短暫性腦缺血發(fā)作

經常有患者問，阿司匹林應該餐前服用，還是餐后服用？ 阿司匹林普通劑型的傳統服用方法是餐后服用，旨在通過食物的緩沖減少對胃腸黏膜的直接損傷。 但是腸溶阿司匹林（阿司匹林腸溶片）的特點是通過片劑外邊添加耐酸物質，從而能不被胃酸溶解，到達腸道才會溶解釋放，因此腸溶片對胃部的損傷相對而言小很多，不必像之前普通平片那樣飯后服藥；若餐后服用就不能體現腸溶片的優(yōu)勢，因為進餐后食物的緩沖使胃內酸性環(huán)境稀釋，胃液酸堿度提高，腸溶衣易于溶解；另一方面，藥片與食物（尤其肉類）混合使藥物在胃內停滯時間延長，也容易使腸溶衣破壞。而餐前服用，由于空腹胃內酸性環(huán)境強，腸溶衣不易溶解且胃排空速度快，在胃內停留時間短，從而可減少藥物對胃黏膜的損傷。所以，阿司匹林腸溶片最好在餐前半小時到1小時服用。

1、暈厥:是引起一過性意識不清最常見的病因，特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能完全恢復?？砂橛谐龊埂⒚嫔n白、惡心嘔吐、黑朦、心慌等表現。多數患者可由于意識不清發(fā)生迅速，來不及有預防動作而出現跌傷。行臥立位血壓、直立傾斜實驗、動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查有助于查找暈厥病因。 2、癲癇:有些患者出現意識不清的同時伴有肢體抽搐、舌咬傷及大小便失禁。即使失神發(fā)作也伴有發(fā)呆，甚至部分患者會重復原有的簡單動作。行腦電圖檢查有助于診斷。 3、假性發(fā)作:是一種由心理因素引起的功能性發(fā)作，臨床表現可類似于癲癇或暈厥，但假性發(fā)作時眼睛總是閉著的，而且更不容易出現創(chuàng)傷。行腦電圖檢查有助于診斷。 4、椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作:該病引起的意識不清多伴有眩暈、肢體無力、共濟失調、復視、吞咽困難及構音障礙等表現。行顱腦磁共振檢查有助于診斷。 5、發(fā)作性睡病:是一種慢性睡眠障礙，好發(fā)于10-30歲，臨床上以日間出現日間嗜睡、猝倒發(fā)作、睡眠癱瘓以及睡眠幻覺四大主征為特點。行多導睡眠圖檢查有助于診斷。

阿司匹林的作用有哪些？ A. 鎮(zhèn)痛解熱：該藥可緩解輕度或中度的鈍疼痛，如頭痛、牙痛、 神經痛、肌肉痛及月經痛；同時可以使被細菌致熱原升高的下丘腦體溫調節(jié)中樞調定點恢復（降至）正常水平，故也用于感冒、流感等退熱。 B. 消炎抗風濕：阿司匹林為治療風濕熱的藥物，可解熱、減輕炎癥，血沉下降，但不能去除風濕的基本病理改變，也不能預防心臟損害及其他合并癥。 C. 治療關節(jié)炎：治療類風濕性關節(jié)炎，可改善癥狀。 D. 抗血栓：對血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成， 臨床可用于預防暫時性腦缺血發(fā)作（TIA）、心肌梗塞、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。

