多囊卵巢綜合征

治療前月經(jīng)紊亂10余年，10年前外院診斷：多囊卵巢綜合征，初診時檢查AMH：0.27，既往基礎(chǔ)FSH最高達41.6，LH達20.76。治療中純中藥辨證治療，調(diào)經(jīng)促孕十三針針刺治療四個月治療后治療后6月恢復良好，已生產(chǎn)完治療后6月6月19日檢查血.HCG證實懷孕，中藥保胎治療至孕12周。2024年2月份生產(chǎn)一男嬰，體健

一.什么是多囊卵巢綜合征？???多囊卵巢綜合征（PCOS），是生育年齡婦女常見的一種復雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以偶發(fā)或無排卵和高雄激素血癥為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、不孕、多毛、痤瘡，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病。????目前診斷標準再不斷的更新完善，但臨床最為常用的還是在于：???（1）稀發(fā)排卵或無排卵；???（2）高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)（或）高雄激素血癥；???（3）B型超聲可見卵巢多囊樣改變：卵巢體積正?；蛟龃?，包膜回聲增強，卵巢四周或散在多個囊性卵泡，任意切面≧10個，其直徑2-9mm,和（或）卵巢體積≧10ml；???(4)符合前2條可以確診，但需排除其它導致雄激素水平升高的原因。?????具有異質(zhì)性的特點，且多囊卵巢不等于多囊卵巢綜合征。?二.是什么原因引起的？????PCOS現(xiàn)無確切病因，遺傳及環(huán)境多因素交互作用。有研究表明PCOS有家族聚集現(xiàn)象，考慮是遺傳多基因疾??；宮內(nèi)環(huán)境影響成年個體內(nèi)分泌狀態(tài)，宮內(nèi)高雄激素水平，出生體重、抗癲癇藥物、生活方式、飲食習慣（高脂高糖）、地域等均可作為其危險及易患因素。???三.有什么樣的臨床癥狀？???多樣性、因人而異的特點。???1、月經(jīng)失調(diào)????月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，少數(shù)可表現(xiàn)為量少、異常子宮出血。????2、多毛????主要是指性毛，包括上唇、下頜、胸、背、小腹正中部、大腿上部兩側(cè)、胸部、腋窩、恥骨聯(lián)合部位，但多毛的程度與雄激素水平不成比例。同時可伴痤瘡、面部皮脂分泌過多等征象。???3、不孕???因偶發(fā)排卵或無排卵無法受孕，也可以卵泡異常發(fā)育易發(fā)生早期流產(chǎn)。???4、肥胖???肥胖多為上半身，腰/臀比例>0.85。體重控制不易，常有“喝水都會長胖的”痛苦。????5、黑棘皮癥????陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟。????6、多囊卵巢與復發(fā)性流產(chǎn)????PCOS常引起一系列代謝紊亂和遠期并發(fā)癥，如胰島素抵抗、糖耐量異常、血壓升高、血脂譜異常、代謝綜合征（Metabolicsyndrome，MetS）等，因此，這些女性即使受孕，流產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥如妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病等的風險亦增加。????目前認為，PCOS發(fā)生流產(chǎn)及復發(fā)性流產(chǎn)涉及多種因素，除常見的染色體異常、解剖異常、感染、免疫因素等外，還可能與PCOS患者自身的內(nèi)分泌及代謝異常有關(guān)，如肥胖、高LH水平、高胰島素血癥、高雄激素血癥、高同型半胱氨酸血癥、不足的纖溶活性等密切相關(guān)。????