低血糖癥

低血糖癥臨床癥狀歸納為自主神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)和腦功能障礙表現(xiàn)兩個方面。 由于低血糖呈發(fā)作性，因時間、頻率隨病因不同而表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為：（1）自主（交感）神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)：由于低血糖發(fā)作時，交感神經(jīng)興奮，引起腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)，表現(xiàn)為饑餓、出汗、流口水、顫抖、心悸、感覺異常、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼、收縮壓升高等。（2）腦功能障礙的表現(xiàn)：是大腦缺少能量供應(yīng)引起功能失調(diào)的一系列表現(xiàn)，也稱為神經(jīng)低血糖癥狀。初期為精神不集中，思維、語言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)，也可有幻覺、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀。皮層下受抑制表現(xiàn)為騷動不安、強直性驚厥、錐體束征陽性。延腦受波及時出現(xiàn)昏迷，各種反射消失。如果低血糖持續(xù)不能糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。糖尿病患者在血糖快速下降時，可出現(xiàn)明顯交感神經(jīng)興奮癥狀，稱為“低血糖反應(yīng)”。有的患者雖然低血糖但無明顯癥狀，不易被察覺，易進展為嚴重低血糖癥，稱為未察覺低血糖癥。

1.內(nèi)源性胰島素分泌過多：如胰島素瘤、自身免疫性低血糖等； 2.重癥疾?。喝缧乃?、腎衰； 3.藥物作用；長期服用某些影響血糖代謝的藥物； 4.進食因素；長期進食困難引起的營養(yǎng)不良； 5.活動因素：經(jīng)常餐后有劇烈活動； 6.糖類代謝酶的先天性缺乏，如果糖不耐受。

低血糖最典型的癥狀是植物神經(jīng)功能紊亂，頭暈、心慌、出汗、心里邊怦怦跳，甚至全身都沒勁，一身汗一身汗，都是植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。但是也有人會出現(xiàn)神志恍惚，突然答非所問，變傻了一樣不知道路。神志恍惚的這種情況也很常見，嚴重的低血糖可以出現(xiàn)昏迷，甚至昏迷如果兩個小時不恢復，腦細胞就可能發(fā)生壞死，發(fā)生不可逆病變，甚至會危及生命，可以誘發(fā)心腦血管事件，心肌梗塞或腦水腫、抽搐、神昏譫語等情況，甚至夜間發(fā)生低血糖就會壽終正寢，實際上很可能是低血糖引起腦死亡。救治方法是喝糖水，再嚴重就要靜脈輸注高糖，或用胰高血糖素等。

