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何川主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 看位置形態(tài)大小幾方面問題，那您剛剛這個(gè)我們這位朋友說的這個(gè)三毫米以下動(dòng)脈瘤。 是一個(gè)形，呃，大小的一個(gè)一個(gè)一個(gè)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)了，那么其實(shí)還要看位置和形態(tài)，通常情況下，三毫米以下動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)是較低的，但是對(duì)于一些特殊部位，比如說頸椎動(dòng)脈背側(cè)這種動(dòng)脈瘤，我們叫水泡樣動(dòng)脈瘤，或者這種是高危的，如果是可疑類水泡的動(dòng)脈瘤，那即使三毫米以下我們也要治療的，嗯。 這個(gè)是需要還是說白了就是綜合分析啊，并不是三毫米以下就一定不治療或沒有破裂風(fēng)險(xiǎn)。 那只能說破裂風(fēng)險(xiǎn)在很多情況下偏低。 嗯，我們?cè)倩卮饍蓚€(gè)。2023年06月27日
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 有個(gè)病人手術(shù)后來看門診，他看起來很焦慮，進(jìn)門就問自己還能活幾年。因?yàn)樗爠e人說自己得了瘤子，即便做手術(shù)了，手術(shù)后也活不了幾年。其實(shí)他是搞錯(cuò)了，動(dòng)脈瘤和我們常說的腫瘤根本不是一回事。他只是因?yàn)閯?dòng)脈瘤也是長(zhǎng)的圓圓的，看起來和腫瘤很像，所以得了一個(gè)動(dòng)脈瘤的名字。我們說的腫瘤是細(xì)胞異常增生，把腫瘤切了，它可能還會(huì)復(fù)發(fā)，全身各處轉(zhuǎn)移，所以惡性腫瘤的預(yù)期生存就很差。但動(dòng)脈瘤不是，只是某一處的動(dòng)脈發(fā)生了擴(kuò)張，擴(kuò)張使得血管壁變薄。像吹氣球一樣，吹的越大，皮就越薄，到一定程度就可能破裂，引發(fā)生命危險(xiǎn)。但動(dòng)脈瘤處理之后，絕大部分病人是可以獲得一個(gè)類似正常人的預(yù)期壽命的。2023年05月29日173
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趙開軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 今日話題：在同一根血管上長(zhǎng)了狹窄，又長(zhǎng)了動(dòng)脈瘤，能一起治療嗎？62歲山東男性，近期查出癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍性狹窄（左側(cè)），遠(yuǎn)端血管又長(zhǎng)了一個(gè)動(dòng)脈瘤，讓人寢室難安………問題：1、先完善腦灌注和頭顱MRI，指導(dǎo)治療策略和手術(shù)時(shí)機(jī)以及程度2、如果先治療頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，血流變大了，萬一誘發(fā)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤破裂了，咋辦？3、如果先治療遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，可是近段狹窄又占據(jù)咽喉要道，面臨“一夫當(dāng)關(guān)，萬夫莫開”的窘境4、全面權(quán)衡后，相對(duì)恰當(dāng)適宜的策略可能是先解決近段的狹窄，然后同期處理遠(yuǎn)端的微小動(dòng)脈瘤5、可是，遠(yuǎn)端的微小動(dòng)脈瘤長(zhǎng)在A2起始部，位置類似于A1段朝下朝后的方向，又多了一個(gè)A1彎曲，比A1動(dòng)脈瘤還難搞………，是個(gè)硬骨頭。6、此外，由于患者合并中重度血管狹窄，全麻之后極其容易繼發(fā)低血壓性灌注不足導(dǎo)致的腦梗塞，一起全麻下處理兩個(gè)病變，對(duì)血壓要求極高，特別是老年患者，稍有不慎，手術(shù)很美，預(yù)后不好，麻醉期間，需要慎之又慎。經(jīng)推薦，患者最終輾轉(zhuǎn)千里，遠(yuǎn)道而來。治療策略：我們?nèi)孀屑?xì)評(píng)估后，決定一期同時(shí)解決兩個(gè)病變，避免來回往返折騰。治療過程：全麻之后，先順利解決近段的咽喉之地。然后，雙管齊下，解決遠(yuǎn)端的A2動(dòng)脈瘤。A2微小動(dòng)脈瘤的超選由于角度刁鉆、血管纖細(xì)、載瘤動(dòng)脈內(nèi)支架導(dǎo)管的干擾和羈絆，超選過程極具挑戰(zhàn)性，最終還是克服困難，順利完美到位，完成手術(shù)。術(shù)后觀察兩天，患者一家開心回家了。一次性順利解決兩個(gè)病變，雖然路途遙遠(yuǎn)，但還是值得的。2023年05月07日354
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高亦深主治醫(yī)師 威海市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 你好，年齡52歲，頸動(dòng)脈C6段腦動(dòng)脈瘤，2.2乘2.5，請(qǐng)問這個(gè)動(dòng)脈這個(gè)位置屬于一的位置嗎？ 它是這樣的哈，動(dòng)脈瘤這個(gè)疾病不破一輩子有可能都沒事兒，一旦破了那就是個(gè)事兒，像這種情況，如果是沒有破的情況下，我建議做介入啊，也就是微創(chuàng)，像你這個(gè)相對(duì)來講比較小啊，相對(duì)來講比較小，呃彈簧圈天塞也比較簡(jiǎn)單啊，但是我不知道你的旅景到底是一種什么樣的狀態(tài)啊？ 如果家庭條件允許，我建議你還是積極進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)橐坏┢屏说脑挘瑢?duì)人的損傷很大啊，好吧，嗯，對(duì)于動(dòng)脈瘤來講的話，都是建議積極手術(shù)。 如果在前期不能夠很好的改善。2022年06月26日300
