多發(fā)性肌炎

最近連續(xù)看了幾個慢性肌肉病患者，其中有患者的病程長達20多年?；驒z查沒有發(fā)現(xiàn)突變，后來抗體檢查證實為免疫性壞死性肌肉病。由于病程太長，肌肉損害嚴重。喪失了治療時機。如果你有該問題，請檢查肌炎特異抗體，進一步明確診斷。任何年齡發(fā)病的肌肉病不一定都是遺傳性肌肉病，也可以是可以治療的肌炎，特別是兒童患者。但要考慮到特殊的基因突變檢查，在肌炎治療不好的情況下，再考慮特殊基因檢查。

是一種結締組織病，一種主要影響橫紋肌，以肌痛、肌壓痛、肌無力、肌萎縮為主要表現(xiàn)的慢性非化膿性炎性疾病，它以對稱性近端肌無力、血清肌酶上升、橫紋肌組織中淋巴細胞浸潤、肌電圖出現(xiàn)肌原性損害、病理學肌肉不同程度的炎癥壞死為主要特征。本病女性好發(fā)，常伴惡性腫瘤。病因：感染：很多皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者在發(fā)病前有前驅感染史，亦有多發(fā)性肌炎與病毒感染相關的報道。非感染性環(huán)境因素：有相當多的非感染性環(huán)境因素被認為與肌炎的發(fā)病有關，其中D-青霉胺引起的肌病與多發(fā)性肌炎很相似，但這些患者與特發(fā)性肌炎患者的遺傳風險因子并不相同，提示遺傳因素與環(huán)境因素的相互作用在肌炎的發(fā)病中相當重要。糖皮質激素、齊多夫定和3-羥-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑也會誘發(fā)肌病，盡管他們在臨床上與特發(fā)性肌炎相似，但在組化上仍可區(qū)別。病理改變多發(fā)性肌炎無明顯的毛細血管改變，血管周圍的細胞浸潤也不顯著，且T細胞浸潤在肌束膜和肌內(nèi)膜更為顯著，即使在無壞死的肌纖維周圍也有T細胞和巨噬細胞浸潤，T細胞以CD8+細胞為主，這些細胞毒性T細胞被認為是導致肌細胞損傷的效應細胞。多發(fā)性肌炎患者的肌肉處于一種炎性環(huán)境下，肌肉通過表達抗凋亡蛋白FLIP而獲得對Fas介導的凋亡的抵抗，細胞毒性T細胞損傷肌細胞并非通過Fas介導的凋亡途徑。臨床表現(xiàn)：肌無力、肌痛及骨壓痛，還可累及其他組織系統(tǒng)出現(xiàn)皮疹、關節(jié)痛、呼吸困難、干咳。急性期肌酶較高，肌痛明顯，對稱性四肢近端肌無力，約50％的患者可同時伴有肌痛或肌壓痛。肢近端肌肉受累時，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣。下肢近端肌受累時，常表現(xiàn)為上樓梯和下臺階斟難，蹲下或從座椅上站起困難。治療治療方案應遵循個體化的原則急性期應臥床休息，減少活動，直至癥狀得到控制。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，減少探視，避免感染。飲食以易消化、營養(yǎng)豐富的流食或半流食為主。根據(jù)肌力恢復情況進行適當?shù)倪\動。到目前為止，糖皮質激素仍然是治療的首選藥物。用法尚無統(tǒng)一標準，一般開始劑量為潑尼松。每天2mg·kg(60～100mg／d)或等效劑量的其他糖皮質激素。常在用藥1～2個月后癥狀開始改善，然后開始逐漸減量。免疫抑制劑：甲氨蝶呤(MTX)最常用的二線藥。MTX不僅對控制肌肉的炎癥有幫助，對改善皮膚癥狀也有益處。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的劑量7.5-20mg口服，每周1次。注意事項及時了解激素、免疫抑制劑的不良反應病情緩解后根據(jù)肌力情況進行功能鍛煉：肌力I級以下的患者：施以被動性運動，幫助患者完成關節(jié)運動，運動的關節(jié)和活動范圍以引起輕微疼痛為限，按摩肌肉，防止肌肉萎縮；肌力II級的患者：施以輔助性主動運動，給予一定的外力協(xié)助患者完成關節(jié)運動，但施力不可過多，以能協(xié)助患者完成平穩(wěn)運動為度，所施外力應隨患者肌力恢復逐漸減少；肌力III級的患者進行主動運動，完全由患者自行完成動作過程。