低血糖是由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)；血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時，稱為低血糖癥。對于糖尿病患者，如果血糖低于或等于3.9mmol/L即可診斷低血糖?！続miel SA，Dixon T，Mann R，e al.Hypoglycaemia in type 2 diabetes.Diabet Med，2008，25：245~254】急性低血糖癥在臨床上有特征性表現(xiàn)，如出現(xiàn)低血糖臨床癥狀、檢查發(fā)現(xiàn)血糖水平降低及經(jīng)過補糖后癥狀迅速緩解。低血糖高危險人群●糖尿病病程超過15年或以上●低血糖病史●嚴重伴發(fā)病，如肝、腎功能不全●全天血糖波動較大并反復出現(xiàn)低血糖癥狀●胃腸功能差，飲食量少●很難設(shè)定其HbA1C的靶目標低血糖的原因藥物使用不當導致低血糖臨床更為多見，甚至有學者認為低血糖癥在大多數(shù)情況下是由醫(yī)生的治療引起，是由于不合理的使用口服降血糖藥和（或）胰島素而引起?！颈鍙V興編譯.藥源性低血糖.國外醫(yī)學藥學分冊2005，32（3）：206】如：●在使用降糖藥，如注射胰島素或口服降糖藥時不進食、進食很少或推遲進餐等●降糖藥物過量過大或增加劑量前后沒有及時測量血糖，胰島素過量引起低血糖也很常見●病情好轉(zhuǎn)時未及時減少胰島素用量，或注射混合胰島素時長效胰島素與短效胰島素比例不當發(fā)生了低血糖反應(yīng)●靜脈滴注正規(guī)胰島素過程中，由于量過大而且滴注過快導致低血糖昏迷低血糖的臨床分級與癥狀低血糖臨床最常見的癥狀有：心慌、出汗、饑餓感、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、意識模糊、手震等。有的患者夜間出現(xiàn)心慌、汗出或做惡夢，第二天晨起頭痛、感覺沒睡好、乏力等癥狀，則有可能為夜間發(fā)生低血糖。一般來說血糖癥狀的嚴重性與血糖濃度的降低值有一定關(guān)系，個別嚴重血糖降低而不出現(xiàn)心慌、倦怠、出汗等癥狀，直到血糖進一步降低至昏迷。這種情況為無癥狀性低血糖，也稱為無感知性低血糖，臨床上最為危險。低血糖的危害低血糖造成的危害是多方面的，有的是實時的危害，包括昏迷甚至死亡的危險；而反復的低血糖則造成慢性危害，令各種慢性并發(fā)癥增多，生活質(zhì)量下降?！裎：Φ男罘e——神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)●低血糖使心肌梗死患者死亡率增加●低血糖是導致心血管及神經(jīng)系統(tǒng)損害的機制，低血糖是糖尿病心血管預后的主要危險因素之一●低血糖可帶來的負面情緒，進一步加重自主神經(jīng)衰竭--對低血糖的恐懼--應(yīng)激和焦慮--低血糖影響糖尿病患者生活中的各個方面：包括工作、駕駛、旅行等等●低血糖是血糖控制無法達標的首要原因反復的低血糖將導致高血糖狀態(tài)，從而增加糖尿病并發(fā)癥風險，最終降低患者的生活質(zhì)量，并導致醫(yī)療花費增加防治低血糖的原則●早期干預：如定期檢查血糖或自我監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖●飲食控制及運動要恰當，不可過度●避免不適當?shù)穆?lián)合用藥●警惕低血糖再發(fā)生：已發(fā)生過低血糖，需查找病因，調(diào)整方案，尤其警惕無癥狀性低血糖●制定個體化的糖尿病治療方案低血糖的治療●如果患者神志清醒，可以吞咽，推薦在可能情況下進食碳水化合物。如：口服15~20g葡萄糖，最理想的是給予葡萄糖片，其次如含糖果汁、軟飲料、牛奶、糖果、其他點心或進餐，臨床癥狀一般在15min左右多能獲緩解。若15分鐘后癥狀未緩解，或血糖結(jié)果仍顯示低血糖，應(yīng)當重復口服糖類。血糖結(jié)果一旦正常，則應(yīng)適當加餐，以防低血糖再度發(fā)生。對于有未察覺低血糖或嚴重低血糖發(fā)作一次以上者，則應(yīng)當放寬血糖控制指標以降低未來再次發(fā)生低血糖的風險。●如不能安全進食，必須靜脈給糖或藥糾正低血糖。但在胰島素誘發(fā)的低血糖中，口服葡萄糖后血糖升高的時間根據(jù)胰島素藥效維持時間有所不同，在血糖水平升高后不久，如是長效口服降糖藥或中長效胰島素應(yīng)進食較多點心或進餐；并連續(xù)監(jiān)測血糖?！癖容^嚴重的低血糖或有低血糖昏迷者，往往需要入院治療。一般可考慮可使用胰高血糖素或激素治療。以胰高血糖素在皮下肌肉或靜脈注射，由于其發(fā)揮作用的時間較短，且會再次出現(xiàn)低血糖，因此在注射后仍要補充葡萄糖或進食。長效磺脲類藥物導致的低血糖癥往往持久，給予葡萄糖并在患者意識恢復后有可能再次陷入昏迷，需連續(xù)觀察3天，以保證患者完全脫離危險期。而激素主要是用于低血糖昏迷患者，目的是減輕腦細胞的損害。一般主張在昏迷5~12小時的患者應(yīng)及時使用?！就粢?、王瑞萍.糖尿病與低血糖.見：遲家敏主編.實用糖尿病學.北京：人民衛(wèi)生出版社.2010年3月第三版：364】低血糖的預防個體化的治療方案與及時檢測血糖是預防低血糖癥的關(guān)鍵因素?；颊邞?yīng)充分了解糖尿病及其并發(fā)癥，一旦有緊急情況可以及時根據(jù)具體情況獲得自我救助。另在對于易發(fā)生低血糖者注意避免次生危害，如低血糖發(fā)生尤其是比較嚴重的低血糖患者千萬不可開車、登高等，否則可能產(chǎn)生更大的危險。預防低血糖的具體措施●初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量。使用降糖藥物不可過量?！袷芙堤侵委煹奶悄虿』颊?，當血糖濃度驟降或低于3.9mmol/L，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，密切預防發(fā)生低血糖的可能?！駥Ψ磸桶l(fā)生低血糖的患者，應(yīng)考慮各種引發(fā)低血糖的危險因素。對于發(fā)生無感知低血糖的患者，應(yīng)該放寬血糖控制目標，嚴格避免再次發(fā)生低血糖?！窭夏昊颊哐遣灰丝刂铺珖?，空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可?！窕颊邞?yīng)熟悉低血糖的癥狀以及自我處理低血糖癥的方法。糖尿病患者家屬及照顧的人員要充分了解患者使用的降糖藥，監(jiān)督患者不誤用或過量使用降糖藥物?！穸吞悄虿∽鲝娀委煏r容易發(fā)生低血糖，為了防止低血糖，患者要在每餐前、后測定血糖，空腹血糖控制在4.4~6.7mmol/L為宜，晚睡前血糖5.6~7.8mmol/L，凌晨3時血糖不低于4mmol/L?！袢绻缚诓缓?、腹瀉及出現(xiàn)腎功能衰竭時等情況，降糖藥物需實時調(diào)整劑量。●外出時隨身攜帶一些糖塊，并隨身佩帶糖尿病患者卡，萬一發(fā)生低血糖昏迷時能及時得到他人幫助。以上資料摘自作者編寫的《糖尿病治療與中醫(yī)調(diào)養(yǎng)》一書。此處有刪改，供有興趣的朋友參考。

