骶管囊腫

我們經常和患者說，醫(yī)生做手術，和鞋匠修鞋差不多，修得再好，跟新鞋還是不能比的，能穿能走就可以了，不要想著去挑戰(zhàn)極限。所以我們一直強調，骶管囊腫無論手術前后，都不要做劇烈運動，特別不要跳，不要做各種體育運動、健身運動，不要彎腰負重。但人體不能完全不活動，因此我們唯一推薦的運動就是慢跑，這不是我們拍腦袋想出來的，而是通過幾千個患者的病史總結出來的，我們注意到很多因為跳繩、打球、瑜珈、健身、登山、單杠、抬家具、負重、長時間彎腰、筋膜槍、沖擊波而導致病情加重的病例，但至今沒有收到過慢跑導致病情加重的報告，所以得到這個結論。前幾天門診來了一位五年前做骶管囊腫封堵手術的外地病人。術后恢復的很好，各種癥狀基本都消失了，日常生活和工作也恢復正常了。但這位患者顯然是依從性不夠的，對我們反復叮囑的出院注意事項不以為然：這些年，他不斷地試探了各條紅線，包括彎腰做家務、登山、負重，甚至跳繩，一直都沒啥反應，這進一步增強了他的信心。然而，最近在整理家務時搬重家具，突然出現(xiàn)了骶尾部、臀部疼痛，并且休息了幾天仍未好轉，非常擔心，也很后悔莽撞的舉動。簡要來說，就是要安靜穩(wěn)當?shù)纳?、工作，避免去不斷“試探”骶椎的終極承受能力——實用主義的觀點就是：鞋能穿能走就可以了。

骶管囊腫術后康復過程是相對比較慢的，這是疾病的規(guī)律。正是由于術后恢復慢，所以特別需要患者對醫(yī)生的高度信任，才能始終保持積極樂觀的心態(tài)，有利于康復。骶管囊腫是慢性疾病，對神經功能持續(xù)損傷和激惹，導致骶神經變性和功能異常，同時巨大骶管囊腫對骨質長期的侵蝕。冰凍三尺非一日之寒，所以術后的康復也是一個長期的過程。骶管囊腫手術成功封堵漏口以后，雖然不再有腦脊液漏了，但神經根仍然存在脫髓鞘、軸突變性等病理變化，修復需要時間，但因為人類是直立行走的，只要站起來，神經根就處于強靜水壓（約0.1個標準大氣壓）的壓迫，所以骶管囊腫的術后神經修復就相對較慢，這是由于其解剖位置決定的。大多數(shù)病人都需要接近一年的時間才恢復得比較滿意?；謴瓦^程中通常會出現(xiàn)一些不適，有時這里刺痛、有時那里抽痛，一般比較短暫；這些不適，如果程度不重，不需要處理，如果疼痛比較明顯，可以暫時服用止痛藥，關鍵是不必擔憂，也不需要去糾結疼痛原因，交給時間就可以。多數(shù)患者根據(jù)醫(yī)生的指導，明白這是自然的神經修復過程，樂觀放松、順其自然，通常很順利地度過了這個恢復期，逐漸康復到工作狀態(tài)；這個階段重要的就是聽從醫(yī)生的指導，心態(tài)放松，不要鉆牛角尖，有點疼痛不要試圖在百度和患友群里面找答案，不僅找不到答案，反而是病友間相互暗示、相互誘導焦慮抑郁情緒，甚至弄得茶飯不思、夜不能寐，嚴重影響了康復進程。有的病人手術很成功，出院時狀態(tài)很好，開開心心，本來回家再休息兩個月就可以上班了，但出院后馬上開啟網聊模式，收集各種小道消息，聊著聊著就越來越心驚膽戰(zhàn)，兩個月后變成抑郁癥了，很難再走出來了，十分令人惋惜。

患者，中年女性，大型企業(yè)財務骨干。腰骶部疼痛3個月，加重伴臀部疼痛1個月，不能久站久坐，明顯影響工作狀態(tài)。術前磁共振顯示，骶1-3骶管囊腫。術前CT顯示：骶管骨質侵蝕明顯，后壁已穿透。鄭學勝團隊分析，單個骶管囊腫，體積大，癥狀典型，手術指征明確，擬行骶管囊腫漏口封堵手術，為幫助患者盡快恢復工作能力，手術應堅持【微創(chuàng)、防粘連】兩大原則，根據(jù)漏口精準定位，利用疾病原有的骨質缺損，通過微小骨窗就可以完成漏口封堵的任務。在充分的術前準備下，鄭學勝團隊順利完成手術，骶管囊腫漏口封堵以后，滴水不漏，同時，術中電生理監(jiān)測顯示，神經根沒有任何干擾。術后磁共振顯示，骶管囊腫漏口封堵很滿意。術后CT顯示：骶管骨窗非常微小，與術前定位一致，經過小鈦板修補以后，骶管恢復了獨立封閉狀態(tài)。鄭學勝主任醫(yī)師指出，骶管囊腫手術應堅持微小骨窗、蕞低程度的神經根顯露，盡量減小對神經根的顯露和干擾?！疚?chuàng)、防粘連】手術原則，非常有利于患者盡早恢復到工作狀態(tài)。

