多毛癥

定義 多毛癥是一種過度的毛發(fā)生長，在女性中以男性形式出現(xiàn)（表1）。 一些性毛生長是正常的，但臨床醫(yī)生通常依據(jù)Ferriman-Gallwey評(píng)分高于人群的第95百分位數(shù)（圖1）診斷為多毛癥。 Ferriman-Gallwey定義了育齡婦女多毛癥的總分如下： 美國和英國黑人或白人婦女，≥8； 地中海，西班牙裔和中東婦女，≥9至10; 南美女性，≥6; 亞洲女性一樣，漢族女性≥2，中國南方女性≥7歲。 雖然被廣泛使用，但這種評(píng)分系統(tǒng)有其局限性，包括其具有主觀性，局部顯著異常也不能將總分提高到異常程度，以及缺乏對(duì)雄激素敏感區(qū)域的考慮，如面部側(cè)面從發(fā)際線到耳朵下方（鬢腳sideburns），以及臀部。自我評(píng)分在臨床上可能是有用的，但只與訓(xùn)練有素的觀察者的評(píng)分相關(guān)。 Ferriman-Gallwey得分低也可有臨床意義。在一項(xiàng)對(duì)633名未選擇的白人和黑人女性進(jìn)行的研究中，約70％的評(píng)分≥3，許多評(píng)分較低的人認(rèn)為自己多毛，且大多數(shù)人使用某種形式的美容治療。還有研究表明，當(dāng)存在月經(jīng)紊亂時(shí)，即使程度較局限的多余毛發(fā)也常與高雄激素血癥相關(guān)。 多毛癥（Hirsutism）必須區(qū)別于hypertrichosis（多毛） - 全身性過度毛發(fā)生長，這種生長可能是遺傳性的或由某些藥物引起的（例如，苯妥英phenytoin，環(huán)孢菌素cyclosporine）。 全身性多毛（Hypertrichosis）以全身性、非性別模式（即主要在前臂或小腿上）分布，不是由過量的雄激素所引起（盡管高雄激素血癥可能使其惡化）。 多毛癥的發(fā)病機(jī)制 性毛增長完全取決于雄激素的存在。 雄激素似乎在性別特異性區(qū)域誘導(dǎo)毛囊膜（vellus follicles）發(fā)育成末端毛發(fā)，毛發(fā)較大且色素沉著較多。 毛發(fā)在非同步周期中生長，并且面部毛發(fā)的生長（毛發(fā)生長期）階段（隨身體部位而變化）約為4個(gè)月。 由于毛發(fā)生長周期長，激素治療的效果常需要約6個(gè)月才能檢測，并且在約9個(gè)月才可觀察到最大效果。 多毛癥是由血漿雄激素和毛囊對(duì)雄激素的表觀敏感性之間的相互作用引起的。 毛囊的敏感性部分地由雄激素的局部代謝決定，特別是通過酶5α-還原酶將睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮并隨后將這些分子與雄激素受體結(jié)合。多毛癥評(píng)分與雄激素水平的相關(guān)性并不好，顯然是因?yàn)樾奂に匾蕾囆悦移ぶ賹?duì)雄激素的反應(yīng)差異很大。 多毛癥的病因?qū)W 大部分多毛癥源于雄激素過多（≥80％），多數(shù)患有多毛癥的婦女（70％至80％）患有PCOS（18,19）。 PCOS的定義是三種癥狀或檢查中的兩種組合：其他原因無法解釋的慢性雄激素過多癥，稀發(fā)排卵和超聲多囊卵巢形態(tài)學(xué)。 促性腺激素依賴性功能性卵巢高雄激素血癥是大多數(shù)PCOS病例中高雄激素血癥的來源。 這可能伴有輕度ACTH依賴性功能性腎上腺雄激素過多癥，并且在少數(shù)情況下，這種形式的腎上腺雄激素過多癥可能孤立地發(fā)生（20,21）。 PCOS經(jīng)常與由胰島素抵抗和/或中心性肥胖引起的代謝綜合征相關(guān)，并且需要考慮與多毛癥本身不同的因素。 肥胖可能會(huì)惡化或引起PCOS的特征。 許多婦女患有多毛癥但沒有高雄激素血癥。