1.如果糖尿病患者出現(xiàn)低血糖癥狀，有快速血糖儀者立即監(jiān)測血糖了解血糖情況，同時立即進食，以速效糖類食物如果汁、蜂蜜等起效最快，對于癥狀較輕，而沒有影響大腦功能的患者，及時補糖一般能使癥狀完全緩解，神志可立即清醒，清醒的患者10～20分鐘后癥狀未改善可再次進食。但神志不清醒者，要避免喂食造成食物誤吸入肺中，嗆入氣管引起肺不張或吸入性肺炎。 2.如果進食后仍不能糾正低血糖，則要盡快送至最近的醫(yī)院救治，有條件者送醫(yī)院前立即注射胰高糖素，或者設(shè)法將葡萄糖粉或精細的食糖分次而少量地放至患者的牙齒和腮部間，這樣可通過口腔黏膜吸收糖分，避免嗆至氣管。送至醫(yī)院后，往往先靜脈推注50%葡萄糖40～60ml，這是搶救低血糖最常用而有效的方法，進而持續(xù)葡萄糖靜滴維持正常血糖濃度。 總之，告訴身邊的人低血糖的相關(guān)知識是最有用的急救方法。

低血糖（二） 這是一個發(fā)生在2004年前后某天的故事，患者為一位中老年女性，家住鷹潭市，不明原因反復多次先發(fā)作精神錯亂，糊言亂語，隨后出現(xiàn)昏迷不醒，在當?shù)蒯t(yī)院查不出病因，無奈之下患者在她老伴的陪同下乘火車來南昌救醫(yī)，一下車就坐上了一個黑心的士，把她們拉到比二附院遠一半路程的省人民醫(yī)院（此類情況在過去經(jīng)常遇到），當時正遇到我在急診科當班，只見患者精神萎糜，由丈夫攙扶著來到本科就診，經(jīng)過仔細詢問病史、體檢和抽血化驗檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血糖2.1mmoL/L，考慮患者的病情是由反復發(fā)作的低血糖引起，患者既往無糖尿病及用藥史，為什么反復發(fā)生低血糖呢？我想到了胰島素瘤的可能并將患者收住入院進一步診治，住院證里寫了：低血糖查因：胰島素瘤？，后我對病人進行了追蹤，結(jié)果證實了我的診斷。 后來經(jīng)過我多年不懈的學習我發(fā)現(xiàn)引起反復低血糖發(fā)作的其它幾種病病，現(xiàn)總結(jié)如下：對于不明原因反復發(fā)作的低血糖，除了飲食和糖尿病用藥原因外，還要想到胰島素瘤、付腫瘤性低血糖癥（中老年人患肺癌肝癌等分泌胰島素樣物質(zhì)引起的反復低血糖）和自身免疫性低血糖（可查糖尿病抗體）。