特發(fā)性炎癥性肌病是指病因不明，主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力，血清肌酶譜升高、肌電圖呈肌源性改變．肌肉組織活檢可顯示炎性細胞浸潤的一組肌病，包括多發(fā)性肌炎／皮肌炎、包涵體肌炎、甲狀腺功能減退性肌病、結節(jié)性肌炎、嗜酸性多發(fā)性肌炎和橫紋肌溶解綜合征等。通常為慢性或亞急性發(fā)作，主要包含多發(fā)性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、包涵體肌炎（IBM）等亞型。成人發(fā)病率為19/100萬人·年，兒童發(fā)病率為4/100萬人·年。病例患者，29歲，男性，主訴：“反復兩次肌肉疼痛9月余，復發(fā)加重２天。９個多月前，患者感冒后出現(xiàn)雙下肢近端及小腿游走性疼痛，壓痛明顯，活動后加重，休息時緩解，患者未予治療，數(shù)天后肌痛癥狀自行緩解。３天前，患者受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕等感冒癥狀，再次出現(xiàn)上述雙下肢疼痛表現(xiàn)，不伴發(fā)熱、皮膚紅腫及皮疹、皮損，不伴眼澀、口干、口腔潰瘍、關節(jié)疼痛，不伴血尿、泡沫尿及活動后呼吸困難等癥狀。患者于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)谷草轉氨酶（ＡＳＴ）、肌酸激酶（ＣＫ）、肌紅蛋白（ＭＹＯ）明顯升高，患者腫瘤標志物、自身抗體譜、抗“Ｏ”、類風濕因子、血糖、血脂、腎功能、電解質、血常規(guī)、尿常規(guī)均正常；心電圖、心臟超聲、雙下肢肌電圖、腹部超聲＋腹膜后腫瘤超聲檢查均陰性。根據(jù)患者情況診斷為炎性肌病，感染導致可能性大，給予患者頭孢呋辛、單磷酸阿糖胞苷和轉移因子膠囊口服治療一周后，肌痛完全消失，上述各項異常指標均呈下降趨勢。出院一周后隨訪，復查ＡＬＴ，ＡＳＴ，ＣＫ，ＭＹＯ，全部恢復正常。討論成人肌痛可以是很多疾病的臨床表現(xiàn)，需要仔細鑒別。導致肌痛的最大一組疾病統(tǒng)稱為炎性肌病，炎性肌病可以是自身免疫性介導導致，也可以是感染性疾病導致。從狹義上講，炎性肌病指的是特發(fā)性炎癥性肌?。ǎ桑桑停?，這是一組病因未明的骨骼肌非化膿性炎癥性疾病。成人炎性肌病一般預后較好，感染性肌炎大多能痊愈，而ＩＩＭ也能通過采用糖皮質激素和免疫抑制劑治療取得良好的療效。當然，也偶有文獻報道成人急性病毒性肌炎并發(fā)肝損害、肌紅蛋白尿，甚至多器官功能障礙的嚴重病例，因此早期診斷和及時治療是處理這類疾病的關鍵。如何治療肌炎？1誘導治療時應使用大劑量糖皮質激素①成人：推薦口服潑尼松龍，劑量為0.5-1mg/kg/天，通常為40-60mg。②兒科：口服潑尼松龍1-2mg/kg/天或靜脈注射甲潑尼龍30mg/kg/天，靜脈注射每天最大劑量為1g。③應考慮靜脈注射甲基強的松龍，尤其是當擔心胃腸道吸收不佳時。與口服糖皮質激素相比，靜脈注射甲基強的松龍可以提高治療效果并減少不良反應。糖皮質激素對于肌炎緩解的誘導和維持治療至關重要。當疾病活動度顯著改善時（通常在治療約6周后），應停用糖皮質激素。2嚴重和/或難治性肌炎可考慮靜脈注射免疫球蛋白推薦用于對激素、MTX、硫唑嘌呤等免疫抑制劑反應欠佳或由于其副作用而不能繼續(xù)免疫抑制劑治療或對免疫抑制劑禁忌的難治性PM／DM患者，也用于伴有吞咽、呼吸困難危及生命的PM／DM患者。聯(lián)合大劑量激素可作為PM／DM一線治療。開始劑量常為1g／(kg·d)，每月連續(xù)2d，或者0．4mg／(kg·d)，每月連續(xù)5d，持續(xù)3～6月。有學者建議，約6～12周需要IVIG以維持PM／DM患者的緩解。3利妥昔單抗是治療難治性肌炎的一種選擇，在青少年發(fā)病、肌炎自身抗體陽性或疾病損害較低的患者中可能特別有效。4嚴重和/或難治性IIM患者可選擇環(huán)磷酰胺治療，一般靜脈用CTX0．5～1g／(m2·月)，連用3～6月，或口服1．5-2mg／(kg·d)。CTX療效不肯定，且副作用較大，多數(shù)學者推薦僅局限于治療伴有間質性肺病和(或)病情嚴重的PM／DM患者。與口服環(huán)磷酰胺相比，靜脈輸注給藥可降低白細胞減少癥、出血性膀胱炎和性腺毒性的風險。

自身免疫性疾病影響了世界上5%~8%的人口，給患者造成了巨大的痛苦。迄今，人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過80種自身免疫性疾病，有全身性的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可影響皮膚、關節(jié)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，也有器官特異性的，如1型糖尿病，主要影響胰腺。今天帶大家快速了解一些常見的自身免疫性疾病。 全身累及—系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率：0.01-0.09%。 常見癥狀：特異性皮損；疲乏無力、發(fā)熱和體重下降等炎癥性癥狀；全身多臟器癥狀與累及臟器相關。 機制：自身抗體介導的免疫損傷等。 關節(jié)-類風濕關節(jié)炎發(fā)病率：0.5-1%。 常見癥狀：關節(jié)腫脹、早晨關節(jié)僵硬和壓痛。 機制：滑膜增生導致軟骨和骨的侵入和損傷，多種免疫細胞及介導的炎癥參與。 