動(dòng)脈硬化閉塞癥

「上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院」「血管外科」在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，每一次技術(shù)的革新都如同為生命之樹(shù)注入新的活力。今天，我們就來(lái)聊聊一項(xiàng)令人振奮的醫(yī)療技術(shù)——震波球囊，它是如何在手術(shù)中為“閉塞”的血管帶來(lái)新生，為患者帶來(lái)希望的。01.病例分享【術(shù)前檢查：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的嚴(yán)重性】一位飽受下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥困擾多年的患者，因?yàn)橄轮珓?dòng)脈的嚴(yán)重鈣化與狹窄，導(dǎo)致血流不暢，引起走路不適，腿疼爛腳，從而嚴(yán)重影響了日常生活。術(shù)前X線透視顯示，患者的下肢動(dòng)脈出現(xiàn)了重度鈣化，仿佛被歲月刻上了深深的烙印。術(shù)前造影檢查，顯示多處動(dòng)脈重度狹窄，近乎閉塞，這讓患者的治療之路顯得更加艱難?！拘g(shù)中方案：新技術(shù)打通生命通路】既往，重度鈣化病變往往面臨著球囊擴(kuò)不開(kāi)、支架展開(kāi)不良、彈性回縮明顯等問(wèn)題。然而，醫(yī)學(xué)的力量總是能夠在絕境中尋找到希望！面對(duì)這樣復(fù)雜的病情，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董健主任專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)并沒(méi)有放棄。他們經(jīng)過(guò)周密的討論，決定采用一種創(chuàng)新的下肢動(dòng)脈開(kāi)通技術(shù)——震波球囊。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生們仔細(xì)嫻熟地操作著震波球囊，隨著震波球囊的成功應(yīng)用，術(shù)后造影顯示，患者的下肢動(dòng)脈恢復(fù)了良好的血流速度，管腔也獲得了理想的擴(kuò)張效果。手術(shù)前后對(duì)比圖【術(shù)后康復(fù)：管腔通暢，血流良好】術(shù)后，患者的恢復(fù)良好，癥狀明顯改善，走路不再感到乏力，腿部疼痛顯著緩解，生活質(zhì)量得到了極大的提升。他感慨地說(shuō)：“是醫(yī)生們的精湛醫(yī)術(shù)和不懈努力，讓我重新找回了生活的希望?！?2.科普分享：震波球囊技術(shù)震波球囊技術(shù)震波球囊技術(shù)之所以如此神奇，是因?yàn)樗昧藳_擊波的物理效應(yīng)。當(dāng)沖擊波作用于血管壁時(shí)，能夠產(chǎn)生微小的振動(dòng)，從而破壞血管壁上的鈣化斑塊和狹窄組織。這種非侵入性的治療方式不僅安全有效，而且能夠最大程度地減少患者的痛苦和創(chuàng)傷。這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，為下肢血管疾病患者帶來(lái)了新的希望。它不僅能夠快速、有效地解決血管狹窄和鈣化問(wèn)題，而且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。對(duì)于長(zhǎng)期飽受下肢血管疾病折磨的患者來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)福音。-END-??如果有任何關(guān)于血管健康問(wèn)題，歡迎隨時(shí)聯(lián)系我們。END

間歇性跛行可能是下肢動(dòng)脈狹窄閉塞引起，稱(chēng)之為血管性跛行，又稱(chēng)為腿梗，也可能是腰椎壓迫神經(jīng)引起，稱(chēng)之為神經(jīng)性跛行。如何區(qū)分呢？有5點(diǎn)可以幫助鑒別：(1)腰椎病變通常合并有腰痛癥狀，而腿梗沒(méi)有；(2)腰椎病變的跛行癥狀通常跟身體姿勢(shì)變化有關(guān)，而腿梗跟姿勢(shì)無(wú)關(guān)；(3)腰椎病變的疼痛范圍更廣，從下肢到會(huì)陰，而腿梗癥狀多見(jiàn)于小腿后側(cè)肌群；(4)腰椎病變引起的神經(jīng)性跛行多表現(xiàn)為刺痛無(wú)力、肢體不靈活，而腿梗多表現(xiàn)為肌肉疲勞、緊迫感；(5)部分類(lèi)型的神經(jīng)性跛行與活動(dòng)量有關(guān)，而腿梗癥狀與活動(dòng)量明顯相關(guān)。(6)神經(jīng)性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)常有，而腿梗無(wú)。跛行鑒別有些老年人可能同時(shí)合并存在神經(jīng)性跛行與血管性跛行，鑒別困難的時(shí)候，應(yīng)及早就醫(yī)。參考：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