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國(guó)血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來說還是一個(gè)比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們?cè)诮釉\全國(guó)各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對(duì)血管疾病都存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 前些年寫過一個(gè)主動(dòng)脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實(shí)在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因?yàn)檫@些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動(dòng)筆的機(jī)會(huì)。 誤區(qū)01：只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病，就一定要手術(shù) 正解：人的血管就像家里的水管一樣，用的年頭越久，越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問題，得靠手術(shù)才能修理好。但是，如果只是一點(diǎn)小問題，例如，管壁堆積了一點(diǎn)水垢（斑塊），但水流（血流）并沒有什么阻礙，這時(shí)候硬要手術(shù)就不對(duì)了，不僅帶來不了獲益，反而增加風(fēng)險(xiǎn)?？陀^的說，目前存在相當(dāng)?shù)倪^度手術(shù)現(xiàn)象，我們必須堅(jiān)決反對(duì)，絕不能為了手術(shù)而手術(shù)。 誤區(qū)02：血小板低就不能手術(shù)，也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解：血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，但是，血小板既要看數(shù)目，也要看質(zhì)量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照樣可能發(fā)生嚴(yán)重血栓，照樣可能順利承受大手術(shù)。反之，血小板高，也照樣有大出血的。 誤區(qū)03：治療就得聚焦病變血管，其他的不重要 正解：這是“只見樹木，不見森林”，醫(yī)生也會(huì)犯這錯(cuò)誤，只盯著自己那一畝三分地，而忘了人是一個(gè)整體。比如下肢動(dòng)脈閉塞，我們必須記住動(dòng)脈硬化是個(gè)全身性疾病，冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈也可能有問題，切不可腿治好了，卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04：支架不好，貽害無窮，盡量別放 正解：支架一方面確實(shí)存在過度使用問題，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學(xué)或者只是概念階段的“科幻動(dòng)畫”，看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明，救人無數(shù)，至于該不該放，還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學(xué)決策，請(qǐng)信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05：支架都很容易堵塞 正解：人體使用的支架有上百種，不能一概而論，是否易堵與病變部位和性質(zhì)有關(guān)。有些支架，比如冠脈支架、下肢支架，確實(shí)再狹窄率和閉塞率比較高，能通過球囊擴(kuò)張等方法完成治療就盡量別放支架，尤其是年齡輕的。而有些支架，比如髂動(dòng)脈支架、頸動(dòng)脈支架，堵塞機(jī)會(huì)則相當(dāng)?shù)?。還有主動(dòng)脈等大支架，就更難堵塞了，甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06：植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解：支架和臟器移植不一樣，根本不用抗排異藥。為了提高通暢率，多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率，但不一定需要終生服用，等到支架表面內(nèi)皮化完成，也就是支架和血管壁長(zhǎng)成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07：體內(nèi)放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本來就比較固定，術(shù)后一兩月后因組織生長(zhǎng)固定更牢，所以，磁共振檢查是非常安全的，不會(huì)因?yàn)榇艌?chǎng)導(dǎo)致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象，美國(guó)AHA曾就此明確聲明。而且，很早以前的少數(shù)支架可能會(huì)有一定磁性，而這些年的支架和彈簧圈都是無磁或消磁的，術(shù)后當(dāng)天都能做磁共振。 誤區(qū)08：六七十歲了，年齡太大，承受不了手術(shù)打擊 正解：非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術(shù)耐受力的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學(xué)評(píng)估。六七十歲對(duì)于血管病人來說還算年輕的，我們的手術(shù)病人80多很常見，90多也不少?，F(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術(shù)已微創(chuàng)化，老年人手術(shù)安全性更好了。 誤區(qū)09：反正是微創(chuàng)手術(shù)，干脆把若干血管問題一次性都做了 正解：通過一個(gè)穿刺點(diǎn)，確實(shí)可以一次性解決多處多種血管病患，還可以節(jié)省一些費(fèi)用，但這樣做的前提是有充分評(píng)估和足夠把握。必須記住，做的地方越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，全身影響越大，醫(yī)生疲勞越甚，可能的風(fēng)險(xiǎn)也越多。尤其是身體欠佳的老年病人，完全沒必要急急慌慌的一次做太多，手術(shù)安全永遠(yuǎn)是第一位的。 誤區(qū)10：血管微創(chuàng)手術(shù)比較簡(jiǎn)單，一般人都能做好 正解：血管微創(chuàng)手術(shù)有個(gè)特點(diǎn)，學(xué)會(huì)做、湊合做的門檻低，但做精做好難。