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賈垂明副主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液淋巴內(nèi)科 很多骨髓瘤患者家屬咨詢病人的護(hù)理，請(qǐng)教一下護(hù)士及查閱一些文獻(xiàn)總結(jié)了一下，如下：1.疼痛護(hù)理患者被迫體位，病人感腰背部、胸廓和肢體骨游走性骨痛呈進(jìn)行性加重，尤其身體活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈，病人不斷呻吟，痛苦面容。此時(shí)，我們給予關(guān)心、體貼、安慰病人，向病人解釋疼痛的原因，遵醫(yī)囑給予止痛藥，及時(shí)有效的止痛至關(guān)重要，但一定要選擇好給藥時(shí)間、劑量、給藥途徑，可使藥物在體內(nèi)保持藥物的一定濃度水平，達(dá)長(zhǎng)期而有效的鎮(zhèn)痛效果。反之，如果隨意給藥，不但起不到止痛效果，反而產(chǎn)生耐藥，影響治療。給藥后嚴(yán)密觀察止痛效果，也可選用非藥物性措施，緩解疼痛，采用放松技術(shù)、分散病人注意力，囑患者多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，聽音樂、看書、講故事、看電視，多溝通，以轉(zhuǎn)移病人的注意力，適當(dāng)按摩病人的病變部位，以降低肌肉張力，還可促進(jìn)血液循環(huán)。給病人舒適的體位，減少噪音、光線，溫濕度合適，使患者舒適，保證足夠的休息和睡眠的時(shí)間，還可通過松馳術(shù)、生物反饋法、外周神經(jīng)阻斷、針灸等方法，控制疼痛。2.軀體移動(dòng)障礙患者因骨質(zhì)疏松、胸腰椎破壞性壓縮、壓迫骨髓導(dǎo)致癱瘓，病人采取被動(dòng)體位，一定要做好生活護(hù)理，協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生、打電話與朋友、家人聯(lián)系等。協(xié)助病人每1～2小時(shí)更換體位，保持病人肢體功能位，嚴(yán)密觀察肢體受壓情況，防止四肢萎縮，給予肢體按摩，進(jìn)行肢體的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)的鍛煉，最主要是皮膚護(hù)理，長(zhǎng)期臥床，建立皮膚護(hù)理床頭卡，每翻身1次，按時(shí)間記錄床頭卡，并將皮膚情況記錄在交接本上，為了防止病理性骨折、活動(dòng)性骨痛，翻身時(shí)至少3人，力量要均勻，步調(diào)一致，保持患者的平衡位置。骨突處，墊氣圈或谷惠、空心枕，每日用溫水擦洗全身，及時(shí)更換病衣、床單，保持床鋪平整，無污漬，保持皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。3.預(yù)防感染患者長(zhǎng)期臥床易引起墜積性肺炎，給予拍背、更換臥位。囑患者深呼吸，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次15～20分鐘，地面、床單位用84消毒液擦拭，床頭、被服、病衣勤更換，不易受潮，保持清潔，指導(dǎo)病人保持良好的生活習(xí)慣，飯前飯后、晚睡前協(xié)助病人洗手、漱口。宣教病人不挖鼻孔不亂抓撓，勤剪指甲，每周清洗頭發(fā)。護(hù)士操作前后帶口罩，減少探視，尤其不要與患有感冒的病人接觸。4.口腔護(hù)理每日3餐后做口腔護(hù)理，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，預(yù)防口腔感染。5.發(fā)熱護(hù)理給予物理降溫，溫水擦浴。囑其多飲水，必要時(shí)給予消炎痛栓治療。6.骨折護(hù)理夾板固定觀察末梢血運(yùn)良好，局部無破潰，囑其適當(dāng)活動(dòng)。為防止骨折，病人睡硬板床，忌用彈性床。7.排便護(hù)理長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)慢，床上排便不適應(yīng)，排便比較困難，所以要定時(shí)排便，保持良好的排便習(xí)慣。保證每日足夠的水分、水果、蔬菜和含纖維高的食物，必要時(shí)給予大便軟化劑，使用指壓、按壓方法可以解除患者的便秘。（1）按摩法：患者仰臥位，腹部放松，左手在下，右手在上，置于右小腹下，以大小魚肌和掌根著力，沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向反復(fù)推展按摩，使腹部下降約1cm，幅度由小至大，直至產(chǎn)生腸蠕動(dòng)，每日1次，每次10～15分鐘，于每日早餐后30分鐘進(jìn)行或在排便前20分鐘進(jìn)行。