我們將這種沒有其他臨床證據(jù)提示PCOS或其他高雄激素性內(nèi)分泌失調(diào)的正常月經(jīng)女性稱為 “特發(fā)性多毛癥”（19），但其中一些在超聲檢查中可能具有多囊卵巢形態(tài)，因此符合鹿特丹“排卵性PCOS（ovulatoryPCOS）”標(biāo)準(zhǔn)（24）。 特發(fā)性多毛癥占多毛婦女的5％至20％（19、24）。 現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，在患有輕度多毛癥（美國的Ferriman-Gallwey多毛癥評(píng)分為8到15）的正常月經(jīng)婦女中，約有一半患有特發(fā)性多毛癥（16）。 但是，尚不明確符合鹿特丹“排卵性多囊卵巢綜合征”標(biāo)準(zhǔn)的特發(fā)性多毛癥女性的百分比，因?yàn)樯形磳?duì)該人群進(jìn)行經(jīng)陰超聲和/或高質(zhì)量雄激素測定技術(shù)檢查。 尚不清楚特發(fā)性多毛癥是由于毛囊中雄激素作用機(jī)制的改變（稱為皮膚高雄激素癥）還是由于毛發(fā)生物學(xué)其他改變。 事實(shí)證明，在大多數(shù)（但不是全部）人群中，對(duì)睪酮之外的雄激素類固醇進(jìn)行常規(guī)檢測幾乎沒有進(jìn)一步的診斷作用（16、26–30）（見第5節(jié)，雄激素檢測備注）。在伴和不伴PCOS的年輕女性中，血清總睪酮與血清雄激素生物活性相似并且相關(guān)性很好（r = 0.7至0.8）（31）。 因此，如果血清總睪酮和游離睪酮正常，多毛癥目前不能被視為“雄激素過多的臨床證據(jù)”。但是，近期發(fā)現(xiàn)以前未曾懷疑的循環(huán)雄激素有可能導(dǎo)致特發(fā)性多毛癥（21、30、32）（第5節(jié)，雄激素檢測備注）。 對(duì)于輕度多毛癥和正常血清總睪酮的正常月經(jīng)婦女，僅在有其他臨床證據(jù)提示病因是高雄激素性內(nèi)分泌失調(diào)的情況下，才進(jìn)行進(jìn)一步檢查。 如上所述，在有輕度多毛癥的女性中，約有一半患有特發(fā)性多毛癥。在其余的輕度多毛癥和大多數(shù)嚴(yán)重多毛癥中，血漿總和/或游離睪酮水平升高（16、26、27）（第5節(jié)，雄激素檢測備注）。 大多數(shù)血清雄激素水平升高兩倍或以上的女性具有一定程度的多毛癥或其他皮脂腺反應(yīng)，例如尋常痤瘡、皮脂溢出或女性向男性型脫發(fā)。 雄激素過多產(chǎn)生的其他原因很少見： NCCAH是這些疾病中最常見的一種，盡管特定種族處于不同風(fēng)險(xiǎn)中，但全世界有4.2％的高雄激素女性存在NCCAH（第5節(jié)，雄激素檢測備注）（33）。 雄激素分泌性腫瘤約占0.2％的高雄激素女性中；一半以上為惡性腫瘤（34）。 臨床醫(yī)生在多毛癥的鑒別診斷中必須考慮庫欣綜合征，肢端肥大癥，甲狀腺功能減退癥和（很少）泌乳素過多癥，但患者通常會(huì)表現(xiàn)出這些疾病的特定特征。 在評(píng)估多毛癥患者時(shí)，臨床醫(yī)生必須考慮伴侶局部使用雄激素（35），外源性雄激素或合成代謝類固醇（36）或丙戊酸鹽。 結(jié)論建議對(duì)所有異常多毛癥評(píng)分的女性進(jìn)行雄激素水平升高的檢測。 建議對(duì)于具有非意愿局部毛發(fā)生長（即沒有異常多毛癥評(píng)分）的絕經(jīng)婦女，無需雄激素水平升高。 盡管采取了美容措施（脫毛shaving，拔毛plucking，蠟waxing），對(duì)于大多數(shù)患者控股率的女性，我們建議從藥物治療開始，并為那些希望獲得額外美容益處的人添加直接脫毛方法（電解electrolysis，光脫毛photoepilation）。 對(duì)于有輕度多毛癥但沒有內(nèi)分泌紊亂證據(jù)的女性，建議可采用藥物治療或直接脫毛方法。 對(duì)于藥物治療，建議大多數(shù)女性口服復(fù)合雌- 孕激素避孕藥，如果反應(yīng)不理想，在6個(gè)月后加入抗雄激素。 除非使用足夠的避孕措施，否則我們建議不要使用抗雄激素單藥治療。 建議不要使用降胰島素藥物。對(duì)于大多數(shù)選擇脫毛療法的女性，我們建議使用激光/光脫毛。