隨著年齡增長(zhǎng)，脂質(zhì)沉積動(dòng)脈內(nèi)膜，形成斑塊，隨著斑塊增大，動(dòng)脈管腔越來(lái)越窄，從而引起下肢動(dòng)脈缺血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肢體壞死，醫(yī)學(xué)上把這種疾病稱(chēng)作“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”，也被俗稱(chēng)為“腿?！?。患者常因血液供應(yīng)障礙而出現(xiàn)的下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行等一系列癥狀。臨床表現(xiàn)一、無(wú)明顯癥狀期：只是腿腳出現(xiàn)發(fā)涼發(fā)麻，感覺(jué)不舒服。二、間歇性跛行期：步行一段距離后，無(wú)其他原因出現(xiàn)小腿無(wú)力、麻木、酸脹、甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息幾分鐘后癥狀消失，再次行走一定距離后癥狀再次出現(xiàn)。剛開(kāi)始可能走300－500米，隨著下肢動(dòng)脈硬化病變的加重，跛行距離也會(huì)縮短，甚至最后可發(fā)展到只能走50米、10余米。三、靜息痛期：即使不運(yùn)動(dòng)、不走路仍然會(huì)有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時(shí)更重。這個(gè)階段必須趕緊積極治療，否則就會(huì)進(jìn)入壞疽期。四、潰瘍壞疽期：發(fā)展到最后，足部出現(xiàn)發(fā)紺、潰瘍、壞疽了，這個(gè)時(shí)候就要截肢、截趾了。臨床分期國(guó)內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法。診斷本病多發(fā)生于50歲以上的患者，吸煙、三高、肥胖、運(yùn)動(dòng)少的中老年人，是動(dòng)脈硬化閉塞癥的高危因素。對(duì)于腿梗，在家里就可以進(jìn)行自查，即“看一看，摸一摸，走一走”。一、看一看就是看足部的顏色，有沒(méi)有變白或變紫；二、摸一摸就是摸一下足部的溫度，涼不涼，足背動(dòng)脈存在不存在，減弱沒(méi)減弱，兩邊對(duì)比一下；（在第一和第二足趾之間的足背部，可以摸到一個(gè)動(dòng)脈搏動(dòng)，就是足背動(dòng)脈）三、走一走就是以正常的步行速度走一段路，感覺(jué)一下小腿或者下肢有沒(méi)有酸痛等不適的感覺(jué)。如果出現(xiàn)了足部的顏色、溫度的變化，足背動(dòng)脈也變?nèi)趸蛘呦В儆凶呗泛笙轮乃嵬床贿m等癥狀，就要注意了，一定要去醫(yī)院就診。檢查方法最簡(jiǎn)單方便且常用的就是彩色多普勒超聲，能比較明確地診斷是不是有動(dòng)脈堵塞。另外一個(gè)是血管功能檢查，它主要是測(cè)量踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI），這個(gè)比值小于0.9，就考慮可能有肢體缺血。此外，下肢動(dòng)脈CTA能更直觀地顯示具體的血管堵塞位置和情況，主要是為了指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。治療保守治療：適用于輕中度間歇性跛行的患者，包括戒煙、控制三高、運(yùn)動(dòng)鍛煉；藥物主要包括以下三類(lèi)：抗血小板藥物：阿司匹林或波立維；他汀藥物：阿托伐他汀或瑞舒伐他?。粩U(kuò)血管藥物：貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯、西洛他唑。手術(shù)治療：當(dāng)跛行嚴(yán)重影響生活、或出現(xiàn)靜息痛甚至足趾潰瘍壞死時(shí)，就需要做手術(shù)。手術(shù)方式主要有兩種，一種是自體靜脈或者人工血管進(jìn)行搭橋，把堵塞繞過(guò)去；另一種是微創(chuàng)介入治療，從動(dòng)脈管腔內(nèi)打通血管，清理堵塞，進(jìn)行球囊擴(kuò)張或者支架置入。現(xiàn)在新的治療方法不斷發(fā)展，斑塊旋切、血栓抽吸、藥涂球囊等都已逐步普及。治療目的就是盡量保持血管更長(zhǎng)期的通暢，提高生活質(zhì)量，減少截肢的發(fā)生。參考：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

