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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 多汗癥是指不受外界溫度影響的汗腺異常分泌亢進(jìn)的狀態(tài),是一種由外分泌腺引起多汗的疾病,主要為手掌、足底及腋下多汗,有時(shí)頭頸、軀干、腹股溝或會(huì)陰也會(huì)多汗,汗浸淋漓不止,給生活和工作和社交帶來難堪與妨礙。 目前，內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治療多汗癥唯一有效且持久的方法。通常，在第二肋骨和第六肋骨之間進(jìn)行交感神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)切斷。然而，這一方法的副作用是代償性出汗( compensatory sweating，CS)，其特征是背部、胸部和腹部出汗過多。代償性出汗被認(rèn)為是體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，目前認(rèn)為無法治愈。迄今為止，學(xué)者們提出了多種改善代償性出汗的方法，包括在較少或較低水平上離斷交感神經(jīng)鏈，在保持交感神經(jīng)鏈完整的同時(shí)僅橫切分支，以及夾閉交感神經(jīng)鏈。然而，這些方法均未對(duì)代償性出汗的發(fā)生率產(chǎn)生明顯影響。 鑒于此，來自日本的學(xué)者開展了一項(xiàng)研究，該研究表明代償性出汗不是生理反應(yīng)，確實(shí)可以治療。研究結(jié)果發(fā)表在近期的JTCVS雜志上。 手術(shù)方法:術(shù)前進(jìn)行胸部X線斷層掃描以排除肺或胸部疾病。所有患者均行單側(cè)神經(jīng)節(jié)切除術(shù),手術(shù)采用單肺通氣，患者全身麻醉后取側(cè)臥位。在第4、6、7肋間腋中線切開3.0 mm皮膚切口。術(shù)中胸部X線片顯示第二、三、四、五肋骨頭水平的交感神經(jīng)鏈和神經(jīng)節(jié)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腔粘連時(shí)，所有粘連均在盡可能靠近肺的位置進(jìn)行分離。然后進(jìn)行相應(yīng)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。所有患者均未留置胸管，傷口用無菌手術(shù)膠帶封閉。術(shù)中監(jiān)測(cè)溫度的激光散斑血流圖(LSFG)用來確定與CS相關(guān)的交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)的正確位置，然后進(jìn)行相應(yīng)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。用外科電裝置刺激每個(gè)交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)時(shí)，監(jiān)測(cè)LSFG中可見的皮膚血流灌注的瞬時(shí)變化。當(dāng)電刺激交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過性皮膚血流灌注下降時(shí)，可以推測(cè)與CS相關(guān)的靶神經(jīng)回路。 隨訪：在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行3次隨訪和數(shù)據(jù)收集，以評(píng)估CS。收集的數(shù)據(jù)包括癥狀緩解，術(shù)后并發(fā)癥，CS的嚴(yán)重程度，癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生率，以及對(duì)二次手術(shù)的滿意度。在患者完成2組以上40次深蹲后，在室溫為29℃、濕度為55%的環(huán)境中，用照片和熱成像評(píng)估CS的范圍。 結(jié)果：當(dāng)用LSFG刺激交感神經(jīng)節(jié)時(shí)，觀察到CS區(qū)域的皮膚血液灌注量暫時(shí)減少。所有手術(shù)無中轉(zhuǎn)開胸，無術(shù)中死亡，沒有觀察到術(shù)中或術(shù)后包括霍納綜合征或氣胸在內(nèi)并發(fā)癥。所有患者均于手術(shù)當(dāng)天出院。CS在靶神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后立即得到改善，所有患者在隨訪期間均未報(bào)告CS復(fù)發(fā)，滿意率為100%。 接受ETS后，出汗減少的皮膚區(qū)皮溫升高，這是因?yàn)槠つw中血液循環(huán)增加。交感神經(jīng)具有促進(jìn)汗腺分泌和皮膚血管舒縮的功能，全身麻醉使汗腺分泌減弱，但皮膚血管仍可舒縮，通過LSFG可以觀察到皮膚血流灌注情況，這就是使用LSFG的原因。 此前，CS已經(jīng)被認(rèn)為是ETS引起的無汗癥的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。