3. 銀屑病關節(jié)炎發(fā)病率：0.06-0.25%。 常見癥狀：關節(jié)腫脹、早晨關節(jié)僵硬和壓痛。 機制：滑膜增生導致軟骨和骨的侵入和損傷。多種天然免疫細胞（DC、巨噬細胞、肥大細胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等參與炎癥損傷。 4. 中軸型脊椎關節(jié)炎發(fā)病率：0.3%。 常見癥狀：慢性背痛和僵硬。 機制：侵蝕、骨生長和椎骨融合。Th1/17及相關細胞因子參與炎癥損傷。 肌肉—5. 重癥肌無力發(fā)病率：0.02%。 常見癥狀：肌肉無力，上眼瞼下垂，雙眼視力下降等， 機制：乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗體、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗體介導。 6. 多發(fā)性肌炎發(fā)病率：0.007%。 常見癥狀：頸部、肩膀、上臂、臀部、大腿周圍的肌肉無力， 機制：CD8+T細胞侵入肌纖維。 皮膚7. 銀屑?。ㄋ追Q“牛皮癬”）發(fā)病率：2%~3%。 常見癥狀：皮膚發(fā)紅、增厚和鱗片等。 機制：真皮和表皮中的角質形成細胞增殖異常。Th1/17/22等細胞及其分泌細胞因子參與炎癥損傷。 8. 天皰瘡發(fā)病率：0.01%。 常見癥狀：皮膚水泡和侵蝕。 機制：層狀鱗狀上皮中細胞nian黏附性缺失。 9. 白癲風發(fā)病率：0.5-1%。 常見癥狀：乳白色的皮膚斑塊 。 機制：黑色素細胞被破壞。 神經(jīng)系統(tǒng)10. 多發(fā)性硬化癥發(fā)病率：0.1%。 常見癥狀：視力喪失、麻木、刺痛、輕癱和痙攣。 機制：髓磷脂的破壞。 11. 嗜睡癥發(fā)病率：0.03%。 常見癥狀：白天過度嗜睡，睡眠發(fā)作，突然失去肌肉控制。 機制：orexin產(chǎn)生神經(jīng)元的破壞 12. 視神經(jīng)脊髓炎發(fā)病率：0.004%。 常見癥狀：類似于多發(fā)性硬化癥，更加嚴重。 機制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗體和髓磷脂的破壞。 內(nèi)分泌系統(tǒng)13. 1型糖尿病 發(fā)病率：0.4%。 常見癥狀：口渴，喝水增加，尿頻，體重減輕。 機制：產(chǎn)生胰島素的β細胞被破壞。 更多精彩！請候下半篇！

多發(fā)性肌炎是一種以肌無力、肌痛為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，目前病因不明，以對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛等為主要臨床表現(xiàn)。治療原則為及時、足量、足療程。激素和免疫抑制劑仍然是其主要治療方法,其他還包括生物制劑、靜脈注射免疫球蛋白等。藥物使用后需定時復查實驗室指標以監(jiān)測身體情況，因每個人體質不同，停藥的幾率也相應不同，不能一概而論。

多發(fā)性肌炎和皮肌炎病人的日常注意事項與系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的注意事項基本相似，主要包括以下方面：1.保持樂觀的態(tài)度，足夠睡眠，避免勞累。2.飲食：多食高蛋白、高熱量食物。有吞咽和呼吸肌受累者,宜抬高頭位,勤翻身,進食時取坐位,不能坐者則取側臥位,頭朝下,防止誤吸,細嚼慢咽,少量多次,食物不能太稀或太稠。3.避免日曬：皮肌炎病人的皮損由于有光敏感現(xiàn)象，光照后皮損加重，故應盡量避免日光照射，外出時帶帽子、手套或使用防曬霜等。4．休息與鍛煉：急性期皮損和肌無力較重。肌酶很高時，應臥床休息，并積極配合醫(yī)生治療；而在慢性期肌無力和肌痛不明顯時，應進行適量的功能鍛煉，輔以按摩、電療、水浴等方法以避免肌肉的萎縮。5．預防感染：避免寒冷等不良刺激。6．盡量避免妊娠和人流：因妊娠可誘發(fā)本病加重。妊娠并非絕對禁忌，但宜在醫(yī)師指導下進行。妊娠期間應定期到醫(yī)院隨診，以及時了解病情變化，并遵循醫(yī)囑調(diào)整藥物。7．定期復診：定期到醫(yī)院就診，監(jiān)測藥物副作用和調(diào)整用藥。

