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周緒杰副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 多囊腎是一種遺傳性疾病，由基因異常所致，導致腎臟長出多個充滿液體的囊腔（即囊腫），最終破壞腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能，并可能影響其他器官。 常染色體顯性遺傳多囊腎（ADPKD）是最常見的遺傳性腎臟病之一。中國大概有至少100-200萬患者。導致ADPKD的主要基因缺陷有兩種：PKD1和PKD2。PKD1基因突變患者疾病進展較快, 囊腫發(fā)展從年輕時就開始，通常50歲左右發(fā)生尿毒癥；PKD2基因突變患者疾病過程要慢一些，一般70歲后發(fā)生尿毒癥；PKD1型病人腎囊腫是PKD2型病人的兩倍多。 大部分單純腎囊腫對健康沒有太大影響，發(fā)現(xiàn)腎臟存在多個囊腫也不一定就是得了ADPKD。但是，如果腎臟囊腫個數(shù)在三個以上，同時存在高血壓、肝臟或胰腺等其他臟器囊腫，尿檢異常或血肌酐升高，或者家族中有多囊腎病史，則建議您去腎臟內(nèi)科就診進一步排查。 診斷主要依靠影像學檢查和遺傳學檢測。醫(yī)生會詳細詢問您的癥狀及您家人的患病情況。需要驗血、驗尿，完善超聲檢查，并可能需要做CT或核磁檢查。需要抽血做基因檢查，您的父母及家族中患病親屬也同樣建議抽血做基因驗證。 理想的治療是采用基因編輯手段，采用正?；蛱鎿Q突變基因，糾正蛋白功能異常，但目前尚無法實現(xiàn)。治療的重點在于延緩病情進展，緩解癥狀，治療并發(fā)癥。通過改變生活方式、嚴格控制血壓等有助于保護腎功能。 多囊腎患者應盡可能改善生活方式，包括飲食上需要注意低鹽飲食，適量增加飲水；戒煙，限制咖啡因； 避免劇烈體力活動和腹部受創(chuàng)，出現(xiàn)肉眼血尿時應臥床休息；避免應用腎毒性藥物。 新藥比如托伐普坦是有前景的特異性治療之一。治療多囊腎的新藥托伐普坦作為治療多囊腎的第一個臨床藥物已經(jīng)在日本，加拿大和歐洲使用。中國尚未投入臨床治療階段。2021年03月07日
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康郁林主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風濕科 常染色隱性遺傳性多囊腎（ARPKD）康郁林 上海市兒童醫(yī)院腎臟風濕科多囊腎(Polycystic kidney disease, PKD)是一類常見的遺傳性囊性腎臟疾病，按不同的遺傳方式，分為常染色隱性遺傳性多囊腎(Autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD)和常染色顯性遺傳性多囊腎(Autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)。ARPKD是最常見的兒童多囊腎類型，ADPKD系成人常見的疾病類型，但也可發(fā)生于新生兒時期，因此，這兩者的鑒別需要結(jié)合患兒的家族史、臨床表現(xiàn)、體征、影像學檢查與基因檢測等進行綜合分析。為明確兒童ARPKD和ADPKD的疾病特點，該章節(jié)將對兩者進行分類論述。ARPKD是一組以肝腎纖維囊性改變?yōu)樘攸c的綜合征，腎臟集合管呈非梗阻性紡錘狀擴張，肝臟病變可進展至先天性肝纖維化，其發(fā)病率約為1:10,000-1:40,000，發(fā)病年齡覆蓋范圍較廣，圍生期至青少年期均可累及，成人罕見。迄今，ARPKD被認為是一種單基因遺傳性疾病，致病基因為PKHD1位于第6號染色體6p21.1-p12，長達400kb，正常人群中該基因突變的攜帶率約為1/70，其編碼蛋白為447kD的纖囊素(Fibrocystin/polyductin) 。1.臨床表現(xiàn)1971年，Blyth等學者根據(jù)患兒的起病年齡，腎臟和肝臟損害程度，將ARPKD分為四種類型：圍生期型、新生兒型、嬰兒及兒童型、青少年型。迄今，該分型仍具有臨床指導意義。現(xiàn)有研究已發(fā)現(xiàn)該分型與PKHD1基因不同的突變位點相關(guān)。(1)圍產(chǎn)期型：大多數(shù)此型ARPKD患兒在妊娠晚期或出生時才能被診斷，主要表現(xiàn)為羊水減少，雙腎對稱性增大,呈海綿狀,大小可達正常同齡兒腎臟的10-20倍。該型死亡率很高,約30%的患兒可在圍產(chǎn)期前后死亡。(2)新生兒型：患兒除了雙腎對稱性增大，還可出現(xiàn)肺發(fā)育不全和腎功能不全。羊水減少是導致肺發(fā)育不良的主要病因，其中，重度肺發(fā)育不全的患兒可并發(fā)氣胸、肺不張、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、胎糞吸入、持續(xù)胎兒循環(huán)和細菌性肺炎等，雙側(cè)顯著增大的腎臟還可影響膈肌運動，患兒往往在出生后不久即死亡；70%-80%的ARPKD患兒出現(xiàn)腎功能不全，但很少死于腎衰竭。部分患兒在生后6個月，由于腎臟自身的發(fā)育，腎小球濾過率可得到一定的改善，腎臟體積可略有減小。(3)嬰兒及兒童型：70-75%的患兒能度過新生兒期?；純撼０橛卸唐诘牡外c血癥，可自行恢復。隨時間推移，患兒發(fā)生尿液濃縮障礙，出現(xiàn)多尿煩渴等。高血壓也是常見的嚴重并發(fā)癥，其中的發(fā)病機制仍不明確，可能與腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)的激活相關(guān)。