目前，更多的研究認為，PCOS是自然流產(chǎn)的高危因素，PCOS患者中自然流產(chǎn)及RM的發(fā)生率增高；PCOS患者ART助孕后的自然流產(chǎn)率也增加。???Glueck、Khattab、Zolghadri等均報道，妊娠20周前尤其是12周內(nèi)PCOS患者的自然流產(chǎn)率可高達50%；較正常女性的自然流產(chǎn)率10%～15%增加約3倍；RM在PCOS可高達40%～80%。????四.怎么治療？可以治愈嗎？????不可治愈，但可以生育、月經(jīng)周期可以調(diào)整，需規(guī)范化、個體化、長期治療。????各個階段的多囊卵巢綜合征患者良好的生活習慣、控制體重、低碳水化合物、低脂飲食、保持情緒舒暢都是醫(yī)生開具的第一處方。????青春期的患者重點在于調(diào)整月經(jīng)周期，建立良好的生活方式，控制疾病的進展。??????育齡期有生育要求的患者重點在于幫助患者卵泡發(fā)育并排卵及獲得正常妊娠。????年齡偏大無生育要求的患者重點在于預(yù)防糖尿病、心血管疾病，保護子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌。????多囊卵巢綜合征患者即使已生育，也要定期隨訪，動態(tài)監(jiān)測，盡量建立規(guī)律的月經(jīng)周期，保持體重在正常范圍。????目前主要的治療有：???1、調(diào)整生活方式，合理飲食、增加運動?????2、促排卵治療????多囊卵巢綜合征常常由于排卵障礙或無排卵表現(xiàn)不孕病史。超重患者不孕的一線治療應(yīng)始終包括減肥、鍛煉和生活方式改變。這有利于在患者的整體健康狀況，它可能會導致自發(fā)排卵，同時會提高對促排卵藥的反應(yīng)?？肆_米芬已使用多年，屬于一線促排卵藥物，但它對子宮內(nèi)膜和宮頸粘膜有潛在的抗雌激素作用，近年來使用芳香化酶抑制劑——來曲唑促排卵，在PCOS不孕治療中更有優(yōu)勢，促進單個卵泡發(fā)育，減少OHSS風險，促排卵更安全。根據(jù)患者的年齡和不孕持續(xù)時間，合理使用促性腺激素，促進排卵提高患者受孕率。????????3、調(diào)整月經(jīng)周期、高雄激素血癥的治療???（1）口服避孕藥：達英-35、優(yōu)思明，優(yōu)思悅。???（2）孕激素：有弱的抗雄激素和輕度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睪酮水平，可促進內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，防止內(nèi)膜癌的發(fā)生。???（3）人工月經(jīng)周期：可給予雌孕激素行人工周期治療，以避免子宮內(nèi)膜的過度增生和癌變。???（4）地塞米松：適用于腎上腺來源的高雄激素血癥。????（5）螺內(nèi)酯(安體舒通)：阻止睪酮與毛囊的受體結(jié)合，抑制17α-化酶而干擾卵巢雄激素的合成。??????4、胰島素抵抗的治療????糾正由肥胖而加劇的內(nèi)分泌代謝紊亂，減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，常予二甲雙胍口服，糖尿病者可內(nèi)分泌科就診調(diào)整藥物，能有效地降低體重，改善胰島素敏感性，降低胰島素水平，但藥物可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，同時服時間長需監(jiān)測肝功能。?5、手術(shù)治療?????腹腔鏡下穿刺打孔術(shù)及卵巢楔形切除術(shù)因為均屬于有創(chuàng)手術(shù)，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，術(shù)后盡早備孕。??????6、中醫(yī)辨證論治?????????7、輔助生育技術(shù)???對于促排卵治療無效的患者，可根據(jù)適應(yīng)癥選擇體外受精-胚胎移植術(shù)。