多發(fā)性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一組橫紋肌的彌漫性非化膿性炎癥性和退化性疾病。 其臨床特點是以肢體近端肌、頸肌及咽肌等出現(xiàn)炎癥、變性改變,導致對稱性肌無力和肌萎縮,并可累及多個系統(tǒng)和器官,亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無皮膚損害的肌炎,伴皮疹的肌炎稱DM。PM/DM分為7類: ①原發(fā)性多肌炎(PM); ②原發(fā)性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并腫瘤;④兒童PM或DM; ⑤PM或DM伴發(fā)其他結締組織病(重疊綜合征); ⑥包涵體肌炎；⑦其他(結節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽腫性肌炎和增生性肌炎)。該病屬自身免疫性疾病,發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關,女性患者約為男性的2倍。在發(fā)病年齡上有兩個高峰, 10歲以內(nèi)和45-70歲,患者通常有紅斑性皮膚損害。 一、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病理變化 PM/DM的肌肉、皮膚血管組織病理學改變主要有:①肌肉炎性細胞浸潤(以淋巴細胞為主,其他有巨噬細胞、漿細胞、嗜酸性細胞、多形核白細胞浸潤);②肌纖維破壞變性、壞死、被吞噬,肌橫紋不清; ③肌細胞再生及膠原結締組織增生、再生肌纖維嗜堿性,核大呈空泡,核仁明顯； ④皮膚病理改變無特異性,表現(xiàn)為表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴細胞浸潤。 PM/DM患者的間質性肺疾病病理類型主要為NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛細血管炎。 二、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床表現(xiàn) 本病在成人發(fā)病隱匿,兒童發(fā)病較急,急性感染可為其前驅表現(xiàn)或發(fā)病的病因,早期癥狀為近端肌無力或皮疹、全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。 1、肌肉，本病以肢體近端肌群無力為其臨床特點,常呈對稱性損害,早期可有肌肉腫脹、壓痛,晚期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮。受累肌群包括四肢近段肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表現(xiàn)出上肢不能平舉、上舉;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困難;頸屈肌受累平臥抬頭困難;喉部肌肉無力造成發(fā)音困難;咽、食管、小腸受累引起吞咽困難,飲水嗆咳,反酸、食管炎、吞咽困難、上腹脹痛和吸收障礙等;胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難,并引起急性呼吸功能不全。 2、皮膚，皮肌炎可出現(xiàn)特征性皮膚表現(xiàn): ①向陽性紫紅斑 :眶周水腫伴暗紫紅皮疹; ②Gottron征:皮疹位于關節(jié)伸面,多見于肘、掌指、近端指間關節(jié)處,表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑,皮膚萎縮、色素減退; ③暴露部位皮疹:頸前、上胸部( "V"區(qū)),頸后背上部(披肩狀),在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹,久后局部皮膚萎縮,毛細血管擴張,色素沉著或減退;④技工手:部分患者雙手外側掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋,皮膚粗糙脫屑,如機械技術工人的手相似,故稱“技工”手,在抗Jo-1抗體陽性的DM/PM患者中多見。這些特征性皮膚表現(xiàn)對皮肌炎診斷具有重要的診斷價值,但不時被臨床醫(yī)師及患者本人忽視。 3、肺部以外的其他臟器 ，心臟受累可出現(xiàn)心律失常,充血性心力衰竭,亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖以ST段和T波異常最為常見,其次為心臟傳導阻滯、心房顫動、期前收縮。關節(jié)痛和關節(jié)炎為非對稱性,常波及手指關節(jié),由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形,但X線無骨關節(jié)破壞。少數(shù)患者也可累及到腎,表現(xiàn)為急性腎功能不全等。 