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鄭學(xué)勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 骶管囊腫漏口封堵手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)防粘連的新階段,鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)提出了骶管微創(chuàng)防粘連手術(shù)的系列技術(shù)和理念,得到了醫(yī)學(xué)同行的廣泛認(rèn)可和支持。近期,我們了解到很多病友也希望精準(zhǔn)定位自己的骶管囊腫漏口,以便進(jìn)一步評(píng)價(jià)手術(shù)的微創(chuàng)程度,為此,我們擬開(kāi)展【骶管囊腫漏口精準(zhǔn)定位】第一期活動(dòng)?;顒?dòng)規(guī)則如下:1.面向癥狀性骶管囊腫患者(術(shù)前),包括單發(fā)和多發(fā)骶管囊腫;2.數(shù)據(jù):腰椎或骶尾椎薄層CT和磁共振;3.數(shù)據(jù)格式:DICOM(各大醫(yī)院CT、磁共振室可以提供)。請(qǐng)注意:視頻、照片、截圖都不能用于做三維重建。4.數(shù)據(jù)遞交方式:通過(guò)好大夫網(wǎng)站在線咨詢方式,或“鄭學(xué)勝博士”W~X帳號(hào)遞交DICOM數(shù)據(jù)。5.活動(dòng)時(shí)間:2024.8.1--2024.8.316.名額:共10個(gè)免費(fèi)名額,額滿結(jié)束?!班崒W(xué)勝博士”W~X朋友優(yōu)先。以上活動(dòng)規(guī)則解釋權(quán)屬于鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)。2024年07月28日
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戴大偉副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(東院) 神經(jīng)外科 大家好,今天呢有時(shí)間跟大家介紹一種我們神經(jīng)外科非常常見(jiàn)的一種疾病,鼻管囊腫,滴管囊腫呢,它是長(zhǎng)在人的脊柱的末端,脊椎的椎管里面。 滴管囊腫啊,實(shí)際上它的這個(gè)人群的發(fā)病率是非常高的。 國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)的報(bào)道呢,鼻管囊腫的總的發(fā)病率大約在5%~9%左右,也就是說(shuō)100個(gè)人當(dāng)中有五到九個(gè)病人,平均的話有六七個(gè)病人,那非常常見(jiàn)的,就類(lèi)似于像高血壓,糖尿病這種高的發(fā)病率,那我們來(lái)看一下。 什么是骶管囊腫呢?我們先看一個(gè)片子好面大家可以看到,從T2矢狀位上看呢,在骶椎啊,骶二骶三的位置呢,有一個(gè)長(zhǎng)的橢圓形的囊性的病灶里面呢,是一個(gè)高信號(hào),也就是說(shuō)它和正常的腰骶椎的椎管內(nèi)的腦脊液信號(hào)是一樣的,那么從這里呢,可以看到呢,在啊椎管末端硬激膜囊的末端之外,有一個(gè)囊狀的一個(gè)一個(gè)信號(hào)影,也就是說(shuō)瘺孔應(yīng)該在這兒啊,應(yīng)該在鼻翼的位置,它是實(shí)際上是啊底,是整個(gè)脊柱椎管的一種腦脊液漏,它水往低處流,漏在最低的位置,所以形成一個(gè)囊腔,這個(gè)囊腔呢,因?yàn)槿嗽谥绷⑽坏臅r(shí)候呢,水往低處流,這里有凈水壓,它接觸壓高,所以它表現(xiàn)為。 慢慢的壓迫周?chē)镊旧窠?jīng)和骶椎的椎板,很多人時(shí)間長(zhǎng)了以后呢,他骨頭都是一個(gè)輕視的狀態(tài)啊,2023年11月08日
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倪兵副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 啊,這個(gè)患者提問(wèn)說(shuō)椎管狹窄跟骶管囊腫癥狀很相似,什么區(qū)別呢?因?yàn)轺竟苣夷[嘛,它所謂的骶管,它位置一般都比較低了,對(duì)吧,呃,腰球管狹窄呢,它狹窄狹窄的位置相對(duì)要高一些,所以說(shuō)呢,腰球管狹窄最常見(jiàn)的就145啊,其次是腰五骶液。 呃,一般來(lái)說(shuō)呢,他。 以間期是沒(méi)有癥狀的,或者說(shuō)癥狀非常輕,就是尤其是平躺在床上的時(shí)候,癥狀非常輕的啊。 