低鈉血癥

低鈉血癥有哪些原因？低鈉血癥，如何定位原發(fā)病？低鈉血癥是臨床上最重要的電解質(zhì)紊亂之一，血鈉濃度下降常導(dǎo)致血漿滲透壓降低，進(jìn)而引起一系列臨床癥狀。低鈉血癥的病因繁多，對(duì)其病因的鑒別診斷可按照?qǐng)D1所示診斷路徑逐步分析。根據(jù)實(shí)測(cè)血滲透壓，低鈉血癥分為低滲性、等滲性和高滲性，低滲性低鈉血癥才是真正的低鈉血癥。若所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無(wú)法行血漿滲透壓測(cè)定，則可根據(jù)患者有無(wú)低滲透壓癥狀（惡心、嘔吐、納差、頭痛、乏力、意識(shí)障礙等）、血糖情況、有無(wú)高滲液體輸注、血脂水平、血蛋白水平等間接幫助判斷。根據(jù)細(xì)胞外液容量狀態(tài)，低滲性低鈉血癥進(jìn)一步分為（表1）：表1.低滲性低鈉血癥的分類(lèi)及原發(fā)病ISIADH的診斷SIADH是臨床低鈉血癥最常見(jiàn)原因之一，占所有低滲性低鈉血癥患者的20%~40%。SIADH的主要特點(diǎn)是體內(nèi)抗利尿激素（ADH）分泌異?；蚧钚栽黾訉?dǎo)致不適當(dāng)?shù)捏w液稀釋和潴留，使尿鈉排泄增多，共同引起低鈉血癥的臨床病理狀態(tài)。目前國(guó)際上公認(rèn)的SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示表2.SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)▲SIADH有A、B、C、D四種亞型，其中D型血漿ADH水平正常，機(jī)體ADH分泌調(diào)節(jié)機(jī)制完好，但腎臟對(duì)ADH的敏感性增高，因此血漿ADH濃度不是診斷SIADH的必要條件SIADH的病因SIADH一般繼發(fā)于其他疾病，如果處理不及時(shí)則容易導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。因此對(duì)于臨床診斷為SIADH的病例需進(jìn)一步排查病因，可歸為以下三類(lèi)：（1）非滲透性刺激引起下丘腦-神經(jīng)垂體過(guò)度釋放ADH（2）腫瘤相關(guān)性異位ADH的產(chǎn)生（3）腎小管或集合管對(duì)ADH或其類(lèi)似物（如賴(lài)氨酸加壓素、催產(chǎn)素）的敏感性增加具體病因如下：?惡性腫瘤的類(lèi)癌綜合征，如肺癌、鼻咽癌、消化系統(tǒng)腫瘤（胃、十二指腸、胰腺）等；?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血）、腦血管疾病、格林-巴利綜合征等；?感染（細(xì)菌性、病毒性、膿腫、結(jié)核、曲霉菌）、結(jié)節(jié)??；?呼吸系統(tǒng)疾?。航Y(jié)核、肺炎、氣胸、肺不張、哮喘；?藥物：刺激ADH分泌藥、抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、文拉法辛）、抗痙攣藥（卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪）、抗精神病藥（酚噻嗪類(lèi)、丁酰苯類(lèi)）、抗癌藥（長(zhǎng)春新堿、順鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、噴司他丁）、解熱鎮(zhèn)痛藥等；?其他：遺傳性（加壓素V2受體突變）、暫時(shí)性（運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉血癥、全身麻醉、嘔吐、疼痛、應(yīng)激等）、催乳素瘤、華氏巨球蛋白血癥。SIADH的治療策略病因治療：病因治療在SIADH的治療中占有非常重要的地位，如切除腫瘤、放化療、控制感染、停用相關(guān)藥物等。疾病的預(yù)后最終取決于患者的病因是否得到根本的處理。對(duì)癥治療：急性低鈉血癥治療策略包括高滲鹽水、袢利尿劑、V2受體拮抗劑及限水。治療策略應(yīng)隨著低鈉血癥的進(jìn)展而適時(shí)調(diào)整。大多數(shù)SIADH屬于慢性低鈉血癥，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的原則。指南推薦限制液體量是針對(duì)輕中度患者的一線(xiàn)治療——每日液體攝入量≤500ml，且應(yīng)低于24h尿量。有學(xué)者建議將尿/血電解質(zhì)比值（UNa+UK）/PNa作為指導(dǎo)SIADH患者限水措施的指標(biāo)：??比值＞1，需完全禁水；?比值介于0.5~1.0，則每日可攝水達(dá)500ml；?比值<0.5，則每日可攝水達(dá)1000ml。美國(guó)共識(shí)認(rèn)為對(duì)于以下患者，限水治療的效果不佳或不能耐受液體限制時(shí)，可以聯(lián)合藥物治療：①高尿滲透壓（＞500mOsm/kg）；②尿鈉及鉀總和超過(guò)血鈉濃度；③24h尿量＜1500ml/d；④每日限水量≤1L，而24~48h內(nèi)血鈉上升仍＜2mmol/(L·d)。加壓素V2受體拮抗劑目前治療SIADH的主流藥物，其能促進(jìn)患者自由水的排泄使尿量增加、尿滲透濃度增高而24h的尿鈉排泄基本不受影響，其主要不良反應(yīng)為煩渴、口干、乏力、多尿等[5]。2009年，歐洲藥品管理局（EMA）和美國(guó)食品藥品管理局（FDA）均批準(zhǔn)托伐普坦（Tolvaptan）用于SIADH患者低鈉血癥的治療。美國(guó)共識(shí)建議托伐普坦從1次/日，15mg/d為起始劑量，對(duì)虛弱的老年人可從7.5mg/d起始，如48h后血鈉仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15~30mg/d，大多數(shù)情況于第4天左右血鈉恢復(fù)正常，可減至7.5mg/d維持應(yīng)用，但需根據(jù)個(gè)人情況制定治療方案。SIADH的病因來(lái)源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

