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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 罕見病是指發(fā)病率較低的疾病，臨床表現(xiàn)各異，多有發(fā)育遲滯、智能進(jìn)行性減退、驚厥、進(jìn)行性癱瘓等癥狀。多發(fā)性硬化屬于脫髓鞘病變的一種，此類疾病比較罕見。???多發(fā)性硬化屬于自身免疫疾病，大多數(shù)情況下由于遺傳因素、光照不足和維生素D缺乏而導(dǎo)致?；颊咄ǔ?huì)出現(xiàn)肢體癱瘓、錐體束征及精神癥狀，也會(huì)伴有尿便障礙、痙攣性癱瘓、褥瘡等并發(fā)癥。多發(fā)性硬化是一種發(fā)病率比較低的疾病，由于形成該病的病因、機(jī)制比較復(fù)雜，故而屬于罕見病的一種。若患者出現(xiàn)以上癥狀，確診后建議遵醫(yī)囑使用西尼莫德片、卡馬西平片等進(jìn)行藥物輔助治療。除了多發(fā)性硬化外，脫髓鞘病變還包括視神經(jīng)脊髓炎、同心圓性硬化、急性播散性腦脊髓炎，以及臨床孤立綜合征，常見臨床癥狀有肢體麻木、視力下降、肢體無力、大小便障礙等?；颊咭话闱闆r下是因?yàn)檫z傳、病毒感染等因素，導(dǎo)致中樞神經(jīng)髓鞘脫失或髓鞘構(gòu)成障礙，而產(chǎn)生脫髓鞘病變。總之，脫髓鞘病變屬于一種發(fā)病率較低的一種罕見病。建議平時(shí)保持良好心態(tài)，多加鍛煉，增強(qiáng)免疫力，不要抽煙，以減少發(fā)生此類罕見病的幾率。2024年05月31日
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張艷林主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 多發(fā)性硬化呢，是我們神經(jīng)科一種可治的罕見病，早期神經(jīng)癥狀的一個(gè)反復(fù)發(fā)作，后期的殘疾進(jìn)展是它的一個(gè)獨(dú)特的疾病特征，但是呢，每個(gè)人的呃，復(fù)發(fā)次數(shù)，復(fù)發(fā)情況啊，以及殘疾進(jìn)展的一個(gè)速度、程度都有很大的個(gè)體差異性，我們臨床醫(yī)生呢，可以根據(jù)患者的一個(gè)首發(fā)臨床癥狀，影像學(xué)特征，綜合一些血液腦見的生物標(biāo)志物，對(duì)初期患者進(jìn)行一個(gè)初步的一個(gè)預(yù)后評(píng)估，但是呢，后期的一個(gè)規(guī)范化隨訪，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞臨床復(fù)發(fā)以及殘疾進(jìn)展也是非常重要的。那么近年來隨著多種DMT藥物進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，我們的多發(fā)性硬化患者其實(shí)也已經(jīng)嗯，從之前的無藥可治到了現(xiàn)在的一個(gè)有藥可治階段，而且還可以根據(jù)患者的一個(gè)發(fā)病年齡、生育要求、伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)。 患者的一個(gè)疾病嚴(yán)重程度特征，進(jìn)行一個(gè)個(gè)體化診療的一個(gè)時(shí)代，所以呢，對(duì)多發(fā)性硬化患者來講，早診早治很重要，但是后期的規(guī)范化隨訪對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)，延緩殘疾進(jìn)展也是非常重要的。2023年02月27日216
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 “醫(yī)生，患有多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎能打疫苗嗎？社區(qū)總是催促我接種新冠疫苗，還說不接種影響出行呢！如果不能接種，邱醫(yī)生您給出個(gè)證明吧！”疫情早期，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，我們給出的建議是盡量避免接種疫苗(但無力出具證明)。回過頭來看，這個(gè)建議也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)了。