多胎妊娠

無心畸胎序列征發(fā)生在1%的單卵雙胎妊娠中。其主要機制是雙胎間出現(xiàn)動脈與動脈吻合，受血胎的正常血管發(fā)育和灌注紊亂，血流灌注與正常相反，故此又稱雙胎反向動脈灌注序列。至少50%的供血胎會由于充血性心力衰竭或嚴(yán)重早產(chǎn)(后者因羊水過多導(dǎo)致)而死亡。受血胎都會因相關(guān)的多種畸形而死亡。無心畸胎由于畸形常極為嚴(yán)重，產(chǎn)前超聲常能明確診斷。有報道早在妊娠11周即可正確診斷。如果在單絨毛膜囊雙胎妊娠中發(fā)現(xiàn)一胎為嚴(yán)重畸形，則應(yīng)高度懷疑無心畸胎的可能。超聲主要表現(xiàn)為單絨毛膜囊內(nèi)雙胎妊娠，一胎-嚴(yán)重畸形，多為無頭無心，且全身皮膚明顯水腫，畸胎臍動脈血流為反向，有上述特征即可確診為本病。產(chǎn)前治療須透過利用超聲引導(dǎo)透熱法阻斷無心畸胎的臍帶血流，或在無心畸胎的腹部進行臍帶血管激光結(jié)凝，治療常在妊娠16周時進行。??根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯

隨著輔助生殖和促排卵技術(shù)的提升，以及國家生育政策的調(diào)整，雙胎妊娠的發(fā)生了呈逐年上升趨勢。雙胎妊娠并不是大家想象中的那么輕松，相對于單胎而言，雙胎妊娠時單胎妊娠可能發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率都會升高，唯有過期妊娠和巨大兒除外。其中最嚴(yán)重的時早產(chǎn)和流產(chǎn)，這是雙胎妊娠圍產(chǎn)兒病死率增加的主要原因。不僅如此，胎兒畸形和胎兒生長受限（發(fā)育不好或者發(fā)育遲緩）也高于單胎妊娠。同時，雙胎妊娠中的單絨雙胎因為共用胎盤，血管交通支的存在增加了相關(guān)風(fēng)險，如雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（SFGR）、雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列征（TAPS）和雙胎反向動脈灌注序列征（TRAP）等。一發(fā)生率每個國家和地區(qū)的發(fā)生率有不一，美國雙胎妊娠活產(chǎn)發(fā)生率占3.1%，我國地區(qū)差異較大，我院發(fā)生率在4.3%。其中雙絨雙羊和單絨雙羊的整體占比約為2：1。雙絨雙羊發(fā)生率隨地區(qū)差異較大，但單絨雙羊整體發(fā)生率約3-5/1000。引起雙胎妊娠增加的常見原因如下：1.輔助生殖技術(shù)的實施美國有1/3的雙胎是醫(yī)源性干預(yù)所致，包括IVF、促排卵和體內(nèi)受精，國內(nèi)數(shù)據(jù)有所增加。IVF會增加雙絨雙羊的發(fā)生率，但單絨雙羊雙胎的發(fā)生率也會增加。2.孕婦年齡雙胎妊娠增加中有1/3得益于年齡的增長，相對于15-20的孕婦，35歲孕婦雙胎妊娠增加2倍。和高齡化更需要助孕有一定關(guān)系。但有數(shù)據(jù)表明，隨人雙胎妊娠中，高齡孕婦增加，但是高齡妊娠時圍產(chǎn)兒不良結(jié)局并不比低齡增加。3.種族/地理區(qū)域自然受孕的雙胎中，黑種人雙胎妊娠發(fā)生率高于白種人。4.產(chǎn)次既往有分娩時的孕婦，產(chǎn)次也會增加5.家族史雙胎妊娠的確有家族聚集傾向，家族中有雙胎妊娠史時，雙胎妊娠發(fā)生率增加6.孕婦體重和身高相對于體重低下（BMI＜20）和矮小（＜155cm），肥胖（BMI≥30）和高個（＞164cm）更可能出現(xiàn)雙胎妊娠7.膳食有數(shù)據(jù)顯示，補充葉酸會增加雙胎妊娠發(fā)生率，但是研究存在局限性二超聲診斷超聲是診斷雙胎妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，所以超聲檢查在雙胎妊娠診斷和隨訪中起著至關(guān)重要的作用。在早期超聲檢查中一定請您的醫(yī)生為您明確以下內(nèi)容（特別、特別重要）：1.確定孕周原則上應(yīng)該考慮以超聲測量頭臀長來核實孕周，早期測量頭臀長核定孕周優(yōu)于中晚孕期超聲測量。如果早期兩個胎兒測量存在差異時，首先以較大胎兒來核定孕周。2.