治療前患者中年女性，骶尾部疼痛6月，行腰椎MR檢查示骶管巨大囊腫，下列圖中左圖為術前影像治療后治療后7天患者在全麻下行囊腫切除漏口結扎、椎板回置術，術后癥狀消失，復查MR囊腫切除滿意，下列圖為術前術后對比，右側圖為術后影像

骶管囊腫漏口封堵手術已經進入了微創(chuàng)防粘連的新階段，鄭學勝團隊提出了骶管微創(chuàng)防粘連手術的系列技術和理念，得到了醫(yī)學同行的廣泛認可和支持。近期，我們了解到很多病友也希望精準定位自己的骶管囊腫漏口，以便進一步評價手術的微創(chuàng)程度，為此，我們擬開展【骶管囊腫漏口精準定位】第一期活動?；顒右?guī)則如下：1.面向癥狀性骶管囊腫患者（術前），包括單發(fā)和多發(fā)骶管囊腫；2.數(shù)據(jù)：腰椎或骶尾椎薄層CT和磁共振；3.數(shù)據(jù)格式：DICOM（各大醫(yī)院CT、磁共振室可以提供）。請注意：視頻、照片、截圖都不能用于做三維重建。4.數(shù)據(jù)遞交方式：通過好大夫網站在線咨詢方式，或“鄭學勝博士”W~X帳號遞交DICOM數(shù)據(jù)。5.活動時間：2024.8.1--2024.8.316.名額：共10個免費名額，額滿結束?！班崒W勝博士”W~X朋友優(yōu)先。以上活動規(guī)則解釋權屬于鄭學勝團隊。歡迎轉發(fā)。

在前文《別讓它粘住你的神經根！》中，我們引用了單個巨大骶管囊腫的手術病例，闡述了通過微小骨窗封堵漏口、減少神經根顯露以避免術后神經根粘連的手術技術和理念。本文將進一步介紹，對于多發(fā)骶管囊腫，如何開展微小骨窗【防粘連】手術?；颊咭螂p下肢酸痛、無力多年來到上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科鄭學勝主任醫(yī)師門診，診斷為多發(fā)骶管囊腫。術前磁共振檢查顯示有3個骶管囊腫，分別是右側骶1、骶2，左側骶2。鄭主任團隊根據(jù)術前磁共振和術前CT影像，通過融合重建，顯示右側骶1神經根可以通過腰骶間隙到達漏口部位，不需做骨窗；只要在骶2水平做一個約10.8厘米的微小骨窗，就可以兼顧骶2水平左右側兩個骶管囊腫的漏口，從而實現(xiàn)極小創(chuàng)傷和神經根顯露。經過充分的術前規(guī)劃，鄭學勝主任在神經電生理監(jiān)測的保護下，順利實施了手術，通過腰骶間隙和骶2微小骨窗，成功封堵了三個骶管囊腫。在神經根間隙和骶管后壁貼敷薄層自體脂肪。術后CT顯示，骨窗范圍與術前規(guī)劃一致，通過鈦網修復后，保護了骶骨的完整性和骶管的獨立空間。術后磁共振顯示，三個骶管囊腫均得到嚴密封堵。由于是高流量骶管囊腫，患者術后臥床10天，隨后下地行動幾乎無任何不適，術前癥狀明顯改善，取得了滿意的手術療效。鄭學勝主任醫(yī)師指出，相對于單個巨大骶管囊腫，多發(fā)骶管囊腫的微創(chuàng)手術更復雜一點。首先，每個骶管囊腫都有一個漏口，需要花費更多時間和精力去做漏口封堵；其次，多發(fā)骶管囊腫的多個漏口有一定間距，為了減少術后粘連的可能，要盡量縮小骨窗范圍，減少神經根暴露，所以影像重建、術前規(guī)劃、精準定位就特別重要，以便兼顧微小骨窗和多個漏口封堵的需要；第三，多發(fā)骶管囊腫往往涉及骶1神經根，可以盡量利用天然的腰骶間隙達到骶1骶管囊腫手術部位，從而進一步減少了骨性切開范圍。暴露空間越小，術后粘連更少。第四，在神經根間隙和骶管后壁鋪墊薄層自體脂肪，可以進一步減少粘連。綜上，雖然多發(fā)骶管囊腫更為復雜，但通過周密的規(guī)劃和耐心的手術操作，也可以達到良好的療效。