《低鈉血癥中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023年版）》發(fā)布低鈉血癥是臨床中最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂類(lèi)型?；谏鲜霰尘?，我國(guó)重磅推出《低鈉血癥的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023年版）》。此次推出9大要點(diǎn)，一起來(lái)看看究竟吧！要點(diǎn)一：低鈉血癥分類(lèi)1、按照滲透壓分類(lèi)（表1）：表1低鈉血癥滲透壓分類(lèi)2、血鈉水平：輕度低鈉（130-135mmol/L）；中度（125-129mmol/L）；重度（小于125mmol/L）。3、發(fā)病時(shí)間：48小時(shí)以?xún)?nèi)為急性；48小時(shí)以上為慢性；時(shí)間不確定且排除急性低鈉因素外，均歸屬慢性低鈉。要點(diǎn)二：低鈉血癥常見(jiàn)病因按照血漿滲透壓進(jìn)行病因分類(lèi)，可從假性低鈉血癥，滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置，低滲、高滲及等滲性低鈉血癥等方面考慮。表2低滲性低鈉血癥容量病因表要點(diǎn)三：低鈉血癥的評(píng)估及診斷低鈉血癥的治療需早期進(jìn)行評(píng)估及診斷，不同程度治療方式不同，早期識(shí)別至關(guān)重要。1、早期收集病史及體格檢查，根據(jù)這兩者判斷病情嚴(yán)重緩急程度。血鈉越低，變化越大，癥狀越明顯。2、除去低滲性低鈉血癥，其他低鈉血癥都需要進(jìn)行血漿滲透壓檢查。高血糖是引起假性低鈉血癥最常見(jiàn)的病因之一，建議監(jiān)測(cè)血漿靜脈血糖，并結(jié)合血糖結(jié)果進(jìn)行鈉校正：3、當(dāng)考慮低滲性低鈉血癥時(shí)應(yīng)完善尿滲透壓檢查。尿滲透壓≤100mOsm/kg，提示尿液可被腎臟稀釋。多見(jiàn)于原發(fā)性煩渴、低溶質(zhì)攝入。若尿滲透壓大于100mOsm/kg，需進(jìn)一步繼續(xù)檢查判斷。4、尿鈉濃度大于30mmol/L，應(yīng)考慮是否由利尿劑或腎病引起；若≤30mmol/L，提示有效動(dòng)脈容量降低，應(yīng)進(jìn)一步檢查。5、血容量是否不足需綜合判斷，包括：患者是否存在腹瀉、嘔吐、攝入減少等危險(xiǎn)情況；體格檢查是否有黏膜干燥、心率加快、體位性低血壓等；有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)檢查，結(jié)合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓綜合判斷。當(dāng)臨床醫(yī)師無(wú)法評(píng)估時(shí)，可進(jìn)行以下方式進(jìn)行判斷：（1）輸液實(shí)驗(yàn)：輸注生理鹽水0.5-1L，低血容量低鈉血癥可糾正，但SIAD患者尿鈉增加。（2）低容量低鈉血癥應(yīng)判斷腎外和腎臟失鹽因素，在使用利尿劑因素下，血清尿酸一般大于300μmml/L排泄分?jǐn)?shù)不高；排泄分?jǐn)?shù)大于12%多為SIAD（小于240μmol/L）；小于4%多為血容量不足或腎是腎上腺功能減退。表3SIAD美國(guó)及歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）等容量或高容量患者中需綜合判斷心肝腎、甲狀腺功能等。6、其他可利用診斷及及鑒別檢查：如心肌酶、中心靜脈壓、肝功能、腦鈉肽、心電圖、心臟超聲等明確心肝腎功能；甲功測(cè)定、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、血皮質(zhì)醇等檢查排除甲狀腺、腎上腺等疾??；合并代堿中毒的患者，可結(jié)合尿氯濃度小于30mmol/L判斷細(xì)胞外液容量不足。7、感染新冠病毒（COVID-19）出現(xiàn)惡心嘔吐而引起的低鈉血癥也是常見(jiàn)因素之一。低鈉血癥與COVID-19導(dǎo)致的重癥肺炎有一定聯(lián)系，可以預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度及預(yù)后。8、腎臟疾病導(dǎo)致的低鈉血癥中，腎臟因疾病因素導(dǎo)致對(duì)血漿滲透壓、尿鈉的調(diào)節(jié)減弱，尿滲透壓和尿鈉調(diào)節(jié)能力變化等，這些指標(biāo)在腎臟疾病中無(wú)法準(zhǔn)確等反映血鈉穩(wěn)態(tài)。要點(diǎn)四：嚴(yán)重癥狀低鈉血癥應(yīng)盡快診斷評(píng)估，并進(jìn)行高滲鹽水治療嚴(yán)重癥狀低鈉血癥治療：1、起初1小時(shí)內(nèi)，20分鐘內(nèi)輸注3%氯化鈉注射液150ml。20分鐘復(fù)測(cè)血清鈉離子濃度。并在第2個(gè)20分鐘內(nèi)繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液150ml。