評估絨毛膜性和羊膜性評估絨毛膜性和羊膜性至關(guān)重要，不同絨毛膜性和羊膜性分娩孕周不一樣，妊娠結(jié)局也不一樣。單絨雙胎容易出現(xiàn)如TTTS、TAPS、SFGR和TRAP。而單羊膜囊雙胎臍帶纏繞、聯(lián)體狀態(tài)和胎兒畸形增加。絨毛膜性的鑒別主要通過影像學(xué)特征，如胎盤個數(shù)、羊膜隔膜形態(tài)、羊膜隔膜厚度以及性別等，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生，對于絨毛膜性診斷準(zhǔn)確率超過99%。需要注意的時，病史對于診斷有一定參考意義，但是IVF孕婦置入兩枚囊胚時仍然可能是單絨毛膜雙胎，因為可能發(fā)生其中之一死亡，另外一個發(fā)生分裂。同時，以前有宮腔粘連的雙胎孕婦進行超聲檢查時，一定要鑒別究竟是“雙胎峰”還是是粘連帶。其次，在羊膜性的診斷下一定要慎重，單絨單羊雙胎的發(fā)生率極低，當(dāng)沒有看到有隔膜時，一定要調(diào)節(jié)超聲機器，有時可能和設(shè)備有關(guān)，筆者已經(jīng)接診多例外院診斷為單絨單羊，來我院檢查時是調(diào)整幀儀后發(fā)現(xiàn)是單絨雙羊，筆者的經(jīng)驗是，即使在早孕期，大多是單絨單羊都會有臍帶纏繞，如果沒有，有可能是我們錯了。3.雙胎的結(jié)構(gòu)畸形篩查雙胎妊娠胎兒畸形發(fā)生率明顯高于雙胎妊娠，孕期需要進行胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查，但是受制于經(jīng)驗、胎兒體位、儀器設(shè)備等影響，很多地區(qū)無法進行雙胎胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查。但是作為雙胎孕媽，完成胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查很有必要，結(jié)構(gòu)畸形篩查應(yīng)該貫穿整個孕期，但是最佳孕周是18-24周。4.雙胎的生長發(fā)育指標(biāo)篩查雙胎妊娠中胎兒生長受限發(fā)生率明顯高于單胎，檢查頻次也高于單胎妊娠，正常雙絨雙羊推薦3周一次超聲檢查，而單絨雙羊雙胎推薦2周一次檢查，進入孕晚期后建議1周一次的超聲檢查。超聲檢查不僅僅涉及胎兒生長發(fā)育，還應(yīng)該包含羊水、胎盤、臍動脈、大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管血流頻譜。同時，24周以前，應(yīng)該測量宮頸管長度。5.雙胎的標(biāo)識一定要做好雙胎的標(biāo)識，一定以靠近宮頸內(nèi)口的胎兒標(biāo)識為F1，另一個胎兒標(biāo)識為F2。需要注意的是，即使正確標(biāo)識，后期仍然存在“移位”現(xiàn)象，發(fā)生率為10%。同時，一定要注意，F(xiàn)1并不一定是出生后的老大哦三非整倍體篩查雙胎妊娠唐氏綜合癥等發(fā)生率高于單胎妊娠，目前的指南不建議進行唐氏血清學(xué)篩查，更推薦NT+無創(chuàng)DNA的聯(lián)合篩查方案，但是對于一些特殊人群，如高齡、超聲異常、不良妊娠史等，應(yīng)該首選羊膜腔穿刺。四胎兒并發(fā)癥1.生長受限在早期和中期妊娠，雙胎妊娠的胎兒生長速率和單胎妊娠無明顯差異，但是進入晚孕，差距開始呈現(xiàn)，按照單胎的生長標(biāo)準(zhǔn)，有40%的雙胎會被定義為小于胎齡兒。單絨雙胎中并生長受限發(fā)生率更高。2.胎兒畸形雙胎妊娠畸形發(fā)生率增加，特別是單絨雙胎，是雙絨雙胎的3-5倍。這類畸形中，常常發(fā)生在胎兒心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。3.早產(chǎn)雙胎早產(chǎn)發(fā)生率大于單胎妊娠，其中一部分原因是由于醫(yī)源性所致，如單絨雙胎并發(fā)癥后的早產(chǎn)。在雙胎中，評分分娩孕周為35周，平均出生體重為2345克，34周以前早產(chǎn)發(fā)生率19.96%，37周以前早產(chǎn)發(fā)生率60.89%。單絨中早產(chǎn)發(fā)生率是雙胎的2倍。4.單絨雙胎特有并發(fā)癥TTTS整體發(fā)生率為9-15%，I期患者結(jié)局尚好，其他期患者，如果不干預(yù)，圍產(chǎn)兒死亡率可達到70-100%。