啊,稍微站一會(huì)兒,癥狀也不重啊,那如果說(shuō)滴管囊腫非常大的情況下呢,它一個(gè)它累積的部位是比較低的,或者什么效比較低的,如果你把人想象一個(gè)四足動(dòng)物的情況下呢,就肛周那個(gè)地方是最低的。 如果把人想象成一個(gè)四足動(dòng)物,比如說(shuō)跟小貓小狗一樣趴著走路的情況下呢,啊,最低的地方其實(shí)是尾部啊,骶尾部那個(gè)地方是最低的,所以骶管囊腫一般在骶尾部的癥狀更重一點(diǎn),或者說(shuō)大腿后部的癥狀更重一些,但腰椎管狹窄呢,因?yàn)樗容^高,它是3445腰骶啊,它相對(duì)來(lái)說(shuō)大腿前面啊,大腿偏外側(cè)癥狀更多一些,而且呢。 滴管囊腫一站起來(lái),癥狀可能會(huì)就會(huì)加重,如果說(shuō)很大的話,如果是很小的滴管囊腫,它一般是沒(méi)癥狀。 啊,如果是腰椎管狹呢,它一般。 久站啊,長(zhǎng)時(shí)間步行以后,這個(gè)癥狀才會(huì)比較2022年10月22日
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文原載于《中華神經(jīng)外科雜志》2019年第4期骶管囊腫是骶管內(nèi)囊性病變的總稱(chēng),包括神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫等多種類(lèi)型。骶管囊腫發(fā)病率較高,是臨床的常見(jiàn)疾病。盡管大部分骶管囊腫沒(méi)有明顯的臨床癥狀,但部分患者存在足以影響其生活、工作的不適表現(xiàn),稱(chēng)為癥狀性骶管囊腫。目前,對(duì)骶管囊腫的認(rèn)識(shí)存在諸多爭(zhēng)議,治療亦不規(guī)范,因而亟需制定行業(yè)共識(shí)來(lái)規(guī)范。為此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)組織全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域的知名專(zhuān)家共同撰寫(xiě)了本共識(shí),希望藉此提高對(duì)骶管囊腫的認(rèn)識(shí),規(guī)范該病的診療流程,提高治療效果。一、分型在各種類(lèi)型的骶管囊腫中,以神經(jīng)束膜囊腫最為常見(jiàn)。骶管神經(jīng)束膜囊腫由IsadoreM.Tarlov于1938年首次報(bào)道,并對(duì)其進(jìn)行了深入系統(tǒng)地研究,故又稱(chēng)Tarlov囊腫[1]。Murphy等[2]報(bào)道456例骶管囊腫患者,其中421例(92.32%)診斷為T(mén)arlov囊腫。Tarlov囊腫在臨床上多見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為1.5%~13.2%[3,4,5],其中以女性多見(jiàn)。骶管囊腫的分型目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且對(duì)骶管神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫的劃分常出現(xiàn)混淆,給臨床診治帶來(lái)困難。目前,Nabors等[6]報(bào)道的椎管囊腫分型方式得到比較廣泛的認(rèn)可,將椎管囊腫分為三型:Ⅰ型為硬膜外無(wú)神經(jīng)根纖維脊膜囊腫,Ⅱ型為硬膜外含神經(jīng)根纖維脊膜囊腫,Ⅲ型為硬脊膜下囊腫。國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者據(jù)此分型建議將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型兩型[7,8,9],單純型的囊壁和囊腔均無(wú)神經(jīng)根纖維;而神經(jīng)根型的囊壁或囊腔內(nèi)有神經(jīng)根纖維穿行,即Tarlov囊腫。由于兩型分類(lèi)法在臨床上應(yīng)用方便,該共識(shí)的相關(guān)內(nèi)容將遵循此分型。推薦意見(jiàn):(1)?骶管囊腫種類(lèi)多樣,最常見(jiàn)的是神經(jīng)束膜囊腫,即Tarlov囊腫,大約占所有骶管囊腫的90%左右。(2)骶管囊腫的分類(lèi)、分型目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),基于Nabors等[6]提出的分型方法,推薦將骶管囊腫分為囊壁、囊腔均無(wú)神經(jīng)根的單純型和囊壁或囊腔有神經(jīng)根的神經(jīng)根型。二、發(fā)病機(jī)制骶管囊腫的致病因素目前尚不明確,一般認(rèn)為與先天發(fā)育異常和后天繼發(fā)創(chuàng)傷、炎癥等有關(guān)。