重復(fù)該步驟2次或血清鈉離子升高幅度達(dá)到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg輸注。2、癥狀緩解可調(diào)整為0.9%氯化鈉注射液維持治療。期間6、12及24小時(shí)各復(fù)查一次血清鈉離子。癥狀未改善著可繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液，每小時(shí)升高血清鈉1mmol/L，總計(jì)血清鈉升高幅度達(dá)到10mmol/L或血清鈉達(dá)到130mmol/L；該過(guò)程至少每4小時(shí)復(fù)查一次血清鈉。3、術(shù)后低鈉、與顱腦疾病相關(guān)的低鈉血癥，在最初的6小時(shí)內(nèi)血清鈉升高幅度應(yīng)該達(dá)到4-6mmol/L。要點(diǎn)五：中度癥狀低鈉血癥治療應(yīng)注重兩個(gè)“24小時(shí)”20分鐘內(nèi)輸注3%氯化鈉注射液150ml，第一個(gè)24小時(shí)血清鈉離子升高幅度不超過(guò)10mmol/L，隨后每一個(gè)24小時(shí)升高不超過(guò)8mmol/L。直至血清鈉濃度達(dá)到130mmol/L。并在治療后1，6及12小時(shí)復(fù)查一次血清鈉。要點(diǎn)六：急性低鈉重在尋找病因?qū)τ跓o(wú)嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥，在評(píng)估后4小時(shí)復(fù)查血清鈉離子。急性低鈉血癥不以升高血清鈉為主要目的，而在于尋找原因，如疾病或某些藥物等。治療上基本同中度癥狀低鈉血癥。要點(diǎn)七：不同容量低鈉血癥治療各有特點(diǎn)（表4）表4不同容量低鈉血癥治療及注意事項(xiàng)1、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥需尋找可能導(dǎo)致的原因；2、中度及重度SIAD患者單純限制液體很難升高血清鈉離子濃度。這些特殊群體使用抗利尿激素（AVP）V2受體拮抗劑可得到一定的改善。使用AVPV2注意事項(xiàng)：1）AVPV2盡量不與其他糾正低鈉的藥物聯(lián)合使用；2）應(yīng)該從小劑量開(kāi)始使用，起初治療24-48小時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血清鈉水平（6-8小時(shí)/次）；3）渴感減退，或病情惡化，水?dāng)z入困難時(shí)，要立即停用，增加血清鈉監(jiān)測(cè)頻率；4）為減少AVPV2使用，減輕不良反應(yīng)，也可間歇性給藥。要點(diǎn)八：糾正鈉水平不宜過(guò)快，警惕ODS慢性低鈉血癥糾正過(guò)快引起的神經(jīng)病變稱(chēng)為ODS。低鈉血癥本身可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病情穩(wěn)定數(shù)天后再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變化，應(yīng)考慮ODS的可能。ODS的危險(xiǎn)因素包括：1）血清鈉≤105mmol/L；2）低血容量；3）低鉀血癥；4）營(yíng)養(yǎng)不良；5）酗酒；6）嚴(yán)重肝病。這部分高危群體，任意24小時(shí)內(nèi)血清鈉糾正的速度不宜超過(guò)8mmol/L；非ODS高危群體，任意24小時(shí)血清鈉糾正速度不宜超過(guò)10mmol/L，48小時(shí)不宜超過(guò)18mmol/L。若糾正過(guò)快，應(yīng)停止當(dāng)前治療，補(bǔ)水處理（3.0ml?kg-1?h-1）、去氨加壓素（q8h，每次2-4μg，腸道外給藥）等，也可酌情使用糖皮質(zhì)激素。要點(diǎn)九：生活方式調(diào)理也不可忽視1、飲食：低鈉血癥合并HF、使用袢利尿劑的群體，飲食上增加鈉鹽攝入。如有大量出汗或者腹瀉時(shí)酌情增加鈉鹽攝入。飲食中避免食用生冷、刺激和油膩的食物。警惕胃腸炎惡心嘔吐、腹瀉等加重電解質(zhì)紊亂。2、運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)相關(guān)性低鈉血癥（EAH）是一種常見(jiàn)的危及生命的耐力運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。最早會(huì)先出現(xiàn)頭痛、惡心及暈厥。女性、體重指數(shù)（BMI）小于20kg/m2、腎功能不全的老年人是EAH的危險(xiǎn)群體。運(yùn)動(dòng)建議：1）運(yùn)動(dòng)前1周進(jìn)行平衡膳食，烹制食物中多加一些鹽分；1）運(yùn)動(dòng)前一天晚上、運(yùn)動(dòng)當(dāng)天以及運(yùn)動(dòng)前30分鐘分別飲水500毫升；2）避免飲用咖啡、茶、純凈水及酒精等。來(lái)源醫(yī)脈通內(nèi)分泌頻道