近期研究結(jié)果是否可助膝下動(dòng)脈可吸收支架的應(yīng)用東山再起就在前段時(shí)間，米國(guó)食品及藥物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準(zhǔn)依維莫司洗脫生物可吸收支架(EspritBTK)用于膝下(BTK)腘動(dòng)脈下疾病患者。這一批準(zhǔn)標(biāo)志著溶解支架概念的回歸。外周動(dòng)脈疾病的血管內(nèi)治療方案在過(guò)去幾年中有了極大的改善。一個(gè)里程碑式的成就是藥物涂層球囊(DCBs)和藥物洗脫支架的發(fā)展。現(xiàn)在，隨著血管準(zhǔn)備工具的可用，當(dāng)前的首要策略是在最佳血管準(zhǔn)備后使用DCBs，以及在有機(jī)械問(wèn)題情況下盡可能短的支架(即所謂的“盡可能少的金屬殘留”策略)。機(jī)械問(wèn)題，如急性回縮，夾層，或高級(jí)別殘余狹窄仍然需要解決，盡管目前的技術(shù)是可行的。在這些情況下，放置不可吸收支架(永久性支架)可以改善短期和長(zhǎng)期預(yù)后，但這仍然與支架斷裂和支架內(nèi)再狹窄(ISR)難以治療有關(guān)，特別是在股腘和膝以下(BTK)動(dòng)脈段。ISR的病變形態(tài)和血管造影模式在股腘動(dòng)脈段，30%~40%的患者在初次植入支架后會(huì)出現(xiàn)ISR，其中65%的患者在治療后會(huì)復(fù)發(fā)ISR。即使應(yīng)用減容技術(shù)和DCBs，支架植入術(shù)后局部炎癥反應(yīng)增加和新生內(nèi)膜過(guò)度增生導(dǎo)致ISR的問(wèn)題仍然沒(méi)有得到很好的解決。在顯微鏡下，ISR病變是不均勻的，主要由水化膠原基質(zhì)組成(再狹窄體積的60%-80%為水)，并具有較高的斑塊負(fù)擔(dān)。股腘ISR病變的血管造影特征是后續(xù)預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。Tosaka等人描述了股腘動(dòng)脈段特異性ISR的血管造影模式：短、局灶性病變(I類(lèi)≤50mm)和彌漫性病變(II類(lèi)>50mm)在治療后具有合理的通暢性；相比之下，在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療時(shí)，支架內(nèi)完全閉塞(III類(lèi))往往預(yù)示著ISR復(fù)發(fā)(2年復(fù)發(fā)85%)。DCBs治療ISR的療效DCBs已被評(píng)估為ISR的一種治療選擇，對(duì)非閉塞性病變有好處，但結(jié)果仍可改善。在BTK領(lǐng)域，DCBs，特別是紫杉醇包被的DCBs，沒(méi)有表現(xiàn)出療效，因此目前沒(méi)有有效的治療ISR的策略。主要治療策略是單純的球囊血管成形術(shù)，必要時(shí)使用支架。由于血管形態(tài)的原因，機(jī)械回縮和夾層是有問(wèn)題的，因此膝下比膝上更需要機(jī)械解決方案。膝下生物可吸收支架的使用由于缺乏有效的治療ISR的方法，生物可吸收支架(BRSs)在BTK空間中的應(yīng)用已被評(píng)估。該方法被認(rèn)為是有利的，因?yàn)锽TK動(dòng)脈的直徑與冠狀動(dòng)脈相似，BRSs在冠狀動(dòng)脈中顯示了良好的療效。然而，各種研究的結(jié)果喜憂參半。附：近期可吸收支架在膝下動(dòng)脈中應(yīng)用的研究進(jìn)展AMSINSIGHT試驗(yàn)AMSINSIGHT試驗(yàn)是評(píng)估BRS在BTK動(dòng)脈中應(yīng)用的初步試驗(yàn)之一，該試驗(yàn)使用的是第一代球囊可膨脹、管狀激光開(kāi)槽、電拋光支架，由生物可吸收鎂合金制成。這種鎂支架的力學(xué)性能與永久性不銹鋼支架相似，包括高壓潰壓力(0.8bar)、低彈性回縮(<8%)和最小膨脹后縮短量(<5%)。支架(10、15、20mm長(zhǎng);3和3.5mm直徑)，預(yù)先安裝在低順應(yīng)性快速交換輸送球囊導(dǎo)管上，在病變預(yù)擴(kuò)張后展開(kāi)。聚合物涂層Mg基支架的降解過(guò)程示意圖。支架左部為表層，右部為內(nèi)支撐。1個(gè)月后，Mg基支架在聚合物涂層下降解。3個(gè)月后，聚合物涂層失去完整性，支架的主要結(jié)構(gòu)仍然保持。5個(gè)月后，血管舒縮約束解除，血管反應(yīng)性恢復(fù)，支架自身侵蝕。在本試驗(yàn)中，治療了117例149個(gè)BTK病變;57例患者75個(gè)病灶采用PTA,60例患者74個(gè)病灶采用可吸收金屬支架(AMS)。6個(gè)月時(shí)PTA組靶病灶重建率為16%(12/75)，AMS組為31.1%(23/74)(P=.052);PTA組12個(gè)病灶中有8個(gè)(66.7%)有臨床意義，AMS組23個(gè)病灶中有18個(gè)(78.3%)有臨床意義。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，來(lái)自這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)與顯示BRSs在BTK空間中更有效的陽(yáng)性數(shù)據(jù)相反。Ipema等人確定了5項(xiàng)研究，包括155例BTK動(dòng)脈中接受BRSs治療的患者(160條治療過(guò)的肢體)(2項(xiàng)前瞻性病例系列，2項(xiàng)回顧性病例系列，1項(xiàng)回顧性注冊(cè)研究)研究確定為中等質(zhì)量的每未成年人分?jǐn)?shù)。