新冠爆發(fā)至今已兩年余，神經(jīng)免疫疾病與疫苗接種之間的相關(guān)性研究也越來越深入，該共識(shí)基于此背景發(fā)布，由此可知，疾病不同時(shí)期、不同的治療藥物都會(huì)影響疫苗接種后適應(yīng)性免疫反應(yīng)、中和抗體的產(chǎn)生，進(jìn)而對(duì)接種人群、時(shí)機(jī)做出具體指導(dǎo)。誠(chéng)然，共識(shí)也并非金科玉律，只能代表當(dāng)前認(rèn)知，但仍能對(duì)多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎譜病患者的疫苗接種提供指導(dǎo)性意見。下載并認(rèn)真閱讀后，與大家分享。2022年08月08日1070
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管陽太主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)內(nèi)科 每年5月的最后一個(gè)星期三，是“世界多發(fā)性硬化日”，以喚起全世界對(duì)該疾病的關(guān)注。今年的主題是“連接，我們一起連接”，旨在加強(qiáng)多發(fā)性硬化患者之間、患者與社會(huì)之間的連接，幫助他們獲得更多的理解和關(guān)愛。不知道大家有沒有看過《她比煙花寂寞》這部影片，講的是20世紀(jì)天才大提琴家杰奎琳·杜普蕾的故事。她的音樂生涯如煙花般絢爛，她的一生卻比煙花寂寞。28歲的她被診斷為多發(fā)性硬化，與病魔頑強(qiáng)搏斗的十多年后，永別舞臺(tái)，卒于盛年。《她比煙花寂寞》劇照每年5月的最后一個(gè)星期三，是“世界多發(fā)性硬化日”，以喚起全世界對(duì)該疾病的關(guān)注。該疾病日由國(guó)際多發(fā)性硬化聯(lián)盟(MSIF)于2009年設(shè)立，今年的主題是“連接，我們一起連接”，旨在加強(qiáng)多發(fā)性硬化患者之間、患者與社會(huì)之間的連接，幫助他們獲得更多的理解和關(guān)愛。多發(fā)性硬化（MS）是一種常見的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為特征的免疫介導(dǎo)性疾病，因其病灶在病理表現(xiàn)上為多發(fā)的“硬化斑塊”故而得名。中國(guó)每年發(fā)病率為0.235/10萬人，女性多見，女:男約1.4~2.3:1，好發(fā)于青壯年。隨著疾病的進(jìn)展，癥狀反復(fù)發(fā)作會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)、感覺、視覺、認(rèn)知等功能，導(dǎo)致殘疾的發(fā)生。1868年，讓·馬丁·夏科特（JeanMartinCharcot）首次提出了多發(fā)性硬化的概念，自此已有150年的歷史。髓鞘是包裹在神經(jīng)纖維外的細(xì)胞膜，通俗一點(diǎn)講有點(diǎn)類似于包裹在電線外的絕緣膠（電線漆皮），它可以保護(hù)神經(jīng)纖維并保證神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。當(dāng)髓鞘受到破壞時(shí)，即發(fā)生脫髓鞘改變，髓鞘神經(jīng)纖維就不能有效傳導(dǎo)沖動(dòng)，出現(xiàn)一系列癥狀。正常的神經(jīng)類似于一條外面包裹絕緣體（髓鞘）的電線，異常的神經(jīng)類似于包裹電線的絕緣體（髓鞘）受損MS的病因尚不明確，可能與種族、環(huán)境、病毒感染、遺傳等多種因素有關(guān)。MS發(fā)病率存在種族差異，歐洲及北美的高加索人種發(fā)病率較高，高緯度地區(qū)的居民患病率也要高于低緯度地區(qū)。感染性疾病是其發(fā)病的可能誘因，其中EB病毒感染相關(guān)性最高。MS的發(fā)病可能還與遺傳有關(guān)。到目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)100多個(gè)可能與MS有關(guān)的基因，但并不是每個(gè)有這些基因的人都會(huì)患病。得了多發(fā)性硬化會(huì)有什么不適？MS可急性或隱匿起病，癥狀輕重不一，臨床表現(xiàn)無特異性，主要與受累部位有關(guān)。感覺障礙是最常見的表現(xiàn)之一，見于半數(shù)以上患者，可有感覺異常，如麻刺感、蟻?zhàn)吒?、針刺感、燒灼感?0％的患者首發(fā)癥狀為一個(gè)或多個(gè)肢體無力，不對(duì)稱癱瘓較常見。