發(fā)現(xiàn)血鈉低了，該怎么辦？您是否有遇到這種情況？經(jīng)常覺(jué)得乏力、沒(méi)勁和惡心，去醫(yī)院一檢查發(fā)現(xiàn)血鈉低，醫(yī)生告訴您是低鈉血癥，建議您進(jìn)一步檢查。您非常擔(dān)心，到底什么是低鈉血癥？是什么引起來(lái)的？是否嚴(yán)重？應(yīng)該去哪個(gè)科室就診呢？在這里我們來(lái)解答您的疑問(wèn)。1、什么是低鈉血癥？鈉離子是機(jī)體細(xì)胞外液中最多的陽(yáng)離子，水、鈉平衡對(duì)維持正常細(xì)胞生理功能、細(xì)胞外液容量、血漿滲透壓、神經(jīng)-肌肉興奮性等有重要意義，是機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。臨床中通過(guò)血清鈉濃度監(jiān)測(cè)是否存在水鈉平衡紊亂。正常血清鈉離子濃度維持在135-145mmol/L，當(dāng)血清鈉濃度低于135mmol/L時(shí)稱(chēng)為低鈉血癥，是臨床中最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一。2、低鈉血癥的臨床表現(xiàn)?低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要取決于血鈉下降的程度及速度。輕度低鈉血癥（大于130mmol/L）的患者多無(wú)臨床表現(xiàn)，中度低鈉血癥（125-129mmol/L）患者可有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、肌無(wú)力等不適。重度低鈉血癥（小于125mmo/L）患者由于細(xì)胞外液滲透壓下降，水由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，特別是腦細(xì)胞水腫，可出現(xiàn)頭痛、健忘、嗜睡、癲癇、意識(shí)模糊、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，若腦水腫進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)腦疝、呼吸衰竭，甚至死亡。多數(shù)低鈉血癥患者隱匿起病，病程長(zhǎng)，多已經(jīng)適應(yīng)低鈉血癥，即使重度低鈉血癥，也可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。對(duì)于低鈉血癥患者，特別是中、重度低鈉血癥，需要引起高度重視，盡快明確引起低鈉血癥背后的元兇。3、哪些疾病可引起低鈉血癥？該去哪個(gè)科室？首先部分藥物可導(dǎo)致低鈉血癥，包括氫氯噻嗪、呋塞米等利尿劑，卡馬西平、氟西汀、氟哌啶醇等精神類(lèi)用藥，環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿、順鉑等化療藥物，以及胺碘酮、溴隱亭、環(huán)丙沙星、止痛藥等其他藥物都可引起低鈉血癥，若您近期服用上述藥物，建議您就診相關(guān)科室與專(zhuān)科醫(yī)生商量是否需要調(diào)整用藥。若您沒(méi)有服用上述藥物，且通過(guò)增加食鹽攝入后還有較頑固的低鈉血癥，您需要警惕抗利尿激素不適當(dāng)綜合征（簡(jiǎn)稱(chēng)SIADH），該病是最常見(jiàn)的引起頑固性低鈉血癥的原因。SIADH的病因是體內(nèi)抗利尿激素過(guò)度分泌或活性增加?？估蚣に氐淖饔弥皇谴龠M(jìn)腎臟重吸收水，可視為機(jī)體的“保水”激素，“保水”激素過(guò)多，機(jī)體水排泄障礙引起水潴留、尿鈉濃度增多，最終引起稀釋性低鈉血癥。能引起“保水”激素過(guò)多分泌的原因很多，主要包括：1)惡性腫瘤，小細(xì)胞肺癌最常見(jiàn)，其次為胸腺瘤，此外消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)相關(guān)的惡性腫瘤均可引起SIADH。2）肺部感染、肺結(jié)核、呼吸衰竭等肺部疾病可引起SIADH，肺部感染性疾病多同時(shí)伴隨咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等不適，容易識(shí)別。3）顱腦外傷、腦血管病、顱內(nèi)感染、顱腦腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起SIADH。您需要仔細(xì)回憶近期有無(wú)顱腦外傷，有無(wú)頭痛、頭暈、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，可完善顱腦核磁排查有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。SIADH治療包括限水（每日飲水限制在1000ml以?xún)?nèi)）、口服鹽膠囊、口服托伐普坦以糾正血鈉濃度。此外，最重要的是尋找病因、糾正病因。需要與SIADH區(qū)分的疾病是腦耗鹽綜合征，該病是因?yàn)轱B內(nèi)病變誘發(fā)腎臟失鹽從而導(dǎo)致低鈉血癥。不同于SIADH的“水排泄障礙”，其本質(zhì)是血容量不足的情況下腎臟繼續(xù)丟失鈉。臨床以低鈉、脫水和血容量不足為主要表現(xiàn)。常見(jiàn)的引起腦耗鹽綜合征的顱內(nèi)病變包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦卒中、頭部外傷、神經(jīng)外科手術(shù)等。治療與SIADH截然不同，腦耗鹽綜合征需要補(bǔ)液提高容量。此外，引起低鈉血癥的原因還包括：1）嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥影響了血鈉測(cè)定，高血糖、甘露醇等具有滲透活性物質(zhì)影響了水、鈉分布。檢測(cè)血脂、蛋白、血糖及相關(guān)藥物的應(yīng)用史可鑒別上述原因。2）其它內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退癥，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等，上述疾病多伴隨乏力、食欲不振、惡心、淡漠、記憶力下降等不適，如果是原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥還伴隨有明顯的皮膚色素沉著、體重下降等。