然而，研究者發(fā)現(xiàn)雖然無汗部位面積擴(kuò)大了，但其他皮膚部位的CS并沒有增加，因?yàn)闊o汗區(qū)的熱輻射增加，所以者在神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后并沒有失去體溫調(diào)節(jié)功能，患者的體溫保持恒定。因此，CS可以被認(rèn)為不是由體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)引起的。 所以，每個(gè)交感神經(jīng)控制的皮膚區(qū)域都可以通過激光散斑成像技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。在所有患者中，與代償汗有關(guān)的神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)切斷后代償性出汗得以解決。 綜上所述，代償性出汗是由內(nèi)鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)影響的交感神經(jīng)變性引起的，而不是生理反應(yīng)的結(jié)果。通過激光散斑造影，可以識(shí)別出與身體各部位出汗有關(guān)的交感神經(jīng)。以前認(rèn)為治療背部，胸部和腹部代償性出汗比較困難。但是，可以用這種技術(shù)治療代償性出汗。 （參考文獻(xiàn)：The management of compensatory sweating afterthoracic sympathectomy）2020年05月09日
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賀海奇主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 代償性多汗是手汗癥術(shù)后主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重的代償性多汗雖然發(fā)生比例低，但可能對(duì)患者造成更大的痛苦。雖然手掌不再出汗，可背部、胸部等其他部位出汗嚴(yán)重，對(duì)生活、工作造成更大困擾。而且一旦發(fā)生，目前無好的對(duì)策。而最新的研究則讓飽受代償性多汗折磨的患者看到了一絲希望。該項(xiàng)研究由日本Hidehiro Yamamoto和Masayoshi Okada醫(yī)生完成。對(duì)8例手汗癥后出現(xiàn)嚴(yán)重代償性多汗的患者進(jìn)行了交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)。術(shù)中對(duì)交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)行電刺激，使用激光散斑成像技術(shù)監(jiān)測(cè)代償性出汗區(qū)域皮膚的血流情況，以此確定支配這些區(qū)域的交感神經(jīng)節(jié)，然后切斷支配代償區(qū)域的交感神經(jīng)節(jié)。術(shù)后結(jié)果顯示，所有患者的代償性出汗均緩解。手術(shù)前后對(duì)比（該患者實(shí)施了左側(cè)的手術(shù)）該研究所采用的激光散斑成像技術(shù)可以非接觸、無創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)皮膚血流灌注，早在2014他們就將其用于手汗癥術(shù)中的監(jiān)測(cè)。激光散斑成像技術(shù)（Soft Care Co Ltd, Fukutsu-shi, Japan）除此之外，之前也有國外研究嘗試交感神經(jīng)重建術(shù)來治療代償性多汗，但成功率并不高，也面臨創(chuàng)傷大等問題。這項(xiàng)研究雖然病例數(shù)少，但效果明顯，創(chuàng)傷小，有希望在將來成為代償性出汗的治療手段。出處：Yamamoto H,Okada M，The management of compensatory sweating after thoracic sympathectomy. J Thorac Cardiovasc Surg.2019 Nov;158(5):1481-1488.如果你對(duì)手汗癥還不了解，可以看這篇：手愛出汗是怎么回事如果你不知道該選擇何種治療方法，可以看這篇：手汗癥該如何治療：藥物、電療還是手術(shù)？如果你想了解更多手術(shù)治療，可以看這篇：手汗癥手術(shù)治療的那些事如果你想了解患友的手術(shù)體驗(yàn)，可以看這里：擺脫手汗，人生無憾——一名手汗患友的親身經(jīng)歷如果你擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以看看國內(nèi)大數(shù)據(jù)：大數(shù)據(jù)告訴你手汗手術(shù)有多危險(xiǎn)如果還有疑問，隨時(shí)留言咨詢。2020年02月28日5302
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