30％-40％患者有共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)失衡、斷續(xù)性或爆發(fā)式言語。約50%的MS患者稱有排便障礙，多達(dá)75%的患者存在膀胱功能障礙，其中便秘（＞30%）較大便失禁（＜15%）更為常見。此外，部分患者可出現(xiàn)記憶力減退、注意力缺陷以及一些精神癥狀。患者可能因病致殘，嚴(yán)重者會(huì)失去獨(dú)立行走能力，甚至危及生命。MS為終身性疾病，但并非不治之癥，一旦發(fā)現(xiàn)有MS的早期癥狀，應(yīng)及時(shí)到神經(jīng)內(nèi)科就診，做到早期診斷、早期治療，降低致殘率，獲得良好預(yù)后。MS的治療主要包括急性發(fā)作期治療、緩解期預(yù)防復(fù)發(fā)和對(duì)癥治療以及康復(fù)治療。急性期以減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)，緩解期治療以控制疾病進(jìn)展為主要目標(biāo)。對(duì)伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者，應(yīng)早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。多發(fā)性硬化的治療不容忽視，通過規(guī)范的治療達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)、控制疾病進(jìn)展的目的上海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為首批國(guó)家綜合卒中中心、國(guó)家綜合癲癇中心、國(guó)家神經(jīng)免疫與感染疾病研究分中心、國(guó)家周圍神經(jīng)病規(guī)范診治中心及上海市腦卒中救治中心。神經(jīng)免疫性疾病是仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的優(yōu)勢(shì)與特色，科室近年來開展了多項(xiàng)治療多發(fā)性硬化等神經(jīng)免疫性疾病的新技術(shù)和方法，為眾多神經(jīng)免疫性疾病的患者帶來福音。2022年05月29日572
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一些非神經(jīng)科醫(yī)生或神經(jīng)科非免疫專業(yè)醫(yī)生說起多發(fā)性硬化時(shí)，稱其為不死的癌癥，聞聽此言讓筆者心驚。將一種可治可防的病與癌癥相提并論，體現(xiàn)出很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)務(wù)人員尚且如此，可想而知普通人的認(rèn)識(shí)只會(huì)更加局限，也更加容易被誤導(dǎo)！筆者將“多發(fā)性硬化＋不死的癌癥”作為關(guān)鍵詞在某度引擎進(jìn)行搜索，相關(guān)詞條竟然高達(dá)90100個(gè)！而這又將會(huì)給患者造成多大的心理負(fù)擔(dān)呢？！大眾對(duì)多發(fā)性硬化認(rèn)識(shí)的本就不足，如若再將之與癌癥相提并論，不讓患者多想都不可能！筆者就以下幾個(gè)最容易存在誤解的方面進(jìn)行解讀釋疑。多發(fā)性硬化呈全球性分布，其發(fā)病率與地區(qū)的緯度有密切的關(guān)系，離赤道愈遠(yuǎn)，發(fā)病率愈高，我國(guó)屬低發(fā)病區(qū)。此外，人種差異對(duì)多發(fā)性硬化發(fā)病有一定影響，白種人患病率顯著高于非洲黑人和亞洲人?？偟膩碚f，高發(fā)病區(qū)（＞30-60/10萬人）包括北歐、美國(guó)北部、加拿大南部、新西蘭等地，中等發(fā)病區(qū)（5-10/10萬人）包括美國(guó)南部、南歐和中東地區(qū)，低發(fā)病區(qū)（＜5/10萬人）包括亞洲、非洲等地，赤道地區(qū)發(fā)病率小于1/10萬人。敲黑板，我們國(guó)家屬于低發(fā)病區(qū)！那么多發(fā)性硬化中＂多發(fā)＂二字到底是何含義呢？是對(duì)疾病特征的描述，指空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)?？