動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉或收縮，是指動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒期提前關(guān)閉或收縮的一種病理改變，會(huì)導(dǎo)致胎兒右心房、右心室壓力升高，并引起右心室肥厚，三尖瓣反流及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右心房的血液更多經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房。若這種狀態(tài)持續(xù)，將導(dǎo)致右心室功能不全，胎兒水腫、胸腹水的產(chǎn)生，甚至胎死宮內(nèi)。一、畸形特征胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管在循環(huán)中有著重要的作用，80%以上肺動(dòng)脈血液通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈。妊娠期間，循環(huán)中的前列腺素可保持胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放。隨著妊娠進(jìn)展，動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)前列腺素的敏感性逐步降低，而對(duì)前列腺素合成酶抑制劑等促使其收縮的因子敏感性逐步增加。非甾體類抗炎藥等可促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，孕婦服用該類藥物可導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或關(guān)閉。在妊娠27周之前服用非甾體類抗炎藥，胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮或關(guān)閉發(fā)生率5%-10%，而在妊娠34周以后服用，發(fā)生率達(dá)100%。二、超聲診斷動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉或狹窄血流動(dòng)力學(xué)改變:肺動(dòng)脈血液通過動(dòng)脈導(dǎo)管到降主動(dòng)脈明顯受阻，肺動(dòng)脈內(nèi)壓力及右心室壓力升高，出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全以及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右心擴(kuò)大，通過卵圓孔的血流量相應(yīng)增加，左心系統(tǒng)血流量增加。當(dāng)肺動(dòng)脈和右心室壓力升到一定程度時(shí)(>60mmHg)，出現(xiàn)右心功能不全，胎兒全身水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉或狹窄主要超聲表現(xiàn)如下。1.3VV或3VT切面?動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)無血流通過;動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)為雙期連續(xù)高速低阻血流信號(hào)，動(dòng)脈導(dǎo)管血流收縮期峰值速度>1.4m/s，同時(shí)舒張期流速>0.35m/s，則提示動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管的PI值<1.9，亦可提示動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄。2.心室流出道切面：由于肺動(dòng)脈壓力增高，右心室射入肺動(dòng)脈血流明顯減少，肺動(dòng)脈瓣口血流速度較正常明顯降低。左心室系統(tǒng)血流量相應(yīng)增加，主動(dòng)脈血流速度較正常明顯增高。3.四腔心切面：表現(xiàn)為右心系統(tǒng)增大，三尖瓣反流,三尖瓣反流量與肺動(dòng)脈高壓的程度相關(guān)。4.右心功能不全時(shí)，胎兒全身水腫，靜脈導(dǎo)管a波切跡加深或出現(xiàn)反向。三、臨床處理及預(yù)后動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒期收縮或閉鎖，導(dǎo)致右心系統(tǒng)壓力升高，并引起右心室肥厚、三尖瓣反流及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右心房的血液更多經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房。若這種狀態(tài)持續(xù)，將導(dǎo)致右心室功能不全，胎兒水腫，嚴(yán)重者胎死腹中?；純旱呐R床表現(xiàn)及預(yù)后取決于右心功能不全的嚴(yán)重程度及肺血管阻力的改變。如果胎兒在出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭前娩出，隨著呼吸的建立，肺血管阻力明顯下降，右心負(fù)荷減低，則新生兒臨床表現(xiàn)良好，大部分無須治療，或僅單純吸氧。若發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，右心后負(fù)荷加重直至出現(xiàn)失代償表現(xiàn)，則出生后有可能需要機(jī)械輔助通氣，甚至體外膜肺氧合治療，部分患兒因呼吸心臟功能衰竭死亡。本病的早期診斷及適時(shí)終止妊娠，對(duì)患兒尤其重要。目前對(duì)于如何選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這主要取決于如何權(quán)衡早產(chǎn)和右心負(fù)荷加重帶來的風(fēng)險(xiǎn)。如小胎齡早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，且動(dòng)脈導(dǎo)管收縮時(shí)，流經(jīng)卵圓孔的血液增多，可以部分代償減輕右心壓力負(fù)荷，許多胎兒并不發(fā)生右心功能不全，因此，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮并非終止妊娠的絕對(duì)指征。但由于目前尚無藥物能夠使胎兒關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放，大部分學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮的病例，應(yīng)每周行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，一旦出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管完全閉鎖并出現(xiàn)右心增大、明顯三尖瓣反流等失代償表現(xiàn)時(shí)，尤其是胎兒已接近足月的，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