三、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)的各個組成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障礙,間質性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出現(xiàn)吸入性肺炎,以及肺動脈高壓等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特別是老年人),肺纖維化進行性加重,或是肺癌。 具體多發(fā)性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表現(xiàn)如下: 肺實質病變:間質性病變?nèi)?NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，以及肺泡出血伴肺部毛細血管炎。 肺血管病變;肺動脈高壓。 其他病變:呼吸肌功能紊亂(肺萎縮綜合征)。 胸膜病變。 繼發(fā)病變:吸入性肺炎、肺癌。 PM/DM肺病變的發(fā)生率約為40%,較多見于女性,出現(xiàn)癥狀的平均年齡為50歲,可先于肌肉和皮膚表現(xiàn)。在臨床上約有40%患者肺部病變先于皮膚和肌肉癥狀1-24個月出現(xiàn),亦可與PM/DM同時出現(xiàn),或在PM/DM已被控制、糖皮質激素減量過程中發(fā)病,個別患者在PM/DM發(fā)病10年后出現(xiàn)肺病變。 (一)間質性肺疾病 PM/DM相關性ILD發(fā)生率為35% -40%?；颊咦疃嗟牟±肀憩F(xiàn)是NSIP (其中65%-80%為纖維化型或混合型),其次為OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并發(fā)于皮膚和肌肉病變。ILD與肌肉/皮膚病變出現(xiàn)時間、酶學高低和病變范圍無相關性。 相當多的PM/DM患者起病初期,無皮膚和肌肉病變,或未被患者注意,也被臨床醫(yī)師忽略?；颊甙l(fā)熱及肺部陰影通常被臨床醫(yī)師誤診為社區(qū)獲得性肺炎。除發(fā)熱,皮膚肌肉關節(jié)等PM/DM癥狀外, PM/DM相關性ILD患者最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難,件或不伴咳嗽,聽診可以聞及爆裂音,杵狀指少見,這些臨床表現(xiàn)與社區(qū)獲得性肺炎不同 1、臨床類型 PM/DM相關性ILD可呈現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)類型。 (1)緩慢進展型:為臨床最常見類型,患者有呼吸困難和咳嗽,伴或不伴發(fā)熱。這類患者最多的病理表現(xiàn)是NSIP (其中65%~80%為混合型或纖維化型);其次為OP,或NSIP與OP混合存在; HRCT主要表現(xiàn)為實變影伴或不伴有磨玻璃影,病變主要集中于下肺和外周,實變影呈斑片狀,小葉狀實變影 ,長條索狀實變影,糖皮質激素有效率可達50% ~70% ,但有25%的患者在隨后激素減量過程中,出現(xiàn)臨床反復復發(fā)或惡化,或向肺纖維化過渡;逐步進展為蜂窩肺UIP) ;或急劇進展死于呼吸衰竭。 (2)急性或亞急性間質性肺炎型:此型患者的臨床過程與ARDS類似,在發(fā)病1-3個月內(nèi)病情急劇進展惡化;組織病理學多數(shù)顯示為DAD,少數(shù)為OP。此型多出現(xiàn)在無肌炎或肌炎不明顯的DM患者,盡管使用大劑量激素和免疫抑制劑治療，多數(shù)患者預后不佳。 (3)無癥狀型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀不明顯,但影像學檢查有間質性肺病變存在。少部分PM/DM患者在疾病過程中出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫,常提示患者預后不良。A. HRUI東發(fā)病利期肺的外周實變影及磨玻璃影; B. 3周后外周實變影吸收好轉,出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫 (4)抗合成酶抗體綜合征是PM/DM的特殊類型,易累及到肺。主要表現(xiàn)包括PM或DM (63%~100%),間質性肺病(40-100%),雷諾現(xiàn)象(25~100% ),手指端和側面皮膚增厚并皸裂(技工手),抗合成酶抗體(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一陽性。該綜合征可出現(xiàn)嚴重的全身癥狀,80%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、無力,以及體重下降。5%-8%的抗合成酶抗體綜合征患者合并有其他類型的結締組織病如RA、SLE、SSc、SS?？