這往往造成手術(shù)結(jié)果天壤之別，甚至留下一地雞毛。原因有三。首先，這種手術(shù)是非直視下遠(yuǎn)處操控進(jìn)行的，而精確度又要求毫厘之間，所以細(xì)微的技巧很關(guān)鍵。其次，血管病的種類、病因和部位繁多，使多數(shù)醫(yī)生對(duì)于某個(gè)具體病變的經(jīng)驗(yàn)不足，甚至只能摸著石頭過河。再次，幾乎每個(gè)病變的形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不一樣，這對(duì)醫(yī)生的靈活應(yīng)變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11：孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解：孕期當(dāng)然應(yīng)該盡量避免藥物和手術(shù)，但總有些深靜脈血栓、主動(dòng)脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠(chéng)可貴，媽媽更不易。如果經(jīng)過血管外科和產(chǎn)科的聯(lián)合評(píng)估，判斷對(duì)孩子影響不大，完全可以繼續(xù)妊娠。比如，低分子肝素不會(huì)通過胎盤，可以安全使用直到分娩；主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的射線和造影劑對(duì)大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12：傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)低于微創(chuàng)手術(shù) 正解：以前是這樣的，因?yàn)榍粌?nèi)器具非常昂貴，但情況正在變化甚至反轉(zhuǎn)。支架等不斷大幅降價(jià)，而傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等人力成本迅速提高，而且傳統(tǒng)手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥多，所以，預(yù)計(jì)我國(guó)很快也會(huì)象西方國(guó)家那樣微創(chuàng)手術(shù)更便宜。 誤區(qū)13：脾動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤等就是腫瘤 正解：動(dòng)脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，破壞臟器甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而動(dòng)脈瘤只是動(dòng)脈的膨大擴(kuò)張，主要危害是破裂出血，而不會(huì)侵犯器官和轉(zhuǎn)移。動(dòng)脈瘤只是因?yàn)殚L(zhǎng)得象“瘤”才得了這么一個(gè)錯(cuò)誤的譯名。 誤區(qū)14：動(dòng)脈瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把動(dòng)脈瘤俗稱為“血管瘤”，但其實(shí)這完全是兩種病。動(dòng)脈瘤發(fā)生在大中動(dòng)脈，是由于某些致病因素導(dǎo)致的動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，可分為真性、假性和夾層動(dòng)脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中，是由胚胎成血管細(xì)胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形，可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15：手術(shù)后腹股溝穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫塊肯定是有問題了 正解：多數(shù)情況下是正常的，這是因?yàn)槭中g(shù)后皮下的疤痕、少量積血、動(dòng)脈閉合線結(jié)等引起的，一般會(huì)逐漸變軟變平。但是，萬一越來越大，出現(xiàn)明顯跳動(dòng)和疼痛，就要小心是不是穿刺點(diǎn)出血甚至是形成假性動(dòng)脈瘤了，做個(gè)彩超可明確。 誤區(qū)16：股總動(dòng)脈損傷應(yīng)采用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù) 正解：隨著介入治療的發(fā)展，作為介入最主要導(dǎo)入通路的股總動(dòng)脈的醫(yī)源性損傷越來越多，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤等。股總動(dòng)脈位于腹股溝關(guān)節(jié)部位，緊鄰股淺、深動(dòng)脈分叉，如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復(fù)，可能會(huì)犧牲股深動(dòng)脈分支，再閉塞率也較高。股總動(dòng)脈較為表淺，傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)不難，且能避免上述缺點(diǎn)，故應(yīng)為首選，實(shí)在沒辦法時(shí)才考慮支架。 誤區(qū)17：“多層裸支架”很好，既能修復(fù)病變又能保留分支 正解：這種理念認(rèn)為裸支架雖然不帶膜，但放上三五層就也能阻擋血流修復(fù)病變，同時(shí)分支動(dòng)脈卻能完好保留。這種手術(shù)極其簡(jiǎn)單，沒什么技術(shù)門檻，一度在國(guó)內(nèi)大行其道，拿來治療動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，但大多病變沒治好分支卻容易閉，而且還會(huì)留下一個(gè)很難收拾的爛攤子。國(guó)外對(duì)此已有深刻反思，除了少數(shù)科學(xué)探索外，使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18：介入手術(shù)后必須絕對(duì)臥床制動(dòng)24小時(shí) 正解：護(hù)理上確有此要求，常常機(jī)械執(zhí)行，病人老老實(shí)實(shí)直挺挺躺在床上一動(dòng)不敢動(dòng)，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠誘發(fā)心肺問題。