二尖瓣關(guān)閉不全

寧女士，83歲，新疆喀什人，因“胸悶、氣短”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心臟彩超，提示：左心房增大，重度二尖瓣反流。為行進(jìn)一步治療而來上海。在上海中山醫(yī)院檢查心臟彩超，提示：雙房增大，輕度二尖瓣反流，建議藥物治療。后到上海市胸科醫(yī)院復(fù)查心超，提示：左房室增大，中度二尖瓣反流。短短2個月內(nèi)，3家三甲醫(yī)院的心臟彩超，對二尖瓣反流程度的評估差別很大，這讓寧女士的家屬很困惑，到底二尖瓣反流程度怎么樣？到底應(yīng)該藥物治療，還是手術(shù)干預(yù)？最后，寧女士的家屬拿著檢查報告，來到了我的門診。在仔細(xì)分析后，我認(rèn)為寧女士的二尖瓣反流是功能性的，病因是左心房擴大，從而導(dǎo)致二尖瓣瓣環(huán)擴張，在不同的心功能狀態(tài)下，表現(xiàn)為不同的二尖瓣反流程度。這種情況，應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰藥物治療。如果在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無效，且持續(xù)表現(xiàn)為重度二尖瓣反流，則可以選擇微創(chuàng)的二尖瓣修復(fù)手術(shù)。

二尖瓣位于心臟左心房與左心室之間，正常的血流從左心房單向進(jìn)入左心室，因而也被稱為左房室瓣。由于各種原因造成二尖瓣作為一個單向閥的功能喪失時，就會出現(xiàn)血液的反流，這就被稱為二尖瓣關(guān)閉不全。目前在我國，引起二尖瓣關(guān)閉不全的最主要原因是風(fēng)濕性心臟病。由于風(fēng)濕因子侵入心臟，造成瓣膜增厚、粘連、鈣化，導(dǎo)致瓣膜出現(xiàn)狹窄和關(guān)閉不全。其次是老年性退行性改變，這種情況在歐美國家較多見，但是隨著我國人口的不斷老齡化，退行性變的瓣膜病患者也會越來越多。另外還有感染性瓣膜病變、外傷性瓣膜病變、缺血性心臟病等多種原因，但總體而言發(fā)病率均較低。輕度至中度的二尖瓣關(guān)閉不全，可以無需處理或藥物治療；中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全，則會對心臟功能造成影響，如果還伴著明顯不適癥狀的話，則應(yīng)該手術(shù)治療。二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)方式，目前主張盡量選擇瓣膜成形手術(shù)，尤其是退行性病變的患者。手術(shù)路徑也有多種，而胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，是醫(yī)患雙方都較為青睞的操作方式。

