多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化是一種受免疫系統(tǒng)攻擊，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變，使信號在大腦和身體之間傳播變得困難的自身免疫性疾病，多發(fā)病于青、中年，女性較男性多見，表現(xiàn)為肢體無力、感覺異常、走路不穩(wěn)等。

基本病因

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 遺傳因素：研究表明，多發(fā)性硬化與基因密切相關(guān)，同卵雙胞胎一方若患病，另一位患病的概率為 30%，異卵雙胞胎為 3% ～ 5%，多發(fā)性硬化患者父母或兄弟姐妹的發(fā)病率是普通人群的 15 ～ 35 倍。
• 病毒感染：與病毒感染后誘發(fā)自身免疫反應(yīng)有關(guān)，如麻疹病毒、EB 病毒、人類皰疹病毒 6 型等。
• 環(huán)境因素：本病的患病率隨地理緯度升高而增加，熱帶地區(qū)患病率較小，而溫帶和寒帶患者明顯增加，增加光照引起體內(nèi)維生素 D 增加，可能減少多發(fā)性硬化的發(fā)生。
• 自身免疫反應(yīng)：與患者體內(nèi)異常的抗體攻擊自身的組織有關(guān)。

危險因素

• 遺傳傾向：有明顯的家族傾向，約 15% 的患者有親屬患病。
• 吸煙、被動吸煙
• 維生素 D 水平小于 50 nmol/L
• 青少年肥胖
• EB 病毒感染（血清學(xué)抗體陽性）
• 巨細(xì)胞病毒感染（血清學(xué)抗體陽性）
• 夜間工作
• 缺乏陽光照射
• 傳染性單核細(xì)胞增多癥
• 長時間接觸有機(jī)溶劑
• 酒精

多發(fā)性硬化以急性或亞急性起病多見，常出現(xiàn)視力障礙、肢體無力、感覺異常以及共濟(jì)失調(diào)等較為復(fù)雜的癥狀和體征。

典型癥狀

• 肢體無力：表現(xiàn)為偏癱、截癱或者行走不穩(wěn)等。
• 視神經(jīng)炎：如數(shù)天內(nèi)單眼視力急劇下降。
• 感覺異常：如肢體、軀干或面部針刺麻木感等。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 復(fù)視
• 眩暈
• 排尿障礙

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有痛性痙攣、認(rèn)知障礙等。

本病的危險因素有些是可調(diào)整的，這些危險因素的改善對預(yù)防多發(fā)性硬化有一定幫助，具體預(yù)防方法如下：

• 補(bǔ)充維生素 D
• 戒煙
• 控制體重
• 健康生活方式，包括控制飲食，增加體育活動等

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、頭顱影像學(xué)、電生理檢查結(jié)果，以及腦脊液、腰穿結(jié)果進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 腦脊液免疫學(xué)檢查：可顯示與多發(fā)性硬化癥相關(guān)的抗體異常，也可以幫助排除感染和其他與多發(fā)性硬化癥狀相似的疾病。
• 電生理檢查：通過誘發(fā)電位的檢查，來輔助證實亞臨床的病理性改變。
• 頭顱影像學(xué)檢查：尤其頭顱核磁檢查，是明確多發(fā)性硬化癥空間多發(fā)性的重要手段。

多發(fā)性硬化癥的治療主要包括急性期和緩解期治療，此外還有對癥治療。

急性期的治療目標(biāo)是減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。多發(fā)性硬化癥為終身疾病，其緩解期治療目標(biāo)是控制疾病進(jìn)展。

急性期治療

糖皮質(zhì)激素為急性期治療的一線藥物，激素治療能促進(jìn)急性發(fā)病患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，治療原則是大劑量，短療程。如果激素治療效果不滿意或患者不能耐受其不良反應(yīng), 可以嘗試血漿置換療法和（或）大劑量靜脈注射人免疫球蛋白（俗稱“丙球”）。