丙戊酸鎂可能導致不孕不育？答：有這個話，丙戊酸鎂通過引起雄激素升高，導致月經(jīng)不來，這叫多囊卵巢綜合征。月經(jīng)不來期間，自然就不孕不育了。既然是藥物導致的雄激素升高，藥物一停，雄激素就恢復正常，月經(jīng)就恢復正常，就能再次懷孕了。如果你盯著這事想，越想越怕，丙戊酸鎂就不敢用了。如果病情嚴重，病人鬧著要住院，要做電休克。事急從權(quán)，丙戊酸鎂的治療意義就大于不孕不育風險。又不是一日丙戊酸鎂，就終生丙戊酸鎂，為什么要怕到這種地步呢？問：丙戊酸鎂是否需要和阿立哌唑聯(lián)用？答：不，丙戊酸鎂是通過升高雄激素引起的月經(jīng)不來，而不是通過升高催乳素引起的月經(jīng)不來，而阿立哌唑是降低催乳素的，故不能改善丙戊酸鎂引起的月經(jīng)不來。

多囊卵巢綜合征有哪些癥狀？第一點：稀發(fā)排卵或無排卵大多數(shù)患者由于排卵障礙，可表現(xiàn)為稀發(fā)月經(jīng)、動輒月經(jīng)長達半年不來，繼發(fā)閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血，周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性，甚至月經(jīng)過多，長期導致貧血等。第二點：高雄激素臨床征象如上唇還有下頜、乳暈周圍、肚臍下方等身體中線部位，男性化分布的體表毛發(fā)過多，都是高雄的表現(xiàn)。患者可有面部、背部痤瘡，嚴重的甚至整個面部布滿痤瘡。發(fā)生在頭頂部高雄相關(guān)的脫發(fā)，可向前延伸到前頭部（但不侵犯發(fā)際），向后可延伸到后頭部（但不侵犯枕部），頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落。第三點：其他的一些臨床表現(xiàn)如不孕，肥胖最主要體現(xiàn)在中心性肥胖，腰臀部明顯等。

?女，34歲，2023.6.16初診，輸卵管造影術(shù)后半年未孕?156cm，47kg?既往史：2021-2022年門診促排卵治療10個周期未孕。?丈夫精液正常，雙方染色體正常。?診斷：1.原發(fā)性不孕癥2.多囊卵巢綜合征3.雙側(cè)輸卵管通而不暢4.胰島素抵抗5.維生素D缺乏

多囊卵巢目前的每個階段治療目的不一樣，如果青春期可以選擇保守治療，月經(jīng)正常就行了，生育期需要調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促排卵懷孕?；加卸嗄衣殉驳呐园橛蟹逝?，而且這部分人呢，主要是一個腹型肥胖，內(nèi)臟脂肪相對比較多，雄激素水平較高。它容易發(fā)生胰島素功能的減低的，所以他整個一個代謝方面處于一個紊亂的狀況，長期的肥胖下去，不但是月經(jīng)會出現(xiàn)問題，不會生育，沒有排卵，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)，它可能還會出現(xiàn)的糖尿病。多囊卵巢綜合征診斷三個標準1、臨床月經(jīng)后推西發(fā)排卵約束來例假不一定排卵，這第一個癥狀如果再加上了一個不孕癥就是臨床癥狀。2、多囊卵巢的患者多多少少都有代謝異常，代謝綜合征，代謝紊亂，可以表現(xiàn)為血糖增高，胰島素抵抗。3、內(nèi)分泌幾個指標，H比上FSH大于，睪酮增高，切面里面大于等于12個小卵泡。它是終生治療的一個疾病，它的青春期比較陷入月經(jīng)不調(diào)，在生育期表現(xiàn)為不容易懷孕。容易流產(chǎn)，到圍絕經(jīng)期以后呢，表現(xiàn)為代謝紊亂綜合征，特別說血脂高，血糖高，腎血壓高的表現(xiàn)。肥胖的多囊，減肥一定要有一個雄心，做好一個充分的思想準備，減肥勢在必行，需要有科學的飲食控制，碳水化合物，含淀粉類比較多的這些食物一定要控制，對這部分人的鍛煉也非常重要。