我們在之前的科普文章《【骶管防粘連】手術理念1》里面強調：少量的術后粘連是無法避免的，同時也是療效所需要的，真正需要預防和克服的是“過度的粘連”，特別是大量瘢痕緊密包裹多根神經根，或者椎管內外的瘢痕牽扯在一起。本文將介紹一個病例，說明“過度的粘連”如何補救?；颊咭蝼竟苣夷[，半年前在外院先后兩次行骶管囊腫手術，術后出現(xiàn)嚴重的腰骶部、下肢疼痛，特別是改變體位時非常痛苦，自述神經牽扯著痛，從臥床到站立狀態(tài)，需要小心翼翼地慢慢挪動身體，至少花費5分鐘才能勉強站起，疼痛不能忍耐。經過臥床休息半年后，仍無明顯緩解，近期甚至有加重趨勢，經當?shù)蒯t(yī)生推薦來到上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科鄭學勝主任醫(yī)師門診。此外，患者第二次手術后，曾出現(xiàn)大小便障礙，特別是便秘比較嚴重，經過半年休息后有所改善。鄭主任團隊為他進行了充分的術前檢查，發(fā)現(xiàn)患者主要問題是骶管神經粘連，骶管后壁缺損范圍大，椎管內外的瘢痕粘連成片，因此當體位變化時，椎旁肌用力收縮會牽動椎管內的瘢痕，進而牽扯骶神經，這是導致患者疼痛的主要原因。為此，鄭主任團隊進行了細致的術前規(guī)劃，根據(jù)骶管骨質缺損范圍，定制了一塊鈦板，用于骶管成型修復。在術中神經電生理監(jiān)測下，鄭主任為患者進行脊髓神經根粘連松解和骶管成型手術。根據(jù)術前規(guī)劃，在保護骶神經安全的前提下，盡可能多的切除骶管內的瘢痕組織，松解神經根粘連，在神經根間隙中鋪墊細條狀自體脂肪組織。然后在骶管后壁鋪上片狀脂肪墊，再用定制鈦板修補骶管骨質缺損，腰骶間隙也鋪上片狀脂肪塊，從而使骶管內外隔絕，骶管恢復了獨立空間。術后CT顯示，骶管成型效果滿意。術后磁共振顯示，骶管內瘢痕已大部切除，骶管后壁和腰骶間隙可見自體脂肪隔離層。術后患者療效很滿意，術后1周左右就可以靈活下床，疼痛明顯減輕，并且逐日改善，大小便功能也進一步好轉。鄭學勝主任醫(yī)師指出，骶管囊腫術后粘連手術治療是難度很大、風險很高的，所以應以預防為主，防重于治。萬不得已需要手術時，應充分做好術前準備，包括影像重建分析、鈦板定制、神經功能評估等，制定詳盡的術前規(guī)劃，立足現(xiàn)狀，積極補救，在安全優(yōu)先的前提下盡量爭取較好的療效；同時要面對現(xiàn)實，病情極其復雜，不要預設不切實際的治療目標。目前，鄭主任團隊與影像科專家、神經電生理專家合作，參照國內外專業(yè)文獻，擬制定骶管術后粘連的評價方案。