臻g多發(fā)指病灶不單一，可分別或同時(shí)發(fā)生于大腦、小腦、腦干、脊髓等處；時(shí)間多發(fā)指病程波動(dòng)，尤以復(fù)發(fā)緩解型最為鮮明，患病的前10-15年內(nèi)，發(fā)病后經(jīng)治療或不治療，癥狀亦可緩解，之后可再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，如此循環(huán)往復(fù)。敲黑板，如果不進(jìn)行規(guī)律的疾病修飾治療，約50%的復(fù)發(fā)緩解型患者在患病10~15年后疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進(jìn)行性加重過程。答案是肯定的！多發(fā)性硬化患者急性期，如果有客觀神經(jīng)缺損證據(jù)的功能殘疾癥狀，如視力下降、運(yùn)動(dòng)障礙和小腦/腦干癥狀等，考慮選擇激素、丙球或血漿置換。糖皮質(zhì)激素是最常用的藥物，研究證實(shí)，激素治療期內(nèi)能促進(jìn)急性發(fā)病的多發(fā)性硬化患者神經(jīng)功能恢復(fù)，但延長(zhǎng)激素用藥時(shí)間對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無長(zhǎng)期獲益。因此，激素使用原則為大劑量、短療程，不需長(zhǎng)期口服激素（敲黑板），且使用激素過程中也會(huì)伴以補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、護(hù)胃等治療措施。這對(duì)那些擔(dān)心應(yīng)用激素后發(fā)胖的患者可謂是一個(gè)不幸中的好消息。那么，癥狀改善了，僅僅停用激素就可以了嗎？答案當(dāng)然是否定的！緩解期仍然需要進(jìn)行規(guī)律的疾病修飾治療，國(guó)內(nèi)目前可選擇使用的藥物有特立氟胺、芬戈莫德、西尼莫德、富馬酸二甲酯及奧法妥木單抗，建議閱讀筆者之前撰寫的科普文章“多發(fā)性硬化當(dāng)前可選擇的治療藥物——中國(guó)患者已不再無藥可用”。尤其是最新獲批上市的全人源化CD20單克隆抗體——奧法妥木單抗，可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及殘疾加重。這些藥物的使用，大大降低了年復(fù)發(fā)率，抑制了殘疾進(jìn)展，改善了神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，這使很多患者覺得自己的工作生活并未受到影響，甚而相當(dāng)一部分人患者忘了自己是個(gè)病人。一旦確診多發(fā)性硬化，家人、朋友甚至醫(yī)生可能會(huì)建議你停止工作，遠(yuǎn)離工作的壓力、煩擾，專心養(yǎng)病。但研究顯示，經(jīng)過治療即使沒有遺留任何神經(jīng)殘障的多發(fā)性硬化患者停止工作或失業(yè)后，80％的患者認(rèn)為其社會(huì)生活受到了影響。據(jù)美國(guó)國(guó)家多發(fā)性硬化協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，近30％的多發(fā)性硬化患者在患病20年后仍能保持全職工作。當(dāng)前，神經(jīng)免疫疾病藥物研發(fā)領(lǐng)域方興未艾，國(guó)外已有近20種疾病修飾治療藥物陸續(xù)獲批上市，未來將會(huì)有越來越多的高效、精準(zhǔn)藥物問世?；疾『笙裾Ｈ巳阂粯娱L(zhǎng)期工作、生活必將成為常態(tài)?，F(xiàn)階段，我們建議患者根據(jù)自身狀況，客觀選擇力所能及的工作，以實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，成就人生理想。反之，如果草率放棄工作，不僅影響個(gè)體的社會(huì)屬性，而且自身價(jià)值的不能實(shí)現(xiàn)可能導(dǎo)致悲觀厭世、性格轉(zhuǎn)變。多發(fā)性硬化本身并不影響生育功能，但藥物或疾病活動(dòng)可能對(duì)妊娠及胎兒產(chǎn)生潛在影響。多數(shù)研究表明，女性在妊娠期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，產(chǎn)后3個(gè)月復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所增加，之后恢復(fù)至妊娠前水平，且妊娠不增加流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形和夭折的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，超過40%的輕癥多發(fā)性硬化女性患者在懷孕前或產(chǎn)后不需要任何治療。