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呂立權(quán)副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文為轉(zhuǎn)載文章 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師呂立權(quán) 醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)者仁心、專攻腦和脊髓各類疾病的微創(chuàng)手術(shù)，為無數(shù)患者解除病痛，因此深受患者尊重和信賴。無論患者尊卑、男女、貧富，他都會盡心盡力診治，全力以赴，絕不辜負！本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到呂立權(quán)主任為大家講述一些骶管囊腫的常見問題。 在現(xiàn)在社會中，老年化逐漸嚴重，腰腿疼也變得越來越常見，其中腰椎間盤突出是導(dǎo)致腰腿疼的主要原因。在我國，腰椎間盤突出的發(fā)病率約為18%，每個小區(qū)、每個村莊里都有很多，所以無怪乎許多老百姓，甚至是醫(yī)生一見腰腿痛，第一反應(yīng)就是腰椎間盤突出的可能。然而有些中老年朋友發(fā)現(xiàn)，在用了許多種方法治療腰椎間盤突出后，腰腿疼遲遲不見好轉(zhuǎn)，這時一查核磁，發(fā)現(xiàn)是得了骶管囊腫。 1.骶管囊腫是個啥?。?骶管囊腫其實就是長在骶管中的囊腫，這里又需要詳細解釋兩個概念： 骶管：我們知道脊柱分為很多段，從上到下分別為頸椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎，而骶管就位于這骶椎之內(nèi)。脊柱中的骶椎其實有5塊，然后融合為一塊骶骨，而骶骨內(nèi)部中空的管腔叫做骶管，也是椎管的一部分。從后面觀察，然后把骶管后壁的骨頭去除，我們就能很清楚的看到骶管，也就是下圖。我們可以看到骶管中走行著大量的神經(jīng)，形狀如馬尾，因此被稱為馬尾神經(jīng)。 囊腫這個概念相信很多人聽過，其實就是一種良性病變，一個包塊，但是里面的物體是液態(tài)的，就像一個“水球”。它可以長在許多部位，比如說人體表面、內(nèi)臟里等，長在肝上就是肝囊腫，長在腎上就叫腎囊腫，而長在骶管中就叫骶管囊腫。骶管囊腫中包含的液體其實就是腦脊液，它在臨床上其實并不少見，是實打?qū)嵉某Ｒ姴?。近幾年由于核磁技術(shù)的發(fā)展，越來越多的骶管囊腫被診斷出來，目前骶管囊腫文獻報道的發(fā)病率約為1.5%-13.2%，其中以女性多見。 2.骶管囊腫是怎么長出來的？ 想要充分了解這個問題，我們首先要對骶管的結(jié)構(gòu)有一個基本的了解。我們來想象一下，骶管最里面是一個個的神經(jīng)，神經(jīng)的外面有一層蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜之下的區(qū)域叫蛛網(wǎng)膜下腔，這里面就流著腦脊液。在蛛網(wǎng)膜的外面，是硬脊膜，兩者之間的間隙叫硬脊膜下腔，硬脊膜在脊髓之外延續(xù)為神經(jīng)根的神經(jīng)外膜，蛛網(wǎng)膜延續(xù)為神經(jīng)束膜，在其內(nèi)面的神經(jīng)束膜下腔為一潛在腔隙，而在硬脊膜的外面就到了椎管的骨頭。 講完這個層次關(guān)系后，骶管囊腫的形成過程就好理解了。骶管囊腫中包含著腦脊液，因此其根本形成原因就是由于周圍這些外膜的薄弱，在腦脊液壓力增高的情況下，腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔中進入了硬脊膜下腔形成的“鼓包”，即為骶管囊腫。舉個例子，就像是一個兩層的水球，如果里面那層破了，用力擠水球，水就會從里面那層缺口流出進入到外層，導(dǎo)致外層膨出一個道理，而膨出的這個“鼓包”，其實就是囊腫。這里面還涉及到一個“球閥機制”，意思是腦脊液壓力高時，這個缺口就會被沖開，腦脊液流入囊腫中，而腦脊液壓力正常時，這個缺口就會閉合，形成一個“單向閥門”，從而使囊腫越來越大。 