通過(guò)甲狀腺功能檢測(cè)及腎上腺皮質(zhì)功能檢測(cè)可明確診斷。3）內(nèi)科疾病如肝硬化、心力衰竭、腎臟疾病，上述疾病出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)多處于晚期或病情嚴(yán)重，容易識(shí)別。4）精神性多飲，多有精神因素的誘因，中年女性及精神疾病患者中多見(jiàn)，表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿（每日尿量大于3L）。記錄每日飲水量及尿量可為診斷提供線(xiàn)索。5）劇烈嘔吐、腹瀉亦可引起低鈉血癥，但往往同時(shí)伴有低鉀血癥。低鈉血癥往往是其他疾病引起的癥狀之一，最重要的是尋找病因、糾正病因，若您不清楚應(yīng)該就診于哪個(gè)科室，建議您先去內(nèi)分泌科就診，在評(píng)估病情后再轉(zhuǎn)診至相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室。4、低鈉血癥該如何治療？低鈉血癥的治療包括對(duì)癥補(bǔ)鈉治療（鹽膠囊口服或靜脈補(bǔ)鈉），限水/補(bǔ)液（不同的病因治療方案不同）及糾正原發(fā)病。需要注意的是，補(bǔ)鈉治療不能急于求成，以避免血鈉升高太快細(xì)胞外液滲透壓快速升高引起大腦脫髓鞘病變，表現(xiàn)為低鈉血癥快速糾正數(shù)天后出現(xiàn)行為異常、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。低鈉血癥治療的關(guān)鍵是尋找背后的潛在病因，去除病因緩解病情。5、低鈉血癥的預(yù)后如何？低鈉血癥的預(yù)后取決于背后的病因。部分患者可通過(guò)治療原發(fā)病而痊愈，如藥物、肺部感染、腦外傷、甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。由惡性腫瘤引起者，需要相關(guān)科室積極治療。來(lái)源泌語(yǔ)協(xié)行

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有20億例腹瀉，我國(guó)兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年。世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICE）推出預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動(dòng)計(jì)劃，呼吁讓90%以上腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽（ORS）口服補(bǔ)液鹽分為ORSI、ORSII、ORSⅢ三種。尤其推薦使用的是低滲的口服補(bǔ)液鹽Ⅲ。WHO明確指出：僅僅通過(guò)使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ就能有效地治療大部分各種病人和各年齡患者的急性腹瀉。與口服補(bǔ)液鹽I、Ⅱ相比，口服補(bǔ)液鹽Ⅲ在預(yù)防和治療腹瀉脫水上更有效，還能顯著降低靜脈補(bǔ)液治療的需要率，降低腹瀉便量和嘔吐發(fā)生率，減少腹瀉次數(shù)；降低高鈉血癥的危險(xiǎn)性，治療效果和安全性都明顯優(yōu)于口服補(bǔ)液鹽I、Ⅱ。但是首次接觸口服補(bǔ)液鹽Ⅲ這個(gè)藥時(shí)，往往面對(duì)包裝盒不知所措，該怎樣使用？口服補(bǔ)液鹽Ⅲ每袋5.125g的口服補(bǔ)液鹽散III溶解于250ml溫水即可配出口服補(bǔ)液鹽Ⅲ溶液。成人開(kāi)始使用劑量為50ml/kg，4-6小時(shí)內(nèi)服完，以后根據(jù)患者脫水程度調(diào)整劑量直至腹瀉停止。兒童開(kāi)始使用劑量為50m/kg，4小時(shí)內(nèi)服用，以后根據(jù)患者脫水程度調(diào)整劑量直至腹瀉停止。建議嬰幼兒應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽散Ⅲ時(shí)少量多次給予?？梢圆扇〉喂芑蛏鬃由倭慷啻蜗镜男问?，以不誘發(fā)嘔吐為限。比如一次喂5毫升，2-3分鐘后再喂5毫升，反復(fù)多次喂。口服補(bǔ)液鹽的沖調(diào)有一些需要注意的事項(xiàng)：很多人認(rèn)為口服液鹽就是普通的鹽水，自己配制的也一樣。其實(shí)不然，液鹽中含有標(biāo)準(zhǔn)比例的氯化鈉、氯化鉀、枸櫞酸鈉和葡萄糖，不僅能補(bǔ)液，還可以減少腹瀉的次數(shù)和腹瀉的便量?？诜a(bǔ)液鹽需遵守一定的規(guī)范，否則會(huì)適得其反。有幾點(diǎn)要特別注意。1、要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的用量進(jìn)行沖調(diào)，用水不能過(guò)多或者過(guò)少；2、不能額外添加糖、果汁、牛奶等食物，以免影響溶液的滲透壓；3、不能將一袋分成幾次沖調(diào)，以免用水產(chǎn)生誤差；4、如果一次未喝完，下次飲用時(shí)可以隔水加熱，切忌直接加水；5、已經(jīng)配置好的溶液，在24小時(shí)內(nèi)飲用完畢，否則應(yīng)當(dāng)?shù)沟簟Ｈ艋純?天內(nèi)病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或嚴(yán)重脫水，應(yīng)到醫(yī)院診治。