每條肢體12個(gè)月一期通暢率為90%(143/160)，無(wú)臨床驅(qū)動(dòng)TLR為96%(124/130)，肢體挽救率為97%(156/160)，生存率為90%(112/125)，無(wú)截肢生存率為89%(110/125)。AbsorbBRS(Abbott)亞組分析結(jié)果相似。功能涂層對(duì)鎂基支架表面改性的研究。A)涂層改善侵蝕行為，具有快速再內(nèi)皮化、抗血栓形成、抗菌和自愈作用。B)采用不同的涂層來(lái)改善Mg基支架的性能，包括金屬氧化物涂層、金屬氫氧化物涂層、無(wú)機(jī)非金屬涂層和聚合物涂層。盡管這項(xiàng)meta分析顯示了BTK動(dòng)脈疾病的12個(gè)月良好的通暢性和BRSs的臨床結(jié)果，即使是在多病癥和短而復(fù)雜病變的患者中，值得注意的是，納入的研究是前瞻性病例系列，患者數(shù)量少，病變長(zhǎng)度短，患者沒(méi)有隨機(jī)進(jìn)入對(duì)照組?？紤]到積極的療效和安全性結(jié)果，作者得出結(jié)論，這些結(jié)果鼓勵(lì)了BRSs的復(fù)興使用。LIFE-BTK試驗(yàn)多中心、隨機(jī)對(duì)照的生命-BTK試驗(yàn)的積極結(jié)果對(duì)BRSs的復(fù)興使用產(chǎn)生了巨大的影響，特別是在BTK領(lǐng)域。共有261例慢性危及肢體缺血(CLTI)和腘下動(dòng)脈疾病患者隨機(jī)(2:1)接受依維莫司洗脫可吸收支架或血管成形術(shù)治療。依維莫司洗脫可吸收支架(Esprit,Abbott)具有聚l-乳酸(PLLA)結(jié)構(gòu)，涂層為7-μm聚(D,l-乳酸)(PDLLA)表面聚合物，該聚合物控制濃度為100μg/mm2的依維莫司的釋放。支撐桿厚度取決于支架直徑，直徑范圍為99~120μm，試驗(yàn)所用支架長(zhǎng)度分別為18、28、38mm，直徑分別為2.5、3、3.5、3.75mm。173例接受支架治療的患者中有135例，88例接受血管成形術(shù)的患者中有48例(Kaplan-Meier估計(jì)，74%vs44%;絕對(duì)差異，30個(gè)百分點(diǎn);95%CI,15-46;優(yōu)勢(shì)單側(cè)P<0.001)觀察到了主要療效終點(diǎn)(定義為1年后未發(fā)生踝關(guān)節(jié)以上靶肢體截肢、靶血管閉塞、臨床驅(qū)動(dòng)的TLR和靶病變的二元再狹窄)。主要安全終點(diǎn)，定義為6個(gè)月無(wú)重大不良肢體事件和圍手術(shù)期死亡，在支架組170例患者中有165例，在血管成形術(shù)組90例患者中有90例報(bào)道(絕對(duì)差異，-3個(gè)百分點(diǎn);95%CI，?6~0;單側(cè)非劣效P<0.001)。2%的支架治療患者和3%的血管成形術(shù)治療患者發(fā)生了與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。MOTIVBTK試點(diǎn)研究MOTIVBTK試驗(yàn)(NCT03987061)的研究人員在CIRSE2023報(bào)告了更新的24個(gè)月數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)探索了MOTIV西羅莫司洗脫BRS(RevaMedical)。Motivsirolimus-洗脫BRS由專(zhuān)利的Tyrocore聚合物組成，其支柱厚度為95-115μm。在這項(xiàng)前瞻性、單臂、多中心研究中，58例患者(60條肢體)共放置了76個(gè)Motiv支架(平均病變長(zhǎng)度，29.46mm)，用于原發(fā)性新生病變和再狹窄病變(n=37)以及限流夾層區(qū)或較長(zhǎng)病變PTA后再狹窄(n=23)。24個(gè)月時(shí)，臨床驅(qū)動(dòng)TLR為2%，保肢率為95%。RESOLV1試驗(yàn)RESOLVI的首次人體試驗(yàn)(NCT04912323)正在評(píng)估藥物洗脫可吸收支架(R3血管)的大小，一種PLLA可吸收支架，在球囊膨脹平臺(tái)上涂覆98μm桿厚的PDLLA，在大約18個(gè)月的時(shí)間內(nèi)以良性、可控的方式吸收。初步6個(gè)月的結(jié)果顯示，100%的Rutherford3級(jí)和4級(jí)患者以及90%的Rutherford5級(jí)患者沒(méi)有二元再狹窄(通過(guò)血管造影)或無(wú)血流(在沒(méi)有血管造影時(shí)通過(guò)雙工超聲)。EFEMORALI試驗(yàn)這是一項(xiàng)首次在人身上進(jìn)行的、前瞻性的、單臂的、開(kāi)放標(biāo)簽的、多中心的臨床研究(NCT04584632)，正在評(píng)估在股腘動(dòng)脈中使用FlexStep技術(shù)(EfemoralMedical)的Efemoral血管支架系統(tǒng)(EVSS)。Efemoral支架的高分辨率照片這項(xiàng)研究正在新西蘭和澳大利亞進(jìn)行。EVSS于2024年2月獲得FDA突破性裝置指定，用于治療CLTI患者的新生或再狹窄性腘下動(dòng)脈病變?？偠灾?，考慮到避免在腹股溝下動(dòng)脈段植入永久性支架的愿望，以及在膝上下評(píng)估的不同新技術(shù)的令人鼓舞的結(jié)果，BRSs將在不久的將來(lái)在血管內(nèi)領(lǐng)域發(fā)揮重要和相關(guān)的作用。早期BRSs失敗的主要問(wèn)題似乎已經(jīng)克服，新技術(shù)具有足夠的徑向向外作用力和足夠的吸收時(shí)間框來(lái)克服激活的炎癥反應(yīng)問(wèn)題。