關(guān)于妊娠期間使用疾病修飾治療藥物的安全性的信息有限。一般來說，建議在受孕前停藥，以最大限度地減少對(duì)胎兒的傷害。在懷孕前非?；钴S的女性患者停止芬戈莫德等藥物可能會(huì)增加妊娠期疾病的活動(dòng)，建議在決定妊娠前與醫(yī)生及家人溝通，制定周密的妊娠計(jì)劃，包括疾病活動(dòng)的評(píng)估、妊娠期治療藥物的選擇等，必要時(shí)推遲妊娠。筆者所在團(tuán)隊(duì)已對(duì)數(shù)例有生育意愿的育齡期女性孕前使用利妥昔單抗，以幫助其平穩(wěn)度過妊娠期?？梢悦鞔_的說，多發(fā)性硬化不是單純意義上的遺傳性疾病，與遺傳易感性、病毒感染、自身免疫反應(yīng)及環(huán)境均相關(guān)。而遺傳易感性是由多個(gè)微效基因共同決定的，這些基因間可能存在相互作用。流行病學(xué)資料顯示，多發(fā)性硬化的遺傳易感性與環(huán)境及民族有關(guān)。亞洲本就屬于多發(fā)性硬化低發(fā)病區(qū)，遺傳易感性的影響幾可忽略不記了。筆者在臨床工作中也尚未見到家族性多發(fā)性硬化，僅見于歐美等國(guó)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。所以，有生育需求的男/女患者盡可放寬心。像腦血管病等慢性疾病一樣，多發(fā)性硬化或可導(dǎo)致一定的壽命損失，但預(yù)期壽命與健康人群相差不多。神經(jīng)免疫基礎(chǔ)與藥物研發(fā)領(lǐng)域日新月異，復(fù)發(fā)性多發(fā)性硬化(包括復(fù)發(fā)緩解型及繼發(fā)進(jìn)展型)患者可選藥物越來越多，效果越來約好。我們相信，治療原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化的藥物也將陸續(xù)涌現(xiàn)。隨著國(guó)內(nèi)接受疾病修飾治療的患病人群的增加，多發(fā)性硬化患者的生存質(zhì)量必將進(jìn)一步提升，預(yù)期壽命必將持續(xù)延長(zhǎng)。為讓多發(fā)性硬化患者及家屬對(duì)疾病本身有正確清醒的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而消除誤解、擺正心態(tài)、樹立信心、積極面對(duì)，筆者特撰寫此文，有不足或不合理之處，煩請(qǐng)批評(píng)指正。2021年11月05日4326
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2021年09月12日810
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張祥副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 多發(fā)性硬化有些可能相關(guān)的遺傳因素，使得少數(shù)人群對(duì)多發(fā)性硬化易感（也就是說相對(duì)普通人群更容易得病），相關(guān)的研究證據(jù)主要有：西方白色人種較常見，而亞洲國(guó)家較少；有 MS家族史比沒有家族史的危險(xiǎn)性高20~50倍。女性患者一級(jí)親屬危險(xiǎn)性高，但MS家庭收養(yǎng)的孩子 MS的發(fā)病率并不增高。這些均提示遺傳因素可能影響 MS的易感性。 另外，一些免疫應(yīng)答基因也影響MS的發(fā)病率，如白介素受體基因、人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因等。但是目前研究表明MS并非簡(jiǎn)單的孟德爾遺傳方式或伴性遺傳方式，也就是說不是我們常規(guī)理解中的遺傳病。所以也不要太擔(dān)心家長(zhǎng)會(huì)傳給子女。2021年09月03日1393
