多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤的養(yǎng)生之道之一：多發(fā)性骨髓瘤的養(yǎng)生主要在于病因的預(yù)防和可能發(fā)生各種臟器損害的保護(hù)。從病因方面來講，目前本病的確切病因尚不明確，但是，輻射接觸、化學(xué)物品如苯、農(nóng)業(yè)除害劑如除草劑和殺蟲劑、染發(fā)劑、橡膠接觸史、人類八型皰疹病毒、等，均被認(rèn)為是本病發(fā)生的可能原因。因此，日常生活中，避免接觸上述物質(zhì)很重要。

骨髓瘤也稱原發(fā)惡性漿細(xì)胞瘤，分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，以多發(fā)性為常見。骨髓瘤是最常見的惡性原發(fā)性骨腫瘤，占所有原發(fā)性骨腫瘤的?45％。本病多見于40歲以上，男性多于女性，主要發(fā)生于?50~70?歲。脊柱為好發(fā)部位，其中腰椎更為常見，其他部位如胸骨、髂骨等也常發(fā)現(xiàn)。骨髓瘤主要侵犯骨髓，但也可在骨外形成浸潤灶，如發(fā)生于肝、脾、腎、淋巴結(jié)等，后者大多見于本病的晚期階段。初期骨髓瘤多發(fā)生于椎體。本病應(yīng)與脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松癥和甲旁亢相鑒別。早期癥狀為局部疼痛，逐漸加重，多在下背部或胸廓，亦可在髖部或下肢。約半數(shù)以上的患者有病理性骨折，多發(fā)生在下胸椎和腰椎，表現(xiàn)為椎體塌陷。約1/3患者發(fā)生肋骨骨折。35%的患者有不同程度的脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀，其中一半發(fā)生截癱。在非炎癥性脊髓壓迫最常見的原因中，骨髓瘤僅次于轉(zhuǎn)移瘤。后期出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、消瘦、乏力、食欲減退、發(fā)熱、脊柱后凸及側(cè)凸畸形。由于腫瘤組織廣泛侵犯骨髓，再加上長期病程，導(dǎo)致不同程度的貧血、血沉明顯增快。約有半數(shù)患者的血清球蛋白增高，白蛋白可正常或降低，A/G?倒置。25%~50%的患者血鈣升高，并可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺增生。骨髓涂片檢查可發(fā)現(xiàn)有少量骨髓瘤細(xì)胞，即畸形漿細(xì)胞。漿細(xì)胞增多而無畸形者，應(yīng)結(jié)合臨床才能做出診斷或改換其他部位再做骨髓穿刺。多數(shù)患者有蛋白尿，少量有血尿和管型尿，伴腎功能不全。由于血鈣升高，尿中草酸鈣結(jié)晶增加，堿性磷酸鹽也明顯增多。60%的患者尿本-周蛋白陽性，這種蛋白是由分化不良的漿細(xì)胞合成和分泌的輕型多肽鏈，早期可間歇出現(xiàn)，晚期可持續(xù)大量排出。本-周蛋白并非骨髓瘤的特異性表現(xiàn)，它可以發(fā)生于慢性白血病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、紅細(xì)胞增多癥、老年性骨質(zhì)軟化癥等，故在做出診斷時(shí)，先要將上述病變排除。X線片表現(xiàn)為多個(gè)溶骨性破壞和廣泛性骨質(zhì)疏松。溶骨性病灶的邊緣呈穿鑿樣，銳利而清晰，周圍無骨膜反應(yīng)和新骨形成。小的缺損可呈彌漫性的斑點(diǎn)狀，大的缺損可達(dá)4~5cm，骨皮質(zhì)變薄，甚至形成軟組織腫塊。若發(fā)生病理性骨折，可見輕度骨膜反應(yīng)和骨痂形成。CT與MRI可更清楚地顯示溶骨性破壞，進(jìn)一步明確骨皮質(zhì)的破壞程度和椎旁軟組織的侵犯程度。MRI對于骨髓瘤的診斷更為敏感。只有18％的椎體病變既能在MRI上顯影，也可通過平片發(fā)現(xiàn)。治療包括：①支持療法。疼痛劇烈應(yīng)給予止痛。防治感染。輸血，糾正水電解質(zhì)紊亂與維持酸堿平衡。苯丙酸諾龍可改善食欲，糾正貧血。每日靜脈注射羥基二脒銻?250mg，可在2周內(nèi)使骨骼鈣化；也可給予骨化三醇（羅鈣全），每日0.5ug，連續(xù)口服1周，可使疼痛減輕，骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象緩解。②化療。常用的有卡氮芥、馬法侖、環(huán)磷酰胺、長春新堿等，可采用多種藥物聯(lián)合治療。同時(shí)可合用腎上腺皮質(zhì)激素和睪酮。③放射治療。骨髓瘤對射線敏感，對單發(fā)病灶、局限病灶或引起嚴(yán)重癥狀的病灶均可行照射，劑量為50Gy左右，效果良好。④手術(shù)治療。孤立性骨髓瘤出現(xiàn)神經(jīng)癥狀可行手術(shù)治療，腫瘤應(yīng)整塊切除，并植骨/骨水泥內(nèi)固定。多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)以某個(gè)節(jié)段為主的脊髓受壓癥狀，也可考慮行減壓術(shù)。手術(shù)前后酌情采用化療與放療。