二尖瓣是左心房的動脈血流向左心室的必經(jīng)之門，但是這個門是單向的，只能從左心房流向左心室。在心臟舒張期，二尖瓣打開，血液從心房流向心室；當(dāng)心臟收縮時，二尖瓣關(guān)閉，血液從左心室流向主動脈。關(guān)閉的目的是防止血液流向左心房，但若是因為某些情況，二尖瓣在心臟收縮時候打開了，使得血液從心室回流到心房，這種情況就稱為二尖瓣反流。病因二尖瓣反流癥狀發(fā)作程度可分為急性和慢性，從病因看可分為原發(fā)性和繼發(fā)性的。急性二尖瓣反流病因多是其他部位發(fā)現(xiàn)病變影響導(dǎo)致的，可以看作多是繼發(fā)性原因，主要有：缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；感染性心內(nèi)膜炎；急性風(fēng)濕熱；二尖瓣瓣下腱索斷裂；心肌炎或心系缺血所致的左心室急性擴張；已經(jīng)置換成人工二尖瓣后發(fā)生的機械功能衰退。慢性二尖瓣反流常見原因有：瓣膜本身發(fā)生病變（原發(fā)性二尖瓣反流）或者是正常瓣膜因左室擴張和/或二尖瓣環(huán)擴張和受損而變形（繼發(fā)性二尖瓣反流）癥狀表現(xiàn)急性二尖瓣反流會引起急性心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、虛弱、水腫等癥狀；也可能會出現(xiàn)心源性休克，如低血壓合并多系統(tǒng)器官損害。慢性二尖瓣反流患者早期的時候?qū)儆谳p度，一般沒有癥狀；但是隨著左心房逐漸擴張、肺動脈壓和靜脈壓升高，左心房功能失代償（流向左心室和主動脈血流減少明顯），會出現(xiàn)呼吸困難、心悸、端坐呼吸、疲勞等癥狀。并發(fā)癥急性二尖瓣反流會在短期內(nèi)血流回流到肺部引起急性肺水腫，同時左右心室缺乏血液滋養(yǎng)呈現(xiàn)出雙心室衰竭伴心源性休克、會驟?；蛐脑葱遭?。慢性二尖瓣反流為了維持正常情況的心搏出量，左心房和左心室增加搏動的頻率，但最終“難敵對手”，難以阻止血流返流的同時正常流向主動脈的血流也變少，逐漸導(dǎo)致左心房擴大、左心室擴大和肥厚。治療輕度無癥狀的患者可以監(jiān)護隨訪即可，進(jìn)行性或有癥狀的二尖瓣患者需要進(jìn)行二尖瓣修補和置換術(shù)，原發(fā)性的二尖瓣反流患者首選二尖瓣修補，出現(xiàn)房顫的患者還得作抗凝治療。

二尖瓣關(guān)閉不全是心臟外科手術(shù)日常工作量最大的病種之一。全世界的學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)，二尖瓣修復(fù)手術(shù)是二尖瓣關(guān)閉不全的最佳治療手段。在安貞醫(yī)院瓣膜外科中心，二尖瓣總體修復(fù)率達(dá)到75%以上，其中退行性變二尖瓣關(guān)閉不全修復(fù)率更是達(dá)到了95%以上。隨著時代的發(fā)展，心臟外科手術(shù)技術(shù)提高，醫(yī)療設(shè)備、器械研發(fā)不斷進(jìn)步以及患者對身體康復(fù)、疼痛、美觀等切實盼望，微創(chuàng)心臟手術(shù)成為了很多患者的迫切需求。微創(chuàng)手術(shù)，尤其對無合并冠心病、房顫等其他問題的單純二尖瓣關(guān)閉不全病例是非常合適的。除了過度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s綜合征、混合脫垂、風(fēng)濕性二尖瓣疾病等比較復(fù)雜的需采用較多修復(fù)技術(shù)的病種之外，大多數(shù)單純二尖瓣關(guān)閉不全可以進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)。目前德國、意大利、美國的一些單位，單純二尖瓣關(guān)閉不全微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)達(dá)到70%以上。當(dāng)然，做微創(chuàng)手術(shù)，第一要確保手術(shù)安全，因為微創(chuàng)手術(shù)增加了難度系數(shù)，外科醫(yī)生不能將此難度轉(zhuǎn)化成了患者的風(fēng)險，否則不如不做。男性右胸前外側(cè)小切口（六厘米）女性乳房下緣小切口第二，要確保手術(shù)效果，比如確保修復(fù)。因為修復(fù)的技術(shù)難度比置換要大，而微創(chuàng)修復(fù)則是難上加難，但這正是精益求精的技術(shù)選擇，如果微創(chuàng)只能做置換，那就還不如去常規(guī)切口去嘗試修復(fù)了。最后，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前需要仔細(xì)全面評估，包括瓣膜病變、外周血管條件、其他隱匿問題等，經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估再選擇微創(chuàng)手術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)確實在出血、傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)、美觀方面有著巨大優(yōu)勢。我們的微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)患者，大都在術(shù)后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。