此外，并發(fā)癥還包括慢性腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染和腎鈣化等。(4)青少年型：除了腎臟受損外，幾乎所有的患者在出生時均伴有膽管的異常。但肝臟病變程度輕重不一，輕者出現(xiàn)無癥狀的鏡檢下病理結(jié)構(gòu)異常，嚴重者出現(xiàn)先天性肝臟纖維化(Congenital hepatic fibrosis, CHF)、肝脾腫大、門脈系統(tǒng)高壓等。這些患者早期并無自覺癥狀,往往到青少年期甚至成年期因肝脾腫大及其并發(fā)癥(胃食管靜脈曲張、血小板減少、細菌性膽管炎等)才被診斷。ARPKD患者的肝損害cheng呈彌漫性改變，但又僅限于門脈系統(tǒng)，由于肝細胞功能很少受累,所以只有部分患者會出現(xiàn)膽紅素或血清肝酶的輕度升高。2.實驗室檢查和影像學檢查ARPKD的尿液常規(guī)檢查可能無特殊改變，因此常常需要結(jié)合影像學檢查手段進行診斷，包括B超、CT和MRI。其中，B超最小可探測到1.0-1.5cm的囊性改變。ARPKD患者最典型的B超表現(xiàn)是：腎臟方面，可發(fā)現(xiàn)雙腎增大，腎臟皮髓質(zhì)分解不清，腎囊腫的直徑多為5-7mm，呈雙側(cè)分布，超過10mm直徑的腎臟囊腫罕見；肝臟方面，可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、回聲增強、門靜脈周圍模糊不清以及脾臟腫大。與B超相比較，CT的敏感性更高，可掃描出最小為0.5cm的囊性結(jié)構(gòu)，因此有助于腫瘤等疾病的鑒別診斷，但由于存在輻射等缺點，在兒童患者的應用受到一定的限制。目前，MRI是最為敏感和安全的方法，可用于檢測肝腎囊性改病變，但費用較高且較費時。因此，鑒于B超易操作、無創(chuàng)、廉價、有效等特點，目前仍屬首選的檢查手段。3.診斷及鑒別診斷早期診斷能夠為患兒及時提供預防性的治療措施，具有重要的意義。目前尚無ARPKD的確診標準，但Zerres等學者提出的診斷標準，經(jīng)過一定的修改后，已經(jīng)被廣泛應用。具體如下：具有ARPKD的典型B超表現(xiàn)，包括：(1)增大的、強回聲的、伴皮髓質(zhì)分界不清的腎臟。(2) 1條或多條一下內(nèi)容：a.患兒父母大于40歲時，B超未發(fā)現(xiàn)腎囊腫；b.臨床、或?qū)嶒炇覚z查、或影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝纖維化的證據(jù)；c.肝臟病理提示存在特征性膽管板異常；d.同一家族的同胞中有通過病理檢查確診的ARPKD患者；e.父母近親婚配提示為常染色體隱性遺傳。如果患兒未能夠通過上述診斷標準，而又存在高度可疑的情況，可考慮腎臟病理檢查。此外，隨著精準醫(yī)學時代的到來，基因檢測已經(jīng)成為重要的臨床診斷手段之一，因此，在ADPKD的診斷中，PKHD1的基因檢測報告可作為重要的輔助檢測手段之一，開展該基因的檢測對于產(chǎn)前診斷及優(yōu)生優(yōu)育具有重要的臨床指導意義。該疾病應與ADPKD進行鑒別。ADPKD呈常染色體顯性遺傳，PKDI和PKD2是常見的致病基因。少部分ADPKD患者會在兒童期出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為血尿、尿路感染等，腎功能衰竭在少兒期少見。ADPKD患者雙腎雖增大，但輪廓常不規(guī)則，形態(tài)和大小多樣的囊腫可分布于皮質(zhì)及髓質(zhì)。ADPKD的肝囊腫常孤立分散于肝實質(zhì)，而不是集中于門脈系統(tǒng)。此外，ARPKD的確診還應注意結(jié)合家族史、腎臟囊性病變特點、分布以及腎外癥狀，注意與其他囊性腎病相鑒別，如腎髓質(zhì)囊性病、多房性腎囊性變、家族性雙側(cè)囊性腎發(fā)育異常、單純性腎囊腫和腎盂周圍囊腫等。4.治療預后目前ARPKD尚無特效的治療方案，主要采取對癥治療措施。如新生兒期ARPKD出現(xiàn)肺功能不全時，可行機械通氣治療。若腫大的腎臟影響膈肌的呼吸運動，可考慮單側(cè)或雙側(cè)腎臟切除，同時行血液凈化進行腎臟替代治療?；純喝舫霈F(xiàn)腎功能不全，建議密切監(jiān)測，防治嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，因為大部分ARPKD的患兒因尿液濃縮功能障礙，可出現(xiàn)多尿，對于具有該表現(xiàn)的患兒可考慮給予噻嗪類利尿劑減輕遠端腎小管對水和電解質(zhì)的排泄，必要時給予碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒。高血壓作為常見的并發(fā)癥，治療難度較大，往往需要多種降壓藥聯(lián)合使用，可考慮給予ACEI或ARB治療，但應監(jiān)測該類藥物的副反應，有研究報道它們可導致PKD患兒出現(xiàn)腎小管發(fā)育障礙、急性腎損傷等，此外，還有研究發(fā)現(xiàn)鈣離子拮抗劑可促進囊腫的增生，應慎用。尿路感染也是ARPKD常見的并發(fā)癥之一，應積極給予抗感染治療，必要時行排泄性尿路造影等檢查排除膀胱輸尿管反流。如果患兒腎功能惡化至終末期腎病，則應積極考慮腎臟替代治療及腎臟移植。治療過程中，還應不斷監(jiān)測患兒的營養(yǎng)狀況，盡力滿足患兒生長發(fā)育對營養(yǎng)的需求。此外，隨著腎臟替代治療的運用，患兒的生存率已大幅提高，因此，肝臟病變的管理成了較突出的臨床問題，故應積極應對一系列的并發(fā)癥，如肝臟腫大、食管靜脈曲張引起的大出血、貧血、白細胞減少、脾功能亢進導致的血小板減少和細菌性膽管炎等，必要時可開展肝腎聯(lián)合移植。目前，ARPKD患兒的預后已得到較大改善，有研究報道，3個月、1年、10年和15年的生存率分別為86%，79%，51%和46%。早期診斷，積極干預和密切檢測對于提高兒童ARPKD的生存率至關(guān)重要。2020年11月15日2605