3.哪些原因會導(dǎo)致骶管囊腫的發(fā)生？ 從上面我們其實就可以看出，骶管囊腫發(fā)生的關(guān)鍵原因，就需要外膜的“薄弱”和腦脊液壓力的增高，因此目前認為骶管囊腫的病因包括： ①先天因素：對于患有埃當(dāng)綜合征、馬凡綜合征等先天性疾病，或有神經(jīng)束膜囊腫家族史的患者，骶管內(nèi)部結(jié)構(gòu)易出現(xiàn)先天性發(fā)育不全的情況，容易發(fā)生骶管囊腫。 ②后天因素：創(chuàng)傷、炎癥、退變性改變等因素可導(dǎo)致破壞骶管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致局部靜脈回流障礙，進而誘發(fā)骶管囊腫。 在這些因素的基礎(chǔ)上，咳嗽、站立或用力排便時，腦脊液壓力增加，容易從骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔中進入硬脊膜下腔從而形成骶管囊腫。此外，使腹腔壓力增高的疾病如腹膜炎、便秘等，也可能誘發(fā)骶管囊腫。 4.之前說骶管囊腫是良性病，為什么還會有癥狀？ 首先需要明確的是，良性病≠無癥狀，這個良性病變是相對于惡性腫瘤的說法。而骶管囊腫長出來的這個“鼓包”，隨著它越長越大，會對周圍的神經(jīng)產(chǎn)生壓迫的作用，從而表現(xiàn)出一些臨床癥狀。同時囊腫也可以破壞周圍的骶骨，使骨膜上的感受器受刺激，這也是出現(xiàn)臨床癥狀的原因之一。其中，骶管囊腫根據(jù)囊腫結(jié)構(gòu)中是否含有神經(jīng)，分為單純型和神經(jīng)根型（如圖中II型）。一般而言，單純型的骶管囊腫由于不含有神經(jīng)根，因此大多數(shù)沒有臨床癥狀，而大約25%左右的神經(jīng)根型的骶管囊腫的患者會出現(xiàn)臨床癥狀。 骶管囊腫患者主要表現(xiàn)為： 腰骶部和下肢疼痛、麻木、無力：臀部、會陰部、肛周、下肢后部、足外側(cè)的感覺和運動功能障礙（疼痛、麻木、乏力等），是骶管囊腫患者最常見的癥狀，多在起立和坐下的過程中發(fā)生。下肢疼痛也與體位有關(guān)，在站立時患者的癥狀會更為明顯。 大小便異常：患者可能出現(xiàn)大小便失禁、便秘、排尿困難等癥狀。 性功能障礙：患者可能出現(xiàn)生殖器官區(qū)域麻木的表現(xiàn)，如男性患者可能會出現(xiàn)勃起障礙，導(dǎo)致性交困難。 其他癥狀：部分患者還可能出現(xiàn)腹痛、不孕，以及下肢疼痛的同時腳趾不受控制地運動等。 5.骶管囊腫如何診斷？ ①根據(jù)骶管囊腫的臨床特點：主要特點其實是一個與體位變化有關(guān)的腰骶部和下肢的疼痛、麻木、無力。由于囊腫多與蛛網(wǎng)膜下隙相通，站立時腦脊液可進入囊腫內(nèi)，使囊腫擴張，囊壁上的神經(jīng)纖維受到牽張和壓迫而癥狀加重。臥位囊腫內(nèi)腦脊液則可流出，囊腫體積縮小，其張力減低，從而減輕了對神經(jīng)根的擠壓牽拉，癥狀隨之減輕。一般上午輕下午重，站立或行走后癥狀加重，臥床休息癥狀可減輕。在久坐或站起來的過程中常有腰及下肢疼痛。隨著年齡增長，囊腫增大，癥狀也逐漸嚴重。 ②影像學(xué)檢查：MRI是診斷的“金標準”，可顯示囊腫的數(shù)量、大小、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，有利于與其他骶管內(nèi)的疾病進行鑒別。另外，X線平片，CT檢查雖然多無陽性表現(xiàn)，但對于囊腫較大、病史較久者，可出現(xiàn)骶骨侵蝕現(xiàn)象、骶椎椎管擴大、椎管前壁橄欖狀凹陷性等，另外也可用于與其他疾病進行鑒別。 6.骶管囊腫是良性病變還需要治療嗎？ 并不是所有骶管囊腫病變都需要治療，根據(jù)專家共識，對于沒有出現(xiàn)癥狀的骶管囊腫患者，可以進行隨訪觀察，不處理，而對于癥狀性骶管囊腫，需要根據(jù)患者意愿、病情程度進行保守治療、介入治療、手術(shù)治療。