（2）指壓法：患者取臥位，于每日排便前10分鐘進(jìn)行。天樞穴（位于臍中旁開2寸），用雙手拇指指腹分別按壓，由輕至重，逐漸加力，3～5分鐘后可有酸脹、酸痛感和腸蠕動(dòng)，每次按壓可持續(xù)數(shù)秒至1分鐘。支溝穴（位于腕骨橫紋上3寸），尺骨與橈骨之間，手法同上，3～5分鐘后可顯效，如一次按壓效果不佳時(shí)可反復(fù)交替按壓，直至排便。8.心理護(hù)理患者長(zhǎng)期臥床，被受折磨，出現(xiàn)焦慮、失眠、憂郁、易怒、孤獨(dú)、怕被家人丟棄。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者接觸，倍加關(guān)愛和照顧，消除陌生感、孤獨(dú)感，經(jīng)常與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，了解他們需求，幫助他們解決困難，并與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。疏導(dǎo)病人說出自己的憂慮和痛苦，以親切的語言、表情和行為去影響改變病人的精神壓力，并尋求切實(shí)有效的方法，交談、陪伴回憶等。使病人正視現(xiàn)實(shí)，擺脫恐懼，情緒平穩(wěn)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，爭(zhēng)取病人家屬和親友的配合，指導(dǎo)和鼓勵(lì)他們主動(dòng)參與臨床關(guān)懷工作，幫助病人真正解決問題，如生理、家庭、經(jīng)濟(jì)等方面帶來的煩惱和焦慮。2013年03月27日
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李志明主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。一種進(jìn)行性的腫瘤性疾病.其特征為骨髓漿細(xì)胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白質(zhì)(游離的單克隆性κ或γ輕鏈)過度增生。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害,高鈣血癥,貧血,腎臟損害,而且對(duì)細(xì)菌性感染的易感性增高,正常免疫球蛋白的生成受抑.發(fā)病率估計(jì)為2~3/10萬,男女比例為1.6:1,大多患者年齡＞40歲.黑人患者是白人的2倍。 持續(xù)性的無法解釋的骨骼疼痛(特別是在背部或胸廓),腎功能衰竭,反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性感染(特別是肺炎球菌性肺炎)是最常出現(xiàn)的癥狀.病理性骨折和椎骨壓縮常見,后者可能導(dǎo)致脊髓受壓迫和截癱.由于在腎小管廣泛管型形成,腎小管上皮細(xì)胞萎縮和間質(zhì)纖維化而發(fā)生腎衰(骨髓瘤腎病).有些病人以貧血,伴乏力和疲勞為主,少數(shù)病人有高粘滯綜合征，淋巴結(jié)和肝脾腫大不常見. 病因及發(fā)病機(jī)制 病因不明.在骨髓瘤患者培養(yǎng)的樹突狀細(xì)胞中,發(fā)現(xiàn)了與卡波西肉瘤相關(guān)的皰疹病毒,這提示兩者存在一定的聯(lián)系.該病毒編碼的白介素-6(IL-6)的同系物.人類IL-6可促進(jìn)骨髓瘤生長(zhǎng),同時(shí)刺激骨的重吸收. 此種特殊的細(xì)胞來源尚不明了.通過免疫球蛋白的基因序列和細(xì)胞表面標(biāo)志分析提示為后生發(fā)中心細(xì)胞惡性變而來. 疾病診斷 １、好發(fā)年齡多為４０歲以上，男多于女。 ２、病變前期可無明顯癥狀，僅存在血沉增快、貧血、蛋白尿等癥狀。 ３、可有骨關(guān)節(jié)、腰背疼痛、顱骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)及溶骨性鉆鑿樣或鼠咬狀圓形骨質(zhì)缺損為特征，可出現(xiàn)病理性骨折、截癱、肋間及坐骨神經(jīng)痛等。 ４、可損害腎臟而造成蛋白尿、腎小管病、腎病綜合征、尿毒癥等。 ５、因血液粘稠度增高而引起頭暈、頭痛、視力障礙、胸悶、眩暈、出血等癥狀。 ６、易引起肺部、泌尿系感染。 ７、實(shí)驗(yàn)室檢查 （１）血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽性。 （２）貧血多呈正細(xì)胞、正色素性、紅細(xì)胞、血小板正?；蚱汀? （３）骨髓檢查主要為漿細(xì)胞系異常增生性質(zhì)的改變。 （４）骨骼Ｘ線檢查可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折。 （５）誤診率罰高，應(yīng)注意與慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬變轉(zhuǎn)移癌所致反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（漿細(xì)胞小于１０％，無形態(tài)異常）、良性單克隆丙球蛋白血癥（無骨骼變化）和老年性骨疏松、甲狀腺功能亢進(jìn)相鑒別。 免疫學(xué)分型 1、IgG型：多見，占55%～70%，分泌輕鏈者占50%～70%，κ/λ比例為2～3∶1。易感染，病程長(zhǎng)，高鈣血癥和淀粉樣變較少見，預(yù)后在各型中最好。 2、IgA型：占20%～27%，分泌輕鏈者占50%～70%，κ/λ比例為1～2∶1。感染較少見。高鈣血癥明顯，合并淀粉樣變，出現(xiàn)凝血異常及出血傾向機(jī)會(huì)較多，預(yù)后較差。 3、IgD型：少見，僅占1%～2%，分泌輕鏈者占90%，κ/λ比例為1∶9。瘤細(xì)胞分化較差，易并發(fā)漿細(xì)胞性白血病，幾乎100%合并腎功能損害，生存期短。 4、IgE型：罕見，多為λ型。易合并漿細(xì)胞性白血病。 5、IgM型：罕見，易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾氏現(xiàn)象。 6、輕鏈型：占20%，分泌輕鏈者占100%，κ/λ比例為1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，極易出現(xiàn)高鈣血癥、腎功能不全和淀粉樣變性，預(yù)后很差。 7、雙克隆或多克隆型免疫球蛋白型：占2%，亦可為雙輕鏈型。 8、非分泌型：占1%以下，血中無M蛋白，尿中無凝溶蛋白。 【分期】 ISS國際分期系統(tǒng)（2003） 分期 血清β2-MG水平 中位生存期（月） Ⅰ期 100g/L (< 0.6 × 10^12個(gè)細(xì)胞/m2) 2 M蛋白合成率低 IgG50g/L 3 尿κ或λ輕鏈> 12 g/24小時(shí) 4 血鈣>12g/L 5 溶骨性病變多于3處 亞型 A：腎功能正常 B：腎功能損害 并發(fā)癥 1.骨折 病理性骨折,常見于顱骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。 2.高鈣血癥 骨髓瘤合并高鈣血癥在歐美患者中的發(fā)生率可達(dá)30%～60%，臨床可表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、煩渴性多尿、昏迷。 3.腎臟損害 是MM常見和重要的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一。 急、慢性腎功能衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的重要并發(fā)癥之一，也是診斷上的重要線索，它可發(fā)生在多發(fā)性骨髓瘤的任何階段。 4.高黏滯綜合征 在MM患者中發(fā)生率為10%，常表現(xiàn)視力下降、意識(shí)障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心衰等。 5.血液系統(tǒng)并發(fā)癥 貧血、出血、血栓。 6.感染 在病程中可反復(fù)出現(xiàn)感染、發(fā)熱。如皮膚感染、肺部感染等。 7.淀粉樣變性 引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，包括舌肥大、腮腺腫大、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、腹瀉、外周神經(jīng)病、肝脾腫大等。 8.神經(jīng)系統(tǒng)損害 MM合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率28.6%～40%，包括脊髓壓迫、神經(jīng)根脊髓壓迫等。 疾病治療 １、無根治療法，仍以抗腫瘤化療為主。 （１）Ｍ２方案：卡氮芥２０ｍｇ／ｍ２靜注，第１日環(huán)磷酰胺４００ｍｇ／平方米靜注，第１日；苯丙酸氮芥每日４ｍｇ／平方米，第１～７日口服，每日１０ｍｇ／平方米口服，第１～４日；強(qiáng)的松每日４０ｍｇ／平方米口服，第１～７日，每日２０ｍｇ／ｍｇ口服，第８～１４日。２１日為１個(gè)療程，２個(gè)療程間竭１４日，共６個(gè)療程。強(qiáng)的松在第３或第４個(gè)療程起逐漸停用。對(duì)Ｍ２方案已產(chǎn)生抗藥、難治或晚期多發(fā)性骨髓瘤者，可采用ＶＡＤ方案：長(zhǎng)春新堿１ｍｇ靜注，每日１次，共４日；阿霉素１０ｍｇ靜注，每日１次，共４日；地塞米松１０ｍｇ靜注，每日１次，共４日，再于９～１２日，１７～２１日應(yīng)用，每２５日重復(fù)１個(gè)療程。