什么是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時短暫并經常反復發(fā)作的腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經功能缺失，每次發(fā)作持續(xù)時間幾分鐘到1小時，不超過24小時，但多有反復發(fā)作。 TIA被公認為缺血性腦卒中最重要的危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA示腦梗塞的特級警報。短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會死亡。 TIA好發(fā)于中老年人，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，因此，治療時盡可能針對病因治療，并進行預防性藥物治療，如抗凝、抗血小板、保護腦功能，經治療無效者可發(fā)展為腦梗塞，需高度重視。 TIA的發(fā)病機制 關于 TIA的發(fā)病機制，目前常提到的有微栓子學說及血流動力學危象學說。 1、血管痙攣 血管痙攣可使血管狹窄，并導致相應的病變血管遠端出現缺血。 雖然血管痙攣是TIA的發(fā)病機制之一，但其不能解釋大部分患者的發(fā)病原因，其機制尚需進一步探討。 2、血流動力學危象 當腦血流量下降時，會發(fā)生TIA。一般先有動脈嚴重狹窄或梗阻，然后在腦血流量下降的基礎上，在病變血管的供血區(qū)，出現神經功能缺損的表現。椎一基底動脈TIA更易由血流動力學變化引起。 3、微栓子學說 目前國內外學者普遍認為，微栓子是引起TIA的最主要的發(fā)病機制，而其中微栓子的主要來源為心臟及動脈粥樣硬化血管壁的損傷處。目前最直接的證據是用經顱多普勒超聲（TCD）儀監(jiān)測栓子，許多患者TIA發(fā)作時都能用TCD檢測到微栓子流過頸內動脈或大腦中動脈，在頸內動脈剝除術中，可以很容易的用TCD監(jiān)測到流入頸內動脈顱內段及MCA的微栓子。 4、血液學的異常 血液粘稠度增高導致血流減慢，從而產生如動脈狹窄、心搏出量下降或腦灌注壓下降的效果，最終導致血栓形成。 TIA危險因素 危險因素分為兩類，一類是無法干預的，如年齡、基因遺傳等；而另一類是可以干預的。 1、眼底動脈硬化； 2、有高血壓病史； 3、體檢時有高血壓； 4、有心臟病史； 5、家族有腦血管病史； 6、有吸煙史； 7、體檢示心臟異常； 8、飲食偏咸； 9、家族有高血壓病史。 TIA的病因 1、動脈壁病變：包括動脈血栓栓塞、顱內小動脈病變（脂質玻璃樣變，微動脈粥樣化）、血管外傷、肌纖維發(fā)育不良、動脈先天畸。 2、栓塞：包括來自心臟及大動脈的不溶于血的柱子，隨腦動脈進入顱內而阻塞腦的血液循環(huán)。 3、心臟?。阂皇钱a生心源性栓子，二是因各種原因導致心搏出量下降，從而影響了腦血流動力學變化。 4、血液病和血液流變學異常：如紅細胞增多癥、特發(fā)性血小板增多、白血病、鐮狀紅細胞性貧血、缺鐵性貧血、異常蛋白血癥、高脂蛋白血癥、異常性夜間蛋白血尿癥、血栓性血小板減少性紫癲、彌散性血管內凝血、高凝狀態(tài)。 5、其它病因：如動脈的機械壓迫（常見于椎動脈）；感染性血管病變（巨細胞動脈炎、全身性血管炎、類風濕病、等）；外傷；夾層動脈瘤。 TIA臨床表現 1、頸內動脈系統短暫性腦缺血發(fā)作 最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，亦可出現同向性偏盲等。主要表現：單眼突然出現一過性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復視，持續(xù)數分鐘可恢復。對側肢體輕度偏癱或偏身感覺異常。優(yōu)勢半球受損出現一過性的失語或失用或失讀或失寫，或同時面肌、舌肌無力。偶有同側偏盲。其中單眼突然出現一過性黑蒙是頸內動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識障礙偶亦可見。 2、椎-基底動脈系統短暫性腦缺血發(fā)作 主要表現為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經缺損癥狀。主要癥狀有：最常見的癥狀是一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。一過性視物成雙或視野缺損等。一過性吞咽困難、飲水嗆咳、語言不清或聲音嘶啞。一過性單肢或雙側肢體無力、感覺異常。一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側輕度癱瘓等。少數可有意識障礙或猝倒發(fā)作。 TIA的診斷 1、癥狀診斷： TIA的臨床特點包括：多發(fā)生于中老年人；有危險因素的存在；突發(fā)的、短暫的、局灶性的神經功能缺失；常反復發(fā)作；發(fā)作間歇期無神經系統定位體征；根據受累動脈不同，可表現為頸動脈系統或椎-基底動脈系統癥狀。 2、病因診斷： TIA是一種綜合征，而不是一種獨立疾病。