AHA/ACC和其他機(jī)構(gòu)發(fā)布PAD指南更新，重點(diǎn)關(guān)注協(xié)作護(hù)理——人們正在爭(zhēng)論血管內(nèi)手術(shù)還是手術(shù)，但這些患者并沒(méi)有得到基本的藥物治療或戒煙。藥物治療是該文件的基石：利伐沙班和GLP-1受體激動(dòng)劑獲得了1級(jí)推薦。AHA/ACC和其他機(jī)構(gòu)發(fā)布PAD指南更新，重點(diǎn)關(guān)注協(xié)作護(hù)理——關(guān)于《2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周動(dòng)脈疾病管理指南：米國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/米國(guó)心臟協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告》外周動(dòng)脈疾病(PAD)治療的新指南鼓勵(lì)協(xié)作性血管護(hù)理，以解決健康差距、醫(yī)學(xué)治療差距、結(jié)構(gòu)化鍛煉的需求和良好的足部護(hù)理，以及適當(dāng)?shù)难┲亟ㄐg(shù)以防止肢體喪失。該文件由米國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和米國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)與其他9個(gè)組織合作，是對(duì)2016年指南的更新。它還呼吁進(jìn)行宣傳，包括廣泛實(shí)施非洲發(fā)展聯(lián)盟國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃以及更新的指南建議，以改善成果。寫(xiě)作委員會(huì)主席HeatherGornik醫(yī)學(xué)博士(大學(xué)醫(yī)院哈林頓心血管研究所和俄亥俄州克利夫蘭凱斯西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院)指出：該指南的基石之一是所有PAD患者，無(wú)論他們屬于哪個(gè)臨床亞群，都需要嚴(yán)格的藥物治療。我們?cè)谀抢镉泻芏鄼C(jī)會(huì)，但它沒(méi)有干預(yù)那么誘人。人們正在討論血管內(nèi)手術(shù)還是外科手術(shù)，但這些患者沒(méi)有得到基本的藥物治療或戒煙。首次進(jìn)入指南的藥物治療包括低劑量利伐沙班(Xarelto；推薦用于有癥狀的PAD患者和血管內(nèi)或手術(shù)血運(yùn)重建術(shù)患者，以降低主要不良心血管事件(MACE)和主要肢體不良事件(MALE)的風(fēng)險(xiǎn)。在這些指南中首次出現(xiàn)的其他藥物治療包括鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑，均為1級(jí)，證據(jù)水平為A級(jí)推薦，用于預(yù)防PAD合并糖尿病患者的MACE。對(duì)于接受最大耐受性他汀類(lèi)藥物治療且LDL-膽固醇水平≥70mg/dL的PAD患者，指南給予PCSK9抑制劑和依澤替米貝2a級(jí)推薦。關(guān)注差異該指南于5月14日發(fā)表在《循環(huán)》(Circulation)雜志上，涉及PAD的四個(gè)臨床亞群：無(wú)癥狀PAD(可能有功能損害)、慢性癥狀PAD(包括跛行)、慢性肢體威脅缺血(CLTI)和急性肢體缺血。它還涉及PAD相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)放大因素，這些風(fēng)險(xiǎn)放大因素可能會(huì)增加MACE和MALE的可能性。其中包括多血管疾病，定義為存在涉及兩個(gè)或多個(gè)血管床的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。此外，該文件認(rèn)識(shí)到抑郁癥作為PAD的普遍合并癥的重要性，與MACE和MALE的風(fēng)險(xiǎn)增加以及其他不良結(jié)果(如住院時(shí)間和血運(yùn)重建術(shù)后再入院)有關(guān)。Gornik及其同事建議使用老年抑郁評(píng)分(GDS)和患者健康問(wèn)卷(PHQ)-9來(lái)評(píng)估抑郁癥。健康差異是指南擴(kuò)大關(guān)注的另一個(gè)領(lǐng)域，認(rèn)識(shí)到健康的社會(huì)決定因素與跨種族、民族和收入水平的PAD差異之間的相互關(guān)系。