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 神免沙棘學(xué)社1周前根據(jù)多發(fā)性硬化患者的個(gè)體化情況選藥，幫助患者盡快回歸正常生活。 “多發(fā)性硬化”（MS）是一種嚴(yán)重、終身、進(jìn)行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多數(shù)患者在20-40歲之間出現(xiàn)首次癥狀，是造成青壯年神經(jīng)功能殘疾最常見的原因之一。截至目前，MS仍無法治愈，但值得慶幸的是，MS并非不治之癥，早期起始治療即可有效延緩疾病進(jìn)展[1]。俗話說，龍生九子，各有不同，在起始治療前，我們得先弄清楚疾病的分型，對(duì)癥下藥。PART 01MS疾病分型，你真的了解嗎？臨床上新診斷的MS患者，其臨床分型根據(jù)疾病嚴(yán)重程度可分為臨床孤立綜合征（CIS）、復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS）、繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（SPMS）和原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（PPMS），不同的分型患者特點(diǎn)不同：CIS：符合MS的首次發(fā)作，85%的MS患者以CIS起病[2-6]；RRMS：表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。ＭS患者80%~85%最初病程中表現(xiàn)為本類型[6]；SPMS：復(fù)發(fā)減少，殘疾進(jìn)展緩慢加重，約50%的RRMS患者在患病10~15年后發(fā)展為SPMS[6]；PPMS：病程大于1年，呈緩慢進(jìn)行性加重，無緩解復(fù)發(fā)過程，約10%的MS患者表現(xiàn)為本類型[6]。圖1：MS不同疾病亞型隨時(shí)間的殘疾程度變化[7]根據(jù)2021年最新發(fā)布的《中國(guó)多發(fā)性硬化患者健康洞察藍(lán)皮書暨2021中國(guó)多發(fā)性硬化患者生存質(zhì)量報(bào)告》，目前CIS、RRMS、SPMS和PPMS占我國(guó)MS患者的比值分別為14.1%、78.2%、5.1%和2.6%，RRMS是最常見的MS分型[8]。但實(shí)際上，RRMS還可進(jìn)一步分型。那么，不同的患者有何特點(diǎn)，該如何治療呢？PART 02聚焦最龐大的RRMS患者人群，get治療要點(diǎn)！臨床上，RRMS患者可分為良性型（4%~5%）、一般活動(dòng)性（80%~85%）、高復(fù)發(fā)（HAMS）和快速進(jìn)展型（RES-RRMS）（兩者共10%~15%）[9]。▌良性型MS患者目前，良性型MS的判斷標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)并不明確。2019 MS中心聯(lián)盟（CMSC）疾病修正治療（DMT）藥物選擇實(shí)踐指南提出，良性型MS是一種回顧性診斷，且發(fā)生率很低，MS發(fā)病時(shí)幾乎沒有跡象能提示哪些患者可能有良性病程[9]。鑒于放棄或延遲DMT治療的MS患者將面臨未使用DMT而導(dǎo)致病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎使用良性型MS術(shù)語，建議不要試圖預(yù)測(cè)良性型MS并據(jù)此放棄或延遲DMT治療，應(yīng)盡早啟動(dòng)一線DMT治療[9,10]。▌一般活動(dòng)性RRMS一般活動(dòng)性RRMS在人群中占比最大，RRMS患者中除了良性型MS、HAMS和RES-RRMS外的其他患者均屬于此類型，無需特殊定義。目前對(duì)于一般活動(dòng)性RRMS患者，可選擇進(jìn)階治療策略[11]。進(jìn)階治療的基本原理是基于使用安全、有效的藥物盡早開始治療，具有良好的安全性，可使很多患者在接受相對(duì)安全的藥物的同時(shí)達(dá)到令人滿意的疾病控制，而不必升階到更為二線的DMT藥物[12-14]。圖2：進(jìn)階治療方案及一二線藥物的劃分[15-17]▌HAMS目前對(duì)HAMS的定義各不相同，可能包括測(cè)量復(fù)發(fā)和MRI疾病活動(dòng)程度，如釓增強(qiáng)病灶的數(shù)據(jù)。因此，目前尚未對(duì)HAMS達(dá)成治療共識(shí)，但鑒于HAMS患者尚未進(jìn)展到以不可逆神經(jīng)損傷為主的殘疾持續(xù)進(jìn)展階段，臨床選藥需兼顧療效與安全性[18,19]。