幾乎每天的門診上都會遇到“多囊”的患者：15歲的小姑娘因為月經(jīng)紊亂，做完B超，診斷“雙側(cè)卵巢多囊樣改變”。陪同的媽媽一臉焦慮：醫(yī)生啊，我孩子是不是多囊啊，以后會不會不能生育?。?5歲的育齡期女性因為不孕，B超提示“卵巢多囊樣改變”……“醫(yī)生，我是不是多囊？是不是就是因為這個不懷孕的？”25歲的育齡期女性，拿著性激素報告單，F(xiàn)SH5mIU/ml；LH11mIU/ml……或者睪酮T0.98ng/ml……“醫(yī)生，我LH好高啊，我看網(wǎng)上說LH/FSH超過2了，我是不是多囊了？”20出頭的小姑娘口罩一摘：醫(yī)生，我有好多痘痘，小胡子也好明顯，我是不是多囊？也有30來歲的女性，到診室就在訴苦：醫(yī)生，我上個月還好好的，這備孕二胎呢，查了個性激素六項，診斷說我有多囊了……等等，類似的情況，幾乎每天都能遇到?！岸嗄摇崩_了相當一部分人，也嚇住了相當一部分人，那今天我們就一起來看一下“多囊”的問題。一、什么是多囊卵巢？超聲報告單上常見這樣的診斷：卵巢多囊樣改變。那么：這是正常還是異常？PCO=PloycysticOvary，翻譯為“多囊卵巢”，是超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述。超聲下診斷標準為“至少一側(cè)卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量≥20個”或者“超聲下每個切面內(nèi)卵泡數(shù)量≥10個”，這是一個具體的診斷標準，但實際檢查中，還存在一個現(xiàn)實因素：做檢查的B超醫(yī)生可能會基于經(jīng)驗或印象來大概判斷卵泡個數(shù)，而不會去細致地數(shù)一數(shù)到底有沒有達到10個或者20個。所以說，某些時候，超聲報告上的“多囊”也許只是檢查醫(yī)生的一種印象，而非真實情況。在正常排卵女性中有1/7-1/4的人存在PCO，約1/4-1/3的青少年存在PCO。也就是說：正常年輕女性也可有PCO，但月經(jīng)和排卵都是正常的。這種的“多囊”更多的是卵巢儲備功能好的一種表現(xiàn)。二、什么是多囊卵巢綜合征？多囊卵巢綜合征，英文全稱Polycysticovariansyndrome，縮寫PCOS，是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌疾病，其影響的生命跨度可以從青春期到絕經(jīng)期，發(fā)生率較高，占約10%左右的育齡期女性和30-40%的不孕患者。顧名思義，多囊卵巢綜合征（PCOS），它是一個綜合征，或者說是一種狀態(tài)，是一個由多種紊亂引起各種改變/癥狀的總稱。2003年的診斷標準需要有以下三點中的兩點，其中第一點必須滿足：1.月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；2.性激素顯示睪酮升高或有高雄激素的表現(xiàn)，比如多毛、痤瘡等（注意排除其他引起高雄激素的疾病）；3.超聲提示卵巢多囊樣改變（單側(cè)卵巢），注意對青少年不適用。2023年新的診斷標準：排除相關(guān)疾病后仍存在以下兩種情況：（1）臨床/生化高雄；（2）排卵障礙；（3）超聲提示卵巢多囊樣改變。如果同時存在月經(jīng)不規(guī)律和高雄，則無需超聲或AMH；青少年需要同時存在高雄和排卵障礙，超聲和AMH特異性差不考慮?！