如在埃當(dāng)綜合征(Ehlers-Danlossyndrome)、馬凡綜合征(Marfansyndrome)等先天性疾病以及部分家族中Tarlov囊腫高發(fā),提示與先天性發(fā)育異常有關(guān)[10,11,12,13]。后天的創(chuàng)傷、炎癥及退行性變可導(dǎo)致局部靜脈回流障礙,誘發(fā)囊腫形成[14,15,16,17,18]。對(duì)骶管囊腫的形成機(jī)制,特別是對(duì)Tarlov囊腫的形成及發(fā)展,"球閥機(jī)制"(ballvalve)學(xué)說(shuō)給出了較為合理的解釋。神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜之間存在潛在、封閉的神經(jīng)束膜下腔,通常神經(jīng)束膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔不相通。當(dāng)腦脊液的靜水壓力增高時(shí),如咳嗽、站立、腹壓增高、動(dòng)脈搏動(dòng)以及做Valsalva動(dòng)作等,將促使腦脊液流至神經(jīng)束膜與神經(jīng)內(nèi)膜之間的潛在腔隙。由于神經(jīng)束膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔之間的不自由相通,長(zhǎng)時(shí)間會(huì)在交界處形成一個(gè)單向活瓣(閥門(mén)),限制腦脊液回流至蛛網(wǎng)膜下腔,進(jìn)而囊腫逐漸形成。大部分骶管囊腫沒(méi)有明顯的臨床癥狀,但約10%~20%的患者會(huì)出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙,稱(chēng)為癥狀性骶管囊腫[2,3,4,5,17]。骶管囊腫導(dǎo)致癥狀的主要原因?yàn)椋耗夷[對(duì)載囊神經(jīng)根和(或)周?chē)纳窠?jīng)根造成壓迫、牽拉、扭轉(zhuǎn),從而產(chǎn)生臨床癥狀;同時(shí)由于囊腫侵蝕骶骨,使骨膜上的感受器敏感性增強(qiáng),也是產(chǎn)生臨床癥狀的原因之一。推薦意見(jiàn):(1)?骶管囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)可"球閥機(jī)制"學(xué)說(shuō),即:由于先天發(fā)育或后天創(chuàng)傷、炎癥等因素的作用,使局部腦脊液在靜水壓力增高時(shí)出現(xiàn)單向流動(dòng)擴(kuò)張而致囊腫形成。(2)骶管囊腫在人群中發(fā)病率高,但大部分沒(méi)有明顯的臨床癥狀,癥狀性約占10%~20%。三、臨床表現(xiàn)與診斷(一)臨床癥狀根據(jù)骶管囊腫累及的骶神經(jīng)根,可引起坐骨神經(jīng)、臀中皮神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、陰部神經(jīng)等不同程度的刺激與損害,主要表現(xiàn)為臀部、馬鞍區(qū)、下肢后部、足外側(cè)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙(疼痛、麻木、乏力等)、大小便功能障礙(尿道或肛門(mén)括約肌障礙、便秘、神經(jīng)源性膀胱、尿潴留等)及性功能障礙(性交困難、勃起障礙等)?;颊咭话銜?huì)出現(xiàn)上述部分癥狀,通常早期呈間歇性,當(dāng)咳嗽、站立位、做Valsalva動(dòng)作時(shí)癥狀會(huì)加重,平躺則減輕?;颊呔米芰档?,工作和社會(huì)活動(dòng)受限等[19,20,21,22]。此外,神經(jīng)根型的骶管囊腫還有腹痛[23]、不孕癥[24]、腿痛趾動(dòng)綜合癥[25]等罕見(jiàn)癥狀。(二)體征體格檢查可有腰骶部叩痛,骶尾部、會(huì)陰部以及下肢后部感覺(jué)減弱,肛周肌力、下肢肌力下降,肛周反射、踝反射減弱,甚至有間歇性跛行、足下垂等體征。(三)輔助檢查1.影像學(xué)檢查:(1)X線檢查,囊腫較大者可見(jiàn)骶骨侵蝕、骶椎椎管擴(kuò)大、椎管前壁即椎體后緣有橄欖狀凹陷性密度減低區(qū),嚴(yán)重者可有骶椎骨質(zhì)中斷現(xiàn)象。(2)CT檢查,可見(jiàn)骶管內(nèi)低密度影,增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化;還可見(jiàn)骶椎體骨質(zhì)破壞,椎體后緣凹陷性壓跡、椎板變薄、骶管不規(guī)則不對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大等椎管形態(tài)學(xué)改變。(3)MRI檢查,是骶管囊腫診斷和鑒別診斷的首選檢查方法,也是診斷骶管囊腫的"金標(biāo)準(zhǔn)"。