實(shí)際上，以介入最常用的股動(dòng)脈來說，只需該髖關(guān)節(jié)不屈曲活動(dòng)就不會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血，而扭扭腰、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)腳踝、活動(dòng)一下其他肢體根本就沒事。穿刺點(diǎn)封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19：手術(shù)后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：確實(shí)，不論手術(shù)大小和麻醉方式，術(shù)后總不會(huì)那么舒適，有的病人為了少麻煩醫(yī)護(hù)和家人，會(huì)盡量忍受而不及時(shí)反應(yīng)。但是，血管外科老年人多，各臟器功能可能會(huì)差一些，術(shù)后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問題，如果不及時(shí)處置，就有可能導(dǎo)致心梗、腦梗、肺炎等大問題。所以，老人及時(shí)反應(yīng)不適癥狀很重要，這沒什么好客氣的，醫(yī)生就應(yīng)細(xì)致服務(wù)，兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20：病情和網(wǎng)上的很像，肯定是血管病，請(qǐng)一定幫我治療 正解：病種千千萬，但癥狀就那么幾類，所以，老百姓自己對(duì)號(hào)入座很容易搞錯(cuò)，也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?，比如，明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請(qǐng)鐵匠做木匠活嗎？我作出的判斷和建議都是經(jīng)過深思熟慮的，您得認(rèn)真閱讀和理解我的回復(fù)。 誤區(qū)21：運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致支架移位，手術(shù)后應(yīng)避免運(yùn)動(dòng) 正解：如果真是手術(shù)后動(dòng)都不能動(dòng)，這個(gè)手術(shù)早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的，而且會(huì)被逐漸生長(zhǎng)的內(nèi)膜覆蓋變得更加牢固，所以，絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活，甚至也許還能劇烈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，有些關(guān)節(jié)部位的支架或大動(dòng)脈瘤的支架不能動(dòng)得太厲害。 誤區(qū)22：腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈夾層會(huì)發(fā)生破裂大出血致死 正解：腸系膜動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腎動(dòng)脈以及髂動(dòng)脈等，可歸于腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈。這幾條動(dòng)脈發(fā)生夾層的還不少，我一年要經(jīng)手一兩百例，發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例，我還幾乎沒見過發(fā)生破裂大出血要命的。所以，內(nèi)臟動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈夾層完全不一樣，其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23：腸系膜上動(dòng)脈夾層一定要放支架 正解：接著上面的議題，腸系膜上動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈夾層的主要威脅不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致動(dòng)脈供應(yīng)的小腸等相應(yīng)臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死，較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對(duì)缺血癥狀，他們都需要通過支架恢復(fù)真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒有癥狀的，可以保守觀察。 誤區(qū)24：腸系膜上動(dòng)脈夾層沒癥狀就肯定不用放支架 正解：有些疼痛緩解而且沒有腸缺血癥狀的人，可能也需要植入支架。這是因?yàn)槲覀冊(cè)诖罅康牟±S訪中發(fā)現(xiàn)，有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人，中長(zhǎng)期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況，導(dǎo)致真腔發(fā)出的若干分支供血不足，引起一定的腸缺血癥狀。因此，我們會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)判，對(duì)此類病人手術(shù)干預(yù)，確保遠(yuǎn)期腸功能。 誤區(qū)25：脾動(dòng)脈瘤栓塞治療后會(huì)導(dǎo)致脾臟壞死 正解：脾動(dòng)脈多扭曲，動(dòng)脈瘤往往接近脾門，所以，用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內(nèi)修復(fù)，多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療，通過合理把握栓塞的度，可以既徹底栓塞動(dòng)脈瘤，又維持一定的脾臟血供達(dá)到保脾的目的。目前，尚未遇到脾臟壞死的情況，僅個(gè)別病例出現(xiàn)很快恢復(fù)的局灶性梗塞。 誤區(qū)26：腎動(dòng)脈瘤太難治了，只能切除腎臟 正解：腎動(dòng)脈瘤確實(shí)非常難治，除了切腎，以前我們做過幾個(gè)腎臟離體修復(fù)后再自體腎移植回去，但手術(shù)非常耗時(shí)和麻煩，也有做不了的。