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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 什么是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間幾分鐘到1小時(shí)，不超過(guò)24小時(shí)，但多有反復(fù)發(fā)作。 TIA被公認(rèn)為缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，近期頻繁發(fā)作的TIA示腦梗塞的特級(jí)警報(bào)。短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會(huì)發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會(huì)死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會(huì)死亡。 TIA好發(fā)于中老年人，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，因此，治療時(shí)盡可能針對(duì)病因治療，并進(jìn)行預(yù)防性藥物治療，如抗凝、抗血小板、保護(hù)腦功能，經(jīng)治療無(wú)效者可發(fā)展為腦梗塞，需高度重視。 TIA的發(fā)病機(jī)制 關(guān)于 TIA的發(fā)病機(jī)制，目前常提到的有微栓子學(xué)說(shuō)及血流動(dòng)力學(xué)危象學(xué)說(shuō)。 1、血管痙攣 血管痙攣可使血管狹窄，并導(dǎo)致相應(yīng)的病變血管遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血。 雖然血管痙攣是TIA的發(fā)病機(jī)制之一，但其不能解釋大部分患者的發(fā)病原因，其機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。 2、血流動(dòng)力學(xué)危象 當(dāng)腦血流量下降時(shí)，會(huì)發(fā)生TIA。一般先有動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或梗阻，然后在腦血流量下降的基礎(chǔ)上，在病變血管的供血區(qū)，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)。椎一基底動(dòng)脈TIA更易由血流動(dòng)力學(xué)變化引起。 3、微栓子學(xué)說(shuō) 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，微栓子是引起TIA的最主要的發(fā)病機(jī)制，而其中微栓子的主要來(lái)源為心臟及動(dòng)脈粥樣硬化血管壁的損傷處。目前最直接的證據(jù)是用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）儀監(jiān)測(cè)栓子，許多患者TIA發(fā)作時(shí)都能用TCD檢測(cè)到微栓子流過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈，在頸內(nèi)動(dòng)脈剝除術(shù)中，可以很容易的用TCD監(jiān)測(cè)到流入頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及MCA的微栓子。 4、血液學(xué)的異常 血液粘稠度增高導(dǎo)致血流減慢，從而產(chǎn)生如動(dòng)脈狹窄、心搏出量下降或腦灌注壓下降的效果，最終導(dǎo)致血栓形成。 TIA危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素分為兩類(lèi)，一類(lèi)是無(wú)法干預(yù)的，如年齡、基因遺傳等；而另一類(lèi)是可以干預(yù)的。 1、眼底動(dòng)脈硬化； 2、有高血壓病史； 3、體檢時(shí)有高血壓； 4、有心臟病史； 5、家族有腦血管病史； 6、有吸煙史； 7、體檢示心臟異常； 8、飲食偏咸； 9、家族有高血壓病史。 TIA的病因 1、動(dòng)脈壁病變：包括動(dòng)脈血栓栓塞、顱內(nèi)小動(dòng)脈病變（脂質(zhì)玻璃樣變，微動(dòng)脈粥樣化）、血管外傷、肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈先天畸。 2、栓塞：包括來(lái)自心臟及大動(dòng)脈的不溶于血的柱子，隨腦動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)而阻塞腦的血液循環(huán)。 3、心臟?。阂皇钱a(chǎn)生心源性栓子，二是因各種原因?qū)е滦牟隽肯陆?，從而影響了腦血流動(dòng)力學(xué)變化。 