MRI可多方位成像,軟組織分辨率高,不僅能顯示囊腫的大小、數(shù)目、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周?chē)M織的關(guān)系,還可與骶管內(nèi)其他病變加以鑒別。MRI影像學(xué)特點(diǎn)為:①囊腫位于骶管內(nèi),以S1~S3平面為主,呈卵圓形、串珠狀及不規(guī)則形,可單發(fā)或多發(fā);②囊腫邊界清楚,囊壁菲薄,信號(hào)與腦脊液相似,T1加權(quán)成像呈均勻低信號(hào)、T2加權(quán)成像呈均勻高信號(hào),增強(qiáng)掃描囊壁無(wú)強(qiáng)化;③高場(chǎng)強(qiáng)的MRI能顯示神經(jīng)根與囊腫的關(guān)系,神經(jīng)根MRI掃描及重建能更準(zhǔn)確地判定囊腫內(nèi)是否有神經(jīng)根走行、分布。(4)椎管造影,可顯示囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔之間的溝通性。Tarlov囊腫可表現(xiàn)為"延遲顯影"和"延遲消退",其顯影和消退均較蛛網(wǎng)膜下腔明顯延遲,為準(zhǔn)確診斷Tarlov囊腫提供了客觀的影像學(xué)依據(jù)[1,15,26]。2.神經(jīng)電生理檢查:患者可出現(xiàn)受累神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低等表現(xiàn);肌電圖提示骶神經(jīng)支配肌肉如肛周肌、腘繩肌、腓腸肌、內(nèi)側(cè)趾屈肌等呈現(xiàn)異常的失神經(jīng)肌電活動(dòng)。3.尿動(dòng)力學(xué)檢查:可見(jiàn)逼尿肌不穩(wěn)定波、逼尿肌壓力降低、最大尿流率降低、排尿時(shí)間延長(zhǎng)及殘余尿量增多等表現(xiàn)。四、診斷癥狀性骶管囊腫占所有骶管囊腫的一小部分,臨床診斷需慎重。只有當(dāng)臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)、神經(jīng)電生理、尿動(dòng)力學(xué)等輔助檢查結(jié)果相符合時(shí),才可確診為癥狀性骶管囊腫。此外,由于患者的臨床癥狀、體征與腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄、腰椎體滑脫、腰肌勞損、馬尾神經(jīng)綜合征、骶管內(nèi)神經(jīng)病變以及盆腔、泌尿系統(tǒng)、婦科系統(tǒng)等相關(guān)疾病相似,還需謹(jǐn)慎進(jìn)行鑒別診斷。推薦意見(jiàn):癥狀性骶管囊腫的診斷與鑒別診斷需要考慮以下三方面,(1)臨床癥狀的部位:骶管囊腫累及骶管和骶神經(jīng)支配區(qū)域,主要包括臀部、馬鞍區(qū)及下肢后外側(cè)等,對(duì)這些區(qū)域以外的癥狀一般不能用骶管囊腫來(lái)解釋。(2)?臨床癥狀的性質(zhì):骶管囊腫患者的臨床癥狀在咳嗽、久坐、久站及做Valsalva動(dòng)作時(shí)會(huì)加重,平躺則會(huì)減輕,具有自身特點(diǎn)。(3)癥狀存在重疊的患者:可實(shí)施囊腫診斷性抽吸治療,進(jìn)一步明確骶管囊腫與癥狀之間的關(guān)系。五、治療方式的選擇對(duì)無(wú)癥狀的骶管囊腫患者,予以隨訪觀察;對(duì)癥狀性骶管囊腫患者,需視病情輕重和患者意愿選擇不同的治療方式,大體分為保守治療、介入治療和手術(shù)干預(yù)三種方式。(一)保守治療主要包括止痛藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、激素及物理療法等[11,27,28,29,30,31]。部分患者對(duì)藥物反應(yīng)好、耐受好,癥狀緩解滿意;物理療法及改變生活習(xí)慣(避免久坐久站)也可使一部分患者的癥狀減輕,從而避免進(jìn)一步有創(chuàng)性干預(yù)。推薦意見(jiàn):考慮到大部分患者的臨床癥狀未影響工作、生活,除少數(shù)有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的患者外,推薦對(duì)首次就診的癥狀性骶管囊腫患者先行適當(dāng)?shù)谋J刂委煛?二)介入治療主要包括在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮單純囊腫穿刺抽吸和抽吸后注射纖維蛋白膠兩種方式。1.單純囊腫穿刺抽吸術(shù):Paulsen等[32]于1994年首次報(bào)道,術(shù)后患者的神經(jīng)癥狀迅速緩解,但是短期內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。