如不能耐受聯(lián)合化療，可單獨(dú)或使用。 （２）干擾素：ａ－２ａ干擾素３×１０Ｕ肌注，每日增加劑量為６×１０Ｕ、９×１０Ｕ、１８×１０Ｕ以至５０×１０Ｕ，反應(yīng)嚴(yán)重或治療４周以上無效應(yīng)停藥。 （３）貧血、感染可難予對(duì)癥抗貧血、抗感染治療。 （４）高血清粘滯癥可行血漿分離；高鈣血癥可給生理鹽水１０００ｍｌ靜滴，強(qiáng)的松２０ｍｇ，每日次口服或氫化可的松每日２００～３００ｍｇ靜注。 （５）骨髓移植。大劑量化療已解后，可考慮自身或同種異體骨髓存移植。 多發(fā)性骨髓瘤治療措施 ②高鈣血癥：等滲鹽水水化，強(qiáng)的松：20mg，口服，3～4次/d； ③高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d； ④高粘滯血癥 ：血漿交換治療； ⑤腎功能衰竭：血液透析； ⑥感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對(duì)反復(fù)感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。 2.化療：MP方案：馬法蘭2mg，口服，3次/d；強(qiáng)的松20mg，口服，3次/d，療程7d，6周重復(fù)，治療1～2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，環(huán)磷酰胺400 mg/m2，長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2，均第1天靜注；馬法蘭同上，強(qiáng)的松40 mg/m2，口服，14天。難治性MM化療方案：VAD方案：長(zhǎng)春新堿0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天靜脈滴注。VBAP方案：長(zhǎng)春新堿2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天靜脈注射，強(qiáng)的松60～100mg/d，第1~5天口服。 3. 放療：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。 4. a-干擾素：3～5百萬u/d，皮下注射，3次/周，療程>6月。 5.骨髓移植：自體骨髓、自體外周血干細(xì)胞及異體骨髓移植均可用于多發(fā)性骨髓瘤治療。 臨床表現(xiàn) 多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，可有數(shù)月至十多年無癥狀期，早期易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)繁多，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。 癥狀： （一）多發(fā)性骨髓瘤瘤細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn) 1．骨痛、骨骼變形和病理骨折 骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見早期出現(xiàn)的癥狀，約占70%，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時(shí)存在。 2．貧血和出血 貧血較常見，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴(yán)重。血小板減少，出血癥狀多見、皮膚粘膜出血較多見，嚴(yán)重可見內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。 3．肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤(rùn) 肝、脾輕度、中度腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，骨髓瘤腎。 4．其他癥狀 部分病人在早期或后期可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復(fù)視、失明、視力減退。 （二）多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的癥狀 1．多發(fā)性骨髓瘤的繼發(fā)感染 感染多見于細(xì)菌，亦可見真菌、病毒，最常見為細(xì)菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也可見。 2．多發(fā)性骨髓瘤的腎功能損害 50%－70%病人尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。 