女性雄激素介導(dǎo)的三大皮膚病––痤瘡、多毛癥和女性雄激素型脫發(fā)，可以用雄激素調(diào)節(jié)療法治療。 成人晚發(fā)痤瘡主要指的是25歲以后出現(xiàn)的痤瘡，女性比較多見，也叫「青春期后痤瘡」，也有從青春期遷延來的。該類型痤瘡有幾個(gè)特點(diǎn)：常出現(xiàn)在下巴、口周、雙側(cè)下頜和靠近下頜的面頰偏下區(qū)域；月經(jīng)前后更容易加重，如皮疹數(shù)量增多；常規(guī)或單一治療抵抗，容易復(fù)發(fā)。治療要點(diǎn)：1、抗雄和激素調(diào)節(jié)：一般在例假的第3-5 天早晨空腹到醫(yī)院做雄激素相關(guān)檢查，這里需要說一下，即使檢查結(jié)果基本正常，如果臨床考慮雄激素相關(guān)，在排除相關(guān)禁忌，和患者溝通后，建議使用短效避孕藥如「達(dá)英-35」和「優(yōu)思明」(年齡35歲以上不吸煙的女性)，還有非選擇性抗雄藥「螺內(nèi)酯（安體舒通）」，這涉及到復(fù)雜的雄激素代謝問題，即使血液里面正常，局部雄激素活性也是高于正常的，抗雄藥除了有拮抗雄激素作用，還有抑制皮脂分泌和緩解毛囊開口角化異常的問題，也可以增加其他常規(guī)藥物治療痤瘡的敏感性，F(xiàn)DA建議的使用復(fù)合避孕藥（ocp)的適應(yīng)癥可以參考。2、對(duì)于成人痤瘡，單一使用常規(guī)治療痤瘡的藥物常常抵抗(如單用多西環(huán)素或者單用異維A酸)，所以需要增加復(fù)合避孕藥(月經(jīng)周期規(guī)律)或者螺內(nèi)酯（月經(jīng)周期不規(guī)律)。因?yàn)閺?fù)合避孕藥對(duì)痤瘡治療的延遲作用(雖然6個(gè)月的治療效果基本一致，但是三個(gè)月內(nèi)治療效果不如抗生素)，還可以將其與其他痤瘡治療聯(lián)合使用，例如異維A酸或口服抗生素。3、成人痤瘡需要系統(tǒng)規(guī)律治療，其意義在于既可以減少月經(jīng)前后皮疹波動(dòng)，也可以預(yù)防和減少懷孕、哺乳等特殊激素狀態(tài)下痤瘡癥狀的爆發(fā)加重；4、成人痤瘡即使堅(jiān)持規(guī)律用藥，因?yàn)榧に厮降牟▌?dòng)及精神情緒壓力的影響，治療過程中也容易反復(fù)(更不用說不規(guī)律用藥的患者)?；颊弑救艘锌陀^認(rèn)識(shí)，建立“慢病管理”的理念，既不能簡單期待某個(gè)藥可以短時(shí)間治愈，也不能因?yàn)閺?fù)發(fā)就放棄正規(guī)治療，維持治療需要較長時(shí)間(具體根據(jù)用藥方案)，癥狀波動(dòng)反復(fù)治療是常態(tài)，堅(jiān)持治療才是正道。 附：復(fù)合口服避孕禁用于: 1.記錄有不明確病史或與妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞2.使用外源性雌激素者3.伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的偏頭痛的4.35歲以上的吸煙者5.有冠狀動(dòng)脈疾病史、有充血性心力衰竭或腦血管疾病史。