可作為一種診斷性治療手段。2.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)、纖維蛋白膠注射填塞治療:該方法由Patel等[33]于1997年首次報(bào)道,長(zhǎng)期療效較好。Murphy等[2]報(bào)道采用雙針抽吸、注膠治療213例骶管囊腫患者,隨訪3~6年后有74%的患者癥狀改善良好。考慮可能由于注射的纖維蛋白膠可使囊壁纖維化,促進(jìn)囊壁增生,阻滯腦脊液流入,從而達(dá)到長(zhǎng)期改善癥狀的效果。該法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、短期內(nèi)癥狀不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn),但也存在穿刺損傷神經(jīng)、漏膠導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥以及部分患者蛋白膠吸收導(dǎo)致癥狀改善不理想仍需二次手術(shù)等不足。推薦意見(jiàn):(1)?單純囊腫穿刺抽吸術(shù)不作為一種治療手段,而可作為一種診斷手段,用于骶管囊腫的鑒別診斷。(2)對(duì)拒絕、禁忌全身麻醉手術(shù)或要求微創(chuàng)的Tarlov囊腫患者可以選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸、纖維蛋白膠注射填塞治療。(三)手術(shù)干預(yù)1.手術(shù)指征:尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),建議達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)者實(shí)施手術(shù)干預(yù)治療[7,8,9,34,35,36,37]:(1)?MRI證實(shí)骶管囊腫存在;(2)?患者的臨床癥狀、體征由骶管囊腫引起;(3)?通過(guò)保守治療癥狀不緩解或緩解甚微者;(4)對(duì)之前行介入治療效果不佳或囊腫復(fù)發(fā)者也可再次行手術(shù)治療。2.手術(shù)方式:包括囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù)、自體脂肪/肌肉-蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)及其他術(shù)式。(1)囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù):是針對(duì)Tarlov囊腫所采用的術(shù)式,為多數(shù)術(shù)者所采用,具體術(shù)式略有差異,核心為對(duì)神經(jīng)根袖套腦脊液漏口的處理[7,8,9,21,34,35,36,37,38]。手術(shù)在顯微鏡下及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下完成,骶椎板開(kāi)窗顯露囊腫后,切開(kāi)囊腫,辨認(rèn)神經(jīng)根及腦脊液漏口位置,切除部分囊壁,折疊縫合剩余囊壁以縮小或封閉漏口并重建神經(jīng)根袖套。部分術(shù)者在漏口處填塞肌肉片或脂肪塊,認(rèn)為縫合后對(duì)漏口封閉效果更佳??p合后可將患者調(diào)成頭高臀低位,以確認(rèn)無(wú)腦脊液漏。對(duì)囊腫的殘腔予以自體脂肪、肌肉或人工材料及纖維蛋白膠填塞,以減少術(shù)后腦脊液漏和囊腫復(fù)發(fā)。多數(shù)報(bào)道該術(shù)式囊腫占位解除好、癥狀緩解率高,囊頸處理妥善后不易復(fù)發(fā)。不足之處為手術(shù)較復(fù)雜,有損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),操作技術(shù)要求較高,對(duì)部分囊壁薄且脆的患者縫合可能難以完成。(2)自體脂肪或肌肉-纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù):采用約1cm×2cm大小的骨窗,顯露部分囊壁即可,顯微鏡下找到神經(jīng)根及袖套漏口,吸盡囊液后將自體脂肪或肌肉組織分塊填入,優(yōu)先保證袖套漏口處,再注入纖維蛋白膠進(jìn)行粘合并自然填滿囊腔,放置小塊貼敷式人工硬膜以防腦脊液漏及粘連[39]。該術(shù)式因在顯微鏡直視下進(jìn)行,較CT引導(dǎo)下穿刺抽吸注膠填塞更為確切,避免穿刺誤傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn);自體脂肪囊內(nèi)填塞加上纖維蛋白膠注入粘合及填充作用,使得封堵腦脊液漏口更為可靠。