緩解期治療

緩解期推薦使用疾病修正治療（DMT）。常用的一線治療藥物為 β-干擾素和口服特立氟胺，針對一線藥物治療效果不佳的患者，選用二線藥物如那他珠單抗和米托蒽醌治療。

• β-干擾素：包括 IFN-β1a 和 IFN-β1b 兩種重組制劑，可抑制 T 淋巴細(xì)胞的激活，減少炎性細(xì)胞穿透血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。IFN-β1a 有兩種規(guī)格，22μg 和 44μg。通常均需持續(xù)用藥 2 年以上，因多發(fā)性硬化癥患者使用干擾素-β 治療后，能產(chǎn)生中和抗體，因此用藥 3 年后臨床療效下降。
• 特立氟胺：研究證實，特立氟胺可有效降低患者的年復(fù)發(fā)率，因而對于已確診的復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化癥患者可給予特立氟胺治療。
• 那他珠單抗：通常被推薦用于對其他治療效果不佳或不能耐受的患者。主要作用是抑制炎癥因子通過血腦屏障，但會增加進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的發(fā)生風(fēng)險。
• 米托蒽醌：能夠減少復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥的發(fā)作頻率，延緩神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展，也是目前美國 FDA 批準(zhǔn)用于治療繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化癥的唯一藥物。

對癥治療

多發(fā)性硬化癥常會引起肢體痙攣、疼痛及疲勞等癥狀，因此應(yīng)對癥治療。

• 疼痛
  急性疼痛時，使用卡馬西平或苯妥英鈉可能有效。

  神經(jīng)病理性疼痛時，使用度洛西汀和普瑞巴林可能有效。

  慢性疼痛時，可選用巴氯芬或替扎尼定治療。

• 膀胱功能障礙：可使用抗膽堿藥物解除尿道痙攣、改善儲尿功能，如索利那新、托特羅定、非索羅定、奧昔布寧等藥物。

• 行走困難：達(dá)方吡啶可改善各種類型的多發(fā)性硬化患者的行走能力。

• 抑郁焦慮：可用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物，輔以心理輔導(dǎo)治療。

• 乏力、疲勞：可用莫達(dá)非尼、金剛烷胺，早晨服用。

• 認(rèn)知障礙：目前仍缺乏療效肯定的治療方法，可使用膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊。

• 其他癥狀：如男性患者勃起功能障礙，應(yīng)使用改善性功能藥物，如西地那非治療。眩暈癥狀可選擇昂司丹瓊或東莨菪堿治療。

多發(fā)性硬化患者要堅持用藥、生活規(guī)律、健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動、不吸煙、避免感染，出現(xiàn)新的發(fā)作及時就診，伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者，應(yīng)早期在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的功能康復(fù)鍛煉。樹立“與疾病共存”的理念。具體日常注意事項如下：

• 均衡飲食，低脂低鹽
• 充足睡眠，避免勞累
• 保持心情愉悅，適當(dāng)運(yùn)動，貴在堅持
• 避免感染
• 避免主動被動吸煙
• 補(bǔ)充維生素 D
• 適度的增加曬太陽的時間，避免強(qiáng)烈陽光下高溫暴曬
• 盡可能避免接種活疫苗
• 避免長時間過熱的熱水澡

• 急性發(fā)作后，患者可部分恢復(fù)，但復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度難以預(yù)測。
• 一般情況下，患者為女性，且 40 歲以前發(fā)病，單病灶起病，臨床表現(xiàn)為視覺或感覺障礙，最初 2 ~ 5 年低復(fù)發(fā)率的患者，預(yù)后較好；當(dāng)患者出現(xiàn)錐體系或小腦功能障礙時，預(yù)后較差。
• 大多數(shù)多發(fā)性硬化癥患者預(yù)后較為樂觀，約半數(shù)患者發(fā)病后 10 年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活期可長達(dá) 25 ~ 35 年，所以要采用積極的治療手段減少復(fù)發(fā)，穩(wěn)定病情。