從2013年開始，我們團(tuán)隊(duì)針對(duì)復(fù)雜腎動(dòng)脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療，取得了非常好的效果，吸引了500多國(guó)內(nèi)外病人前來治療，絕大多數(shù)都完整保全了患腎，也未發(fā)生一例腎動(dòng)脈瘤術(shù)后破裂。腎臟很精貴，一人只有倆兒，千萬別再隨便切腎了。 誤區(qū)27：小腎動(dòng)脈瘤肯定不用手術(shù) 正解：小腎動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，確實(shí)可以觀察。但有的時(shí)候，動(dòng)脈瘤并不大，但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動(dòng)脈分支導(dǎo)致腎血管性高血壓，或壓迫腎盞腎盂導(dǎo)致血尿，這就需要手術(shù)干預(yù)了。還有的時(shí)候，動(dòng)脈瘤雖然較小，但即將擴(kuò)張累及腎動(dòng)脈分叉部，為了避免分叉部動(dòng)脈瘤手術(shù)的高難度，可以及早通過一個(gè)簡(jiǎn)單可靠的微創(chuàng)手術(shù)解決問題。 誤區(qū)28：腸系膜靜脈血栓不容易導(dǎo)致腸壞死 正解：很多人認(rèn)為腸系膜動(dòng)脈堵了的話容易引起腸壞死，而靜脈血栓只會(huì)引起腸壁水腫而不會(huì)缺血壞死。但實(shí)際上，嚴(yán)重腫脹的腸管也會(huì)壞死，而且，這種腸管壞死沒有穿孔，無腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，因此經(jīng)常耽誤壞死腸管切除的時(shí)機(jī)。在此過程中，壞死腸管中大量細(xì)菌毒素吸收入血，可引起迅速惡化的感染性休克，相當(dāng)數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29：腎動(dòng)脈狹窄程度與高血壓成正比 正解：高血壓的原因很多，不一定是腎動(dòng)脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴(yán)重，但血壓很高，說明這并非腎血管性高血壓，不用手術(shù)，做了也沒用。也有腎動(dòng)脈重度狹窄的病人，但高血壓很輕，可他們還是應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，其主要目的不是為了降血壓，而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30：抽煙主要影響肺，對(duì)血管影響不大 正解：錯(cuò)誤，香煙對(duì)血管的危害，比對(duì)呼吸系統(tǒng)有過之而無不及。尼古丁和焦油會(huì)使血管痙攣，造成管壁營(yíng)養(yǎng)障礙、內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積等，同時(shí)也引起血壓、血糖、血脂的一系列問題。臨床見到的嚴(yán)重動(dòng)脈硬化病人，多數(shù)是老煙槍，有的血管薄弱擴(kuò)張，有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31：反正有藥物，香煙繼續(xù)抽問題不大 正解：吸煙與周圍血管疾病尤其是動(dòng)脈疾病的發(fā)生有很大關(guān)系，有百害而無一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎(chǔ)，光靠藥物和手術(shù)是不夠的，否則早晚還要出問題。比如，下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病人，手術(shù)后繼續(xù)偷偷抽煙，導(dǎo)致很快再次狹窄閉塞，甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32：血管有病要多吃素戒葷腥 正解：動(dòng)脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡，并不能說全是雞鴨魚肉吃的，很多素食為主的人動(dòng)脈硬化也很嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的膳食標(biāo)準(zhǔn)推薦也經(jīng)常變，一會(huì)兒不該吃動(dòng)物油，一會(huì)兒又適量動(dòng)物油更好，讓人無所適從。我認(rèn)為，血管病人一般無需特殊飲食禁忌，葷素、粗細(xì)搭配好就行。但是，香煙必須戒，酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 （主動(dòng)脈疾病除外） 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 （主動(dòng)脈疾病除外） 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號(hào)）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號(hào)）：周二上午專家。 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主動(dòng)脈夾層專委會(huì)副主任委員 國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)胸主動(dòng)脈專委會(huì)副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長(zhǎng)海醫(yī)院主動(dòng)脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國(guó)之名醫(yī)”稱號(hào)獲得者 2020年中國(guó)好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動(dòng)脈疾病數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國(guó)際血管外科協(xié)會(huì)委員Full Member 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科分會(huì)委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委 中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)委員 中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病青委會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)促會(huì)血管外科分會(huì)委員血透通路學(xué)組副組長(zhǎng) 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管外科專委會(huì)委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日5347