它建議以患者為中心的努力來(lái)解決其中的一些差異，包括“從被剝奪權(quán)利的高危人群中識(shí)別出PAD的癥狀和體征，如下肢活動(dòng)癥狀和行走能力障礙，并定期進(jìn)行徹底的身體檢查，包括評(píng)估腿部和足部以及評(píng)估高危人群的脈搏。”該指南還強(qiáng)調(diào)了縱向隨訪的重要性，特別是對(duì)弱勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)人群，并支持廣泛采用PAD護(hù)理的高質(zhì)量措施以及教育和資金支持，這是最近米國(guó)心臟協(xié)會(huì)政策聲明中提出的，旨在到2030年將截肢率降低20%。鍛煉和團(tuán)隊(duì)護(hù)理自2016年之前的PAD指南發(fā)布以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)同意為PAD患者提供監(jiān)督運(yùn)動(dòng)療法(SET)。增加了一個(gè)擴(kuò)展的練習(xí)部分。1級(jí)，證據(jù)A級(jí)推薦的SET適用于慢性癥狀性PAD患者，伴或不伴血運(yùn)重建術(shù)，以改善行走能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。他們還建議對(duì)慢性癥狀性外周動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行有組織的社區(qū)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和行為改變技術(shù)。此外，對(duì)于功能性局限性跛行患者，指南給出了1級(jí)證據(jù)，推薦SET或結(jié)構(gòu)化社區(qū)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃作為初始治療選擇。指南委員會(huì)指出，盡管有最充分的證據(jù)支持SET，但結(jié)構(gòu)化鍛煉項(xiàng)目包含了一系列可考慮的選擇，包括那些在非臨床環(huán)境下的項(xiàng)目，如家庭、社區(qū)和社區(qū)為基礎(chǔ)的項(xiàng)目。Gornik指出：考慮到給外周動(dòng)脈疾病患者的傳統(tǒng)建議，如多走路并不有效，擴(kuò)大對(duì)這些項(xiàng)目的重視是很重要的。該指南指出，這種類(lèi)型的建議應(yīng)該“在缺乏結(jié)構(gòu)化鍛煉計(jì)劃時(shí)，在護(hù)理中發(fā)揮有限的作用”。我認(rèn)為另一個(gè)令人興奮的新發(fā)現(xiàn)是，在所有PAD疾病中，足部護(hù)理的重要性。因此，不僅僅是預(yù)防性足部護(hù)理，而且足部護(hù)理和足部護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員在管理CLTI患者方面的重要性。米國(guó)足病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)合作制定了該指南，其中包括足部潰瘍的危險(xiǎn)因素以及應(yīng)包括在足部綜合評(píng)估中的組成部分和問(wèn)題。貫穿新指南的一致主題是協(xié)作性血管護(hù)理，特別是CLTI的團(tuán)隊(duì)護(hù)理。根據(jù)Gornik的說(shuō)法，這些建議反映了寫(xiě)作委員會(huì)的多專(zhuān)業(yè)性質(zhì)，并認(rèn)識(shí)到有許多不同的方法可以為PAD患者提供護(hù)理。她補(bǔ)充指出：藥物治療，血管重建專(zhuān)家，血管內(nèi)手術(shù)，也許兩者兼而有之；足部護(hù)理專(zhuān)家，傷口愈合專(zhuān)家，這些人對(duì)未來(lái)能穿鞋的腳，有功能的肢體和假肢都有自己的見(jiàn)解。你希望所有這些人一起努力，盡可能多地挽救病人的肢體，這樣他們就有了良好的功能結(jié)果。雖然無(wú)癥狀的PAD患者可能不需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)，但Gornik和指導(dǎo)委員會(huì)表示，對(duì)于那些疾病最嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，合作護(hù)理是必須的。話雖如此，根據(jù)患者個(gè)人情況的復(fù)雜性，團(tuán)隊(duì)的一些排列可能會(huì)參與患者的護(hù)理。為了讓我們?cè)赑AD的結(jié)果上取得進(jìn)展，我們真的需要共同努力，這在歷史上并不好。附：概要與部分圖表目的：《2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周動(dòng)脈疾病管理指南》為指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療下肢外周動(dòng)脈疾病的多個(gè)臨床表現(xiàn)亞群(即無(wú)癥狀、慢性癥狀、慢性肢體威脅缺血和急性肢體缺血)提供了建議。