多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤是一種發(fā)生于漿細(xì)胞的惡性腫瘤。正常情況下，漿細(xì)胞可產(chǎn)生抗體，使機(jī)體免受各種病原體、創(chuàng)傷等不利因素的傷害。

漿細(xì)胞在骨髓中生成，當(dāng)發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，骨髓會(huì)生成過(guò)量的漿細(xì)胞，而無(wú)法生成人體所需的正常血細(xì)胞。從而產(chǎn)生貧血、骨痛等一系列癥狀。

本病病因未明，目前認(rèn)為與遺傳、輻射接觸、病毒感染、某些化學(xué)物品的接觸等因素有關(guān)。

本病癥狀多樣，最常見(jiàn)的為貧血、骨痛、血鈣升高和腎功能不全，其他癥狀包括神經(jīng)癥狀、感染等。

典型癥狀

• 貧血：超過(guò) 90% 的患者在疾病發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為頭暈、乏力、耳鳴、注意力不集中等。
• 骨痛：通常是胸痛和腰背痛，一般活動(dòng)后癥狀明顯，四肢疼痛較少見(jiàn)?；顒?dòng)或扭傷后劇痛有病理性骨折的可能。
• 血鈣升高：血生化檢查中可見(jiàn)血鈣明顯升高，表現(xiàn)為食欲缺乏、嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。
• 腎功能不全：可出現(xiàn)泡沫尿、乏力等癥狀，檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高、尿蛋白陽(yáng)性及低白蛋白血癥。

其他癥狀

• 神經(jīng)癥狀：如果骨髓瘤壓迫脊柱及周圍的神經(jīng)，可能出現(xiàn)肢體麻木、肌肉無(wú)力、頭暈等癥狀。
• 感染：骨髓瘤患者容易感染，且不容易治療，最常見(jiàn)的嚴(yán)重感染為肺炎。
• 其他：還可能伴有淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、出血傾向、淀粉樣變性等表現(xiàn)。

本病病因未明，尚無(wú)有效預(yù)防方式。

本病主要通過(guò)血液檢查、尿液檢查、組織活檢、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷和評(píng)估。

• 血液檢查：主要包括血 M 蛋白及游離輕鏈、免疫固定電泳、血常規(guī)、血生化、糖類腫瘤相關(guān)抗原等檢查，醫(yī)生會(huì)綜合各種檢查結(jié)果，判斷病情。
• 尿液檢查：主要包括尿常規(guī)、24 小時(shí)尿輕鏈、蛋白電泳、尿免疫固定電泳。
• 組織活檢：抽取出的骨髓送去進(jìn)行檢查，包括免疫組化、流式細(xì)胞儀、細(xì)胞遺傳學(xué)以及熒光原位雜交等，是明確診斷的重要檢查。
• 影像學(xué)檢查：有助于了解癌癥侵犯范圍，還能用于評(píng)估治療的療效。常用方法有 X 線、核磁共振、CT、PET-CT、超聲心動(dòng)圖等。

本病的治療方法包括化療、放療、造血干細(xì)胞移植（自體干細(xì)胞或異體干細(xì)胞移植）、支持治療等。其中化療為最常規(guī)及必須選擇的治療。

• 無(wú)癥狀的骨髓瘤不推薦治療，但高?；颊呖筛鶕?jù)患者意愿綜合考慮。

• 孤立性漿細(xì)胞瘤的治療無(wú)論是骨型還是骨外型漿細(xì)胞瘤首選放療，疾病進(jìn)展至有癥狀骨髓瘤者，按骨髓瘤治療。

• 有癥狀的骨髓瘤的完整治療流程
  年齡 ＜65 歲，一般狀況良好病人：建議誘導(dǎo)治療-自體造血干細(xì)胞移植-維持治療。

  年齡 ＞65 歲或者沒(méi)有自體移植指征的病人：建議誘導(dǎo)治療-鞏固治療-維持治療。

• 復(fù)發(fā)患者需要再次完成全面評(píng)估，盡快啟動(dòng)治療。

初診有癥狀患者的治療

誘導(dǎo)治療
治療藥物為化療藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的組合。常用方案如下：