TIA并不是最終診斷，在臨床處理時應首先診斷病因而不是直接治療。目前認為病因的確定是治療TIA的關鍵。高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、高粘血癥是TIA的最基本病因。此外頸椎病是 TIA 的病因之一。 3、為判斷TIA的病因、分型及鑒別診斷 實驗室檢查應進行包括血小板計數在內的全血細胞計數，在進行抗血小板或抗凝治療前，應進行凝血功能的檢查。 其他需要進行的實驗室檢查包括血糖、血脂、腎功能的測定等，必須進行心電圖檢查。 CT或MRI檢查大多正常，但可對多發(fā)性硬化、腦腫瘤、腦膿腫、腦內寄生蟲的鑒別起決定作用，并可通過彌散加權成像（DWI）檢查確定有無梗死型TIA。彩色經顱多普勒超聲可顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)作頻繁的TIA患者可進行微栓子檢測。數字減影血管造影可見頸內動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。 TIA檢查 1、血液流變學檢查，主要表現為全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標均增高。 2、腦血管檢查，如經顱多普勒檢查、頸動脈B超檢查、數字減影血管造影檢查、MRA檢查等。 3、頸椎檢查，可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。 4、頭顱CT掃描或MRI檢查，觀察顱內缺血情況，除外出血性疾病。 5、心電圖，主要是排除診斷。患者是否有房顫、頻發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。 TIA的治療 TIA在治療上應結合患者實際狀況,制定相應的治療方案。 1、危險因素的干預 ①積極治療高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥；對血液動力型TIA降壓宜慎重,因在腦動脈狹窄的基礎上,收縮壓急劇下降30～50mmHg 即可發(fā)作TIA。應根據頸動脈狹窄程度控制血壓在理想的范圍,一般單側狹窄收縮壓應不低于130mmHg ，雙側狹窄收縮壓應不低于150mmHg, 同時輔以改善微循環(huán)等治療。 ②戒煙 ③禁止過渡飲酒 ④加強體力活動 ⑤絕經期婦女避免雌激素替代治療。 2、內科治療根據不同病因進行分層治療。 ①心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動的TIA患者,建議長期口服華法林抗凝治療(感染性心內膜炎患者除外)。 ②非心源性栓塞性TIA: 不推薦使用口服抗凝藥物。建議長期的抗血小板治療。 ③血流動力學性TIA:除抗血小板聚集、降脂治療外,應停用降壓藥物及血管擴張劑,必要時予擴容治療。 3、外科治療： ①頸動脈內膜切除術 頸動脈內膜切除術對2～4周內發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側頸動脈狹窄程度為70％～90％的患者是有益的, 對于有癥狀的視網膜短暫性缺血患者也有益。 ②顱外－顱內搭橋術TIA患者不常規(guī)建議顱內－外搭橋術。相關研究正在進行以確定顱外-顱內搭橋術是否對某一亞組患者有益 4.中藥綜合治療：在發(fā)作間歇期應重點辨證施治,根據辨證的結果予以不同的方藥,并適當配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發(fā)作次數,阻止或延緩其發(fā)展為腦梗死。臨床常用的通心絡、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動力學的功能,能擴張血管、降低血管外周阻力等。 TIA預 后 有過TIA發(fā)作的病人，腦卒中的危險性遠高于普通人群。 總體來說，TIA后5年內發(fā)生腦卒中的危險性為24％～29％，其第一個月內的危險性為4％～8％，第一年內的危險性為12％～13％。TIA病人發(fā)生腦卒中的危險在第一年內增加了13～16倍，在以后5年內約為7倍。 超過70％的半球缺血性TIA和頸動脈狹窄的病人預后不良，2年內腦卒中的發(fā)生率大于40％，但僅有一側視覺癥狀的TIA病人預后就好得多，年輕的TIA病人通常發(fā)生腦卒中的危險性也低得多。 對TIA病人的評價應盡量在明確病因的基礎上來決定其預后和治療。 有過TIA發(fā)作者如何預防腦卒中 1、在TIA的明確檢查和治療后，應積極治療高血壓，將收縮壓維持在140 mmHg以下(60歲以上病人則160 mmHg以下)，舒張壓維持在90 mmHg以下。 2、戒煙。 3、積極治療冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 4、過量的飲酒應該戒除。 5、停止使用口服避孕藥，至少也要改用雌激素含量低的制劑。 6、治療高脂血癥，從而減少冠心病危險。 7、盡量多做體育活動。 8、不推薦中止絕經期后雌激素的使用。