▌RES-RRMS2018英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）DMT治療方案對(duì)RES-RRMS進(jìn)行了定義，即患者1年內(nèi)出現(xiàn)≥2次致殘性復(fù)發(fā)，同時(shí)腦部MRI有≥1個(gè)釓增強(qiáng)病灶或T2病灶負(fù)荷較前顯著增加。對(duì)于這類患者，2018 NHS DMT建議從后線DMT開始進(jìn)行挽救性治療[18]。圖3：2018 NHS DMT治療方案中對(duì)RES-RRMS患者的治療推薦PART 03國(guó)內(nèi)首個(gè)口服DMT，適用于廣泛MS人群特立氟胺于2018年7月在中國(guó)獲批上市，是中國(guó)治療MS的首個(gè)口服一線DMT藥物。特立氟胺適用于治療成人復(fù)發(fā)型MS，包括CIS、RRMS以及活動(dòng)性的SPMS，覆蓋了臨床中廣泛的MS患者人群，目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)了其在不同人群中的療效：▌CIS特立氟胺是國(guó)內(nèi)目前唯一有CIS Ⅲ期臨床研究證據(jù)的口服DMT藥物，其TOPIC研究顯示：14mg特立氟胺治療可降低CIS患者因復(fù)發(fā)而進(jìn)展為臨床確診的MS（CDMS）的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)43%，同時(shí)可降低MRI表現(xiàn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（即MRI可見新發(fā)病灶風(fēng)險(xiǎn)）達(dá)35%[20]。圖4：特立氟胺治療CIS的核心TOPIC研究結(jié)果▌RRMS在一般活動(dòng)性RRMS患者中，多項(xiàng)核心研究如TEMSO、TOWER研究均證實(shí)，特立氟胺可多重控制病情發(fā)展，包括降低復(fù)發(fā)率、持續(xù)殘疾進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和MRI病灶活動(dòng)，以及減慢腦萎縮。尤為值得一提的是，在中國(guó)真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)中，特立氟胺的數(shù)據(jù)更優(yōu)，可顯著降低中國(guó)MS患者的年復(fù)發(fā)率（ARR）達(dá)71.2%[21-24]。圖5：特立氟胺治療一般活動(dòng)性RRMS患者的核心研究結(jié)果在HAMS患者中，也觀察到了類似的結(jié)果，一線DMT特立氟胺較安慰劑顯著降低HAMS患者ARR和延緩患者殘疾進(jìn)展[25]。▌活動(dòng)性SPMSTEMSO長(zhǎng)達(dá)9年和TOWER長(zhǎng)達(dá)5.5年的隨訪研究分析了122例經(jīng)特立氟胺治療的活動(dòng)性PMS患者（包括SPMS和PRMS——PRMS為進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS，目前不再使用此分型）的長(zhǎng)期預(yù)后[26,27]。結(jié)果顯示，特立氟胺可有效控制活動(dòng)性SPMS患者的殘疾進(jìn)展，分別有80.3%和83.6%的患者未出現(xiàn)12周和24周確認(rèn)的殘疾進(jìn)展。此外，盡管患者基線擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評(píng)分（中位數(shù)4.0）較高，但在12周或24周甚至是更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，大多數(shù)患者的EDSS評(píng)分仍低于6分或7分的閾值。小結(jié)MS病情復(fù)雜，涉及多種疾病分型，因此在為MS患者選擇DMT治療藥物時(shí)需綜合考量多種因素，遵循個(gè)體化原則，根據(jù)疾病的不同分型進(jìn)行選擇。特立氟胺適應(yīng)證廣泛，對(duì)于高危CIS、一般活動(dòng)性RRMS和高復(fù)發(fā)HAMS以及活動(dòng)性SPMS患者療效顯著，是這部分患者的一線優(yōu)選DMT。參考文獻(xiàn)：[1]《2020中國(guó)多發(fā)性硬化患者綜合社會(huì)調(diào)查報(bào)告》發(fā)布. https：//www.jksb.com.cn/html/news/academic/2020/1223/168321.html[2]Thompson AJ， et al. 