4、血液病和血液流變學(xué)異常：如紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板增多、白血病、鐮狀紅細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血、異常蛋白血癥、高脂蛋白血癥、異常性夜間蛋白血尿癥、血栓性血小板減少性紫癲、彌散性血管內(nèi)凝血、高凝狀態(tài)。 5、其它病因：如動(dòng)脈的機(jī)械壓迫（常見(jiàn)于椎動(dòng)脈）；感染性血管病變（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、全身性血管炎、類(lèi)風(fēng)濕病、等）；外傷；夾層動(dòng)脈瘤。 TIA臨床表現(xiàn) 1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 最常見(jiàn)的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等，亦可出現(xiàn)同向性偏盲等。主要表現(xiàn)：?jiǎn)窝弁蝗怀霈F(xiàn)一過(guò)性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復(fù)視，持續(xù)數(shù)分鐘可恢復(fù)。對(duì)側(cè)肢體輕度偏癱或偏身感覺(jué)異常。優(yōu)勢(shì)半球受損出現(xiàn)一過(guò)性的失語(yǔ)或失用或失讀或失寫(xiě)，或同時(shí)面肌、舌肌無(wú)力。偶有同側(cè)偏盲。其中單眼突然出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識(shí)障礙偶亦可見(jiàn)。 2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經(jīng)缺損癥狀。主要癥狀有：最常見(jiàn)的癥狀是一過(guò)性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。一過(guò)性視物成雙或視野缺損等。一過(guò)性吞咽困難、飲水嗆咳、語(yǔ)言不清或聲音嘶啞。一過(guò)性單肢或雙側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)異常。一過(guò)性聽(tīng)力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識(shí)障礙或猝倒發(fā)作。 TIA的診斷 1、癥狀診斷： TIA的臨床特點(diǎn)包括：多發(fā)生于中老年人；有危險(xiǎn)因素的存在；突發(fā)的、短暫的、局灶性的神經(jīng)功能缺失；常反復(fù)發(fā)作；發(fā)作間歇期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；根據(jù)受累動(dòng)脈不同，可表現(xiàn)為頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀。 2、病因診斷： TIA是一種綜合征，而不是一種獨(dú)立疾病。TIA并不是最終診斷，在臨床處理時(shí)應(yīng)首先診斷病因而不是直接治療。目前認(rèn)為病因的確定是治療TIA的關(guān)鍵。高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、高粘血癥是TIA的最基本病因。此外頸椎病是 TIA 的病因之一。 3、為判斷TIA的病因、分型及鑒別診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)進(jìn)行包括血小板計(jì)數(shù)在內(nèi)的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，在進(jìn)行抗血小板或抗凝治療前，應(yīng)進(jìn)行凝血功能的檢查。 其他需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、血脂、腎功能的測(cè)定等，必須進(jìn)行心電圖檢查。 CT或MRI檢查大多正常，但可對(duì)多發(fā)性硬化、腦腫瘤、腦膿腫、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)的鑒別起決定作用，并可通過(guò)彌散加權(quán)成像（DWI）檢查確定有無(wú)梗死型TIA。彩色經(jīng)顱多普勒超聲可顯示血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，發(fā)作頻繁的TIA患者可進(jìn)行微栓子檢測(cè)。數(shù)字減影血管造影可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。 TIA檢查 1、血液流變學(xué)檢查，主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標(biāo)均增高。 2、腦血管檢查，如經(jīng)顱多普勒檢查、頸動(dòng)脈B超檢查、數(shù)字減影血管造影檢查、MRA檢查等。 