2天前一位50歲男性病人來看門診，情況是突然短暫失明伴隨頭暈，十分鐘后好轉。我當時就考慮為一側頸動脈狹窄導致的短暫性腦缺血發(fā)作，這是需要住院的緊急狀態(tài)，病情隨時會加重，如果延誤，可能失去治療機會造成殘疾甚至危及生命。接下來的CT檢查證實病人有重度頸動脈狹窄！ 在反復告知病情嚴重性和危險性之后，病人還是堅持回家吃藥觀察，并且簽字表示已經理解醫(yī)生的意思。這種情況下本人也實在無能為力，只能按照診療常規(guī)開具處方，并且給他留了電話囑咐他有情況可以打電話給我。非常遺憾的是，今天一大早，病人的弟弟在電話里告訴我，病人在半夜里加重目前處于昏迷狀態(tài)，失去了有效治療的時機！ 在這里再次呼吁，有癥狀的頸動脈重度狹窄應該接受介入或內膜剝脫治療，以降低卒中復發(fā)率！

缺血性腦血管病，包含腦供血不足，常說的后循環(huán)缺血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦栓塞等都屬于缺血性腦血管病。后循環(huán)缺血的臨床表現主要是復視，交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、頭暈、惡心、走路不穩(wěn)等。短暫性腦缺血發(fā)作，是指出現短暫的神經系統功能缺損的體征，如言語不清、一側肢體的無力、口舌歪斜、走路不穩(wěn)等，持續(xù)時間不超過24小時，而腦CT或者是核磁共振等影像學檢查，不會發(fā)現新發(fā)的腦梗死病灶，這樣的發(fā)作稱之為“短暫性腦缺血發(fā)作”它是腦梗死發(fā)作前的前兆，臨床上又稱之為“小中風”。腦梗死根據不同的病變部位特點，而出現不同的癥狀，常見的主要有言語不清、口角流口水、一側肢體的麻木或者是無力、頭暈、走路不穩(wěn)、視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難等，癥狀復雜多變。