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張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 一般來說，常見的腎臟病最早出現(xiàn)蛋白尿，當?shù)鞍啄虺掷m(xù)不能緩解，尤其是24小時尿蛋白大于1克，就會逐漸導致腎功能受到損害，腎小球濾過率緩慢下降，表現(xiàn)為血肌酐升高。但是，臨床上尿檢沒有蛋白而血肌酐升高的情況也并不少見。腎臟由腎小球、腎小管和腎間質(zhì)組成。腎小球的主要功能是濾過功能，腎小管的主要功能是重吸收功能，腎間質(zhì)的主要功能是組織支撐和電解質(zhì)調(diào)節(jié)等功能。血液每天流經(jīng)腎臟，經(jīng)腎小球濾過后，代謝廢物（大多是小分子物質(zhì)）隨尿排出體外，而血液中的大分子物質(zhì)比如蛋白質(zhì)不會被濾出。正常情況下，也有少量小分子蛋白質(zhì)通過腎小球濾過，但在腎小管，就會全部重新吸收，所以，尿中蛋白是陰性的。當腎小球損傷后，更多的蛋白質(zhì)就會漏出來，超出了腎小管的重吸收能力，就形成蛋白尿。所以說，蛋白尿是腎小球損傷的結(jié)果，尤其是比較嚴重的蛋白尿。當然，腎小管損傷后，對正常濾過的小分子蛋白質(zhì)無法回吸收，也可能出現(xiàn)少量蛋白尿。由此可知，腎小球疾病的主要特點是蛋白尿，而非腎小球疾病，尤其是腎小管、腎血管的疾病，就不一定出現(xiàn)蛋白尿，或者蛋白尿比較輕微，主要有以下幾種：1. 慢性腎小管間質(zhì)性腎炎慢性腎小管間質(zhì)性腎炎是一組以小管萎縮、間質(zhì)纖維化和不同程度細胞浸潤為主要表現(xiàn)的腎臟病。臨床上以腎小管功能損害為主要表現(xiàn)，疾病后期則表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭。常見病因為慢性感染（慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核）、藥物或化學毒物（止痛劑、非類固醇類抗炎藥等）長期應用、重金屬鹽（如鎘、鋰、鋁、金、鈹?shù)龋╅L期接觸等。慢性腎小管間質(zhì)性腎炎大部分隱匿起病，一些病例可無任何癥狀，常在體檢或因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)貧血，尿液檢查常表現(xiàn)為輕度蛋白尿（往往低分子蛋白尿為主），甚至沒有蛋白尿，尿沉渣中有少量白細胞，偶有紅細胞和管型。在病程較早期出現(xiàn)腎小管功能損害，在腎小球濾過率正常（血肌酐基本正常）時即可出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿，尿滲透壓降低，有時也可出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀。2. 缺血性腎病缺血性腎病是指腎動脈主干或其分支嚴重狹窄或阻塞引起腎臟嚴重缺血，最終導致腎功能緩慢進行性減退的慢性腎血管性疾病。目前認為，慢性缺血性腎病是中老年患者（年齡>50歲）慢性腎衰竭的重要原因之一。動脈粥樣硬化不僅導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。矔е履I動脈粥樣硬化，使腎動脈狹窄，腎臟長期缺血萎縮，就會出現(xiàn)血肌酐升高。缺血性腎病對腎小球濾過膜沒有明顯損傷，所以一般不會出現(xiàn)蛋白尿，或者少量蛋白尿，患者血肌酐都比較高了。發(fā)現(xiàn)下列情況，高度懷疑有缺血性腎臟?。孩?0歲以后的嚴重高血壓；②原本控制穩(wěn)定的血壓出現(xiàn)了波動；③雙腎大小不一致，相差超過1cm；④不明原因的心衰或肺水腫。3. 痛風性腎病痛風性腎病是由于血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害。痛風性腎病在西方國家常見，國內(nèi)近年來增高的趨勢，并趨于年輕化，本病發(fā)病以北方多見，無明顯的季節(jié)性，肥胖、喜肉食及酗酒者發(fā)病率高。男性發(fā)病原高于女性，男女之比為9:1。不論男性或女性當血清尿酸值大于416μmol/L(7mg/dl)稱為高尿酸血癥。長期的高尿酸血癥，尿酸鹽沉積在腎小管和腎間質(zhì)引起腎臟損傷，主要導致腎小管間質(zhì)纖維化，腎小球病變相對較輕，所以血肌酐升高了但尿蛋白陰性或者輕度蛋白尿。高尿酸血癥出現(xiàn)較早，尿酸往往超過正常值，常伴有痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風石等。部分患者在發(fā)病過程中，經(jīng)常會夾雜有尿路感染。4. 多囊腎多囊腎有兩種類型，常染色體隱性遺傳型（嬰兒型）多囊腎，發(fā)病于嬰兒期，臨床較罕見；常染色體顯性遺傳型（成年型）多囊腎，常于青中年時期被發(fā)現(xiàn)，也可在任何年齡發(fā)病。