方法：從2020年10月至2022年6月進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索，包括在PubMed、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館、CINHLComplete和其他與本指南相關(guān)的選定數(shù)據(jù)庫(kù)中以英文發(fā)表的人類(lèi)受試者的研究、綜述和其他證據(jù)。在2023年5月同行評(píng)審過(guò)程中發(fā)表的其他相關(guān)研究也由寫(xiě)作委員會(huì)考慮，并酌情添加到證據(jù)表中。結(jié)構(gòu)：“2016年AHA/ACC下肢外周動(dòng)脈疾病患者管理指南”的建議更新了新的證據(jù)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生。此外，針對(duì)外周動(dòng)脈疾病患者的綜合護(hù)理提出了新的建議。原文表3：將米國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/米國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦等級(jí)和證據(jù)水平應(yīng)用于患者護(hù)理中的臨床策略、干預(yù)、治療或診斷測(cè)試(2019年5月更新)原文圖1：PAD的臨床亞群。ALI為急性肢體缺血；CLTI，慢性肢體缺血；以及PAD，外周動(dòng)脈疾病。原文圖2：PAD診斷檢測(cè)算法。如果尚未執(zhí)行。顏色與表3對(duì)應(yīng)。ABI為踝臂指數(shù)；CLTI，慢性肢體缺血；CTA，計(jì)算機(jī)斷層血管造影；GDMT，指導(dǎo)管理和治療；磁共振血管造影；PAD，外周動(dòng)脈疾?。籔VR，脈搏容積記錄，SPP，皮膚灌注壓；TBI，趾臂指數(shù)；TcPO2，經(jīng)皮氧壓。原文圖3：健康差異和PAD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)放大因素增加MACE和MALE的風(fēng)險(xiǎn)。MACE提示重大心血管不良事件；MALE，主要肢體不良事件；以及PAD，外周動(dòng)脈疾病。原文圖4：PAD的醫(yī)學(xué)治療和足部護(hù)理。顏色與表3對(duì)應(yīng)。Afib表示心房顫動(dòng);BID，每日2次；CLTI，慢性肢體缺血；DAPT，雙重抗血小板治療；PAD，外周動(dòng)脈疾??；SAPT，單抗血小板治療；SARS-CoV-2，即嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2；和靜脈血栓栓塞。原文圖5：跛行(慢性癥狀性PAD)的血運(yùn)重建算法。顏色與表3對(duì)應(yīng)。GDMT表明有指導(dǎo)的管理和治療；PAD，外周動(dòng)脈疾??；QOL，生活質(zhì)量。原文圖6：CLTI護(hù)理的組成部分。CLTI提示慢性肢體缺血。原文圖7：CLTI的管理算法。顏色與表3對(duì)應(yīng)。CLTI表示慢性肢體威脅缺血，GDMT，指導(dǎo)管理和治療；PAD，外周動(dòng)脈疾??；QOL，生活質(zhì)量。原文圖8：ALI診斷與管理算法。顏色與表3對(duì)應(yīng)。ALI為急性肢體缺血；CV，心血管疾??；還有ECG，心電圖。

ABI，中文名稱(chēng)叫做踝肱指數(shù)，英文全稱(chēng)是anklebrachialindex。是踝部動(dòng)脈收縮壓和肱動(dòng)脈收縮壓的比值。ABI數(shù)值的測(cè)量被認(rèn)為是診斷下肢缺血疾病的一個(gè)有效和可靠的方法，并且具有很高的特異性和敏感性，而且還可以用在下肢缺血性疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)和隨訪。此檢查無(wú)創(chuàng)、快捷，所以已經(jīng)是下肢動(dòng)脈體檢和臨床運(yùn)用常見(jiàn)的檢查之一。一般認(rèn)為，ABI數(shù)值增高或下降0.15可視為疾病好轉(zhuǎn)或加重。?如何測(cè)量?結(jié)果解讀ABI的正常值是0.9～1.3之間。ABI大于1.3，提示存在動(dòng)脈壁鈣化，可能還需要進(jìn)一步做其他的血管檢查；ABI小于0.9，提示可能存在動(dòng)脈缺血，比如動(dòng)脈狹窄或者閉塞，通常會(huì)有間歇性跛行，就是“走路活動(dòng)后小腿無(wú)力或者抽筋樣疼痛，休息一會(huì)兒就好”的情況；ABI如果小于0.4，則提示存在嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄或者閉塞，可能伴有潰瘍、疼痛，甚至足部壞疽；ABI如果小于0.3，則提示有嚴(yán)重的下肢缺血情況，面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