垂體是人體重要的的內(nèi)分泌器官，主要分泌8種激素，垂體瘤前葉分泌的6種為催乳素、生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、卵泡刺激素、黃體生成素；垂體后葉分泌的2種為抗利尿激素（又稱(chēng)血管升壓素）和縮宮素。垂體瘤術(shù)后的內(nèi)分泌功能的恢復(fù)非常重要，如果出現(xiàn)內(nèi)分泌功能的異常而沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，病人可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。今天所提到的遲發(fā)性低鈉血癥就和抗利尿激素密切相關(guān)。在生理情況下，身體感受血容量下降時(shí)，機(jī)體的抗利尿激素分泌增加，促進(jìn)水和鈉的重吸收，促進(jìn)血容量的穩(wěn)定。遲發(fā)性低鈉血癥（DelayedHyponatremia）一般發(fā)生在垂體瘤術(shù)后術(shù)后5-12天，平均8天。因?yàn)榈外c血癥不是術(shù)后立即發(fā)生，因此被稱(chēng)為遲發(fā)性低鈉血癥?；颊哐c水平為111-129mmol/L，平均119mmol/L。其中＞50歲老年人、女性患者、垂體腫瘤較大、無(wú)功能腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤的發(fā)生率比較高。老年人的垂體功能代償能力較差，術(shù)后容易出現(xiàn)垂體功能紊亂，引起水電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥一般無(wú)法自行緩解，需要藥物積極處理。出現(xiàn)低鈉血癥的時(shí)候，病人會(huì)有一些非特異性的表現(xiàn)，例如乏力、惡心嘔吐、食欲不振、頭暈、嗜睡、精神萎靡等。出現(xiàn)癥狀的時(shí)候，抽血查的鈉、鉀等電解質(zhì)，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)不同程度的低鈉血癥。我們一般規(guī)定血鈉在130-135mmol/L為輕度低鈉血癥、125-129mmol/L為中度低鈉血癥，小于125mmol/L為重度低鈉血癥。這個(gè)分類(lèi)讓我們對(duì)低鈉血癥的嚴(yán)重程度有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。住院病人發(fā)現(xiàn)有這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候，通過(guò)補(bǔ)充氯化鈉糾正低鈉血癥，每天抽血復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)血鈉水平調(diào)整氯化鈉的補(bǔ)充量。補(bǔ)鈉可以通過(guò)外周靜脈、深靜脈和口服途徑進(jìn)行補(bǔ)鈉。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)生會(huì)給病人開(kāi)含鈉補(bǔ)液?？诜臐忖c是10%濃度，這種情況下建議將濃鈉稀釋在溫開(kāi)水中，喝起來(lái)口感會(huì)更舒服。補(bǔ)鈉需要循序漸進(jìn)，一般24小時(shí)內(nèi)的血鈉水平升高不超過(guò)10mmol/L比較安全。術(shù)后低鈉血癥還有可能與抗利尿激素分泌不當(dāng)有關(guān)，有的患者術(shù)后小便比較多，一般會(huì)口服抗利尿藥物，例如去氨加壓素（和悅、彌凝等），抗利尿藥物的保水功能大于保鈉功能，相當(dāng)鈉的濃度降低，因此如果出現(xiàn)尿量較少的情況，建議補(bǔ)鈉的同時(shí)，減少抗利尿藥物的使用。針對(duì)出院病人，如果患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)有發(fā)乏力、惡心嘔吐、食欲不振等情況，需要及時(shí)到醫(yī)院檢查電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）水平。有的病人即使出現(xiàn)低鈉血癥，暫時(shí)沒(méi)有明顯癥狀，因此建議術(shù)后兩周內(nèi)的時(shí)間里，每2-3天復(fù)查一次電解質(zhì)水平（鈉、鉀、氯）。術(shù)后可以吃一些比較咸的食物，例如咸鴨蛋、咸菜等。如果低鈉血癥一直不處理，病人就會(huì)出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作、呼吸窘迫、心跳驟停甚至死亡。因此出現(xiàn)低鈉血癥一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。參考資料：1、王庭槐.生理學(xué).第9版[M].人民衛(wèi)生出版社,2018.2.BohlMA,ShahAhmadB,HeidiJahnkeRM,etal.DelayedHyponatremiaIstheMostCommonCauseof30-DayUnplannedReadmissionAfterTranssphenoidalSurgeryforPituitaryTumors[J].Neurosurgery,2015.3.《老年患者低鈉血癥的診治中國(guó)專(zhuān)家建議》寫(xiě)作組.老年患者低鈉血癥的診治中國(guó)專(zhuān)家建議[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(8):795-804.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.08.001.