本病是一種遺傳病，表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟多個大小不一的囊腫，并逐漸增大，雙側(cè)腎臟腫大，繼發(fā)腎功能損害，血肌酐升高，血壓明顯升高，最終發(fā)展到尿毒癥，或者因為嚴重高血壓導致的心、腦并發(fā)癥去世。發(fā)病年齡越早，病情越重。血肌酐升高，蛋白尿不明顯或者陰性。除了腎臟多囊以外，肝臟、脾臟、甲狀腺等實質(zhì)臟器也出現(xiàn)多囊，還會伴有腦動脈畸形，而且家族中多人發(fā)病。1.5.多發(fā)性骨髓瘤腎損傷（管型腎?。┒喟l(fā)性骨髓瘤是骨髓中漿細胞系異常增生的惡性疾病，其能產(chǎn)生異常的單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎功能損害和免疫功能異常。本病發(fā)病以中老年人為多見。多發(fā)性骨髓瘤以管型腎病最為常見，管型所致慢性小管間質(zhì)病變常導致不同程度的慢性腎臟病。由于骨髓瘤患者尿中長期排出輕鏈可致慢性腎小管功能損害，出現(xiàn)尿濃縮及酸化功能障礙，尿檢可見磷、葡萄糖、氨基酸等。大約半數(shù)多發(fā)性骨髓瘤患者就診時已存在腎功能不全，貧血出現(xiàn)早，與腎功能受損程度不成比例，多無高血壓，雙腎體積一般無明顯縮小。蛋白尿發(fā)生率60%～90%，較少伴血尿，也有部分患者尿常規(guī)蛋白陰性或少量。2020年01月03日13965
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楊曉玉副主任醫(yī)師 江蘇省婦幼保健院 生殖醫(yī)學科 典型病例成人型多囊腎致男性不育癥病史摘要男性，1982年出生。結(jié)婚三年，同居性生活正常，未避孕一直未育。外院多次精液檢查：精子濃度波動于23-91百萬/毫升，前向運動精子比例波動于 0.5%-10%，精子畸形率95%-99%。2010年4月本院精液精液量 2.2毫升，PH值 7.0，精子濃度 58百萬/毫升，前向運動精子比例 0.45%，低滲腫脹試驗卷尾精子率1%，精子畸形率93%。查體雙側(cè)睪丸體積正常，附睪輸精管未及異常。無附屬性腺炎癥病史，無精索靜脈曲張病史，無呼吸系統(tǒng)病史。家族性成人多囊腎病史。染色體核型正常。分析思路弱精癥是男子不育癥中常見的類型，但合理的診斷亦是臨床難題。要明確病因和診斷，以及評估患者可以選擇何種方式獲得子代，則必須進行詳細的病史詢問、體格檢查、實驗室檢查以及必要的特殊檢查。弱精癥，尤其多次檢查精子活力比例10%以下，通常必須行精子存活率檢測，方法可能采用低滲腫脹試驗或伊紅染紅實驗。精子活力低下而精子存活率正常，則通?？紤]為精子尾部結(jié)構(gòu)缺陷，如纖毛不動綜合征，通常合并鼻竇炎，個別患者有內(nèi)臟異位，此類患者建議直接行ICSI治療。精子活力低下，同時精子存活率低下，則考慮為死精子癥。診斷為死精子癥后，下一步檢測為經(jīng)直腸超聲，射精管不全梗阻為常見原因，可以考慮外科手術(shù)治療。成人型多囊腎病導致的射精管囊腫和/或精道排空障礙從而導致精子參數(shù)異常，這一類患者外科手術(shù)效果不佳，建議直接行ICSI治療。治療方法進一步完善相關(guān)檢查，精漿生化；精漿果糖：450 mg/L(正常＞870 mg/L) ，精漿糖苷酶 33.3 U/ml(正常＞35.1 U/ml )。雙腎超聲：雙腎體積增大，正常結(jié)構(gòu)消失，雙腎多個大小不等無回聲區(qū)，右側(cè)最大 29 mm× 25mm，有一強回聲區(qū)伴聲影，3 mm；左側(cè)最大 39 mm× 38 mm，有數(shù)枚強回聲區(qū)，最大約6mm。經(jīng)直腸超聲：前列腺完整，內(nèi)部回聲均勻。前列腺大?。鹤笥覐?42 mm×前后徑 35mm×上下徑 16mm。雙側(cè)射精管未見擴張。右側(cè)精囊腺大小約：35 mm× 12mm，左側(cè)精囊腺大小約：36mm× 12mm，雙側(cè)精囊腺體積增大，內(nèi)見液性暗區(qū)。肝膽胰脾超聲未見異常。診斷為成人型多囊腎（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）致嚴重弱精癥。進行了PKD1，PKD2基因測序，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PKD1基因突變， c.12363 G >A。建議卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)治療，該技術(shù)是借助顯微操作系統(tǒng)將單一精子注射入卵子內(nèi)使其受精。該技術(shù)僅需數(shù)條存活精子可以達到受精、妊娠，是嚴重男性因素不育患者的最有效治療方法。試管嬰兒需要以下一些步驟：控制性超排卵、監(jiān)測卵泡、取卵、取精、精子洗滌處理，體外受精-卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射、胚胎體外培養(yǎng)、胚胎移植、胚胎移植后補充黃體酮等治療步驟。該患者夫婦經(jīng)過治療后生育一男嬰。經(jīng)驗教訓生殖道囊腫是ADPKD腎外表現(xiàn)之一。Belet等報道PKD患者約有18%存在附睪囊腫，39%存在精囊腺囊腫，7%存在前列腺囊腫，相反，非ADPKD不育癥患者合并生殖道囊腫只有5.2％。射精管完全梗阻，導致梗阻性無精子癥。射精管部分梗阻，導致少弱精癥。因此對于這部分患者，是否行經(jīng)尿道射精管囊腫切開術(shù)（TURED）仍有爭議。