許多患者在醫(yī)院查出骶管囊腫后，都很迷茫和驚訝，“骶管囊腫到底是啥病?是一種椎管腫瘤嗎?是不是要手術割掉?”其實，骶管囊腫這種病非常常見，尤其是許多人在體檢的時候都會檢查出來，那這種病和椎管腫瘤到底有沒有關系?需要怎么治療呢?最近，宣武醫(yī)院王作偉主任就收治了一位59歲的女性患者。她在2年前就出現(xiàn)下腰部、臀部以及左腿疼痛，尤其是平時站久了或走路時間長了就會特別疼，平躺休息的時候能有所緩解。當時她就去了當?shù)蒯t(yī)院看診，查出了骶管囊腫后，建議先進行保守治療。做完保守治療后，她的疼痛有所緩解，但之后癥狀又出現(xiàn)了，尤其是最近一段時間，她的疼痛非常劇烈，站著坐著都很難受，走路也走不了幾步，出行困難。為了進一步治療，這次她在家人的陪同下飛到北京，找到了王主任。術前影像學資料：骶管囊腫是不是一種椎管腫瘤?在問診時，這位患者和家屬咨詢“骶管囊腫是不是一種椎管腫瘤?是不是要手術了?”事實上，骶管囊腫并不是腫瘤，雖然說有些腰椎段的椎管腫瘤癥狀和骶管囊腫的某些癥狀相似，但兩者是完全不同的兩種疾病。骶管囊腫是一種良性病變，雖然里面也有一個“腫”字，但它其實有一層薄薄的膜，里面充滿了液體。而椎管腫瘤大多數(shù)是良性的，只有少部分是惡性的，它是實質性的團塊。區(qū)分它們也很簡單，進行核磁的影像學檢查就能很快分辨出來了。查出骶管囊腫，需不需要和椎管腫瘤一樣盡快手術呢?椎管腫瘤的治療首選就是手術切除，而且越早處理效果越好，那骶管囊腫也是這樣嗎?畢竟有個囊腫在身體里，切掉是不是更好?這就不一樣了!骶管囊腫很常見，但約有85%的患者都沒有癥狀，這種情況就算檢查出來，也不用做任何治療，更別提手術了。而剩下約15%的患者會出現(xiàn)明顯癥狀，比如骶尾部、大腿、馬鞍區(qū)的疼痛、麻木，嚴重點的還會出現(xiàn)大小便障礙等癥狀。這時就要進行正規(guī)治療了，骶管的治療包括保守治療和手術治療。一般情況，如果患者的保守治療無效，癥狀嚴重影響生活，才需要手術。而這位患者就沒有那么幸運了，首先她是癥狀型的骶管囊腫，囊腫很大，而且目前她的保守治療效果不佳，腰腿痛癥狀已經嚴重影響她日常作息和出行，這種情況王主任建議手術。在獲得患者和家屬同意后，王主任為她成功進行了手術。術后，她的片子顯示囊腫已經消失，她的疼痛得到了明顯緩解，術后第三天她就已經可以獨自下床行走了。術后影像學資料：雖說大部分的骶管囊腫患者都不用治療，但如果您和上面的患者一樣是出現(xiàn)癥狀后去醫(yī)院檢查出來的，就不要再把它當成小事了。

骶管囊腫患者在臨床中特別常見，許多人在偶然或者體檢時發(fā)現(xiàn)后，急忙趕去醫(yī)院就診，看看自己的情況要怎樣處理?那是不是所有的患者都需要治療或者進行手術切除呢?事實上，并非如此!據(jù)統(tǒng)計有85%的骶管囊腫患者是不需要手術的，只有15%的患者出現(xiàn)明顯癥狀，才需要手術治療。那手術是怎么處理的呢?可以微創(chuàng)嗎?我們聽聽宣武醫(yī)院王作偉主任是怎么處理的。骶管囊腫手術并不是簡單地切除!其實骶管囊腫并不是一個孤立的囊，很多情況是跟腦脊液、椎管上是相通的，就是破了一個口，腦脊液流進去鼓起來一個囊。所以我們想根治骶管囊腫，光把囊腫切除是不行的，因為“瘺口”還在，時間久了又會再次鼓起來，這時手術中妥善的把瘺口給堵住就非常重要了。但堵瘺口時又出現(xiàn)一個問題，就是瘺口往往有神經竄出來，所以也不能把瘺口完全縫住，要不然神經就被縫在里邊了，術后就會出現(xiàn)疼痛等嚴重癥狀。所以手術只能把這個瘺口縮小，或者填塞一些東西堵住瘺口。這就像家里漏水了，不能把漏水處焊死，但是可以換種方法往里面塞點東西堵住。至于堵不堵得住，和許多方面都有關系，所以骶管囊腫的手術我們一定要非常慎重，最好去一些正規(guī)大醫(yī)院的神經外科，找經驗豐富的醫(yī)生治療。骶管囊腫手術可以微創(chuàng)進行嗎?骶管囊腫手術可以微創(chuàng)進行。王主任就利用內鏡完成過骶管囊腫手術，同時他也是在世界上首先采用這種微創(chuàng)方法治療骶管囊腫的。這種微創(chuàng)手術的方法其實并不復雜，就是在骶管囊腫上用內鏡去打一個洞，把內鏡伸到骶管囊腫里去探查神經、瘺口，然后通過內鏡把從自體其他地方取的脂肪給填塞進去。這種微創(chuàng)方法治療骶管囊腫取得了很好的效果，但卻不是所有患者都可以進行。什么樣的患者可以微創(chuàng)?如果患者滿足：骶管囊腫是單發(fā)的，囊腫大小適中，這時可以考慮微創(chuàng)手術。如果患者是多發(fā)的，囊腫特別小或者特別大都是不適合的。所以對于骶管囊腫來說，很多的手術方法還是切開進行囊壁的剝離或者進行瘺口的縫合和填塞。