下肢動(dòng)脈缺血（如下肢動(dòng)脈硬化閉塞、血栓性閉塞性脈管炎、糖尿病足）常導(dǎo)致足趾壞疽，容易滋生細(xì)菌感染，大大加快壞疽的進(jìn)展，因此，不管手術(shù)與否，都需要對(duì)壞疽進(jìn)行換藥處理。如果壞疽腳趾有臭味，可能合并厭氧菌感染，需要用雙氧水沖洗（如果傷口干燥無(wú)異味，此步可省略），然后用碘伏消毒（或者在家使用高錳酸鉀，溫水泡成淡紅色，腳浸泡在里面洗一洗），擦拭干燥后用新的無(wú)菌棉球隔開(kāi)腳趾。買(mǎi)個(gè)醫(yī)用酒精噴壺不時(shí)噴灑酒精消毒腳趾。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥分期（ASO）Fontaine分期Ⅰ期是指沒(méi)有明顯表現(xiàn)，但患肢可出現(xiàn)麻木、發(fā)涼；ⅡA期是指間歇性跛行距離＞200米；ⅡB期是指間歇性跛行距離≤200米；Ⅲ期是指患者出現(xiàn)靜息痛，即靜息狀態(tài)下也可出現(xiàn)下肢沉重、麻木、疼痛等癥狀；Ⅳ期是指患者出現(xiàn)潰瘍、壞疽等嚴(yán)重的并發(fā)癥。ⅡB期及以上就需要考慮手術(shù)干預(yù)了“運(yùn)動(dòng)療法”的重要性未行手術(shù)的間歇性跛行患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)能提高跛行距離，避免病情進(jìn)展到需要手術(shù)。已經(jīng)手術(shù)的患者由于擴(kuò)張的血管可能回彈，久坐導(dǎo)致血流緩慢，血小板可能發(fā)生凝集造成再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較大，僅通過(guò)手術(shù)期望達(dá)到癥狀完全改善的效果可能并不明顯。而康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以加速血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，避免再狹窄，增加側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，減輕疼痛癥狀，改善間歇性跛行距離。運(yùn)動(dòng)方式根據(jù)美國(guó)ACC/AHA等多個(gè)指南推薦下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，其中有氧運(yùn)動(dòng)包括（1）步行鍛煉：先進(jìn)行慢速（70-100步/分鐘）行走，待適應(yīng)后改為中速行走（100-120步/分鐘）。出現(xiàn)跛行后再堅(jiān)持行走100步、休息。跛行患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)達(dá)到接近最大疼痛時(shí)停止最好。如此重復(fù)這個(gè)循環(huán)，即步行——休息——步行的循環(huán)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率100-110次/分鐘，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率比安靜時(shí)心率不超過(guò)30次。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30-60分鐘/次。運(yùn)動(dòng)頻率：每日2次。（2）騎自行車(chē)運(yùn)動(dòng)不僅能鍛煉患者下肢肌肉群、增強(qiáng)心肺功能、身體協(xié)調(diào)性和平衡性，還能預(yù)防大腦老化和延緩關(guān)節(jié)老化，提高神經(jīng)系統(tǒng)敏捷性。每次至少30分鐘，每周至少3次，每周至少150分鐘。（3）伯格運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，患肢抬高60度，保持3分鐘；然后坐起，使小腿下垂于床邊，持續(xù)5分鐘；再仰臥，下肢平放于床上5分鐘。每次練習(xí)10次Buerger運(yùn)動(dòng)，每天練習(xí)3-5次。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

男性，80歲，因雙下肢發(fā)涼、麻木、跛行100米就診，糖尿病、吸煙史多年，診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等，拒手術(shù)、口服藥物治療，期間足趾外傷破潰不愈，疼痛難寐，遂入院微創(chuàng)手術(shù)治療，開(kāi)通閉塞血管，血供恢復(fù)，疼痛緩解。

女性，45歲，血透患者。右腳發(fā)涼、跛行200米，診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。術(shù)中造影提示股腘動(dòng)脈重度狹窄，予球囊擴(kuò)張，狹窄解除，癥狀緩解。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥常表現(xiàn)為間歇性跛行、足部發(fā)涼、甚至潰瘍壞疽，即使年輕血透患者也應(yīng)檢查關(guān)注自身血管。