雖然TURED對于非ADPKD患者改善無精子或少精子十分有效，但Hendry等小樣本（N=4）試驗證明其對ADPKD導致無精癥或少精癥的患者有效率只有25%。有學者提出隨著疾病的發(fā)展，精囊增大壓迫輸精管壺腹以及輸精管壺腹部肌纖維化逐漸加重，出現(xiàn)精道排空障礙，而精子的生命周期約為30天，致使每次射出的精液大部分為死精子。通過提高排精頻率，可以一定程度提高ADPKD嚴重弱精癥患者的精子活力。脊髓損傷后不能正常射精的患者，出現(xiàn)的弱精子癥與此類同，短時間內(nèi)重復電刺激取精可提高獲得精子活力。此外，我們猜測，在囊腫的早期形成過程中，囊液的集聚，致使局部液體粘稠度升高，也有可能導致精道排空障礙。輸精管壺腹部這種精道排空障礙病理改變似乎與病程長短有關(guān)，可能是時間進展性疾病，提示如果患者較早打算生育可能并無生育障礙。示意圖病例點評成人型多囊腎是常染色體顯性遺傳病，其發(fā)生率約為1/800，其中又以Ⅰ型ADPKD最為多見，占85-90%。植入前遺傳學檢查（preimplantation genetic diagnosis，PGD）主要是指對體外受形成胚胎的遺傳物質(zhì)進行分析，診斷胚胎是否有某些遺傳異常，選擇無遺傳學疾患的胚胎植入宮腔，從而獲得正常胎兒的診斷方法。但PGD操作較為繁瑣，費用昂貴，在現(xiàn)階段實行大規(guī)模普及不太可能。本組研究中有3例患者檢測到明確的基因突變，但因種種原因最終沒有實施PGD治療。常規(guī)IVF-ET技術(shù)治療男性不育已有30多年的歷史，但卻無法解決很多男方因素引起的不育。單精子卵泡漿內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI）是將單個精子通過顯微注射的方法注入到卵子細胞質(zhì)內(nèi)，從而使精子和卵子被動結(jié)合受精，形成受精卵并進行移植。1992年由比利時自由大學的Palermo等人首次應用并獲得成功，可以治療常規(guī)IVF無法解決的嚴重男性因素引起的不育，標志著輔助生殖研究新的里程碑。ICSI精子無論來源于射精附睪取精或睪丸取精，胚胎的發(fā)育無明顯差異，但是ICSI技術(shù)對子代存在著一定的風險。因為ICSI所使用的精子越過了自然受精的屏障，并且在操作中可能損傷到細胞骨架或減數(shù)分裂中的紡錘體，其安全性受到普遍關(guān)注其中，除了染色體異常 染色體微缺失等遺傳因素風險外，還有ICSI技術(shù)本身對胚胎發(fā)育造成的不良影響。理論上ICSI技術(shù)有可能將一些影響男性生育的異常遺傳缺陷傳給下一代。近年來，ICSI技術(shù)的產(chǎn)生解決了ADPKD導致的不育癥患者的生育問題，但其遺傳風險也已經(jīng)引起了重視。植入前遺傳學檢查（preimplantation genetic diagnosis，PGD）主要是指對體外受形成胚胎的遺傳物質(zhì)進行分析，診斷胚胎是否有某些遺傳異常，選擇無遺傳學疾患的胚胎植入宮腔，從而獲得正常胎兒的診斷方法。但PGD操作較為繁瑣，費用昂貴，在現(xiàn)階段實行大規(guī)模普及不太可能。本組研究中有3例患者檢測到明確的基因突變，但因種種原因最終沒有實施PGD治療。臨床需要高度重視ADPKD相關(guān)不育癥的診斷，強調(diào)對無精癥，嚴重弱精癥患者問詢ADPKD病史和家族史。在完善的門診檢查和充分的遺傳咨詢前提下，根據(jù)ADPKD患者精液的具體情況，選擇不同的治療方案，部分患者可輔以附睪或睪丸穿刺取精行ICSI治療。雖然單個周期的ICSI胚胎移植的妊娠率較低，但最終大多數(shù)ADPKD相關(guān)不育癥仍然可以實現(xiàn)妊娠。ADPKD相關(guān)不育癥的機制是多方面的，其不育及遺傳問題值得進一步探索研究。2019年11月05日2607
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周云醫(yī)師 診所 內(nèi)科 最近的新計劃，開一個新系列，標題起的比較隨意，準備就叫：沒那么可怕，緣起于和最近的一次聊天，很多腎病相關(guān)的問題在深入交流過后發(fā)現(xiàn)，其實可能遠沒有自己想的可怕，都是可以控制可以解決的。也有了做成漫畫的計劃，很高興得到了知乎上朋友的幫助，項目也在推進中。前天的門診，一位千里迢迢趕來的患者坐下來聊了幾分鐘后發(fā)現(xiàn)，嗨，沒啥事嘛。非常高興的告訴我：很感謝你周醫(yī)生，我現(xiàn)在心情輕松多了。生活工作中似乎也這樣，拖延癥呀各種亂七八糟的危機什么的，絕大多數(shù)坐下來都是可以解決的，沒啥好發(fā)愁的，少數(shù)解決不了的，更沒啥愁的，反正也沒辦法。心態(tài)要好，因為不好也解決不了問題。作為開篇，我們來聊聊多囊腎下面的多囊腎等同于常染色體顯性多囊腎病以下部分參考UPTODATE的患者健康宣教部分多囊腎病(polycystic kidney disease, PKD)是一種累及腎臟的疾病。當發(fā)生PKD時，腎臟中會長出異常的充滿液體的囊腔(即“囊腫”)。囊腫可使病變腎臟體積大于正常腎臟。囊腫也會阻礙腎臟正常工作，從而導致一些問題，如高血壓、腎臟感染和腎衰竭。PKD通常有家族遺傳性。PKD的癥狀是什么？一些PKD患者沒有癥狀。有癥狀的患者可能會表現(xiàn)為：●腰部或側(cè)身疼痛，伴或不伴發(fā)熱、●腹痛●尿血●腎結(jié)石、PKD也會導致身體其他部分出現(xiàn)問題，例如：●腦內(nèi)血管膨脹–如果血管破裂，可導致突發(fā)的劇烈頭痛、惡心和嘔吐。