• 適于移植患者的誘導(dǎo)治療方案：
  硼替佐米/地塞米松

  來(lái)那度胺/地塞米松

  來(lái)那度胺/硼替佐米/地塞米松

  硼替佐米/多柔比星/地塞米松

  硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松

  硼替佐米/沙利度胺/地塞米松

  沙利度胺/多柔比星/地塞米松

  沙利度胺/地塞米松

  沙利度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松

  長(zhǎng)春新堿/多柔比星/地塞米松

• 不適合移植的病人，上述初始誘導(dǎo)方案亦可選用，除此以外還可選擇以下方案：
  美法侖/潑尼松/硼替佐米

  美法侖/潑尼松/沙利度胺

  美法侖/潑尼松/來(lái)那度胺

  來(lái)那度胺/低劑量地塞米松

  美法侖/潑尼松

自體造血干細(xì)胞移植
有癥狀的多發(fā)性骨髓瘤患者在開(kāi)始治療前需要評(píng)估其是否可行造血干細(xì)胞移植，原則上 ≤65 歲，體能及合并癥允許的情況下都建議行移植治療，在誘導(dǎo)治療后，應(yīng)積極行自體造血干細(xì)胞移植，早期移植的患者生存期更長(zhǎng)。移植候選病人的誘導(dǎo)治療不宜長(zhǎng)于 4～6 療程。

鞏固治療
為進(jìn)一步提高療效反應(yīng)深度，以強(qiáng)化疾病控制，對(duì)于自體造血干細(xì)胞移植后未獲得完全緩解（CR）以上療效者，可采用原誘導(dǎo)方案，短期鞏固治療，治療 2～4 個(gè)療程。

維持治療
維持治療可延長(zhǎng)療效持續(xù)時(shí)間以及無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間?？蛇x用來(lái)那度胺、硼替佐米或沙利度胺單藥，或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。

復(fù)發(fā)患者的治療

• 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者建議換用其他作用機(jī)制的藥物聯(lián)合方案。
• 6～12 個(gè)月復(fù)發(fā)的患者首選換用其他作用機(jī)制的藥物聯(lián)合方案，也可使用原藥物再治療。
• 對(duì)于 12 個(gè)月以上復(fù)發(fā)的患者，可用原方案再誘導(dǎo)治療，也可換用其他作用機(jī)制的藥物方案。

其他治療方法

• 放療
  放療通過(guò)高能射線殺死癌細(xì)胞。在多發(fā)性骨髓瘤治療中，放療主要用于姑息治療，緩解骨痛。

• 手術(shù)治療
  多發(fā)性骨髓瘤很少用手術(shù)治療，只有當(dāng)腫瘤壓迫脊髓導(dǎo)致麻痹、肌無(wú)力等癥狀時(shí)，醫(yī)生可能通過(guò)手術(shù)緩解癥狀。

• 支持治療
  貧血患者可考慮使用促紅素治療，同時(shí)酌情補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素 B12 等。

  反復(fù)感染或感染危及生命，可注射靜脈免疫球蛋白，有助于提高患者的抗感染能力。

  血漿置換可以用于從血液中去除骨髓瘤蛋白，緩解患者癥狀。

  終末期腎衰患者應(yīng)積極透析，慢性腎功能不全的患者需要及時(shí)開(kāi)始非透析治療。

• 因本病容易并發(fā)感染，因此飲食上需注意飲食衛(wèi)生。
• 若出現(xiàn)腎病，則需要按照慢性腎功能不全的要求行優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、低磷飲食。
• 少食多餐，以清淡、易消化飲食為主，避免進(jìn)食刺激、油膩食物，減少惡心、反胃的發(fā)生。

• 多發(fā)性骨髓瘤患者容易發(fā)生呼吸道感染等疾病，應(yīng)做好家庭的衛(wèi)生，保持清潔、溫度適宜。
• 避免前往人群密集的地方。
• 注意口腔清潔，每日飯后、睡前用生理鹽水液漱口，并用軟毛牙刷。
• 盡量睡硬板床，不睡過(guò)軟的床，避免骨折。
• 注意休息，避免熬夜或勞累，保證充足的睡眠和休息，以減輕體力消耗，促進(jìn)恢復(fù)。
• 病情改善后，可先從散步等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。
• 對(duì)于有骨破壞的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)動(dòng)避免傷害。尤其對(duì)于脊柱椎體骨折的患者，應(yīng)佩戴護(hù)具，在防護(hù)下活動(dòng)，且平臥時(shí)采用軸線翻身。

目前多發(fā)性骨髓瘤的緩解率有所提高，緩解時(shí)間也有所增加，但患者最終仍會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

本病總體的中位生存期 3～4 年，但自然病程差異較大。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：多發(fā)性骨髓瘤能根治么？

答：多發(fā)性骨髓瘤經(jīng)治療后是可以達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)病生存的一種疾病，特別是近年來(lái)自體造血干細(xì)胞移植技術(shù)的改善，進(jìn)一步提高了預(yù)后，許多患者可以長(zhǎng)期無(wú)病生存，部分患者可以治愈。