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徐斌主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 那么動(dòng)脈瘤的部位啊大小啊，不同的話呢，它的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也是完全不一樣的，那么在某些部位呢，他的動(dòng)脈瘤呃是相對(duì)比較安全的，比如說海綿竇段的動(dòng)脈瘤。 那么這種部位的動(dòng)脈瘤呢，外面，因?yàn)樗朗呛＞d竇海綿竇呢，還有硬腦膜包裹的，所以就像穿了一層軍大衣一樣啊，它的破裂的概率就會(huì)比較低。 那么即使有的時(shí)候長(zhǎng)得很大啊，也不用過于緊張啊，那么只要他沒有海綿竇的壓迫神經(jīng)的癥狀或者明顯的頭痛啊之類的啊，那么一般來說，這種也是可以長(zhǎng)期隨訪的。 那么，還有一些比如說眼動(dòng)脈窩的動(dòng)脈瘤啊，那么如果是比較小的動(dòng)脈瘤，那么這種部位相對(duì)也是比較呃，安全的。 但是呢，同樣的名稱啊，比如說我們稱為呃，頸動(dòng)脈段呃，演段的動(dòng)脈瘤眼動(dòng)脈段的動(dòng)脈瘤，那么它指向不同的方向呢，它的出血的概率是完全不一樣的，那么如果在正好在血流直接沖擊的方向上面，那么通常來說它的出血概率就會(huì)明顯的增高呃，如果是在呃，不直接沖擊的方向上，那么它相對(duì)來說它的出血概率會(huì)低一些。 所以這個(gè)呢這個(gè)呢，需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來決定啊，到底是呃，先隨訪還是要進(jìn)一步的處理。2020年05月12日3060
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王拓副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤其實(shí)是一種常見病，具有高患病率，高達(dá)1-8%，同時(shí)具有高致殘率和高死亡率。在公眾新聞中，經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)一些動(dòng)脈瘤病患，我們可以從這些名人的疾病故事中讀到很多。 一、龍媽的故事 克拉克是《權(quán)利的游戲》主角龍媽的扮演者。 疾病救治過程 2011年這一年龍媽24歲。2月在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)劇烈頭痛，送至醫(yī)院診為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，實(shí)行成功介入手術(shù)。2周后被告知大腦另一側(cè)有一個(gè)小動(dòng)脈瘤，采取密切觀察。但2年后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)大了一倍，再次介入手術(shù)，術(shù)中再出血，改行開顱手術(shù)。再次手術(shù)成功，但術(shù)后恢復(fù)較長(zhǎng)，完全康復(fù)，最后結(jié)果是幸運(yùn)的。 讀懂新聞中的醫(yī)學(xué)內(nèi)容 1、運(yùn)動(dòng)中發(fā)?。簭?qiáng)度過大運(yùn)動(dòng)常是動(dòng)脈瘤破裂的誘因。 2、首次癥狀為劇烈頭痛，龍媽描述為“感覺有一條松緊帶在不斷地?cái)D壓著大腦，幾乎是爬進(jìn)更衣室的，剛進(jìn)廁所就跪倒在地，頭疼欲裂，感覺腦袋要壞掉了”，這是動(dòng)脈瘤性腦出血的典型表現(xiàn)，有這樣的頭痛需要警惕。 3、年輕健康的女性也會(huì)得動(dòng)脈瘤？龍媽患病時(shí)年僅24歲，其實(shí)這并非特例，女性動(dòng)脈瘤發(fā)病率往往高于男性。 4、多發(fā)性動(dòng)脈瘤在患有動(dòng)脈瘤的人中約占20％。龍媽患有兩枚動(dòng)脈瘤，首次處理破裂動(dòng)脈瘤，其它的后期觀察和處理。 5、不破裂無癥狀，就不會(huì)發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)破裂時(shí)才會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)。龍媽自我回顧“大多數(shù)時(shí)候，人們不知道自己有腦動(dòng)脈瘤，直到它破裂”。這種狀況非常普遍，但正在得到改變。 6、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方式有保守、介入和開顱手術(shù)。破裂動(dòng)脈瘤要積極手術(shù)干預(yù)；較小的未破裂動(dòng)脈瘤可以隨訪觀察，出現(xiàn)快速增長(zhǎng)時(shí)需要進(jìn)行積極干預(yù)。介入成為大多數(shù)動(dòng)脈瘤治療的首選，但開顱手術(shù)可作為最后的保障，必要時(shí)采用復(fù)合手術(shù)。 7、動(dòng)脈瘤手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。第二次對(duì)生長(zhǎng)較快的動(dòng)脈瘤進(jìn)行介入治療時(shí)，術(shù)中出現(xiàn)再出血，病情一度非常危重，后續(xù)治療轉(zhuǎn)危為安。 8、破裂性動(dòng)脈瘤的治療，手術(shù)是第一步，康復(fù)同樣重要。龍媽第一次手術(shù)后出現(xiàn)“失語(yǔ)癥”，經(jīng)半年的康復(fù)后完成恢復(fù)。 9、卒中后抑郁發(fā)生率約占30-40%。“病痛讓我想過自殺”，“我已經(jīng)對(duì)死亡作弊了兩次，這次它又來找我了”，卒中后抑郁應(yīng)該引起重視。 10、所有的康復(fù)都以患者本人的強(qiáng)大自身修復(fù)力為基礎(chǔ)。一切幸運(yùn)的背后都有很多不幸與艱辛做鋪墊，龍媽雖不幸患有動(dòng)脈瘤，但后期經(jīng)過艱苦的努力、漫長(zhǎng)的康復(fù)回歸社會(huì)也是一種幸運(yùn)。 11、“那些殺不死你的，終將使你變得更強(qiáng)大”。