3、頸椎檢查，可選用頸椎X線(xiàn)、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。 4、頭顱CT掃描或MRI檢查，觀(guān)察顱內(nèi)缺血情況，除外出血性疾病。 5、心電圖，主要是排除診斷。患者是否有房顫、頻發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動(dòng)圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風(fēng)濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。 TIA的治療 TIA在治療上應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際狀況,制定相應(yīng)的治療方案。 1、危險(xiǎn)因素的干預(yù) ①積極治療高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥；對(duì)血液動(dòng)力型TIA降壓宜慎重,因在腦動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上,收縮壓急劇下降30～50mmHg 即可發(fā)作TIA。應(yīng)根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度控制血壓在理想的范圍,一般單側(cè)狹窄收縮壓應(yīng)不低于130mmHg ，雙側(cè)狹窄收縮壓應(yīng)不低于150mmHg, 同時(shí)輔以改善微循環(huán)等治療。 ②戒煙 ③禁止過(guò)渡飲酒 ④加強(qiáng)體力活動(dòng) ⑤絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。 2、內(nèi)科治療根據(jù)不同病因進(jìn)行分層治療。 ①心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)的TIA患者,建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎患者除外)。 ②非心源性栓塞性TIA: 不推薦使用口服抗凝藥物。建議長(zhǎng)期的抗血小板治療。 ③血流動(dòng)力學(xué)性TIA:除抗血小板聚集、降脂治療外,應(yīng)停用降壓藥物及血管擴(kuò)張劑,必要時(shí)予擴(kuò)容治療。 3、外科治療： ①頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)2～4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動(dòng)脈缺血事件且同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度為70％～90％的患者是有益的, 對(duì)于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者也有益。 ②顱外－顱內(nèi)搭橋術(shù)TIA患者不常規(guī)建議顱內(nèi)－外搭橋術(shù)。相關(guān)研究正在進(jìn)行以確定顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù)是否對(duì)某一亞組患者有益 4.中藥綜合治療：在發(fā)作間歇期應(yīng)重點(diǎn)辨證施治,根據(jù)辨證的結(jié)果予以不同的方藥,并適當(dāng)配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發(fā)作次數(shù),阻止或延緩其發(fā)展為腦梗死。臨床常用的通心絡(luò)、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動(dòng)力學(xué)的功能,能擴(kuò)張血管、降低血管外周阻力等。 TIA預(yù) 后 有過(guò)TIA發(fā)作的病人，腦卒中的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于普通人群。 總體來(lái)說(shuō)，TIA后5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為24％～29％，其第一個(gè)月內(nèi)的危險(xiǎn)性為4％～8％，第一年內(nèi)的危險(xiǎn)性為12％～13％。TIA病人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)在第一年內(nèi)增加了13～16倍，在以后5年內(nèi)約為7倍。 超過(guò)70％的半球缺血性TIA和頸動(dòng)脈狹窄的病人預(yù)后不良，2年內(nèi)腦卒中的發(fā)生率大于40％，但僅有一側(cè)視覺(jué)癥狀的TIA病人預(yù)后就好得多，年輕的TIA病人通常發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性也低得多。 