血管破裂會導致腦損傷，甚至死亡?！窀文夷[–這會引起腹痛?！窀共考∪獬霈F(xiàn)薄弱區(qū)域(即“疝”)–這會引起腹部某一區(qū)域向外膨出?！裥呐K問題–這通常不會引起癥狀。有針對PKD的檢查嗎？有。為了查明您是否有PKD，醫(yī)生會進行：●影像學檢查，如超聲、CT或MRI掃描–影像學檢查能顯示您身體內(nèi)部的圖像?！裱簷z查，以檢測是否有引起疾病的異常基因。如何治療PKD？如果PKD造成了高血壓，醫(yī)生很可能會首先治療高血壓。這有助于腎臟更長久地保持健康。治療通常涉及生活方式改變、飲食調(diào)整和用藥。如果您有其他癥狀或問題，則可能還需要其他治療。例如，醫(yī)生會：●使用抗菌藥物治療腎臟感染●使用緩解疼痛的藥物治療疼痛●進行手術(shù)以修復腦內(nèi)膨脹的血管●進行疝修復術(shù)一些情況下，某些藥物可能有助于減緩PKD。但是醫(yī)生不會對每位患者都推薦此藥。如果我的腎臟完全停止工作該怎么辦？如果您的腎臟完全停止工作，您將需要接受那些能接替腎臟工作的治療。正常情況下，腎臟通過移除血液中的廢物以及額外的鹽和水而產(chǎn)生尿液。目前有2種方法可治療腎臟完全停止工作的患者，即：●透析–透析有2種類型，但大多數(shù)PKD患者接受的是“血液透析”。進行血液透析時，機器會移除血液中的廢物以及額外的鹽和水。接受血液透析的患者需連接至機器數(shù)小時，一周至少治療3次。他們將需要終生接受血液透析，或者直到他們能進行腎移植時?！衲I移植手術(shù)–進行該手術(shù)時，醫(yī)生會用一個健康腎臟替換您的病變腎臟。這樣的話，新的腎臟便能接替您的腎臟進行工作。(人僅需要1個健康腎臟就能存活。)如果您對不同的治療選擇有疑問，請咨詢醫(yī)護人員。我的家庭成員應接受檢查嗎？如果您患有PKD，則您的成年家屬應咨詢其醫(yī)生關(guān)于PKD檢查的相關(guān)事宜。進行檢查有益處也有缺點。醫(yī)生通常不會推薦兒童接受檢查，除非他們出現(xiàn)癥狀。然而，兒童應該每年就診以檢查血壓。多囊腎作為最常見遺傳性腎臟病，發(fā)病率為1‰～2‰，我國約有150萬例ADPKD患者，國內(nèi)以第二軍醫(yī)大學上海長征醫(yī)院腎內(nèi)科梅主任為代表的學者在這一領(lǐng)域作出了很大貢獻，而近年來發(fā)表的梅奧風險評估模型和PROPKD評分是ADPKD較好的預后評估模型，已成為臨床醫(yī)生決策的重要依據(jù)?？謶謥碓从谖粗弥约菏嵌嗄夷I前來就診的患者最關(guān)心的問題一般是：我會不會死？答：目前不會。那會不會透析？答：一部分會進展至終末期腎臟病，起病時間晚的多囊腎患者，如果檢測腎功能進展速度慢，那么很大部分會在60-70歲后才進入尿毒癥，對生活質(zhì)量、人生安排的影響都相對小，致病基因突變是患者病情進展速率的主要決定因素。常見的突變包括PKD1和PKD2，患者的囊腫少于PKD1患者，進展也更緩慢。一項研究發(fā)現(xiàn)，PKD1和PKD2患者進展至終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)的中位年齡分別為54歲和74歲。怎么知道我是哪個突變？答：相關(guān)檢測在和合作的基因檢測公司，3000以內(nèi)就可以完成，也有研究發(fā)現(xiàn)，至少有1名家族成員在55歲前進展為ESRD預示存在PKD1突變，其陽性預測值為100%，敏感性為72%。至少有1名家族成員到70歲時還未進展為ESRD，則預示存在PKD2突變，其陽性預測值為100%，敏感性為74%。那么我進展速度如何，可以預測嗎？答：預測多囊腎進展這個工作研究者們投入了大量的精力，上面提到美國梅奧風險評估模型主要依據(jù)身高校正TKV，更適合早期PKD患者的預后評估對于分級在IC以下的低危組患者，10年進展至尿毒癥的風險在11%以下10年ESRD的發(fā)生率從1A至1E逐漸增加；較年長患者的Mayo隊列中，1A組和1E組的10年ESRD發(fā)生率分別為2.4%和66.9%。較年輕患者的CRISP隊列中，1C組和1E組的10年ESRD發(fā)生率分別為2.2%和22.3%。有可以改善的藥物嗎？答：有，但需要根據(jù)進展風險、基礎情況及合并疾病綜合考慮如果腎衰竭了可以透析嗎？答：可以透析，甚至生活質(zhì)量和壽命也高于普通透析患者，研究發(fā)現(xiàn)血液透析ADPKD患者的生存率可能優(yōu)于其他原因引起ESRD的患者(包括非糖尿病患者)，5年生存率高出10%-15%，而腹膜透析不如血液透析常用。實踐中也是這樣，血透室中生活質(zhì)量最好的一批病人一般原發(fā)病都是這個。那可以腎移植嗎？答：腎移植后并發(fā)癥發(fā)生率與一般人群相近。那最壞就是尿毒癥了嗎？答：并不是，腎外并發(fā)癥包括腦動脈瘤、肝臟和胰腺囊腫、心臟瓣膜疾病，腦動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)出血是多囊腎(PKD)最嚴重的并發(fā)癥，因此多囊腎雖然不可怕，但是蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)出血一旦出現(xiàn)會極大的影響生活質(zhì)量和壽命。是否該做檢查？答：目前推薦對如下高?；颊哌M行常規(guī)篩查：既往有動脈瘤破裂者，有顱內(nèi)出血或顱內(nèi)動脈瘤陽性家族史者，有警示癥狀者，從事高危職業(yè)(喪失意識會使患者或他人處于極度危險)者，以及在進行很可能因高血壓而存在血流動力學不穩(wěn)定的手術(shù)前。部分中心在腎移植前也進行篩查。因此多囊腎患者除了檢測腎臟體積、腎功能外還應該注意監(jiān)測并強化血壓控制，必要時完善相關(guān)檢查，避免情緒激動。有研究報道多囊腎患者的死因中接近一半是腦卒中。好像又太長了，期待改成漫畫，不然可能看著太難受了綜上，多囊腎是一個會進展至尿毒癥，又可能合并腦卒中的相對復雜又嚴重的疾病，應該得到足夠的重視，但同時，它進展速度相對緩慢，有藥物可以控制，結(jié)局也相比同類疾病稍好，因此，可以用一句老話：戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視，合理就診，定期復查，可以改善預后，延長壽命，減少并發(fā)癥2019年10月19日5992