正常人空腹血糖為3.9-6.1mmol/L，餐后兩小時血糖低于7.8mmol/L，通常情況下餐后兩小時血糖都略高于空腹血糖，出現(xiàn)這樣有悖邏輯的結(jié)果有可能是檢驗科在某個檢驗環(huán)節(jié)出了問題，但這種概率極低。餐后血糖低于空腹血糖還常見于以下幾種情況： 1、標本采集及某些干擾因素的影響：例如，標本放置時間過長，或患者服用 VitC 等，均會導致血糖檢測結(jié)果偏低。 2、降糖藥物的影響：例如，接受「三短一長」胰島素強化治療的患者，由于睡前中、長效胰島素用量不足，或者用量過大（低血糖后反跳性高血糖），均可導致空腹血糖升高；三餐前短效（或超短效）胰島素劑量過大，則可導致餐后血糖偏低。 3、肝病對糖代謝的影響：慢性肝病患者空腹血糖往往正常甚至偏低，進餐后，血糖迅速升高，30 分鐘即可達峰（＞10 mmol/L），隨后血糖開始下降，餐后 2～3 小時的血糖值可低于空腹血糖水平。 這是由于腸道迅速吸收葡萄糖，而肝臟不能相應(yīng)快速攝取葡萄糖，從而導致餐后血糖快速升高；2 小時后，由于反應(yīng)性胰島素分泌增加，肝外組織利用葡萄糖增多，致使餐后 2～3 小時血糖值低于空腹水平。 4、滋養(yǎng)性低血糖：主要見于某些胃切除術(shù)后的患者，由于其胃排空時間縮短，導致葡萄糖吸收過快，快速升高的血糖刺激胰島素大量分泌，導致隨后發(fā)生低血糖。 典型患者可于進餐半小時左右出現(xiàn)高血糖，約 1.5～3 小時出現(xiàn)低血糖，低血糖嚴重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、昏迷乃至死亡。 5、糖尿病前期 或 2 型糖尿病早期伴發(fā)的反應(yīng)性低血糖： 此類患者空腹血糖正?；蚵愿?，「口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）」符合「糖耐量受損」或「2 型糖尿病」，患者往往在餐后 3～5 小時（即「下一餐前」）出現(xiàn)低血糖。 其原因可能與患者早時相胰島素分泌不足，導致餐后血糖輕度升高，高血糖刺激胰島素延遲分泌增強而導致低血糖。一般認為這是 2 型糖尿病的早期表現(xiàn)。 6、特發(fā)性功能性低血糖： 低血糖常發(fā)生于餐后 2～4 小時，癥狀一般較輕，每次發(fā)作持續(xù)時間較短（15～20 分鐘），多可自行恢復或稍進食即可緩解。臨床表現(xiàn)以交感神經(jīng)受興奮癥狀為主，如心慌、出汗、面色蒼白、饑餓感、手足震顫、軟弱無力等，大腦缺糖癥狀（如神志錯亂、抽搐等）較少見。 多見于焦慮、緊張、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)質(zhì)的中年婦女，進食高糖或高碳水化合物食物后容易誘發(fā)，發(fā)作時血糖可以正常或低至 2.8 mmol/L（50 mg/dl），但不會更低。 患者通常無糖尿病家族史，血漿胰島素水平、胰島素釋放指數(shù)均在正常范圍，能夠耐受 72 h 禁食（這點可與「胰島細胞瘤」鑒別）?！柑匕l(fā)性功能性低血糖」的發(fā)病機制不明，可能與胰島素敏感性增加、胰高血糖素反應(yīng)減弱、植物神經(jīng)功能紊亂等有關(guān)。

低血糖癥（Hypoglycemia）是指血糖水平過低所引起的一組臨床急癥。維持血糖在一個較小的范圍，是人體健康所必需的。低血糖癥不是一種獨立的疾病，而是多種病因引起的血中葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低綜合征。對于糖尿病患者來說，當血液中有太多胰島素而沒有足夠的葡萄糖時，就會發(fā)生低血糖。低血糖癥是指成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L。作為糖尿病患者,如果血糖低于3.9mmol/L,就會出現(xiàn)相關(guān)的低血糖癥狀。有幾個因素可以導致糖尿病患者低血糖，包括服用過多胰島素或其他糖尿病藥物，不進食，或比平時鍛煉更多。 低血糖癥臨床特點：70%低血糖癥為功能性，多見于女性，常反復發(fā)作，每于精神受刺激或餐后2～4小時發(fā)作，每次15～20分鐘，以腎上腺素分泌過多綜合征為主，多訴心悸、心慌、饑餓感、軟弱、出汗、焦慮等。體檢發(fā)現(xiàn)面色蒼白、心動過速、血壓偏低，多半能自行恢復或稍進食物而恢復。診斷低血糖癥關(guān)鍵在于提高警惕，根據(jù)發(fā)作史、進食或注射葡萄糖后即恢復，輔以血糖測定，?？纱_診。注意早期征兆，使患者能及時治療低血糖。未經(jīng)治療，糖尿病低血糖可導致癲癇發(fā)作和失去意識，并有可能會危及生命。所以糖尿病教育至關(guān)重要。需要告訴家人和朋友應(yīng)該注意哪些癥狀，如果患者不能自行治療，該怎么辦。 癥狀和體征 早期征兆和癥狀 1. 顫抖。 2. 頭暈。 3. 出汗、流涎。 4. 饑餓。 5. 憤怒或喜怒無常。 6. 焦慮或緊張。 7. 頭痛。 8. 心率加快。 9. 四肢冰涼。 夜間癥狀 糖尿病性低血糖也可在睡眠時發(fā)生： 1. 出汗浸濕床單和床上用品。 2. 噩夢。 3. 倦怠、易怒或幻覺。 嚴重情況： 1. 運動失調(diào)。 2. 肌無力。 3. 語言不清。 4. 視物模糊或復視。 5. 各種反射消失。 6. 抽搐或癲癇發(fā)作。 7. 意識喪失。 8. 其他生命體征消失。