對(duì)TIA病人的評(píng)價(jià)應(yīng)盡量在明確病因的基礎(chǔ)上來(lái)決定其預(yù)后和治療。 有過(guò)TIA發(fā)作者如何預(yù)防腦卒中 1、在TIA的明確檢查和治療后，應(yīng)積極治療高血壓，將收縮壓維持在140 mmHg以下(60歲以上病人則160 mmHg以下)，舒張壓維持在90 mmHg以下。 2、戒煙。 3、積極治療冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 4、過(guò)量的飲酒應(yīng)該戒除。 5、停止使用口服避孕藥，至少也要改用雌激素含量低的制劑。 6、治療高脂血癥，從而減少冠心病危險(xiǎn)。 7、盡量多做體育活動(dòng)。 8、不推薦中止絕經(jīng)期后雌激素的使用。2020年01月05日
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宋毅軍主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 好大夫在線(xiàn)：反復(fù)的頭暈、頭疼是腦缺血發(fā)作嗎？宋毅軍大夫：短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)常常是某些神經(jīng)功能的缺損，比如突然不能說(shuō)話(huà)，或者聽(tīng)不懂別人講的話(huà)，也有的會(huì)出現(xiàn)短暫性的單側(cè)肢體不能動(dòng)彈，甚至頭暈、頭痛、一過(guò)性黑蒙、復(fù)視、吞咽障礙等等。頭暈、頭疼在短暫性腦缺血發(fā)作當(dāng)中只是一個(gè)伴隨癥狀，很難通過(guò)頭暈頭疼來(lái)直接判斷是否屬于腦缺血發(fā)作。但是有些頭暈要警惕，大腦有兩條主要的供血?jiǎng)用}，一條是頸動(dòng)脈，一條是經(jīng)過(guò)頸椎椎間孔穿行而上的椎動(dòng)脈（見(jiàn)下圖所示）。因椎動(dòng)脈問(wèn)題引起的短暫腦缺血發(fā)作時(shí)，往往伴隨有眩暈，而且這種眩暈會(huì)讓人感到天旋地轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、心悸、大汗、耳鳴，這時(shí)候要積極就醫(yī)，不要以為只是小小的眩暈。好大夫在線(xiàn)：這種病與頸動(dòng)脈狹窄、阿斯綜合征、癲癇發(fā)作等疾病有什么區(qū)別？宋毅軍大夫：從定義上來(lái)講，短暫性腦缺血發(fā)作是由于缺血造成的短暫性、可逆性的神經(jīng)功能缺損，其重點(diǎn)就是神經(jīng)功能一過(guò)性的損傷。癲癇是大腦神經(jīng)元過(guò)度的、異常的放電，造成暫時(shí)性的神經(jīng)功能缺損。所以，癲癇發(fā)作一般是重復(fù)的、刻板的表現(xiàn)，而且通過(guò)腦電圖檢查，一般60%的患者能查到相應(yīng)的異常癲癇波。而短暫性腦缺血發(fā)作的患者做腦電圖時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)異常癲癇波，這是由兩者的發(fā)病機(jī)制決定的。如果做核磁共振和CT檢查，短暫性腦缺血發(fā)作超過(guò)2小時(shí)才會(huì)有腦梗死的異常信號(hào)，而癲癇是沒(méi)有腦梗死信號(hào)的。阿斯綜合征是由于心律失?；蛘邍?yán)重的心臟病，造成的大腦急性缺血缺氧。這類(lèi)患者本身一定是先出現(xiàn)心臟病的表現(xiàn)，再出現(xiàn)腦部的缺血癥狀，起病過(guò)程和典型的短暫性腦缺血發(fā)作不同。短暫性腦缺血發(fā)作很少會(huì)先有心臟病表現(xiàn)，再出現(xiàn)腦部癥狀的，就算是心源性的腦缺血發(fā)作也不會(huì)是這樣的發(fā)病過(guò)程。最為關(guān)鍵的是，阿斯綜合征的發(fā)作時(shí)間非常短，一般不超過(guò)30秒，超過(guò)30秒以后就會(huì)伴有大小便失禁、意識(shí)障礙。然后繼發(fā)腦部損傷，形成缺血性腦病。在急診過(guò)程中，一般通過(guò)詢(xún)問(wèn)病情、是否具有嚴(yán)重的心臟病史、持續(xù)的時(shí)間、心臟病和腦部損傷出現(xiàn)的先后順序等線(xiàn)索，就可以初步判斷是阿斯綜合征還是短暫性腦缺血發(fā)作。而且阿斯綜合征的患者一般治療時(shí)還容易出現(xiàn)心衰等情況。頸動(dòng)脈狹窄相對(duì)復(fù)雜一些，因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄可以造成腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作，還有可能并沒(méi)有癥狀。因此，往往要鑒別狹窄的頸動(dòng)脈是不是造成短暫性腦缺血發(fā)作的主要責(zé)任血管。如果狹窄的頸動(dòng)脈是它的責(zé)任血管，就要及早進(jìn)行干預(yù)；如果不是，那有可能是其他血管導(dǎo)致的，比如椎動(dòng)脈狹窄造成的腦缺血發(fā)作。