即使存活，也存在神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和腎臟損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著胎兒鏡技術(shù)的進步，圍產(chǎn)兒存活率以及遠(yuǎn)期結(jié)局有所改善。在我院接受胎兒鏡治療的孕婦，至少一胎存活在90%以上。（后期關(guān)注TTTS專題）TAPS整體發(fā)生率3-6%，胎兒鏡術(shù)后發(fā)生率為2-13%。主要表現(xiàn)為雙胎兒血紅蛋白差異，呈現(xiàn)為“一白一紅”胎兒，如果不干預(yù)，胎兒死亡率達到5-10%，新生兒死亡率4-9.2%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率4-11%。（后期關(guān)注TAPS專題）SFGR整體發(fā)生率10-15%，主要表現(xiàn)為體重差異，嚴(yán)重者出現(xiàn)血流異常，單純SFGR生存率91%，有重大異常的SFGR或出現(xiàn)TTTS時，生存率下降。大多數(shù)I型生存率96%，II型55%，III型83%。但是需要注意的時，SFGR患兒有遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險，1-6%不等。TRAP整體妊娠發(fā)生率1/9500-10000，單絨發(fā)生率2.6%，根據(jù)存活兒情況不同結(jié)局不同，出現(xiàn)供血兒水腫時預(yù)后差，大多數(shù)需要行宮內(nèi)干預(yù)，常見的是射頻消融減胎術(shù)，我院數(shù)據(jù)經(jīng)過射頻消融減胎術(shù)后胎兒存活率100%。臍帶纏繞、聯(lián)體雙胎主要發(fā)生于單羊膜囊胎兒，幾乎所有的單羊膜囊胎兒都存在臍帶纏繞，聯(lián)體雙胎發(fā)生率極低。其他結(jié)構(gòu)畸形和雙胎之一死亡五孕婦并發(fā)癥1.母體血流動力學(xué)改變雙胎妊娠時，母體血流動力學(xué)改變比單胎妊娠更明顯。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠孕婦孕期心輸出量增加20%，血容量增加10%-20%，肺水腫的風(fēng)險由此增加。2.妊娠期高血壓和子癇前期雙胎妊娠發(fā)生率13%，是單胎的2倍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟、肝臟嚴(yán)重受損。3.妊娠期糖尿病目前缺乏大宗數(shù)據(jù)，但是從臨床有限數(shù)據(jù)看，GDM發(fā)生率有增加。六分娩沒有合并癥時，單絨雙胎建議分娩孕周為35-37周雙絨雙羊建議分娩孕周為37-38周單絨單羊建議分娩孕周為32-34周存在合并癥時，根據(jù)當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡胶湍阁w實際情況決定

懷了雙胎的準(zhǔn)媽媽們，高興的時候也要多多操心，所謂收益大，投資風(fēng)險也大。了解以下這些知識，或許對您規(guī)避風(fēng)險大有幫助。1什么是絨毛膜性？雙胎妊娠的絨毛膜性分為單絨毛膜性和雙絨毛膜性。那么什么是絨毛膜性呢？打個比方來說，雙絨毛膜性意味著每個寶寶都擁有一個胎盤，都有獨立的胎盤循環(huán)系統(tǒng)，即各有一個“單獨的別墅”，胎盤血管互不交通，“相互不干涉別國內(nèi)政”，“出事”的的幾率較低。單絨毛膜性意味著兩個寶寶只有一個胎盤，真正意義上的血脈連在一起，但是因為“共用一套別墅”，難免會出現(xiàn)相互“掐架”，“爭地盤”的現(xiàn)象，“出事”概率相對高一些，甚至到“你死我活”的地步。2絨毛膜性如此重要，那么什么時間確定絨毛膜性呢？早孕期在B超下就可以確定絨毛膜性。孕6-8周和11-13+6周是非常好的時間。孕中期（14周-28周）就比較難確定了，由于胎兒的增大超聲下的判斷就不那么準(zhǔn)確了。3單絨毛膜雙胎有哪些危及胎兒生命的并發(fā)癥呢？1）雙胎輸血綜合征如果一個寶寶羊水很多，一個寶寶羊水很少，那么可能出現(xiàn)了雙胎輸血綜合征。這種疾病是由于一個寶寶通過胎盤上的血管向另一個寶寶持續(xù)不斷的輸送養(yǎng)分所造成的。