龍媽后期成立一個(gè)叫做“SameYou”的慈善機(jī)構(gòu)，專門幫助經(jīng)歷過腦損傷和中風(fēng)的人進(jìn)行康復(fù)，這是基于自己的痛苦經(jīng)歷而產(chǎn)生同病相憐的感悟。 13、人生如戲，戲如人生。最后艾米莉亞·克拉克重新回到龍母這個(gè)角色中，角色是“浴火重生，總能絕處逢生的女王”，現(xiàn)實(shí)與電影完美重疊。 二、斯通的故事 莎朗·斯通是電影《本能》的主角，1993年獲得奧斯卡獎(jiǎng)的提名。 疾病救治過程 2001年那年莎朗·斯通43歲。9月在家中，莎朗·斯通突然感到頭部“閃電一樣的疼痛”，劇烈疼痛，之后昏迷，醒來后自行開車至醫(yī)院，3天后行頭CT未提示腦出血，后來經(jīng)DSA造影證實(shí)為動(dòng)脈瘤，并行介入治療，術(shù)后有嚴(yán)重的功能障礙（言語(yǔ)障礙、視覺和聽覺障礙、運(yùn)動(dòng)能力，語(yǔ)言能力、寫作能力和記憶力下降、癲癇發(fā)作），后經(jīng)過漫長(zhǎng)的康復(fù)過程，逐漸康復(fù)。 讀懂新聞中的醫(yī)學(xué)內(nèi)容 1、閃電般的頭痛，是出血的典型表現(xiàn)。 2、診斷謎霧。CT掃描在檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血后6個(gè)小時(shí)內(nèi)幾乎百分之百的敏感（當(dāng)然有少數(shù)隱性出血），而斯通首診行CT卻沒有發(fā)現(xiàn)腦出血（假陰性），這可能與時(shí)間延誤有關(guān)（3天后）。后來通過DSA診斷明確為椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂。少量出血可以很快吸收，干擾診斷。 3、斯通沒有任何已知的中風(fēng)危險(xiǎn)因素，沒有偏頭痛史，沒有高血壓或糖尿病，沒有中風(fēng)家族史，沒有抽煙史。斯通發(fā)病可能的誘因是壓力過大。 4、艱難的恢復(fù)過程。她經(jīng)歷過閱讀困難和記憶喪失等一系列后遺問題，花了很長(zhǎng)時(shí)間才將運(yùn)動(dòng)能力，語(yǔ)言能力及寫作能力恢復(fù)。這與斯通2001年離開醫(yī)院后沒有常規(guī)地納入康復(fù)護(hù)理計(jì)劃有關(guān)，現(xiàn)在美國(guó)已將康復(fù)謀劃納入標(biāo)準(zhǔn)治療。背后的邏輯：早期、系統(tǒng)的康復(fù)可能更重要。 5、卒中康復(fù)中需進(jìn)行生活方式的調(diào)整。斯通發(fā)病后停止飲酒，改變了飲食習(xí)慣，并且每天鍛煉身體，開始冥想。 6、名星美國(guó)就醫(yī)有延誤。發(fā)病的第一時(shí)間曾經(jīng)嘗試自己開車去醫(yī)院，后因困難而放棄，72小時(shí)之后通過911來到醫(yī)院。當(dāng)時(shí)保姆建議斯通服用阿司匹林，這個(gè)建議是不對(duì)的。 7、從如日中天到瀕臨死亡，再到劫后重生。這一切是從那致命的頭痛開始，從動(dòng)脈瘤破裂開始。因此防止動(dòng)脈瘤破裂，才是重中之重。 以上龍媽和斯通的醫(yī)案故事來自患者本人的自述，可信度較高。 三、本山的故事 趙本山被觀眾譽(yù)為“小品王”“中國(guó)笑星”。 疾病救治過程 在2009年國(guó)家60周年國(guó)慶節(jié)前夕趙本山在《鄉(xiāng)村愛情3》上海片場(chǎng)突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)劇烈頭痛伴惡心嘔吐不適，后從南匯醫(yī)院轉(zhuǎn)至上海華山醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療，經(jīng)腦血管造影證實(shí)為前交通動(dòng)脈瘤，立刻接受了動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，后完全康復(fù)出院，并重返舞臺(tái)。 讀懂新聞中的醫(yī)學(xué)內(nèi)容 1、趙本山平時(shí)最大的樂趣就是喝酒。據(jù)說趙本山在東北地區(qū)“喝遍天下無敵手”。過度喝酒與本病的發(fā)生發(fā)展可能有關(guān)。 2、趙本山發(fā)病在工作現(xiàn)場(chǎng)。高強(qiáng)度的工作是動(dòng)脈瘤破裂的一個(gè)高危因素。因此合理地安排工作與休息是大家都要注意的問題。 3、“頭要裂開樣疼痛”，有時(shí)描述為生平最劇烈的頭痛。頭痛是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的突出表現(xiàn)，這是因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形突然破裂，使大量血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，直接刺激腦膜所致。因此，當(dāng)出現(xiàn)突然劇烈頭痛必須引起重視，立即找有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生就診，以免延誤治療，失去最佳挽救時(shí)機(jī)。當(dāng)然輕微頭痛也要注意，它可能是預(yù)警性前兆。 4、介入治療獲得治愈。趙本山診為動(dòng)脈瘤后，采用微創(chuàng)治療（介入栓塞治療），無并發(fā)癥，傷口較小，恢復(fù)較快，完全治愈（后期隨訪無復(fù)發(fā)）。 四、三巨頭的故事 三巨頭是曾聯(lián)手打敗法西斯的歷史著名人物丘吉爾、羅斯福、斯大林。 疾病故事 斯大林（大腦中動(dòng)脈瘤）、羅斯福（基底動(dòng)脈瘤）、邱吉爾（前交通動(dòng)脈瘤），他們先后死于腦出血，對(duì)于他們而言，真正的敵人只有一個(gè)“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”！動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生腦出血，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥和神經(jīng)功能障礙，最后導(dǎo)致死亡。 讀懂醫(yī)案故事背后的醫(yī)學(xué)內(nèi)容 1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見病，政治家也不能幸免；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤改變個(gè)人命運(yùn)，也改寫世界的歷史； 2、三位政治家患病的因素很多，但共同危險(xiǎn)因素：壓力，生活不規(guī)律。 3、有人面對(duì)動(dòng)脈瘤，可以治愈；但更多的人是導(dǎo)致殘疾與死亡。