用3%氯化鈉12m1/kg能把血鈉提高10mmol/L,(宜緩慢VD,在1h以上，將血鈉提高＞120mmol/L,癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消失)。仍不好再加6ml/kg，如用0.9%氯化鈉40ml/kg,能把血鈉提高10mmol/L

對(duì)于腫瘤患者們來(lái)說(shuō)，不僅要警惕癌細(xì)胞的侵襲，擔(dān)心它有沒(méi)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；還要留意一個(gè)同樣棘手的敵人——并發(fā)癥。并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響腫瘤患者的活質(zhì)量、甚至生存期。低鈉血癥是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。?低鈉血癥，將癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)拉高4.28倍人體血漿中有許多陰陽(yáng)離子（即電解質(zhì)），負(fù)責(zé)維持細(xì)胞外液的滲透壓、體液的分布和轉(zhuǎn)移；對(duì)維持酸堿平衡有重要作用。主要的陽(yáng)離子有鈉、鉀、鈣、鎂，其中鈉含量最高，約占陽(yáng)離子總量的90%以上。任何一個(gè)電解質(zhì)的數(shù)量改變，就會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)問(wèn)題，即電解質(zhì)紊亂。咱們?nèi)粘Ｊ褂玫氖雏}主要成分就是氯化鈉。低鈉血癥就是一種電解質(zhì)紊亂。血清鈉濃度正常值是135-145mmol/L，當(dāng)血清鈉低于135mmol/L時(shí)，即為低鈉血癥。血清鈉只能反映Na+在血漿中的濃度，不一定表示身體里總鈉量少了，也有可能是水相對(duì)變多了。低鈉血癥在臨床上十分常見(jiàn)，特別是老年患者以及住院的患者。在惡性腫瘤中主要分布在肺癌、消化道腫瘤病種中，以小細(xì)胞肺癌最為多見(jiàn)，發(fā)生率可達(dá)16.5％-44％。需要引起重視的是，低鈉血癥會(huì)腫瘤患者的生活質(zhì)量。且病因復(fù)雜，常隱匿發(fā)生。?在一部分小細(xì)胞肺癌患者，入院檢查就發(fā)現(xiàn)鈉水平≤125mmol/L，甚至有患者鈉水平≤110mmol/L。這時(shí)候檢測(cè)的低鈉血癥就屬于危急值，能危及生命。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥等級(jí)與癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定的相關(guān)性。以鈉水平≤130mmol/L作為臨界值，中度至重度低鈉血癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.28倍，是患者的預(yù)后變差。?是什么導(dǎo)致癌癥患者出現(xiàn)低鈉血癥？低鈉血癥的發(fā)病原因很多，有時(shí)是單一因素導(dǎo)致的，有時(shí)是多重因素共同導(dǎo)致的。常見(jiàn)原因有：1.飲食不當(dāng)：部分患者和家屬走入誤區(qū)，以為腫瘤患者清淡飲食，限制患者的食鹽攝入量。腫瘤患者可以不僅是油膩的食物，但是要保證食鹽攝入，一部分患者長(zhǎng)腫瘤后血鈉水平已經(jīng)低于正常值，再限制食鹽攝入量，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈉血癥。還有一部分患者是抗腫瘤治療后，食欲下降，只想喝粥，比如小米粥，而米粥里沒(méi)有鹽，導(dǎo)致低鈉，而低鈉導(dǎo)致進(jìn)一步食欲下降，惡性循環(huán)。2.抗利尿激素分泌過(guò)多（SIADH）綜合征：抗利尿激素（ADH）可防止身體在尿液中失去過(guò)多的水。當(dāng)ADH持續(xù)分泌，身體不能順利排水，而導(dǎo)致低鈉血癥。SIADH是一種常見(jiàn)的副腫瘤現(xiàn)象，最常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌中。3.腦鹽消耗綜合征（CSWS）：易發(fā)于腦轉(zhuǎn)移患者，腦部損傷會(huì)導(dǎo)致下丘腦-腎臟水鈉調(diào)節(jié)功能紊亂，使腎臟排水排鈉過(guò)度。4.中暑、高熱：癌癥患者容易發(fā)燒高熱，尤其是在炎熱的夏季，癌癥患者容易中暑，也會(huì)導(dǎo)致體溫上升。大量出汗造成鈉流失，如未能及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，也會(huì)引發(fā)低鈉血癥。?患有低鈉血癥的患者會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？?根據(jù)低鈉血癥發(fā)病的時(shí)間長(zhǎng)短，可將低鈉血癥分為急性和慢性低鈉血癥。1、急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)發(fā)生）急性低鈉血癥癥狀可能包括癲癇發(fā)作、急性精神病、運(yùn)動(dòng)障礙、昏迷、永久性腦損傷、呼吸停止和死亡。2、慢性低鈉血癥?在慢性低鈉血癥中，可以觀察到頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、躁動(dòng)、定向障礙、抑郁反射，但這些臨床癥狀的存在與血清鈉水平降低間的關(guān)系并不完全明確。在某些慢性和輕度低鈉血癥的病例中，沒(méi)有明顯的臨床特征。3、癥狀程度?嚴(yán)重癥狀:出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作、呼吸窘迫或呼吸停止以及不明原因的嘔吐，通常意味著低鈉血癥的急性發(fā)作或惡化，需要立即積極治療。中度癥狀：精神狀態(tài)改變、定向障礙、不明原因的惡心、步態(tài)不穩(wěn)和跌倒，通常表明大腦體積調(diào)節(jié)有一定程度障礙，沒(méi)有緊急臨床意義的腦水腫。???輕度癥狀：極輕的癥狀，如注意力難以集中、易怒、情緒改變、抑郁或不明原因的頭痛，或幾乎沒(méi)有明顯的癥狀，表明患者可能愚有慢性或緩慢發(fā)展的低鈉血癥。遇上低鈉血癥的患者該如何治療？低鈉血癥的發(fā)病原因復(fù)雜，診斷時(shí)臨床醫(yī)師需要結(jié)合患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、藥物史以及病史等，根據(jù)尿鈉、尿滲透壓、細(xì)胞外液量確定低鈉的具體類(lèi)型，臨床在診斷低鈉血癥時(shí)，不能僅僅只看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還要考慮到低鈉血癥患者的病理生理機(jī)制。