該術(shù)式操作較為簡(jiǎn)單,神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小,癥狀緩解滿意、并發(fā)癥少,為T(mén)arlov囊腫提供了另外一種手術(shù)治療方法。(3)其他手術(shù)方式:①囊腫切除漏口結(jié)扎術(shù)。單純型骶管囊腫可采用,但對(duì)Tarlov囊腫不適宜采用,因?yàn)橐徊⑶谐溯d囊神經(jīng)根可導(dǎo)致極高的神經(jīng)損害并發(fā)癥發(fā)生。②囊腫分流術(shù)。主要有囊腫-腹腔分流術(shù)和囊腫-蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)兩種。采用可調(diào)壓分流管,以均衡蛛網(wǎng)膜下腔和囊腫腔間的壓力差,可能對(duì)巨大型囊腫較為適宜。但存在腦脊液壓力難以調(diào)控導(dǎo)致癥狀改善不理想、分流管堵塞導(dǎo)致二次手術(shù)等不足。③鈦夾夾閉囊腫:顯露囊腫后抽吸囊液使囊壁坍塌,再沿神經(jīng)根方向使用鈦夾夾閉囊腫,鈦夾盡可能接近神經(jīng)根,以便更好地縮閉交通口[40]。④球囊輔助瘺管封堵術(shù):利用球囊暫時(shí)性阻斷腰大池腦脊液,自硬膜下的囊腫入口處肌肉片縫合封堵漏口,再部分切除囊壁及重建神經(jīng)根袖套,作者認(rèn)為自入口處縫合肌肉片能利用腦脊液的靜水壓作用,可更好地防止囊腫復(fù)發(fā)[41]。推薦意見(jiàn):(1)?術(shù)中顯微鏡下確認(rèn)無(wú)神經(jīng)根的單純型骶管囊腫推薦直接實(shí)施囊壁切除并結(jié)扎漏口。(2)對(duì)神經(jīng)根型的骶管囊腫推薦采用囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù)或自體脂肪(肌肉)-纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)。3.手術(shù)相關(guān)事宜(1)保護(hù)神經(jīng)根:骶管囊腫與神經(jīng)根關(guān)系密切,術(shù)中一旦損傷可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)大小便及性功能障礙等嚴(yán)重后果。因此,手術(shù)必須高度重視對(duì)神經(jīng)根的保護(hù),以下幾個(gè)措施有利于減少神經(jīng)損傷,①細(xì)致規(guī)劃:手術(shù)要對(duì)囊腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位,避免過(guò)度切除椎板誤傷神經(jīng)根。除體表解剖標(biāo)志定位外,術(shù)前、術(shù)中借助X線及CT掃描可精確定位。部分患者神經(jīng)根位于囊腫背側(cè),實(shí)施椎板切除時(shí)易誤傷,需細(xì)致操作。對(duì)椎板壁菲薄者分離椎旁肌肉時(shí)應(yīng)避免使用電刀,以防止熱損傷下方的神經(jīng)。②顯微手術(shù)無(wú)論何種手術(shù)方式,椎板開(kāi)窗后對(duì)囊腫的處理應(yīng)全程在顯微鏡下進(jìn)行,以更清晰地辨認(rèn)神經(jīng)根,減少誤傷。③神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè):術(shù)中應(yīng)用多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)脊神經(jīng)功能非常重要。當(dāng)誘發(fā)電位波幅下降50%以上或潛伏期延長(zhǎng)10%以上、肌電圖連續(xù)記錄肌肉靜息電活動(dòng)或出現(xiàn)高頻爆發(fā)的電活動(dòng)波形時(shí),提示術(shù)中相應(yīng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)受到機(jī)械刺激,需及時(shí)采取措施以避免或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷。準(zhǔn)確的術(shù)中監(jiān)測(cè)可以增強(qiáng)手術(shù)的安全性,使手術(shù)醫(yī)生更有信心分離神經(jīng)根,增加將骶管囊腫漏口結(jié)扎或最大程度縮窄的機(jī)會(huì),降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。(2)處理囊腔/殘腔:雖然骶管囊腫手術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)腦脊液漏口的處理,但對(duì)囊腔/殘腔的處理也與術(shù)后腦脊液漏、感染及復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。