男性，54歲，首次起病是2014年12月現(xiàn)病史:腰痛、乏力，伴尿泡沫增多半年。既往體健。血常規(guī)：WBC6.76109/L,Hb69g/L,RET1.7%，PLT155109/L;血涂片:未見漿細(xì)胞；生化：Alb26.5g/L,Glo88.5g/L,LDH139U/L,Cr85.8umol/L,Ca2+2.39mmol/L；β2-MG8.32mg/L；M蛋白：血M成分75.5g/L，IFE：IgA-κ(+)；尿κ輕鏈1.135g/24h；血FLCκ/λ=1507.5/5.63=267.76影像學(xué)：MRI:頸、胸、腰椎及盆腔諸骨見多發(fā)骨質(zhì)異常信號(hào)。L2椎體壓縮性骨折。骨髓：骨髓細(xì)胞學(xué)：幼稚漿細(xì)胞38.5%；流式：克隆性漿細(xì)胞占有核細(xì)胞的19.5%，表達(dá)CD38,CD138,cKappa,CD56，不表達(dá)CD19，cLambda。染色體：46，XY;FISH:1q21擴(kuò)增85.0%（拷貝數(shù)3）；IGH/FGFR351.0%；IGH/CCND1、IGH/MAF、TP53缺失陰性.流式染色體及FISH結(jié)果診斷多發(fā)性骨髓瘤(IgAκ型)DSIIIA期ISSIII期R-ISSIII期SMART3.0高危雙打擊治療經(jīng)過診治經(jīng)過第4線進(jìn)展時(shí)采取XPO1聯(lián)合方案治療治療體會(huì)1一線治療達(dá)到深度緩解(CR且MRD陰性)與PFS1達(dá)46月直接相關(guān);2第3線采用CART治療再次獲得深度緩解(CR且MRD陰性)，3第4線采用新機(jī)制聯(lián)合治療再次達(dá)到深度緩解(CR且MRD陰性)。

多發(fā)性骨髓瘤骨?。ü琴|(zhì)破壞）的治療：首先，推薦所有活動(dòng)性多發(fā)性骨髓瘤的患者都使用口服或靜脈雙磷酸鹽治療2年；2年后，權(quán)衡利弊，改為每3個(gè)月用藥1次。應(yīng)用雙磷酸鹽的注意事項(xiàng)是：定期檢測腎功能；用藥期間，避免針對牙齒的各種操作、治療。有骨質(zhì)破壞，經(jīng)濟(jì)能力能接受者，建議應(yīng)用地舒單抗，療效更好。外科手術(shù)治療指征：長骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)。放射治療：僅作為姑息治療的手段，用于不能控制的疼痛、即將發(fā)生的病理性骨折或即將發(fā)生的脊髓壓迫。（在干細(xì)胞采集前，應(yīng)避免全身放療）。

多發(fā)性骨髓瘤的治療原則1有癥狀的多發(fā)性骨髓瘤或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能損害（衰竭）的骨髓瘤患者應(yīng)盡早治療。2年齡≤65歲，適合自體造血干細(xì)胞移植（HSCT）者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。3適合臨床試驗(yàn)者，應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。4一般在化療2-4個(gè)療程后，對疾病進(jìn)行療效評估，達(dá)到微小緩解（MR）及以上療效時(shí)，可用原方案繼續(xù)治療，直到獲得最大限度的緩解進(jìn)入平臺(tái)期；之后一般再鞏固2-4個(gè)療程，總療程一般6-8個(gè)療程。不建議在治療有效的患者變更治療方案。未獲得MR的患者，應(yīng)該變更治療方案。

多發(fā)性骨髓瘤的分型多發(fā)性骨髓瘤依據(jù)增多的異常免疫球蛋白類型可分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型、不分泌型，每一種再根據(jù)輕鏈類型，分為κ、λ型，共14種。特殊類型骨髓瘤：除前述14種類型骨髓瘤外，還有一些特殊類型的骨髓瘤，包括：不分泌性骨髓瘤（血漿和尿中沒有M蛋白）、孤立性骨髓瘤（組織學(xué)證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，影像學(xué)證實(shí)是孤立性骨損害）、髓外漿細(xì)胞瘤（發(fā)生于骨和骨髓外，病理證實(shí)）、漿細(xì)胞白血病。

多發(fā)性骨髓瘤的診斷，需要同哪些疾病相鑒別：過去，首發(fā)表現(xiàn)往往與其他?？萍膊』煜?，極易誤診。曾很長時(shí)間被稱為疑難雜癥。因此，首次就診往往在骨科、腎內(nèi)科、心血管科、神經(jīng)科、風(fēng)濕免疫科、等，需充分注意。1、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多：慢性炎癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等，均可引起反應(yīng)性漿細(xì)胞增多，需除外。2、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）可出現(xiàn)M蛋白，但無其他臨床表現(xiàn)，需除外。3、巨球蛋白血癥：骨髓中出現(xiàn)淋巴樣漿細(xì)胞，，生成IgM型球蛋白，需除外。4、其他產(chǎn)生M蛋白的疾?。喝缰劓湶?、慢性B淋巴細(xì)胞白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、反應(yīng)性單株免疫球蛋白增多（可偶見于慢性肝炎、自體免疫性疾病、腫瘤、等）。5、其他疾病所致骨破壞：骨轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒、甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、等。

多發(fā)性骨髓瘤的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)損害也是多發(fā)性骨髓瘤的常見臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：進(jìn)行性（逐漸加重的意思）對稱性遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)障礙，如四肢末端的刺痛感、麻木感、觸覺過敏和肌無力。另外，發(fā)生在脊柱的多發(fā)性骨髓瘤生長到一定程度，可以壓迫脊髓或脊柱壓扁性骨折，導(dǎo)致截癱。導(dǎo)致神經(jīng)損害的原因是：多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞的局部浸潤、腫塊壓迫、高鈣血癥、高黏血癥、淀粉樣變性、輕鏈沉積、等。