购铣擅妇C合征病情嚴重,且間質性肺疾病對激素抵抗或撤藥后復發(fā)率高(60%),因此預后也差。 (5)無肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎癥性肌病常見的臨床類型,患者往往同時具有皮炎和肌病兩方面表現(xiàn)。但皮損程度與肌肉病變程度可不平行,少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無力之前。近年來臨床發(fā)現(xiàn)約7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始終無肌無力、肌痛,肌酶譜正常,缺乏明顯肌病依據(jù),這一部分患者被稱為無肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。無肌病性皮肌炎患者往往表現(xiàn)為急性肺泡損傷或暴發(fā)性機化性肺炎,病情進展快,迅速發(fā)生呼吸衰竭,需要與急性間質性肺炎或隱原性機化性肺炎相鑒別。無肌病性皮肌炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱,呼吸道癥狀,胸部影像學異常突出,而皮炎表現(xiàn)患者未注意,也被臨床醫(yī)師忽略,被誤診肺炎。無肌病性皮肌炎對激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果不佳,預后差。 2、診斷，PM/DM相關性ILD的診斷需根據(jù)多項指標綜合分析。 ⑴癥狀與體征:干咳、進行性呼吸困難、杵狀指、爆裂音。 (2)胸片和CT異常:肺泡炎、間質性肺炎、肺纖維化。 (3)肺功能檢查: VC, DLCO, PaO2,下降。 (4)免疫學指標:抗Jo-1抗體陽性,細胞沉降增快, LDH, CPK升高。 (5)病理學檢查。 注:根據(jù)(2) +(5)條可確診,根據(jù)第(2)條中的1項,除外塵肺及結核等,可以疑診。 3、治療， PM/DM相關性ILD沒有統(tǒng)一的治療方案。激素、免疫抑制劑為基本治療藥物,但治療療程、藥物的起始用量、減量、維持治療方案等尚未達成共識。PM或DM相關性ILD治療的初始選擇需要綜合考慮患者呼吸困難程度,肺功能損害,胸部影像學累及范圍,疾病進展速度, PM或DM疾病本身治療等多種因素。 (1)皮肌炎(DM)患者或多發(fā)性肌炎(PM)患者,如果有放射學ILD改變,但沒有癥狀,且伴有輕度的肺容量和彌散下降,建議給予一段時間的觀察、評估臨床狀況和隨訪肺功能。 (2)對于DM或PM合并有癥狀的ILD患者,應開始全身糖皮質激素治療。通常初始治療劑量為潑尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始劑量潑尼松治療1個月后,潑尼松減量至30 ~40mg/d, 2個月;后依據(jù)治療反應逐漸減量,至維持劑量潑尼松5-10mg/d, 6~12個月。 (3) DM或PM合并ILD患者多需要聯(lián)合其他藥物,用以控制ILD或者減少激素的用量?？蓮闹委熎鹗技用庖咭种苿?另一種方法可先評估患者對單獨使用糖皮質激素的反應,如果是難治性ILD或潑尼松減量困難時,加用免疫抑制劑。硫唑嘌呤或麥考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制劑。對于無肌病性皮肌炎或抗合成酶抗體綜合征合并ILD患者,即使ILD輕微,免疫抑制劑也被部分專家推薦使用。 (4)對于急性和亞急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素沖擊療法,甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療3天, 3天后繼續(xù)給予足量激索(潑尼松每天1mp/kg)治療,再根據(jù)臨床癥狀改善及肌酶水平激素逐漸減量。并可聯(lián)合環(huán)磷酰肢,或環(huán)孢素A;可視慮者情況給予人丙種球蛋白治療3-5天(10-20g/d) (5)對于不嚴重ILD,但對糖皮質激素與硫唑嘌呤或麥考酚酯治療無效的患者,可用其他替代藥物,如他克莫司或環(huán)泡素A。當ILD對兩種藥物聯(lián)用效果不理想時, 3種藥物聯(lián)用通常是下一步選擇,3種藥物應用仍無反應者,應加用美羅華或者靜脈使用免疫球蛋白, 但相關臨床試驗證據(jù)有限 (6)對接受糖皮質激索和免疫抑制治療的患者,建議進行預防卡氏肺孢子菌感染,復方磺胺甲惡唑(160mg /800mg), 3次/周。 （二）吸入性肺炎和機會性感染 吸入性肺炎是PM/DM最為常見的肺部并發(fā)癥之一,發(fā)病率為15%-20%,而當患者出現(xiàn)吞咽閑難時,其發(fā)生率可達40%-45%。