jù)病灶的形狀進(jìn)行塑形，從而能完整地毀損致癇病灶，且價格親民，如果僅是毀損，整個治療費(fèi)7萬元即可，大大減輕了病人的負(fù)擔(dān)，且治療結(jié)果能達(dá)到手術(shù)切除的效果。2024年06月10日400
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