動脈瘤

有個病人手術(shù)后來看門診，他看起來很焦慮，進門就問自己還能活幾年。因為他聽別人說自己得了瘤子，即便做手術(shù)了，手術(shù)后也活不了幾年。其實他是搞錯了，動脈瘤和我們常說的腫瘤根本不是一回事。他只是因為動脈瘤也是長的圓圓的，看起來和腫瘤很像，所以得了一個動脈瘤的名字。我們說的腫瘤是細胞異常增生，把腫瘤切了，它可能還會復(fù)發(fā)，全身各處轉(zhuǎn)移，所以惡性腫瘤的預(yù)期生存就很差。但動脈瘤不是，只是某一處的動脈發(fā)生了擴張，擴張使得血管壁變薄。像吹氣球一樣，吹的越大，皮就越薄，到一定程度就可能破裂，引發(fā)生命危險。但動脈瘤處理之后，絕大部分病人是可以獲得一個類似正常人的預(yù)期壽命的。

腦動脈瘤種類很多，有先天性、感染性、動脈硬化性、外傷性。其中，最常見的是動脈硬化導(dǎo)致的動脈瘤。隨著我們年齡的增長，血管壁出現(xiàn)動脈硬化薄弱，這個薄弱點特別是在動脈分叉的地方有血流沖擊的作用，這是一個物理的效應(yīng)，血流反復(fù)的沖擊。我們都知道水滴石穿，那么對動脈管壁的持續(xù)的沖擊就會導(dǎo)致這個薄弱點慢慢的擴張，最常見的出現(xiàn)這種囊性動脈瘤，到一定時機，在一定誘因情況下，比如病人突然的出現(xiàn)血壓高、生氣、緊張等等，可能這個就破掉了，為什么老年人容易得動脈瘤，是因為老年人動脈硬化的比例高了，得動脈瘤的比例高了。

今日話題：在同一根血管上長了狹窄，又長了動脈瘤，能一起治療嗎？62歲山東男性，近期查出癥狀性頸內(nèi)動脈潰瘍性狹窄（左側(cè)），遠端血管又長了一個動脈瘤，讓人寢室難安………問題：1、先完善腦灌注和頭顱MRI，指導(dǎo)治療策略和手術(shù)時機以及程度2、如果先治療頸內(nèi)動脈起始部，血流變大了，萬一誘發(fā)遠端動脈瘤破裂了，咋辦？3、如果先治療遠端動脈瘤，可是近段狹窄又占據(jù)咽喉要道，面臨“一夫當(dāng)關(guān)，萬夫莫開”的窘境4、全面權(quán)衡后，相對恰當(dāng)適宜的策略可能是先解決近段的狹窄，然后同期處理遠端的微小動脈瘤5、可是，遠端的微小動脈瘤長在A2起始部，位置類似于A1段朝下朝后的方向，又多了一個A1彎曲，比A1動脈瘤還難搞………，是個硬骨頭。6、此外，由于患者合并中重度血管狹窄，全麻之后極其容易繼發(fā)低血壓性灌注不足導(dǎo)致的腦梗塞，一起全麻下處理兩個病變，對血壓要求極高，特別是老年患者，稍有不慎，手術(shù)很美，預(yù)后不好，麻醉期間，需要慎之又慎。經(jīng)推薦，患者最終輾轉(zhuǎn)千里，遠道而來。治療策略：我們?nèi)孀屑氃u估后，決定一期同時解決兩個病變，避免來回往返折騰。治療過程：全麻之后，先順利解決近段的咽喉之地。然后，雙管齊下，解決遠端的A2動脈瘤。A2微小動脈瘤的超選由于角度刁鉆、血管纖細、載瘤動脈內(nèi)支架導(dǎo)管的干擾和羈絆，超選過程極具挑戰(zhàn)性，最終還是克服困難，順利完美到位，完成手術(shù)。術(shù)后觀察兩天，患者一家開心回家了。一次性順利解決兩個病變，雖然路途遙遠，但還是值得的。

股動脈假性動脈瘤（An）是血管介入治療常見并發(fā)癥之一，為包裹性血腫，與動脈穿刺部位相通，常伴發(fā)出血、感染、疼痛、血管雜音等；其發(fā)生率在0.03%～0.3%。隨著介入技術(shù)開展，特別是急性腦梗塞溶栓橋接取栓手術(shù)量大幅上升，由于溶栓及抗血小板治療藥物使用，股動脈假性An病例會越來越多。股動脈假性An是經(jīng)皮動脈穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔），收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。病因：1.術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動不佳；2.高血壓；2.腹壓增加；3.年齡：高齡患者可能高于青壯年；4.壓迫止血不佳；5.藥物：溶栓、抗凝、抗血小板聚集藥。預(yù)防：1.規(guī)范穿刺技術(shù)：穿刺點過高易引起腹膜后血腫，臨床風(fēng)險更大。2.正確壓迫：拔鞘后在皮膚穿刺點的正上方1－2cm處（動脈穿刺點）壓迫20～30分，無出血，放紗布加壓包扎，用砂袋壓迫4～6h；3.指導(dǎo)患者平臥位6～24h，保持大腿伸直，每隔1～2h觀察術(shù)區(qū)有無出血、血腫、皮膚顏色及足背動脈搏動情況及繃帶有無移位；4.避免腹壓增加：咳嗽時應(yīng)用手按住沙袋或加壓包扎部位，保持大便通暢治療：1.發(fā)現(xiàn)股動脈假性An后，可采用超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)。在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動脈相通處瘤口，使血流及頻譜信號消失，一般壓迫10min后輕輕松開并觀察，若動脈瘤破口處血流或頻譜信號仍然存在，再次壓迫至破口閉合，然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息24h以上。2～3d后超聲復(fù)查，血管腔及血流頻譜信號消失為有效；2.失敗的患者選擇超聲指導(dǎo)下局部注射凝血酶，通常瘤體直徑<3.5cm或瘤體體積<6cm的股動脈假性An可形成血栓治愈；3.仍然無效需行外科手術(shù)修補。最后，請大家看個病例：患者女、60y，急性腦梗塞－右大腦中動脈閉塞，靜脈r－tPA70mg溶栓橋接支架取栓術(shù)后，術(shù)后8h拔鞘，溶栓24h后口服阿司匹林100mg波立維75mg，qd。第二天，穿刺點有滲血，局部壓痛，彩超發(fā)現(xiàn)股動脈假性An，瘤腔15X18mm局部壓迫后加壓包扎24小時，復(fù)查彩超，見假性An瘤口直徑2mm，瘤體變大，瘤腔33X45mm彩超引導(dǎo)下行凝血酶血腫腔注射治療瘤腔注射凝血酶針2000U后瘤腔變小，為5X10mm，瘤口1.2mm繼續(xù)瘤腔注射凝血酶1000U后，瘤口、瘤腔內(nèi)均未見血流。達到操作目的。第2天復(fù)查穿刺未見假性An，僅見穿刺部位血腫。避免了外科手術(shù)動脈修補，家屬感激不盡。