出現(xiàn)吸入性肺炎和吞咽困難是廣泛肌肉受累的表現(xiàn),提示預后不良。吸入性肺炎也使得細菌性肺炎、肺膿腫以及ARDS的發(fā)生率和病死率顯著增加。機會性感染的發(fā)生與咳嗽呼吸肌相關的咳嗽減弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制劑的應用相關,感染的病原多種多樣,與死亡明顯相關。 (三)呼吸肌功能異常和肺動脈高壓 這類患者常有的臨床癥狀為勞累性呼吸困難。較嚴重的呼吸肌功能異常導致低通氣呼吸衰竭,甚至需要機械通氣。肺功能檢測可以發(fā)現(xiàn)患者肺容量降低,最大吸氣和呼氣降低,限制性通氣障礙,此時檢測吸氣和呼氣過程中最大壓力有助于評價呼吸肌力,影像學多無陽性發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者呼吸肌力降低較外周骨骼肌更加明顯,此時Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困難、氣體交換異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。肺動脈高壓胸部影像學可以表現(xiàn)出中心肺動脈擴張。肺功能檢查可以正常,也可以有彌散功能降低。患者可出現(xiàn)肺心病表現(xiàn),通常預后差。前列環(huán)素類藥物可改善生存。運動心肺功能測試和超聲心動圖可提高肺動脈高壓的檢出率。 （四）肺癌 大約15%的患者在診斷后出現(xiàn)癌癥。肺癌是最為常見的一種類型。無論是PM還是DM均患肺癌的風險增加, DM最高。多數(shù)患者(70%)在診斷PMDM后出現(xiàn),診斷后1年發(fā)病率最高,但這種風險在PM中持續(xù)5年, DM甚至更長。 希望多發(fā)性肌炎和皮肌炎肺部疾病患者看了這個科普會有所幫助。 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)相關的間質性肺疾病的診治新進展 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)是一組少見的結締組織病(CTD),以骨骼肌無力和慢性炎癥為主要特征,疾病可累及其他器官,包括肺、皮膚、心臟和胃腸道等。IIM年發(fā)病率為(4.27~7.89)/10萬,如果在早期未得到及時診斷和治療,預后不良。近年來,對IIM疾病的認識不斷深化,識別肌炎特異性抗體(myositis-specific antibodies, MSA)和肌炎相關性抗體(myositis-associated antibodies, MAA)有助于疾病的早期診斷,組織病理學分類與IIM臨床表型不斷發(fā)展,IIM的治療方案和對療效的評估得以更新。有關肌炎抗體譜、IIM亞型、IIM相關性間質性肺疾病(IIM-ILD)的臨床特征,以及治療方案目前有哪些臨床進展呢？ 一、肌炎抗體譜有哪些指標 IIM的診斷通常采用1975年Bohan/Peter診斷標準,包括對稱性四肢近端肌無力、肌酶譜升高、肌電圖肌源性表現(xiàn)、肌活檢異常和皮膚特征性表現(xiàn)。近來不斷深化對IIM自身抗體的研究,將其分為MSA和MAA, IIM抗體與患者臨床癥狀、合并癥和治療反應相關,并在疾病亞型分類和預后評估中發(fā)揮重要作用。 MSA是IIM的高度特異性抗體,包括抗氨酰-轉移RNA合成酶(ARS)抗體、抗黑素瘤分化相關基因(MDA)5抗體、抗信號識別顆粒(SRP)抗體、抗核小體重塑去乙?；笍秃衔?Mi-2)抗體、抗小泛素樣修飾物活化酶(SAE)復合物抗體、抗轉錄中介因子1γ(TIF1γ)抗體等。其中抗ARS抗體是常見的MSA,也是抗合成酶抗體綜合征(ASS)的標志性抗體,包括抗組氨酰-轉移RNA合成酶(Jo-1)抗體、抗蘇氨酰-轉移RNA合成酶(PL-7)抗體、抗丙氨酰-轉移RNA合成酶(PL-12)抗體、抗亮氨酰-轉移RNA合成酶(OJ)抗體、抗甘氨酰-轉移RNA合成酶(EJ)抗體、抗門冬氨酰-轉移RNA合成酶(KS)抗體、抗苯丙氨酰-轉移RNA合成酶(Zo)抗體、抗酪氨轉移RNA合成酶(YRS)抗體、抗谷氨酰-轉移RNA合成酶(JS)抗體和抗賴氨酰-轉移RNA合成酶(SC)抗體等。 MAA是針對細胞核和核仁的抗體,可見于IIM和其他CTD,包括抗干燥綜合征A(Ro)52抗體、抗多發(fā)性肌炎/硬皮病(PM/Scl)抗體、抗U1小核糖核蛋白(U1RNP)抗體和抗Ku抗體等。 自身抗體更多地用于輔助IIM亞型診斷、臨床表現(xiàn)預測、治療方案選擇和發(fā)病機制研究。抗ARS抗體陽性的IIM患者常合并ILD,其中抗Jo-1抗體與肌炎相關,抗PL-7和PL-12抗體與早期進展性ILD和胃腸道疾病相關。