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的死亡率很高，卒中占據(jù)人類致死原因的第一位； 4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦出血，常并發(fā)多種并發(fā)癥，如肺部感染，因此并發(fā)癥的處理與原發(fā)病的處理同樣重要。 5、二戰(zhàn)時(shí)期對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的處理相對(duì)困難，如果放在現(xiàn)代，疾病的結(jié)局可能會(huì)改寫。 其實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者更多是普通人，我們可以從別人的醫(yī)案故事中收獲健康知識(shí)，并對(duì)我們的治療起指導(dǎo)和參考作用。2020年02月01日4147
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方亦斌主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 腦血管病科 通常我們根據(jù)是否會(huì)發(fā)生破裂出血，將腦動(dòng)脈瘤分為破裂動(dòng)脈瘤和未破裂動(dòng)脈瘤。其中，破裂動(dòng)脈瘤是非常危險(xiǎn)的，一旦治療不及時(shí)死亡率極高，需要積極救治。而未破裂動(dòng)脈瘤的治療則爭(zhēng)議較大，因?yàn)椴⒉皇撬械膭?dòng)脈瘤都會(huì)發(fā)生破裂，有些動(dòng)脈瘤患者可能一生而不會(huì)發(fā)生動(dòng)脈瘤的破裂。所以對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤是否要治療，什么樣的未破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)該積極治療，這些問題長(zhǎng)期以來都極富爭(zhēng)議。目前我們?cè)诳紤]一個(gè)動(dòng)脈瘤是否需要治療時(shí)，主要權(quán)衡的兩個(gè)因素是動(dòng)脈瘤自然破裂的風(fēng)險(xiǎn)和治療動(dòng)脈瘤發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過大量臨床研究結(jié)果，從患者的家族史、動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)等方面的綜合評(píng)估可以對(duì)不同動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)作出一定的判斷。目前認(rèn)為，下列動(dòng)脈瘤患者發(fā)生破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般動(dòng)脈瘤患者：1.有家族史的動(dòng)脈瘤病人；2.曾經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂病人合并的尚未發(fā)生破裂的動(dòng)脈瘤；3.位于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤；4.伴有臨床癥狀的動(dòng)脈瘤病人；5.形態(tài)不規(guī)則的動(dòng)脈瘤；6.短期隨訪增大的動(dòng)脈瘤。而對(duì)于不具有上述特征的動(dòng)脈瘤而言，動(dòng)脈瘤的大小被認(rèn)為是與破裂風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)的因素。國(guó)外研究認(rèn)為，動(dòng)脈瘤越大破裂風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)于小動(dòng)脈瘤（最大直徑<10mm），尤其是3mm以下的微小動(dòng)脈瘤來說，其瘤壁較厚，不易破裂出血。但國(guó)內(nèi)很多臨床中心的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小型動(dòng)脈瘤占了所有破裂動(dòng)脈瘤的大部分，即使微小動(dòng)脈瘤占所有破裂動(dòng)脈瘤的比例也并不低。因此有人對(duì)破裂出血風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈瘤大小的關(guān)系提出了質(zhì)疑，甚至有學(xué)者認(rèn)為小型動(dòng)脈瘤出血的幾率反而大于大型動(dòng)脈瘤，因?yàn)榫薮笮停ㄗ畲笾?25mm）或大型（最大直徑>10mm）動(dòng)脈瘤容易在瘤腔內(nèi)形成血栓，從而使瘤壁增厚，反而可能使出血傾向下降。當(dāng)然由于國(guó)內(nèi)缺少大型的對(duì)照研究和大宗的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，針對(duì)中國(guó)人的動(dòng)脈瘤大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚不明確。但是根據(jù)國(guó)內(nèi)外破裂動(dòng)脈瘤的數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的破裂動(dòng)脈瘤的大小明顯小于國(guó)外的研究數(shù)據(jù)，這種現(xiàn)象也被日韓等國(guó)的學(xué)者所證實(shí)，因此，動(dòng)脈瘤的大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系可能會(huì)存在人種的差異。而基于臨床觀察的現(xiàn)實(shí)結(jié)果而言，盡管風(fēng)險(xiǎn)大小各不相同，但是任何動(dòng)脈瘤都可能發(fā)生破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，即使選擇保守治療，也應(yīng)該定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪，隨時(shí)觀察動(dòng)脈瘤的進(jìn)展情況，以便及時(shí)進(jìn)行治療。2019年09月22日2552
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2019年08月08日7839
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