米諾地爾溶液是一種臨床常用的脫發(fā)治療藥物，適應(yīng)癥廣，對(duì)雄激素性禿發(fā)、斑禿、休止期脫發(fā)乃至早期的瘢痕性脫發(fā)均有一定療效。但很多朋友，尤其是女性朋友可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，在使用米諾地爾一段時(shí)間后，自己的面部、前臂等部位出現(xiàn)了多毛現(xiàn)象，甚至胡須都有所生長。這到底是怎么回事，我們又應(yīng)該如何正確應(yīng)對(duì)呢？首先，我們要明白，使用米諾地爾后出現(xiàn)的多毛現(xiàn)象發(fā)生率其實(shí)并不高，目前研究統(tǒng)計(jì)大約僅為0.5-4%。因此不必過度擔(dān)心，更不應(yīng)在還沒開始使用之前，就瞻前顧后，甚至噎廢食了。其次，臨床發(fā)現(xiàn)，使用米諾地爾后的多毛往往多發(fā)生于女性，尤其使用5%濃度者。男性發(fā)生較少。一般多表現(xiàn)為兩側(cè)顳角、前額，個(gè)別者可以出現(xiàn)前臂、肚腹和胡須的毛發(fā)輕度增加。多為一些毳細(xì)、短小、色淺的絨毛。第三，這種多毛現(xiàn)象的發(fā)生時(shí)間早晚不一，多數(shù)患者在使用1-2個(gè)月后即開始出現(xiàn)。我們也在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如果超過3個(gè)月以上你都沒有出現(xiàn)，那么以后再發(fā)生的可能性也極小。第四，如果發(fā)生多毛后，我們應(yīng)該怎么辦呢？首先，不必過度驚慌！因?yàn)檫@種多毛現(xiàn)象不會(huì)無限制地發(fā)展，它會(huì)在發(fā)展到一定程度時(shí)即不再繼續(xù)增多。其次，如果你確實(shí)很在意它的影響，可以通過減少對(duì)米諾地爾的使用來簡單地獲得改善。我們發(fā)現(xiàn)，一般在停用或減量后2-4個(gè)月之內(nèi)即開始自動(dòng)好轉(zhuǎn)，逐漸消退。第五，為什么會(huì)發(fā)生呢？目前對(duì)有關(guān)使用米諾地爾后為什么會(huì)出現(xiàn)多毛的具體機(jī)制尚不清楚。早期人們認(rèn)為可能與藥物的涂抹過程不夠規(guī)范，導(dǎo)致藥物從頭頂流淌至前額，或被手及至夜間睡覺時(shí)被污染的枕巾沾染至身體其它部位有關(guān)。但現(xiàn)在，多數(shù)專家認(rèn)為仍可能系米諾地爾在使用后經(jīng)頭皮發(fā)生的少量系統(tǒng)性吸收，從而導(dǎo)致的全身性反應(yīng)所致。第六，如果發(fā)生多毛，可能還預(yù)示著什么呢？其實(shí)，多數(shù)專家認(rèn)為，如果你在使用米諾地爾后早期即出現(xiàn)多毛，極可能預(yù)示著你本身對(duì)米諾地爾的治療較為敏感，是遠(yuǎn)期療效較好的標(biāo)志之一。它可能暗示著你此時(shí)的頭皮也正發(fā)生著同樣積極的毛囊生長變化。最后，我們還必須補(bǔ)充說明一點(diǎn)的是，雖然我們說女性在使用5%濃度的米諾地爾后更容易發(fā)生多毛，但這并不意味著女性就不能使用5%的濃度。實(shí)際上，對(duì)病情較重的女性仍建議每天使用兩次5%的米諾地爾溶液是國內(nèi)許多專家的共同觀點(diǎn)，因其臨床療效確實(shí)明顯好于2%。因此，我也并不建議對(duì)于初治者在還未發(fā)生多毛現(xiàn)象之前，即主動(dòng)放棄5%米諾地爾溶液的使用嘗試，甚至談之色變，除非你的主診醫(yī)生針對(duì)你的病情給予特殊建議之外。