治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫癥狀，改善患者生活質(zhì)量。 7.我不想做手術(shù)，保守治療怎么治療？介入治療怎么治療？ 考慮到骶管囊腫是良性病變，并且大部分患者的臨床癥狀都未影響到工作、生活，因此除了少數(shù)有嚴重神經(jīng)功能障礙的患者外，對于首次就診的癥狀性骶管囊腫的患者，推薦先進行保守治療。 保守治療可選擇口服抗炎止痛藥、周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥和物理療法，同時改變生活習(xí)慣，避免久坐久站。 對于拒絕、或者有手術(shù)禁忌的患者、要求微創(chuàng)的患者，可選擇介入治療，主要的方法就是在CT的引導(dǎo)下，通過穿刺針通過皮膚穿刺抽吸囊腫中的液體，之后進一步使用纖維蛋白注射填塞封堵漏口。但介入治療對部分患者效果有限，疼痛數(shù)天或數(shù)周后可能再次出現(xiàn)。 8.骶管囊腫怎么手術(shù)？可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 一般而言，只有當(dāng)骶管囊腫患者出現(xiàn)下列情況時，才考慮進行手術(shù)治療： 腰腿疼或間歇性跛行保守治療無效，嚴重影響正常生活或工作； 腰腿疼伴下肢肌力、感覺減退； 會陰部疼痛或感覺減退，大小便功能障礙或性功能障礙； 囊腫巨大，侵蝕骶骨，嚴重破壞椎板。 骶管囊腫手術(shù)可以微創(chuàng)，并且首選微創(chuàng)手術(shù)。目前臨床上主要采用顯微外科手術(shù)進行治療，手術(shù)方式包括： ①囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù)：指在顯微鏡和神經(jīng)電生理的監(jiān)測下，切開囊腫，避開其中的神經(jīng)，切除部分囊壁后將剩余部分折疊縫合，達到縮小或消除囊腫的目的。適用于神經(jīng)束膜囊腫患者； ②自體脂肪或肌肉-纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)：指在顯微鏡下，吸凈囊液后在囊腫內(nèi)填塞自體脂肪或肌肉，并注入纖維蛋白膠粘合腦脊液漏口的方法，適用于神經(jīng)束膜囊腫患者。 ③瘺口封堵+囊腔縮窄填塞術(shù)：我們根據(jù)囊腫形成機理和臨床實踐總結(jié)經(jīng)驗，提出了瘺口封堵+囊腔縮窄填塞術(shù)，先在顯微鏡下找到漏口，用自體脂肪或肌肉封堵漏口，然后縮窄囊腔，在囊內(nèi)及囊外填塞自體脂肪或肌肉-纖維蛋白膠，達到永久消除囊腫的目的。該手術(shù)安全微創(chuàng)，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，適合各種類型的骶管囊腫。 總之，手術(shù)基本的原則就是，封堵漏口，消滅囊腫，減少復(fù)發(fā)的幾率。 9.骶管囊腫會復(fù)發(fā)嗎？怎么預(yù)防復(fù)發(fā)？ 骶管囊腫雖然經(jīng)過手術(shù)徹底消除，但是術(shù)后還是有一定的復(fù)發(fā)率。對于復(fù)發(fā)的骶管囊腫，處理原則與之前一樣：只要沒出現(xiàn)癥狀就不需要處理，一旦出現(xiàn)癥狀，需要去醫(yī)院復(fù)查腰骶椎MRI平掃并治療。 因此在日常生活中，需要注意： ①定期復(fù)查：術(shù)后定期回醫(yī)院復(fù)查，而具體時間及項目需要遵醫(yī)囑； ②盡量避免吃辛辣刺激的食物，以免引發(fā)咳嗽或者強烈的嗆咳，造成腦脊液壓力改變，導(dǎo)致疾病加重或者復(fù)發(fā)。所以建議患者健康飲食、均衡營養(yǎng)搭配。 ③日常生活中，要避免長時間的固定姿勢工作或者學(xué)習(xí)，要適當(dāng)運動、勞逸結(jié)合?；颊咭部梢赃m當(dāng)平臥休息，避免過度勞累。 ④避免用力排便：平時規(guī)律排便，保持大便通暢；如果患者出現(xiàn)便秘的情況，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用乳果糖等藥物促進排便，避免過度用力，造成體內(nèi)壓力改變。 ⑤及時增添衣物，避免感冒引起劇烈咳嗽，平時也要注意出行安全，盡量避免外傷的發(fā)生。 專家介紹 呂立權(quán) 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士 、副教授、碩士生導(dǎo)師、國內(nèi)知名腦和脊髓腫瘤專家。 專業(yè)擅長： 長期從事神經(jīng)外科臨床、科研和教學(xué)工作多年，具備嫻熟扎實的顯微神經(jīng)外科和內(nèi)鏡神經(jīng)外科功底，擅長腦和脊髓各類疾病的微創(chuàng)手術(shù)。主要的研究方向和專業(yè)特長包括：（一）脊柱脊髓疾?。豪蔑@微外科和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)治療椎管內(nèi)腫瘤、骶管囊腫、小腦扁桃體下疝畸形（Chiari畸形）、脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓血管畸形。（二）顱內(nèi)高難度、復(fù)雜腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療：導(dǎo)航引導(dǎo)下內(nèi)鏡技術(shù)切除巨大垂體腺瘤；面聽神經(jīng)功能保留的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)；巖斜區(qū)和枕骨大孔區(qū)腦膜瘤切除術(shù)；功能區(qū)膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤、松果體區(qū)腫瘤、腦室內(nèi)腫瘤、顱眶溝通瘤等微創(chuàng)手術(shù)。（三）復(fù)雜腦血管疾病：多發(fā)動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤和血管畸形的手術(shù)治療；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療缺血性腦血管疾病。（四）顱腦創(chuàng)傷：創(chuàng)傷性眶上裂綜合征和眶尖綜合征的微創(chuàng)減壓術(shù)；重型顱腦損傷的綜合救治（昏迷催醒、腦積水、顱骨缺損），療效達國內(nèi)先進水平。（五）、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣微血管減壓術(shù)。 社會兼職： 上海市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會委員；上海市醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷?？品謺嗄晡瘑T會副主任委員；中國研究型醫(yī)院神經(jīng)重癥委員會常委；中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會青年委員；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)外科分會青年委員；上海市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會血管組委員。 學(xué)術(shù)成果： 共發(fā)表論文30余篇，其中在《Journal of Neurotrauma》、《Journal of Trauma》等本專業(yè)臨床權(quán)威期刊發(fā)表SCI論著10篇。副主編（譯）專著2部，授權(quán)專利2項。承擔(dān)各類基金15項，其中主持國家自然基金2項。獲國家科技進步二等獎、軍隊科技進步一等獎、軍隊醫(yī)療成果一等獎、軍隊科技進步三等獎各1項。2021年10月21日
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