咀ⅲ涸陆?jīng)不規(guī)律：初潮后3年至圍絕經(jīng)期，周期＜21天或＞35天；或＜8個周期/年】。PCOS的核心問題是：排卵障礙。對于排卵正常的女性，不管B超下有沒有“多囊樣改變”，其一定不是PCOS。三、兩者之間有怎樣的關(guān)系？多囊卵巢≠多囊卵巢綜合征，二者沒有等同關(guān)系。正常育齡女性20-30%存在“多囊（卵巢）”?！岸嗄遥殉玻币部梢娪谙虑鹉X性閉經(jīng)、高PRL血癥以及分泌生長激素的腫瘤等。如果月經(jīng)基本規(guī)律，排卵正常、沒有血雄激素升高或多毛、痤瘡等臨床高雄癥狀，僅僅B超發(fā)現(xiàn)“多囊卵巢”，一般不認為是異常的。也就是說：僅有B超的“多囊樣改變”，而沒有排卵障礙或者高雄激素的女性不是“多囊卵巢綜合征（PCOS）”。四、我的AMH高，就是多囊嗎？AMH（抗苗勒管激素）一般由卵巢內(nèi)2-8mm竇卵泡的顆粒細胞產(chǎn)生，其確實一定程度上反映了卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)量。在2023年《PCOS評估和管理國際循證指南推薦建議》中也確實新引入了AMH代替超聲。但AMH不是診斷PCOS的必要條件，而且由于檢測本身無法做到很好的規(guī)范、同質(zhì)，所以暫時尚未明確某一個具體的數(shù)值作為診斷。此外，月經(jīng)初潮8年以內(nèi)的女性本身可能存在“超聲下卵巢多囊樣改變/PCOM”和高AMH，所以不建議用。五、我的LH高或者LH/FSH≥2.5，就是多囊嗎？LH從未作為PCOS的診斷標準，無論是在2003年診斷標準還是2023年更新的診斷標準，均未提示LH的問題，也未提及FSH或LH/FSH的問題。之所以有的時候會有醫(yī)生提及“LH高”或“LH/FSH高”，是因為在正常排卵女性自然周期中，月經(jīng)期FSH略高于LH，這樣有利于卵泡的發(fā)育。從卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)理論來說，卵泡發(fā)育初期LH不發(fā)揮作用，所以LH高低均不影響。因此，LH高，或者LH/FSH≥2.5，或者其他提示的睪酮之外的性激素異常，均跟PCOS無關(guān)。六、“多囊”該怎么治？能不能治好？對于任何一個被告知有“多囊”女性，隨之而來的第一個問題：該怎么治？能治好嗎？前面已經(jīng)詳細區(qū)分過，一般被告知的“多囊”，有一部分僅僅是“多囊樣卵巢（PCOM）”而非“多囊卵巢綜合征（PCOS）”。對于PCOM，多數(shù)無需處理，更多的是一種正常的生理狀態(tài)，卵巢功能好的一種表現(xiàn)。而對于PCOS，因為存在排卵障礙，所以必然表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或懷孕困難。針對出現(xiàn)的問題，治療目標也就很清晰。如果無生育要求，那就只是解決月經(jīng)紊亂帶來的困擾；如果有生育要求，對女方來說，懷孕的前提必須要提供一顆卵子，而PCOS的核心問題是排卵障礙，所以治療上就是促排卵。但以生育為目的的促排卵治療是一種醫(yī)療干預(yù)，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行，切不可胡亂自行使用促排卵藥物。對于無生育要求的PCOS，因為沒有正常排卵，所以表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，因此治療的核心首先是調(diào)整月經(jīng)。有兩種方法：（1）如果需要每個月都定期有“月經(jīng)出血”，可以服用短效避孕藥，比如達英35、優(yōu)思明或優(yōu)思悅等；（2）如果對是否每個月有“出血”無所謂，可以每超過60天未來月經(jīng)時服用孕酮類藥物剝脫一次子宮內(nèi)膜，避免長時間子宮內(nèi)膜生長帶來的增生甚至癌變風險。