治療低鈉血癥的目的在于提升血鈉的濃度及血漿滲透壓，解除其造成的腦細(xì)胞腫脹。應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)積極糾正低鈉血癥。醫(yī)生首先會(huì)評(píng)估患者神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度，并檢查患者的容量狀況，以確定是否需要使用3%高滲鹽水。若患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、昏迷等嚴(yán)重低血鈉癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)持續(xù)輸注3%高滲鹽水緩解癥狀，一旦癥狀消失，應(yīng)立即停止高滲鹽水治療。輕微癥狀的患者適合口服補(bǔ)充鹽分，可以吃咸菜，咸鴨蛋等。還可給予患者鹽膠囊口服治療。不能口服進(jìn)食，用鼻飼營(yíng)養(yǎng)管者，在鼻飼的食物中一定要加入足夠的食鹽?？傊?，低鈉血癥在惡性腫瘤患者中發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且隱匿性強(qiáng)，往往會(huì)影響到腫瘤治療，甚至提高死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此需要患者及家屬都重視起來(lái)，在日常生活中及治療中對(duì)患者身體狀況多加監(jiān)護(hù)，一定要及時(shí)補(bǔ)充食鹽，及時(shí)識(shí)別和管理，避免發(fā)展成重癥。

低血鈉（低鈉血癥）是最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，病因繁多而復(fù)雜，對(duì)人體危害性較大。當(dāng)前存在誤診而誤治，診治欠規(guī)范，甚至過(guò)度治療等問(wèn)題。輕度低鈉血癥，常合并多種基礎(chǔ)疾病，治療不當(dāng)或延誤治療時(shí)死亡率增加；慢性低鈉血癥可增加老年人跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡；嚴(yán)重急性低鈉血癥，致死率高；而低鈉血癥過(guò)度治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)死亡率增加。頑固性低鈉血癥是指長(zhǎng)期病因不清，反復(fù)發(fā)作，難以糾正者，多見(jiàn)于老年人，其危害性很大，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且增加患者死亡率。頑固性低鈉血癥多為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征（SIADH），臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)乏力，可出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生嗜睡、昏迷等。病因復(fù)雜，可因惡性腫瘤、呼吸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及某些藥物引起，容易漏診誤診，延誤治療。因此，對(duì)低血鈉患者，首先，應(yīng)盡可能查明原因，從而消除病因，這也是最重要的。其次，要評(píng)估病情的急緩和嚴(yán)重程度，據(jù)此精準(zhǔn)施策，對(duì)病情急而重者，應(yīng)迅速靜脈補(bǔ)充鹽水提高血鈉水平，而對(duì)病情輕而慢性者，采取限水、口服鹽膠囊或藥物治療，并進(jìn)行病因治療。切不可一味靜脈補(bǔ)鈉，延誤或加重病情，甚至導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變。現(xiàn)舉兩例經(jīng)我們?cè)\治的患者說(shuō)明：1韓某，男，67歲，患者以昏迷為主要癥狀于當(dāng)?shù)厣窠?jīng)內(nèi)科發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血鈉，后轉(zhuǎn)我院就診，住院檢查確診小細(xì)胞肺癌導(dǎo)致的SIADH，經(jīng)外科手術(shù)后，低鈉血癥糾正。2周某，男，69歲，病人以頑固性低血鈉來(lái)診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈補(bǔ)充生理鹽水及濃鈉溶液，低血鈉仍難以糾正。在我院住院檢查排除其他病因，考慮COPD引起的SIADH，囑其限制飲水，適當(dāng)吃偏咸的食物，一周兩次復(fù)查血鈉正常。

利培酮，奧氮平，阿立哌唑等均有此方面的報(bào)道?？赡芘c奧氮平阻斷多巴胺d2受體的同時(shí)，輕度抑制抗利尿素有關(guān)。利培酮導(dǎo)致繼發(fā)的抗利尿激素分泌異常綜合癥可能是電解質(zhì)異常的機(jī)制?？咕癫∷幬镆鸬牡外c血癥雖發(fā)生率較低，一旦發(fā)生，若不及時(shí)處理，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。應(yīng)用抗精神病藥物治療過(guò)程中無(wú)明顯原因出現(xiàn)精神癥狀或者是身體狀況惡化的患者，建議監(jiān)測(cè)其電解質(zhì)水平，發(fā)現(xiàn)異常，及早對(duì)癥處理。

利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、阿米洛利、呋塞米等?？挂钟羲幬铮哼x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀、西酞普蘭、帕羅西汀等)、文法拉辛、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮平）等。 抗精神病藥物：氯氮平、氟哌啶醇、利培酮等?？拱d癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、苯妥英鈉等。抗腫瘤藥物：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、貝伐單抗、伊馬替尼、甲氨蝶呤、西羅莫司、干擾素等?？垢腥舅幬铮悍⒖颠颉h(huán)丙沙星、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦、利福布汀等。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等?？古两鹕幬铮鹤笮喟汀⒔饎偼榘?、苯海索等。其他：垂體后葉素、特利加壓素、嗎啡、安定、甘露醇、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、他克莫司、環(huán)孢霉素、胺碘酮、普羅帕酮、茶堿、胰島素、非甾體抗炎藥、聚二乙醇、溴隱亭、免疫球蛋白等。