當(dāng)然，最理想的鑒別辦法是能夠看到患者再次發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，但在門(mén)診不容易實(shí)現(xiàn)。因此，想要鑒別責(zé)任血管，可以通過(guò)PET-CT檢查來(lái)判斷患者的血流狀況。如果發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄造成了某些腦組織缺血，短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)與缺血部位也相符合，那么就可以判斷頸動(dòng)脈狹窄極有可能是腦缺血的病因，應(yīng)積極加以治療；如果通過(guò)PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血部位與發(fā)作時(shí)的癥狀不符合，那么這可能是兩種疾病，頸動(dòng)脈雖然狹窄，但并不引起癥狀，責(zé)任血管可能是其他的血管。好大夫在線(xiàn)：短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)如何及早發(fā)現(xiàn)？如何診斷？宋毅軍大夫：及早識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作的意義重大，只有早期識(shí)別才能夠針對(duì)性治療。然而由于該病具有可逆性，發(fā)作一次之后，自行好轉(zhuǎn)，往往患者去看大夫的時(shí)候，癥狀已經(jīng)不存在了，而且兩個(gè)小時(shí)之內(nèi)的發(fā)作，通過(guò)CT或者核磁共振也查不到病灶。因此，到目前為止，臨床上并沒(méi)有明確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。這就需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者的病情、是否有心腦血管疾病的高危因素，來(lái)進(jìn)行積極的排查。如果患者出現(xiàn)了類(lèi)似情況，也要積極地到綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科或者專(zhuān)科醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)科室，配合醫(yī)生仔細(xì)排查，包括腦電圖、CT以及核磁共振等，以此來(lái)確定是不是短暫性腦缺血發(fā)作。這是目前及早發(fā)現(xiàn)、及早治療的最好辦法。如果及早干預(yù)，患者近期之內(nèi)得腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)減少13%~20%，五年之內(nèi)得腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低。同時(shí)，及早進(jìn)行識(shí)別，就能及早清楚該病的高危因素，更好地預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。好大夫在線(xiàn)：如果患者疑似腦缺血發(fā)作，去醫(yī)院就診時(shí)，該注意什么？宋毅軍大夫：如果患者有類(lèi)似短暫性腦缺血發(fā)作的情況：第一，要仔細(xì)回想發(fā)病時(shí)具體過(guò)程是怎樣的。一般情況下短暫性腦缺血發(fā)作的患者并沒(méi)有意識(shí)障礙，能夠清楚記得自己是不能說(shuō)話(huà)了、還是聽(tīng)不懂別人說(shuō)話(huà)了，是否有重影或者視物不清，肢體是否突然不能動(dòng)了等癥狀。其中，最重要的問(wèn)題是發(fā)作持續(xù)了多久，發(fā)作結(jié)束后有沒(méi)有遺留什么癥狀，是否是第一次發(fā)作，多次發(fā)作的話(huà)有什么不同等。這都是很重要的病史，所以患者或者患者家屬要充分回憶病史，如果記不住可以把這些東西寫(xiě)下來(lái)給醫(yī)生看。第二，如果患者發(fā)病時(shí)有旁觀(guān)者，一定要仔細(xì)問(wèn)問(wèn)旁觀(guān)者，自己發(fā)病時(shí)是什么樣的，因?yàn)橛行w征自己是看不到，比如口角、舌頭往左偏還是往右偏，這對(duì)疾病的診斷有重要價(jià)值。如果旁觀(guān)者剛好是家人，最好和家人溝通好，一起給醫(yī)生講發(fā)病時(shí)的情況。第三，要特別留存好在醫(yī)院做的相關(guān)檢查。有的患者做完檢查后，沒(méi)查出病因，檢查的片子、報(bào)告等東西全都遺失了，后來(lái)再次發(fā)作時(shí)，也沒(méi)有以前的病歷資料進(jìn)行參考，診斷的難度加大，患者正在經(jīng)歷的更為嚴(yán)重的神經(jīng)損傷很可能沒(méi)法及時(shí)查明。本文系宋毅軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月28日113444
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