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李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 全軍器官移植研究所 這是一個患者的咨詢：大夫，我前幾天在醫(yī)院體檢，尿檢查出隱血+-，紅細胞1.3，尿蛋白陰性，醫(yī)生說不要緊，問題不大，沒讓做腎功能檢查。我想問下像我上面這種情況需要進一步做腎功嗎？臨床上有沒有尿檢基本正常腎功能卻不正常的的情況？比如說尿檢基本正常，腎功卻肌酐高？ 一、蛋白尿是怎么產(chǎn)生的？ 簡單的說，腎臟由腎小球、腎小管和腎間質(zhì)組成。 腎小球的主要功能是濾過功能，腎小管的主要功能是回吸收功能，腎間質(zhì)的主要功能是組織支撐和電解質(zhì)調(diào)節(jié)等功能。 血液每天流經(jīng)腎臟，經(jīng)腎小球濾過后，代謝廢物（大多是小分子物質(zhì)）隨尿排出體外，而血液中的紅細胞和大分子物質(zhì)比如蛋白質(zhì)、脂肪、糖等不會被濾出。 二、血肌酐高是怎么形成的？ 長期的疾病導致腎小球不斷受損，腎小球的結(jié)構(gòu)遭到嚴重破壞，濾過功能大大下降。人體兩個腎臟大約有240萬個腎小球，當一半多的腎小球遭破壞后，小分子的代謝廢物比如肌酐、尿素氮、尿酸等的排泄都出現(xiàn)問題，就出現(xiàn)血肌酐升高，這就是慢性腎功能衰竭。 三、哪些情況會出現(xiàn)尿檢正常而血肌酐升高的情況呢？ 腎小球疾病的主要特點是蛋白尿、血尿，而非腎小球疾病就不一定出現(xiàn)蛋白尿，或者蛋白尿比較輕微。比如： 1、缺血性腎臟?。? 我們都知道缺血性心臟病（冠心?。?、缺血性腦病（腦梗），其實還有缺血性腎臟病，嚴格的說，三者是一個病，都是動脈粥樣硬化。 腎動脈粥樣硬化后腎動脈狹窄，腎臟長期缺血萎縮，就會出現(xiàn)血肌酐升高。但這種疾病的腎小球濾過膜沒有明顯損傷，所以一般不會出現(xiàn)蛋白尿，患者血肌酐都比較高了，尿檢還是正常的。 發(fā)現(xiàn)下列情況，高度懷疑有缺血性腎臟?。? 55歲以后的嚴重高血壓； 2、痛風性腎病 3、慢性腎小管間質(zhì)腎炎（藥物性腎損害）： 4、高血壓性腎臟?。?劑等。嚴格控制血壓是高血壓性腎臟病最有效的治療。 5、多囊腎：2019年06月20日6076
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 常染色體顯性多囊腎病是最常見的遺傳性腎病，患病率約為1/400-1/1000。常累及全身多個臟器，臨床表現(xiàn)包括腎臟表現(xiàn)和腎外表現(xiàn)。一.多囊腎的診斷有明確多囊腎家族史的患者，主要依靠腎臟影像學方法進行診斷，首選腎臟超聲檢查，具體診斷和排除標準見表1。表1 多囊腎超聲診斷和排除標準基因診斷可以檢測出約90%多囊腎患者的基因突變，但由于費用昂貴、技術(shù)復雜，基因檢測尚未常規(guī)用于多囊腎診斷。以下情況應進行多囊腎突變基因診斷：（1）無家族史散發(fā)的多囊腎患者（2）多囊腎家族史陽性，但超聲檢查不能確診多囊腎的潛在活體腎臟捐獻者（3）特殊類型多囊腎（早期和嚴重多囊腎，腎囊腫明顯不對稱，影響表現(xiàn)不典型）（4）胚胎植入前遺傳診斷二.多囊腎腎外表現(xiàn)1.心血管疾病二尖瓣脫垂最為常見，發(fā)生率高達25%。主動脈瓣關(guān)閉不全可能與主動脈根部擴張有關(guān)。瓣膜異常隨時間而進展但很少需要換瓣。心包積液發(fā)生率可高達35%，但耐受性好，通常無明顯臨床癥狀。僅需針對心臟雜音或有心血管病變癥狀/體征的患者行超聲心動圖檢査。2.顱外動脈瘤多囊腎患者除腹主動脈瘤外，許多大動脈包括升主動脈、腘動脈、冠狀動脈和脾動脈均可發(fā)生動脈瘤。3.蛛網(wǎng)膜囊腫發(fā)生率8%-12%，通常無癥狀。極少數(shù)情況下，蛛網(wǎng)膜囊腫與硬膜下血腫風險增加有關(guān)。慢性硬膜下血腫可出現(xiàn)頭痛、局灶性神經(jīng)功能受損，需手術(shù)引流。4.腦脊膜囊腫發(fā)生率1.7%，出現(xiàn)腦脊液減少引發(fā)顱內(nèi)低壓癥狀，如直立性頭痛、復視、聽力損失、共濟失調(diào)等。5.胰腺囊腫發(fā)生率10%，通常無癥狀。罕見囊腫壓迫胰管引發(fā)慢性胰腺炎。6.憩室病可能與腎功能正常與否有關(guān)。未進入終末期腎病的多囊腎患者憩室發(fā)病率未增加，進展至終末期腎病后憩室發(fā)病率較非多囊腎患者明顯增加，約20%-50%。胃腸道其他部位也可出現(xiàn)憩室病。不建議對多囊腎患者進行憩室病篩査。7.腹壁疝腎臟替代治疔的多囊腎患者腹壁疝（腹股溝疝、切口疝或臍疝）發(fā)病率較非多囊腎的終末期腎病患者明顯增加。8.精囊囊腫男性多囊腎患者中發(fā)生率約40%，與精液異常無相關(guān)性。除有時出現(xiàn)血精外，很少出現(xiàn)癥狀。