長期的房顫可以引起二尖瓣環(huán)擴張，從而產(chǎn)生二尖瓣反流。當(dāng)這類患者的二尖瓣反流達(dá)成中度以上，就可以出現(xiàn)心功能下降，臨床表現(xiàn)為活動能力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近期，有幾位這種病情的患者向我咨詢，不知道應(yīng)該選擇藥物治療，房顫消融治療，還是外科手術(shù)治療？甚至在咨詢了多位相關(guān)領(lǐng)域的專家后，仍然非常迷茫，不知道應(yīng)該怎么選擇。在此，我介紹兩位患者的診治經(jīng)過，他們都具有類似的病情，并且已經(jīng)隨訪多年，供參考。病例1，王先生，84歲，上海市人，有房顫病史20多年了，平時堅持藥物治療。5年前，患者開始出現(xiàn)活動后氣短，并呈逐漸加重趨勢，藥物治療效果也不明顯。到醫(yī)院檢查，胸片可見心臟明顯增大，以心房增大為主，心電圖提示房顫，心臟彩超可見左心房、右心房嚴(yán)重擴大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科門診，接待了張先生及其家屬，了解病情后，詳細(xì)分析了各種方案的利弊。1，藥物治療（包括抗凝藥，利尿劑，強心藥），目前已采用藥物治療20多年，隨著病情的發(fā)展，效果也大不如前；2，經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，目前左心房前后徑78mm，嚴(yán)重擴大，房顫消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，需要開胸和體外循環(huán)，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并閉合左心耳。最終，經(jīng)過綜合權(quán)衡利弊，張先生在2019年4月決定選擇外科手術(shù)，在體外循環(huán)下修復(fù)了二尖瓣、三尖瓣，并在左房內(nèi)縫合心耳的基底部。術(shù)后恢復(fù)很順利，因為年齡大了，很少來門診隨訪。近期，張先生來門診復(fù)查，看上去精神相當(dāng)好。結(jié)合近期有患者朋友咨詢這個問題，所以想到拍張照片，方便以后更形象的介紹這個病的知識。病例2，吳女士，70歲，江蘇省南通市人，有房顫病史多年（具體時限不祥），2019年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融術(shù)，術(shù)后1年左右房顫復(fù)發(fā)。2020年因上呼吸道感染誘發(fā)心衰，在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，?dāng)時查心臟彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吳女士為了進(jìn)一步治療，來到我的門診。查心電圖提示房顫，心超提示左心房增大，前后徑45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，詳細(xì)介紹了治療方案。如果再次行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，復(fù)發(fā)率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修復(fù)+房顫消融，不僅可以消除瓣膜的反流，而且房顫根治的比例也很高。經(jīng)過反復(fù)權(quán)衡利弊，吳女士接受了外科手術(shù)（二尖瓣修復(fù)，三尖瓣修復(fù)，房顫消融），術(shù)后恢復(fù)順利。目前已經(jīng)手術(shù)兩年多了，吳女士仍保持著竇性心律，活動能力跟正常人一樣。通過這兩個典型病例，我們可以看到，對于房顫引起的中度以上二尖瓣反流，藥物治療效果欠佳，經(jīng)導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率高。而外科手術(shù)，通過消除瓣膜反流，閉合左心耳，恢復(fù)竇性心律，可以使患者明顯獲益。對于巨大左心房患者，即使無法恢復(fù)竇性心律，通過外科消除瓣膜反流，閉合左心耳，也可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

12歲的花季女孩，正是在媽媽懷里撒嬌的年紀(jì)，不幸查出二尖瓣重度關(guān)閉不全，而且是修復(fù)難度最高的Barlows??！幸運的是她的父母找到了我！今天上午我率領(lǐng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科微創(chuàng)團隊為她完成了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)，采用多種成形技術(shù)完美地進(jìn)行了修復(fù)，并植入了34mmPhysicII成形環(huán)！手術(shù)通過2.5cm主操作孔完成，術(shù)后食道超聲無反流無壓差，對合高度10mm。術(shù)中未輸血，術(shù)后1小時就清醒，很快就準(zhǔn)備脫機拔管！馬上再上手術(shù)臺，為70歲風(fēng)濕性心臟瓣膜病老先生做全胸腔鏡二尖瓣置換