為避免死腔,自體脂肪、肌肉以及明膠海綿、人工硬腦膜等常被用于填充術(shù)腔,再涂布上纖維蛋白膠進(jìn)行粘合,使填塞更為牢靠。纖維蛋白膠有豬源性、人源性及牛源性,還可采集患者自體血漿進(jìn)行制備,但過(guò)程較為繁瑣。六、術(shù)后處理視術(shù)中情況可放置引流管,并根據(jù)引流量情況早期拔除。骶管囊腫開(kāi)放術(shù)后應(yīng)采取俯臥位或側(cè)臥位、避免仰臥位,頭部不高于傷口,以利傷口愈合、防止腦脊液漏。術(shù)后臥床1~2周可下床活動(dòng)。出院后應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者要改變生活習(xí)慣,避免久坐久站,減少跑跳等劇烈運(yùn)動(dòng)。對(duì)癥狀緩解不顯著者建議再次藥物治療,仍然不能緩解者可考慮改變手術(shù)方式治療。七、總結(jié)將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型的分型方式對(duì)臨床診治較為方便、實(shí)用。大部分骶管囊腫患者無(wú)臨床癥狀,予以隨訪觀察即可;當(dāng)囊腫壓迫、牽拉載囊神經(jīng)和(或)鄰近神經(jīng)時(shí),會(huì)導(dǎo)致骶神經(jīng)分布區(qū)域疼痛、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙以及大小便、性功能障礙等。對(duì)這部分癥狀性骶管囊腫患者,建議先選擇保守治療,包括鎮(zhèn)痛劑、非甾體類(lèi)抗炎藥及理療;若保守治療無(wú)效再考慮進(jìn)一步的外科干預(yù)。對(duì)單純型骶管囊腫手術(shù)可簡(jiǎn)單予以囊腫切除并結(jié)扎漏口;對(duì)神經(jīng)根型的Tarlov囊腫,處理方式多樣,可根據(jù)患者意愿選擇;對(duì)拒絕、禁忌全身麻醉手術(shù)或要求微創(chuàng)的患者可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸、纖維蛋白膠注射填塞治療;囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù)治療有效率高、囊腫不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn),適宜大部分患者;囊腫自體脂肪-蛋白膠顯微填塞術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、有效率較高等優(yōu)點(diǎn),為患者提供了另外一種開(kāi)放手術(shù)方式選擇。需要指出的是,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)骶管囊腫的研究主要為回顧性研究,在病例資料收集、隨訪信息等方面存在偏倚,各中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致,難以直接評(píng)價(jià)每種處理方式的優(yōu)劣。因此加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)研究,開(kāi)展前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)推動(dòng)骶管囊腫規(guī)范化治療十分必要。2022年08月04日
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 骶管囊腫術(shù)后常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目是腰骶或骶尾磁共振,如果來(lái)我院復(fù)查需要直接做“骶管囊腫神經(jīng)根重建”磁共振,頻率是術(shù)后一周(院內(nèi)完成后出院)、出院后一月、出院后三月、出院后半年、出院后1年,以后無(wú)特殊情況,是每年復(fù)查一次,直至術(shù)后五年。如果在我院進(jìn)行的手術(shù)操作,術(shù)后一年內(nèi)復(fù)查最好都在我院完成。如確有不可抗力因素?zé)o法來(lái)我院者,一年內(nèi)最少有兩次在我院復(fù)查。復(fù)查過(guò)程中,有的患友想了解骶管后壁骨質(zhì)愈合情況,可加做骶尾CT;有的患友遺留有二便功能障礙,可加做尿動(dòng)力學(xué)、超聲膀胱殘余尿量、直腸肛管測(cè)壓、呼氣氫-甲烷實(shí)驗(yàn)。原創(chuàng)作者:北醫(yī)三院神經(jīng)外科孫建軍2022年07月18日
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