所謂兩個寶寶在胎盤同為“連理枝”，不及時治療可能導(dǎo)致“此恨綿綿無絕期”，兩個寶寶死亡率都很高。雙胎輸血綜合征2）選擇性胎兒生長受限如果觀察到一個寶寶的體重明顯低于另一個寶寶，那么可能出現(xiàn)了選擇性胎兒生長受限。這種疾病通常是由于兩個寶寶所占“地盤”大小不一樣，嚴(yán)重時體重小的寶寶可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，體重大的寶寶也可能受影響從而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。3）雙胎紅細(xì)胞增多-貧血序列綜合征如果慢性的及少量的雙胎之間的輸血，那么可能出現(xiàn)一個胎兒血液多而粘稠，嚴(yán)重時水腫，另一個胎兒可能貧血嚴(yán)重。超聲上表現(xiàn)為胎兒大腦中動脈血流峰值流速一個慢，一個快。4.孕期需要注意什么呢？單絨雙羊雙胎的準(zhǔn)媽媽們要特別注意，兩個寶寶注定“你是風(fēng)兒我是沙，纏纏綿綿到出生”，所以從懷孕16周就需要2周一次圍產(chǎn)期保健，發(fā)現(xiàn)異常還要增加產(chǎn)檢頻率，必要時及時處理。孕期特別需要關(guān)注兩個寶寶的羊水量和體重的差異，以及胎兒大腦中動脈血流峰值流速。發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。5.單絨毛膜雙胎并發(fā)癥有那些治療方案呢？1）胎兒鏡激光手術(shù)就是把胎盤上的血管交通用激光阻斷，人為的分成相對獨立的循環(huán)系統(tǒng)。還可以同時把羊水抽出來一部分，可以解決雙胎輸血綜合癥和雙胎紅細(xì)胞增多-貧血綜合癥帶來的問題。2）選擇性減胎手術(shù)如果一個胎兒寶寶有嚴(yán)重的畸形或生長發(fā)育受限特別嚴(yán)重瀕臨死亡，為了減少對另一個寶寶可能帶來的神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，醫(yī)生可能會建議減去一個寶寶。所謂“丟車保帥”，“優(yōu)勝劣汰”，不得已而為之，準(zhǔn)媽也不要因此過度傷心。3）宮內(nèi)輸血手術(shù)對貧血的胎兒可以行宮內(nèi)輸血。顧名思義，就是給肚子里的寶寶進行輸血。這個真的好厲害。

常有雙胎孕媽提問，孕早期，醫(yī)生就讓我牢記我是單絨雙羊，到底啥意思？咳咳…這個問題涉及到雙胎的絨毛膜性問題。小編提醒！雙胎科普小課堂又雙叒叕開課啦！趕快強勢前排入座，有問題的小手舉高高?。▓D片來自網(wǎng)絡(luò)）首先這個問題要從雙胎妊娠分為雙卵雙胎和單卵雙胎說起。雙卵雙胎指由兩個卵子分別受精形成兩個受精卵的雙胎妊娠，各自遺傳基因不完全相同，如血型、性別、不同或相同，指紋、外貌、精神等多種表現(xiàn)型不同，雙卵雙胎相貌可能會有所差異，且性別可以是兩兄弟，也可以是兩姐妹，當(dāng)然也有可能是龍鳳胎哦；單卵雙胎指由一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠，具有相同的遺傳基因，性別、血型均相同，外貌相似程度高。單卵雙胎由于受精卵分裂的時間不同絨毛膜和羊膜形成的情況不同又分為：雙絨雙羊、單絨雙羊、單絨單羊，這就是我們所說的雙胎的絨毛膜性，絨毛膜性是決定雙胎妊娠結(jié)局的重要屬性，而不是卵性，所以它如此重要，具體我們看下面的表格。雙卵雙胎是兩個獨立的個體，所以雙卵雙胎也是雙絨雙羊還是不明白？？簡單的說，雙絨雙羊，就是兩個寶寶有各自獨立的房間；單絨雙羊，就是兩個寶寶共住一個房間，但中間有一個隔斷；單絨單羊，就是兩個寶寶共住一個房間一張床。雙胎的絨毛膜性就是寶寶的居住房間。相比起來，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎相對安全，兩個胎兒發(fā)育在兩個不同的絨毛膜和羊膜腔內(nèi)，各自有獨立胎盤，也就是各自有各自的房間哦。而單絨毛膜性雙胎發(fā)育在同一個絨毛膜內(nèi)共用一個胎盤，胎盤表面存在血管交通支，兩個胎兒存在“第三循環(huán)”，也就是生活在一個房間內(nèi)，故特有的并發(fā)癥較多，所以不同絨毛膜性的雙胎媽媽孕期的檢查方案和分娩期的處理會有所不同，這就是為什么醫(yī)生在孕早期就要我們牢記自己的絨毛膜性的原因啦！