抗Mi-2抗體是典型皮肌炎(DM)的標志物,該抗體陽性患者對類固醇治療反應性良好。相反,抗SRP抗體是多肌炎(PM)和治療耐藥性的標志物?？筎IF1-γ抗體與DM患者發(fā)生腫瘤強相關,是腫瘤相關性肌炎(CAM)的重要標志物?？狗核貥有》肿有揎椧蜃?1(SUMO-1)激活酶抗體,是新報道的DM特異性自身抗體,該抗體的意義有待研究。自身抗體在IIM起病中的作用,對病情變化的影響,與臨床表現(xiàn)和合并癥的具體相關性尚未明確,需要繼續(xù)研究。 二、IM亞型的臨床特征 對已發(fā)表的有關IIM的文獻進行回顧,目前較多地將IIM分為PM,DM、自身免疫性壞死性肌病(NAM)、散發(fā)性包涵體肌炎(s-IBM)和ASS,每類疾病都其特定的臨床特征。 DM表現(xiàn)為對稱性近端肌無力和典型皮疹,包括披肩征、V形紅斑、Gottron征、以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑?；颊呖蓛H出現(xiàn)皮疹而無肌無力癥狀,稱為無肌病性皮肌炎;患者也可出現(xiàn)肌無力和肌活檢異常,但缺乏皮疹,稱為無皮炎性皮肌炎。肌活檢可見巨噬細胞、B細胞和CD4+T細胞。PM常表現(xiàn)為肌無力,缺乏典型皮疹,肌活檢CD8+T細胞占主要地位。ASS表現(xiàn)為對稱性近端肌無力,肌活檢病理與皮肌炎一致,此外可出現(xiàn)間質性肺疾病、關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、“技工手”等,獨特的臨床表現(xiàn)使其區(qū)別于其他IIM亞型。 NAM在IIM中約占20% ,早期可出現(xiàn)顯著肌無力,呈急性或亞急性病情變化。血清肌酸激酶水平常高于PM或DM患者,超過正常值上限的50倍,抗SRP、抗3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)抗體是NAM的特異性MSA。 s-IBM發(fā)病隱匿,在50歲以上患者中進展尤為緩慢,主要影響男性。不同于IIM的典型臨床表現(xiàn),s-IBM早期影響肢體遠端骨骼肌,如手腕伸展、前臂運動、手精細活動等。s-IBM特征性肌活檢表現(xiàn)為肌細胞質和(或)核內(nèi)嗜堿性包涵體和鑲邊空泡纖維,可與IM其他亞型區(qū)分,但在疾病早期可缺乏該病理變化。 三、IIM-ILD發(fā)病情況 ILD是IIM肺部受累的主要表現(xiàn),在肌炎中的發(fā)生率為20%~78%,與IIM較高的發(fā)病率和病死率有關,超過50%的病死率與合并LD有關。40%的患者在診斷為DM/PM后發(fā)生ILD,20%~30%的患者在診斷為CTD前發(fā)生ILD, ILD可發(fā)生于IIM所有亞型,包括幼年型肌炎,但更常見于DM和重疊型肌炎。IIM還可合并快速進展型ILD(RP-ILD),即24個月內(nèi)出現(xiàn)以下任何一種情況:用力肺活量(FVC)相對下降≥10%,一氧化碳彌散量相對下降≥15%,臨床癥狀或影像學加重伴隨FVC相對下降5%~10%。 CTD患者合并RP-ILD常提示IIM的診斷,以DM、CADM可能性大。IIM還存在其他呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn),如肺動脈高壓、胸膜病變、感染、藥物毒性、惡性腫瘤和呼吸肌無力。 抗ARS抗體可見于35%-40%的IIM患者,共有20種ARS,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)10種抗ARS抗體。除外個別情況,大部分患者僅有1種抗ARS抗體陽性,并具有相似的臨床表現(xiàn),包括肌炎、ILD、關節(jié)炎、發(fā)熱、“技工手”和雷諾現(xiàn)象,稱ASS, ILD是ASS常見的肌外表現(xiàn),發(fā)生率為70%~95%,其中抗Jo-1抗體陽性患者1LD的發(fā)生率高達90%;合并ILD的PM或DM患者中,抗ARS抗體陽性率為40%~60%，抗ARS抗體是RP-ILD相對的保護因素。 抗Jo-1抗體是最常見的抗ARS抗體,陽性率為75%?？笿0-1抗體陽性的患者常表現(xiàn)為肌炎,其肌炎、關節(jié)炎、“技工手”的發(fā)生率較非Jo-1抗ARS抗體陽性患者增加近50%。非Jo-1抗ARS抗體陽性患者常表現(xiàn)為發(fā)熱和1LD,其中抗PL-12、 OJ和抗KS抗體陽性患者以ILD為主要臨床表現(xiàn)。 抗MDA5抗體可在DM中檢測到,主要與CADM、RP-ILD和預后不良相關。Hoshino等比較21例抗MDA5抗體陽性DM患者和61例該抗體陰性DM患者的臨床特征,結果顯示,抗體陽性組ILD發(fā)生率較高(95% υs.32%, P