多毛癥是毛發(fā)增多的癥狀性描述，而非某一疾病的名稱。多毛可以是某一疾病的臨床表現(xiàn)，也可以是非疾病所致。另外毛發(fā)疏密長短與種族和遺傳有關(guān)。家族中世代毛發(fā)多，后代毛發(fā)也較多。 女性多毛癥是指對(duì)雄激素有反應(yīng)的體毛增多，表現(xiàn)為毛干粗且毛色較深，如面頰，上唇，頦，胸腹部的中線區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)屈面，乳暈和陰毛等處呈現(xiàn)男性毛發(fā)分布的特征。雄激素與多毛癥的關(guān)系是密切的。 正常女性體內(nèi)，雄激素有2個(gè)來源，一方面來源內(nèi)分泌腺包括卵巢和腎上腺分泌，另外有外周組織中的轉(zhuǎn)化。 出現(xiàn)多毛癥，我們首先要排除卵巢和腎上腺的疾病。首先我要排除的疾病有多囊卵巢綜合癥，卵巢間質(zhì)卵泡膜細(xì)胞增生癥，分泌雄激素的卵巢腫瘤。腎上腺疾病方面，我們要排除21羥化酶缺陷癥，分泌雄激素的腎上腺腫瘤，還有皮質(zhì)醇增多癥，另外一部分原因未明的我們考慮特發(fā)性多毛癥。 在臨床上我們可以做腎上腺CT平掃加增強(qiáng)，子宮附件B超，還有性激素六項(xiàng)，硫酸脫氫表雄酮，皮質(zhì)醇，雙氫睪酮等檢查來幫助診斷。 本文系許飛鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

傳統(tǒng)意識(shí)中，男人汗毛旺盛實(shí)屬正常。如果女性體毛茂密，就不正常了。女人體毛過多主要見于以下情況： 1. 女人雄激素水平高，滅活障礙； 2. 多囊卵巢綜合征； 3. 胰高血糖素分泌過多； 4. 痤瘡、豆豆增多。 本文系周建偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

育齡期婦女多毛癥的發(fā)生率達(dá)5%-10%，最常見的病因?yàn)槎嗄衣殉簿C合癥（PCOS）,占多毛癥的72%-82%，主要與體內(nèi)性激素或?qū)π奂に剡^于敏感所致。女性多毛癥的主要分布區(qū)域?yàn)樯洗健⑾骂M、胸部、下腹、大腿內(nèi)側(cè)等，嚴(yán)重者會(huì)影響其美觀。治療時(shí)注意鑒別各種激素水平增高的疾病，特別注意要排除惡性腫瘤。女性多毛癥的治療原則是糾正性激素水平，減緩毛發(fā)生長或停止，改善生命質(zhì)量。含有第三代孕激素的復(fù)方口服避孕藥，以及含有抗雄激素作用孕激素的復(fù)方口服避孕藥是治療多毛癥的一線用藥。含有第3代孕激素的復(fù)方口服避孕藥，孕激素成分具有低雄激素活性。含有抗雄激素活性的孕激素的復(fù)方口服避孕藥的效果肯定。對(duì)于易栓癥人群可使用含有第二代孕激素的復(fù)方口服避孕藥，以降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。多毛癥的治療通常需要6個(gè)月的抗雄激素藥物治療才有效，國外的指南也推薦使用1-2年，因?yàn)殚L期使用復(fù)方口服避孕藥停藥后，血清雄激素水平仍能被持續(xù)抑制長達(dá)2年之久。

什么是多毛癥？男女兩性毛發(fā)的分布有所不同。按其受性激素的影響情況，毛發(fā)可分為3類：第一類不受性激素的影響，如頭發(fā)、眼睫毛和眉毛等。第二類受男女兩類性激素的影響，如腋毛、陰毛、上肢和下肢的毛。第三類受男孩激素的影響，如胡須、恥骨上三角和軀體的毛。男孩毛發(fā)的生長形式依賴于成年男孩血液中雄激素的影響，使胡須、恥骨上三角、軀體和四肢的毛增粗變長且顏色深。多毛癥只對(duì)女孩而言，男孩無多毛癥。多毛癥是指女孩與同民族同年齡女孩相比表現(xiàn)為多毛。在正常女孩不應(yīng)出現(xiàn)的部位出現(xiàn)毛發(fā)明顯增多，如面部出現(xiàn)胡須，恥骨上三角生長毛發(fā)，甚至向上生長延伸到臍部，四肢毛發(fā)明顯增多。還有一個(gè)特點(diǎn)是這些部位的毛發(fā)生長速度加快、變粗、顏色變深，從各方面看類似于男孩毛發(fā)。