下面來看看單絨毛膜雙胎有哪些特有的并發(fā)癥：1、雙胎輸血綜合癥（TTTS）：是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。受血胎兒表現(xiàn)為循環(huán)血量增加、羊水過多，心臟擴大或心衰伴水腫；而供血胎兒表現(xiàn)為循環(huán)血量減少、羊水過少、生長受限，有時供血胎兒出現(xiàn)羊水嚴(yán)重過少，被擠壓到子宮一側(cè)，成為“貼附兒”。如果不適時進行干預(yù)，嚴(yán)重TTTS病死率高達80%-100%。2、選擇性胎兒生長受限（sIUGR）：亦為單絨毛膜性雙胎特有的嚴(yán)重并發(fā)癥。國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會在指南中提出的診斷為：雙胎中任一胎兒的超聲估測體重小于相應(yīng)孕周第10百分位數(shù)，且兩胎兒體重相差大于25%。3、單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）：為極高危的雙胎妊娠，由于兩胎兒共用一個羊膜腔，兩胎兒之間無胎膜分隔，因此臍帶纏繞和打結(jié)而發(fā)生的宮內(nèi)意外可能性較大。由于輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展，雙胎的妊娠率明顯提高，單絨毛膜雙胎的特有并發(fā)癥也遠(yuǎn)不止于此，本文僅例舉了常見的幾種供大家了解。以上，雙胎固然是幸事，但是也伴隨著比單胎更高的風(fēng)險和不確定性，不過，準(zhǔn)媽媽們不必過于擔(dān)心，重慶市婦幼保健院/重醫(yī)附屬婦女兒童醫(yī)院于2016年起設(shè)立了雙胎?？?，針對雙胎開展專科治療和管理，是目前唯一一家獲中國婦幼保健協(xié)會批準(zhǔn)的“雙胎規(guī)范化管理機構(gòu)”。我院擁有德國Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心，同時也是國內(nèi)唯一可開展胎兒鏡下氣管封堵術(shù)的圍產(chǎn)中心，可開展全系列胎兒宮內(nèi)治療技術(shù)，對單絨毛膜雙胎并發(fā)癥等有豐富的臨床經(jīng)驗和成熟的診療技術(shù)。你們剛好需要，我們剛好專業(yè)！

小美月經(jīng)規(guī)則，LMP4.15，PMP3.18。5.27停經(jīng)42天做B超提示宮內(nèi)單胎，見胎心搏動。1個多月后去建小卡時復(fù)查B超，提示宮內(nèi)雙胞胎，并且2個胎兒均發(fā)育良好。明明是單胎，怎么變成了雙胎呢？原來雙胎可以分為同卵雙胎和異卵雙胎，小美懷的是同卵雙胎。同卵雙胎是在妊娠期間分化而成的，就是指一個受精卵分裂變成兩個。一般在懷孕42天前，由于胚胎還沒有完全分裂，這時候在一個胚胎里面同時長出兩個卵黃囊，后期再經(jīng)過直接分裂變成兩個孕囊。通常檢查確定雙胞胎的時間，一般要在停經(jīng)50天后，因為在停經(jīng)42天前，胚胎還沒有完全發(fā)生分裂，這時候檢查彩超，只能看到孕囊。小美第一次B超正好是在42天，看到的是單胎，到孕82天建小卡時已分裂發(fā)育成2個胚胎，所以復(fù)查B超就自然見到了發(fā)育正常的雙胎。

????二胎及其以上的妊娠都是多胎妊娠。多胎妊娠屬于高危妊娠。多胎妊娠是有風(fēng)險的，產(chǎn)科合并癥的機會也會相應(yīng)增加。????常見的并發(fā)癥有：妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、宮縮乏力、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)或早產(chǎn)、臍帶異常、胎頭交鎖、胎頭碰撞、胎兒畸形等等。但是，凡事不是絕對的，有些人年輕，體質(zhì)好，又沒有任何其它系統(tǒng)的疾病或功能的障礙，體重指數(shù)又正常，骨盆也正常，也是完全可以懷二個寶寶的，順產(chǎn)的也很多。????所以，只要加強雙胎妊娠妊娠期及分娩期管理，及時處理安全隱患，把風(fēng)險降到最低，安全度過妊娠期是完全有可能的。風(fēng)險是有的，不是每個人都會碰到。希望大家都能安全愉快地度過妊娠期，生下健康可愛的寶寶！