七、我吃藥就來月經(jīng)，不吃就不來，是不是對藥物依賴了？好多人會有疑問，比如用地屈孕酮或黃體酮“催來月經(jīng)”，一旦不用藥，還是不會來月經(jīng)，擔心是對藥物有依賴？這是正常的。因為PCOS一時半會兒不會輕易恢復自主排卵，一旦沒有排卵，就沒有來月經(jīng)所需的孕酮，這個時候如果不靠藥物補充，就不會來“月經(jīng)”。所以說，地屈孕酮或者黃體酮的補充，只是填補身體所需的空缺，而不是所謂的藥物依賴。八、吃避孕藥或者黃體酮讓我更胖了？避孕藥，比如達英35、優(yōu)思明或優(yōu)思悅，其本質(zhì)就是少量的雌激素和高效孕激素，高效孕激素會抑制排卵，所以起到避孕的效果。而其本質(zhì)是因為每天都在補充雌孕激素，等于已經(jīng)在模擬人工周期，所以避孕藥同時具備調(diào)整月經(jīng)周期的效果。避孕藥或者天然黃體酮，由于具有一定的鹽皮質(zhì)效應(yīng)，有不同程度的水鈉潴留作用，服藥期間可能會有輕微的“發(fā)胖”，但這個“發(fā)胖”不是脂肪或肌肉的增加，而是水分的潴留，停藥之后隨著水分的排出，很快就恢復原來的狀態(tài)。九、“多囊”怎樣才能根治？很多人被告知或診斷為“多囊”后，都會普遍認為自己得了一種可怕的疾病，自然都會去想：該怎樣把這個病治好？根據(jù)前面的敘述，辨別不需要處理的“多囊卵巢/PCOM”之后，可以說就是疾病狀態(tài)的“多囊卵巢綜合征/PCOS”了。前面也說了，“多囊卵巢綜合征/PCOS”是一種綜合征，它是由多種原因引起的多種癥狀的綜合，除了核心的排卵障礙之外，還有代謝障礙等，比如常見的胰島素抵抗等。目前對于多囊卵巢綜合征/PCOS的治療，與其說是“治療”，倒不如是“管理”更合適。治療原則上：以問題為導向，也即出現(xiàn)什么問題解決什么問題。月經(jīng)紊亂，調(diào)整月經(jīng)；排卵障礙、生育困難，那就促排卵。對于其他的問題，比如胰島素抵抗、甚至血脂、血糖的異常，更多也更重要是靠生活方式的調(diào)整。所謂的藥物治療，更多的是靠藥物對癥解除最明顯的癥狀之后緩解患者本身的思想壓力，從而為生活方式等基礎(chǔ)狀態(tài)的調(diào)整爭取更多的時間和更大的信心。說到如何根治上：它是一個綜合征，是一種“疾病狀態(tài)”，所以沒辦法靠某一種藥物或者某一種方法徹底根治。所以就出現(xiàn)這樣一個現(xiàn)象：吃了三個月避孕藥，“月經(jīng)”也準了，但一停藥，慢慢又回到了原來的狀態(tài)。確實如此，這其中就是因為太過于相信或依賴藥物的對癥治療效果，而忽略了生活方式等基礎(chǔ)狀態(tài)的調(diào)整。十、“多囊”是不是不能自然懷孕？多數(shù)人，當被告知“多囊”之后，似乎就被判了“不會懷孕的死刑”一樣。實際上，“多囊”的患者哪怕是疾病狀態(tài)的“多囊卵巢綜合征/PCOS”，非常容易懷孕。原因很簡單：“多囊”意味著卵巢內(nèi)“卵多”，只要有卵就有懷孕的資本。而PCOS之所以自然懷孕有困難，是因為在不干預(yù)狀態(tài)下，PCOS存在排卵障礙，沒有正常排卵當然也就無法受孕。但排卵障礙很容易糾正，這也就是所謂的促排卵。一旦排卵問題糾正，懷孕的問題基本就解決了。十一、“多囊”是不是更容易流產(chǎn)？有的人會認為“多囊/PCOS”更容易流產(chǎn)，是因為認為PCOS患者卵子質(zhì)量欠佳，黃體功能會存在不足的情況，所以更容易流產(chǎn)。實際上，現(xiàn)有數(shù)據(jù)或觀點并沒有明確這一點。依然認為促排卵糾正排卵障礙之后其他同自然狀態(tài)下卵泡發(fā)育完全一樣的。而且現(xiàn)在普遍在排卵后都會預(yù)防性給與黃體酮或地屈孕酮做黃體支持，幾乎不存在黃體功能不足。也有專家認為來曲唑促排卵之后，GnRHa扳機（破卵）甚至完全不需要黃體支持。