2019阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用中國專家共識指出：阿司匹林曾經廣泛應用于動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease. ASCVD）的一級預防，但阿司匹林用于 ASCVD一級預防時不能顯著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要獲益是顯著減少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作( transient ischemic attack. TIA)、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要風險是顯著增加非致死性大出血事件，包括胃腸道出血和顱內出血。因此，只有在獲益明顯超過風險時，使用阿司匹林進行一級預防才有意義。所以，我國最新專家共識得出，以下患者可考慮應用小劑量（75-100 mg, QD）阿司匹林：o年齡40-69歲高血壓患者、血壓控制良好且伴有≥2項其他主要ASCVD危險因素者；o40-69歲糖尿病患者、且伴有≥2項其他主要ASCVD危險因素者;.o40-69歲的心血管高風險患者（10年心血管風險> 10%）；o任何伴有出血高危因素的患者，不宜將阿司匹林用于ASCVD的一級預防阿司匹林的一級預防：到底誰不該用？以下這2群人最好不要使用：o年齡>70歲或<40歲的人群；o高出血風險人群（正在使用增加出血風險的其他藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，血小板減少，凝血功能障礙，嚴重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等）。因為阿司匹林具有出血高風險，包括顱內出血，這類人群實際上用阿司匹林做一級預防不劃算。張教授還指出，這類人群，可以將目光聚焦在ASCVD其他主要危險因素上，如：o糖尿病；o血脂異常（TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4. 1 mmol/L或HDL-C<1. 0 mmol/L）；o吸煙；o早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）；o肥胖（BMI 28 kg/m2）；o冠脈鈣化評分≥100或非阻塞性冠脈狹窄（<50%）。其實近些年來，國外對于阿司匹林一級預防的使用，也開始變得謹慎起來。2019ACC/AHA心血管疾病一級預防指南：（1）心血管事件風險較高且不具有出血高危因素的40~70歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林（僅為 Ⅱb級推薦）。（2）年齡>70歲的個體，不建議將阿司匹林用于心血管事件的一級預防。（3）伴有任何出血高危因素的個體均不宜將阿司匹林用于心血管事件的一級預防。從美國指南行文的風格上面已經看到，他們對阿司匹林做了非常多的限定，而且它的推薦等級也僅僅是一個Ⅱb級的推薦，顯然相對比較保守。在2018年的歐洲高血壓指南中間明確的提到，阿司匹林不推薦用于無心血管疾病的高血壓患者的一級預防。

短暫性腦缺血發(fā)作是短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復發(fā)作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點，癥狀和體征在24小時內消失，是缺血性腦血管病即腦梗塞的前驅期。 1.飲食：低鹽低脂、低膽固醇，多吃蔬菜，少吃動物內臟，蛋黃，動物脂肪。進食要有規(guī)律，定時定量，少量多餐。戒煙酒，不飲濃茶及食用刺激性食物。 2.保持情緒平穩(wěn)避免緊張激動。 3.改變不良生活習慣：如吸煙.酗酒.熬夜.肥胖等。避免長時間低頭的動作和頸部過度運動。 4.適當增加運動，勞逸結合。 5.有家族史和其他血管危險因素的人定期查血小板聚集功能。 6.積極治療頸椎病.高血壓.動脈硬化和糖尿病，加強血壓的觀察。認真管理血壓。

魚油對于腦血管疾病的預防上有一定的作用，但要注意的是，可以引起腦血管疾病的因素也是非常多的，并且，最常見的就是一些疾病，比如，高血壓，或者是心臟病等，建議從多個方面進行對腦血管疾病的預防，比如，結合運動的方式等等，當然了，預防任何一種疾病來說，最關鍵的就是要多了解高發(fā)病因，并且對這些病因進行干預，腦血管疾病的預防也是如

缺血性腦血管病，包含腦供血不足，就是課本上講的后循環(huán)缺血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等。后循環(huán)缺血的臨床表現主要是頭暈、惡心、走路不穩(wěn)等。短暫性腦缺血發(fā)作，是指出現短暫的神經系統功能缺損的體征，如言語不清、一側肢體的無力、口舌歪斜、走路不穩(wěn)等，持續(xù)時間不超過24小時，而腦CT或者是核磁共振等影像學檢查，不會發(fā)現新發(fā)的腦梗死病灶，這樣的發(fā)作稱之為短暫性腦缺血發(fā)作，它是腦梗死發(fā)作前的前兆，臨床上又稱之為小中風。腦梗死根據不同的病變部位特點，而出現不同的癥狀，常見的主要有言語不清、口角流口水、一側肢體的麻木或者是無力、頭暈、走路不穩(wěn)、視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難等。