3．多發(fā)性骨髓瘤的高粘滯綜合征 約為2%－5%發(fā)生率，頭暈、眼花、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識(shí)障礙。多見于IgM型多發(fā)性骨髓瘤。 4．多發(fā)性骨髓瘤的淀粉樣變 發(fā)生率為5%－10%，常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。 （三）漿細(xì)胞性白血病 符合外周血漿細(xì)胞數(shù)大于20%，肝脾腫大，白細(xì)胞數(shù)大于15×109/L，則為漿細(xì)胞白血病。 化療注意事項(xiàng) (1) 開始治療前診斷必須明確，白血病、多發(fā)性骨髓瘤與惡性組織細(xì)胞瘤必須得到血液學(xué)和骨髓細(xì)胞學(xué)診斷。惡性淋巴瘤與其它各種實(shí)體瘤必須得到局部組織的病理診斷，化療藥物一般不用于診斷性治療，更不能作為安慰劑使用，以免給病人造成不必要的損失。 (2) 患者一般情況較好，血象及肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應(yīng)慎重考慮藥物的種類與劑量：[1] 年老體弱；[2] 以往經(jīng)過多種化療或與放療同時(shí)進(jìn)行；[3] 肝、腎功能異常；[4] 明顯貧血；[5] 白細(xì)胞或血小板低于正常值；[6]營養(yǎng)不良、血漿蛋白明顯減少；[7] 腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移；[8] 腎上腺皮質(zhì)功能不全；[9] 有發(fā)熱、感染或其它并發(fā)癥；[10] 心肌病變等；[11] 慢性肺功能不全。 化療失敗的原因 1．病人方面 骨髓與其它重要器官(肝、腎、心、肺等)的功能不全，患者的一般情況太差，不能耐受化療。 2．腫瘤方面 原發(fā)或繼發(fā)性抗藥；增殖比率較低處于靜止期細(xì)胞多；腫瘤的負(fù)荷過大，瘤細(xì)胞在1011 以上。 3．藥物方面 選擇性不強(qiáng)，對(duì)腫瘤和正常組織細(xì)胞的損傷差別不大；對(duì)GO期細(xì)胞無效或效力太差；不能作用于“避難所”內(nèi)的瘤細(xì)胞如不能通過血腦屏障而進(jìn)入顱內(nèi)；最有效的使用方法尚未找到。 疾病康復(fù)指導(dǎo) 生活調(diào)理 ①勞逸結(jié)合，尤其中老年人，注意不要過度勞累，保持心情舒暢。 ②MM病人易出現(xiàn)病理性骨折，故應(yīng)注意臥床休息，避免負(fù)重等勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。 飲食調(diào)理 飲食宜清淡，選用抑制骨髓過度增生的食品，如海帶、紫菜、裙帶萊、海蛤、杏仁。對(duì)癥選用抗血栓、補(bǔ)血、壯骨和減輕脾腫大的食品。 ① 抑制骨髓過度增生食療方 桃花魚片：青魚肉適量，桃仁酥10g。魚肉切絲，共炒熟即可。適用于各型多發(fā)性骨髓瘤。 ②抗血栓食療方 山楂甜羹：山楂50g，紅花50g。煮羹作點(diǎn)心食。適用于伴有高粘滯血癥的多發(fā)性骨髓瘤患者。 ③補(bǔ)血、抗消耗食療方 黃芪銀耳湯：黃芪9g，銀耳12g，加水300ml，文火煮1小時(shí)加冰糖適量，每日服一次。治療多發(fā)性骨髓瘤緩解期，氣陰虛，口干，盜汗，失眠者。 飲食注意 多發(fā)性骨髓瘤飲食宜清淡，選用能抑制骨髓過度增生的食品，如海帶、紫菜、裙帶菜、海蛤、杏仁。 對(duì)癥選用抗血栓、補(bǔ)血、壯骨和減輕脾腫大的食品，如海帶、紫菜、裙帶菜、海蛤、杏仁、桃仁、李子、蛤、統(tǒng)魚、韭菜、山植、海蜇、龜甲、鱉肉、牡斷、核桃。豬肝、蜂乳、芝麻、花生甲魚、泥鰍、海鰻。戒禁煙酒，忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。以杜絕生疾之源，可適當(dāng)飲用牛奶。有腎功能損傷者、還應(yīng)采用低鹽飲食。若件發(fā)真性細(xì)胞增多癥及原發(fā)性血小板增多癥時(shí)，應(yīng)加食花生、葡萄等增加凝血功能的食品。 家庭護(hù)理 1.休息 一般病人可適當(dāng)活動(dòng)，過度限制身體能促進(jìn)病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，但絕不可劇烈活動(dòng)，應(yīng)避免負(fù)載過重，防止跌、碰傷，視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循環(huán)不良。如病人因久病消耗，機(jī)體免疫功能降低，易發(fā)生合并癥時(shí)，應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)。