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任士卿主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 多發(fā)性硬化是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性自身免疫性疾病，需要長(zhǎng)期使用免疫修正或免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)和阻止神經(jīng)殘疾的進(jìn)展。新冠疫苗是通過刺激機(jī)體內(nèi)在的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生特異性抗體或者特異性記憶T細(xì)胞，發(fā)揮其抗感染作用。目前新冠疫苗分為RNA疫苗（如輝瑞公司BNT162b2疫苗等）、病毒載體疫苗（大部分是腺病毒載體）、病毒蛋白疫苗、DNA疫苗、滅活疫苗、減毒活疫苗等。我國(guó)主要是滅活疫苗、病毒載體疫苗和RNA疫苗。注射疫苗前要詳細(xì)詢問疫苗屬于哪種類型。多發(fā)性硬化患者注射新冠疫苗的顧慮有2個(gè)方面：注射疫苗是否引起多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)？注射疫苗后能否和普通人一樣對(duì)感染有保護(hù)作用尤其是長(zhǎng)期使用免疫修飾或免疫抑制劑的患者？國(guó)外許多研究表明新冠疫苗注射并不惡化MS，誘發(fā)MS復(fù)發(fā)。故美國(guó)多發(fā)性硬化協(xié)會(huì)建議MS患者接種新冠疫苗。但新冠疫苗種類很多，哪一種更合適MS患者呢？最近文獻(xiàn)復(fù)習(xí)建議如果其他類疫苗能獲得的話，病毒載體疫苗不作為MS患者新冠疫苗的首選，減毒活疫苗最好不用。我國(guó)新冠疫苗對(duì)MS患者的作用目前尚不清楚。許多MS患者目前正在使用免疫抑制劑或免疫修飾藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，在新冠流行期間，MS患者不應(yīng)因害怕新冠感染而停用這些藥物。那么正在使用預(yù)防藥物的MS患者可以注射新冠疫苗嗎？是否會(huì)影響疫苗的效果呢？國(guó)外研究表明干擾素、特立氟胺、醋酸格拉莫、那他珠單抗、二甲基富馬酸對(duì)新冠疫苗預(yù)防效果影響不大，而克拉屈濱、利妥昔單抗、奧瑞珠單抗、阿倫珠單抗可能減少新冠疫苗的預(yù)防效果，芬戈莫德嚴(yán)重影響其效果。但即使疫苗保護(hù)作用較小，也比沒有保護(hù)作用強(qiáng)。故對(duì)于新診斷的MS患者，建議首先接種新冠疫苗4-6周后再使用預(yù)防藥物。正在使用干擾素、特立氟胺、醋酸格拉莫、那他珠單抗、二甲基富馬酸的MS患者可以接種新冠疫苗，但注射前建議測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，淋巴細(xì)胞數(shù)目嚴(yán)重減少者可暫時(shí)停用這些藥物，等待淋巴細(xì)胞恢復(fù)正常再接種新冠疫苗。盡可能不選擇減毒活疫苗。芬戈莫德使用者禁忌接種新冠減毒活疫苗。因其影響新冠疫苗的免疫效果，建議注射疫苗后測(cè)定抗體反應(yīng)，必要時(shí)給與增加疫苗注射次數(shù)。奧瑞珠單抗使用者注射疫苗時(shí)間應(yīng)在靜脈輸注奧瑞珠單抗后至少12周或者輸入前4-6周，第二劑疫苗注射后至少延遲1個(gè)月后使用奧瑞珠單抗，從而增加疫苗免疫效果，嚴(yán)禁使用減毒活疫苗。利妥昔單抗使用者最好在輸注利妥昔單抗3-6月后注射疫苗，第二劑疫苗注射后4-6周再輸注利妥昔單抗。禁忌活疫苗。阿倫珠單抗使用者最好在輸注6月后注射新冠疫苗，第二劑疫苗注射后4周再輸注。禁忌活疫苗。建議疫苗注射后測(cè)定抗體反應(yīng)。目前我國(guó)的新冠疫苗在MS患者的預(yù)防作用尚不清楚，故國(guó)內(nèi)目前不主張MS患者注射新冠疫苗。但特別擔(dān)心新冠感染的MS患者想注射新冠疫苗，以上內(nèi)容供參考2021年06月09日7032
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多發(fā)性硬化相關(guān)科普號(hào)
全超醫(yī)生的科普號(hào)
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