不建議常規(guī)篩査。9.不孕不育多囊腎可能與男性不育癥和精子異常（弱精癥、鞭毛缺陷）相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)與女性不孕相關(guān)。10.支氣管擴張通過CT檢査發(fā)現(xiàn)多囊腎患者支氣管擴張發(fā)生率較其他慢性腎病患者明顯增加，但一般疝狀較輕，不影響臨床預后，不建議常規(guī)篩査。11.先天性肝纖維化：罕見，病情較重，但早期診斷輔以適當?shù)谋O(jiān)測和治療可改善預后。多囊腎的基礎管理方法備注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；CCB：鈣通道阻滯劑；#：證據(jù)等級評估見表1；*具有高血壓風險的兒童患者5歲以后每3年篩查一次。2019年05月21日3011
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鄭偉主任醫(yī)師 年初四， 我年后第一天上班，一對家長帶孩子從外地來看我。 孩子已經(jīng)三歲了。 挺好，沒什么癥狀。 原來這孩子產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)有多囊性腎發(fā)育不良（或多囊腎發(fā)育不良，或多囊性發(fā)育不良）。 多囊性腎發(fā)育不良(multicystic dysplastic kidney, MCDK)和多囊腎（polycystic kidney）是兩個截然不同的疾病。 后者（多囊腎）是一種遺傳?。ㄓ腥旧w陰性和顯性兩種），影響雙腎，也有可能影響肝，很多孩子最終腎功能衰竭，有可能需要腎移植。 而前者（多囊腎發(fā)育不良）大部分只影響一側(cè)的腎，如果另一側(cè)的腎發(fā)育沒問題的或，孩子是健康的。 當年這孩子媽媽懷孕時， 有不少醫(yī)生建議不要這孩子了，她在網(wǎng)上咨詢過我， 我看到另一側(cè)的腎不錯，就建議把胎保了下來。 現(xiàn)在父母非常感激。兩個診斷的鑒別除了B超雙側(cè)腎的病變外，家族史和基因篩查都有幫助。 那么孩子現(xiàn)在什么癥狀也沒有， 需要手術(shù)切除發(fā)育不良的腎嗎？每個醫(yī)生都有自己的看法，我個人認為，這決定需要先做一些檢查，尋證行醫(yī)。家長和醫(yī)生應一同考慮以下的因素后再決定：1.B超隨訪是無創(chuàng)的檢查。系列B超檢查和對比，也可以確定囊腫是否有變化。 大部分囊腫會慢慢變小， 有時整個腎都被吸收。同時另一側(cè)的腎會代償性的增長。 但也有一些囊腫不斷變大，這些囊腫引起癥狀的機率大一些。B超可以同時評估發(fā)育不良腎十分伴有巨輸尿管， 腎盂積水， 腫瘤，CT等進一步確定。2.排泄性膀胱造影（voiding cystogram）是檢測膀胱輸尿管反流的標準檢驗。 如果寶寶有泌尿感染，或B超發(fā)現(xiàn)輸尿管擴張，腎盂積水等，應做膀胱造影，以排除反流。3.孩子是否有癥狀， 發(fā)育不良的腎囊腫偶爾會感染，但機率不是像以前想象的那么高。一些感染是來源于同時伴有的其他畸形，譬如膀胱輸尿管反流或巨輸尿管等。 反復感染的腎我通常是以腹腔鏡微創(chuàng)的方法或機器人輔助的微創(chuàng)方法摘除。孩子恢復的很快。4.是否需要切除發(fā)育不良腎，應考慮這腎還有多少功能。 最好的方法是做個核身體（DMSA）。兩年前，一對美國華僑夫婦咨詢我他們孩子腎發(fā)育不良是否應切除，同時也回去加州兒童醫(yī)院咨詢。 我?guī)退麄儼才帕撕四I圖檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這反復感染的腎，什么功能都沒有（0%）。 這樣決定就容易做了。他們毅然回北京找我?guī)秃⒆幼隽宋?chuàng)腎輸尿管切除，孩子很快恢復出院。5.多囊性腎發(fā)育不良有癌變的風險嗎？ 是有的。 腎母細胞瘤的機率大約是正常人的四倍。 做決定時應考慮這個機率和手術(shù)的風險的平衡。 手術(shù)并發(fā)癥不大，但不是零。最重要的是控制好腎動靜脈。6.多囊腎發(fā)育不良會引致血壓高嗎？目前這個相關(guān)性的證據(jù)不足。孩子多囊性腎發(fā)育不良的診療和處理應綜合臨床癥狀，影像檢查結(jié)果等證據(jù)，以及孩子父母對那些不確定因素所持的態(tài)度，討論決定?？破罩R，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)。2018年03月06日15116
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多囊腎相關(guān)科普號
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劉廣義 主任醫(yī)師
山東大學齊魯醫(yī)院
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邱建新醫(yī)生的科普號
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上海市第一人民醫(yī)院（北部）
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史建華醫(yī)生的科普號
史建華 主任醫(yī)師
濮陽市人民醫(yī)院
泌尿外科
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