有骨質(zhì)破壞時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以防止引起病理性骨折。 2.為防止病理性骨折 應(yīng)給病人睡硬板床，忌用彈性床。保持病人有舒適的臥位，避免受傷，特別是墜床受傷。 3.飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，每日尿量保持在2000ml以上，以預(yù)防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。 4.對(duì)肢體活動(dòng) 不便的老年臥床病人，應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身，動(dòng)作要輕柔，以免造成骨折。受壓處皮膚應(yīng)給予溫?zé)崦戆茨蚶懑煟３执蹭伕稍锲秸?，防止褥瘡發(fā)生。 5.口腔護(hù)理 腎功能損害的病人，因代謝物積累過多，部分廢物進(jìn)呼吸道排出而產(chǎn)生口臭，影響病人食欲，應(yīng)做好口腔護(hù)理，并給予0.05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口，預(yù)防細(xì)菌和真菌感染。 6.疼痛護(hù)理 隨著病情進(jìn)展，骨痛癥狀難以緩解，骨痛程度輕重不一，主要發(fā)生于富含紅骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神經(jīng)根可因受壓而出現(xiàn)神經(jīng)痛。要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對(duì)病人因身體活動(dòng)時(shí)引起的疼痛，應(yīng)密切觀察，細(xì)心護(hù)理。按醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，必要時(shí)可給予杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。也可進(jìn)行局部放射治療，以減輕癥狀。神經(jīng)性疼痛的病人可給予相應(yīng)的局部封閉或理療。 7.貧血護(hù)理 觀察貧血的癥狀和判斷貧血程度，給予相應(yīng)的護(hù)理。 8.預(yù)防感染 本病以呼吸道感染和肺炎為多見，其次是泌尿道感染，故應(yīng)保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染，協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，及時(shí)排痰；鼓勵(lì)水化利尿。 9.化療護(hù)理 化療期間病人應(yīng)多飲水，每日入液量不少于3000ml，并堿化尿液，準(zhǔn)確記錄液量，維持水電解質(zhì)平衡。 10.心理護(hù)理 疏導(dǎo)病人說出自已的憂慮，加倍地給予關(guān)愛和照顧，盡力緩和病人的精神壓力，幫助病人正視現(xiàn)實(shí)，擺脫恐懼，情緒平穩(wěn)。 多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓象 骨髓象檢查對(duì)診斷本病具有決定性意義。骨髓常增生活躍，骨髓瘤細(xì)胞一般都在5％以上，多者可達(dá)９５％。瘤細(xì)胞有時(shí)呈不均勻分布，須多部位多次骨穿方能確診。孤立性骨髓瘤在X線確定位置后骨穿確診率高。漿細(xì)胞系統(tǒng)明顯增多，主要為多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞，其特點(diǎn)為： ①細(xì)胞大小不一，有時(shí)可見巨型、多枚骨髓瘤細(xì)胞； ②核染色質(zhì)細(xì)致，有１～2個(gè)核仁； ③胞漿著色異常，部分呈嗜堿性，部分呈嗜酸性，有時(shí)胞漿內(nèi)見紅色或結(jié)晶狀包涵體即羅氏小體。核周圍淡染區(qū)常不明顯或消失，可合少量嗜苯胺藍(lán)顆粒或空泡。有時(shí)可見藍(lán)色小球狀，直徑約２ｕ的充滿胞漿的包涵體。根據(jù)形態(tài)學(xué)的不同將骨髓瘤細(xì)胞分為成熟型、不成熟型、中間型及原漿細(xì)胞型4類。電鏡下可見骨髓癌細(xì)胞的粗糙內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，形態(tài)不一；核糖體減少，高爾基體發(fā)達(dá)；線粒體較大，數(shù)已增多，嵴高而膨脹。2010年10月11日6409
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