二尖瓣環(huán)鈣化

2019年10月的某一天，楊秀濱主任辦公室來了一位七十多歲的老年女性重度二尖瓣關閉不全患者，希望楊主任能夠幫助她來做二尖瓣置換手術。這之前患者已經(jīng)到訪過幾家大醫(yī)院，但沒有人愿意接診這例患者。這是一例什么樣的二尖瓣關閉不全患者，病情很特殊嗎？原來患者不僅多年前做過左側(cè)乳腺癌根治手術和局部放療術治療，而且還有嚴重的冠心病，需要搭3-4根橋，更重要的是患者的二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化，無法進行常規(guī)的換瓣手術！二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化很可怕嗎？這是一類什么樣的疾??？有相對完美的解決方案嗎？什么是二尖瓣瓣環(huán)？心臟就像是一個四居室，四個小房間分別是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜則是房室連接的“房門”。只不過這個房門只能單向開啟。二尖瓣就如同一個“單向房門”，保證血液循環(huán)由左心房向左心室方向單向流動和通過一定流量。二尖瓣瓣環(huán)是分隔左心房和左心室的纖維環(huán)。也可以說，他是左心房和左心室之間的門框。當左心室收縮時，擠壓左室內(nèi)血液，血液沖擊二尖瓣瓣膜，使二尖瓣關閉，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主動脈口，左心室的血液由此送入主動脈。左心室承擔著全身血液輸送的功能，所以左心室的心肌厚度約為右心室壁厚的三倍，所產(chǎn)生的壓力約為右心室的七倍。所以二尖瓣在維持血流動力學穩(wěn)定上有著非常重要的作用，這也是我們心臟這個四居室最重要的一個房門之一。什么是二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化是鈣沉積逐步沉積于二尖瓣瓣環(huán)上的慢性病變。二尖瓣瓣環(huán)本身一個柔軟的富有彈性的纖維環(huán)，逐步鈣化過程使其變得僵硬。二尖瓣瓣環(huán)鈣化通常發(fā)生于后瓣環(huán)。絕大多數(shù)人的鈣化并不會影響二尖瓣功能，因此不需要治療。但當二尖瓣環(huán)的鈣化使二尖瓣瓣膜應力增加時，會使二尖瓣啟閉受到影響，導致血流動力學不穩(wěn)定。也就是說長年累月的使用，我們的門框生銹了，我們的房門打開和關閉都收到影響了。什么樣的人容易患二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化多見于女性患者，大于60歲的人群中，約9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣環(huán)鈣化。高血壓、動脈硬化患者、二尖瓣脫垂、肥厚型心肌病和慢性腎病患者也容易發(fā)生二尖瓣瓣環(huán)鈣化。怎么樣才能知道自己是否有二尖瓣瓣環(huán)鈣化？超聲心動圖是最主要的診斷方式。此外，CT和MRI也可對其進行診斷。特別嚴重的鈣化，通過胸片亦可診斷。二尖瓣瓣環(huán)鈣化很難處理嗎？單純二尖瓣瓣環(huán)鈣化，二尖瓣本身功能正常時，通常不需要處理；也就是說如果二尖瓣沒有嚴重狹窄和關閉不全，二尖瓣不需要手術時，不存在是否難處理的問題，僅需要對高血壓和動脈硬化等相關疾病進行藥物治療。但當合并二尖瓣嚴重病變需要進行二尖瓣手術時，嚴重的二尖瓣瓣環(huán)鈣化會使手術難度成倍增大，手術風險成倍增高。也就相當于我們想修房門時，門框也出了問題，那可能就不是僅僅修門這么簡單了。對于這類患者，傳統(tǒng)的手術方法是徹底清除二尖瓣瓣環(huán)鈣化，同時應用心包片等材料對二尖瓣瓣環(huán)和左心室游離壁進行修補，再將人工瓣膜安置在重建后的瓣環(huán)上。但這種方法非常容易造成心室破裂、過度出血、瓣周漏和心肌梗死等極其危險的致命并發(fā)癥，手術風險極其高。目前此類疾病國際上也沒有規(guī)范的處理指南， 2018年美國梅奧診所在ATS雜志（美國胸外科年鑒）上報告2例嚴重二尖瓣瓣環(huán)鈣化患者的解決方案，使用帶瓣外管道做左房到左心室的搭橋手術，同時閉合自身二尖瓣開口，該方案雖然成功避免了心室破裂風險，但存在操作復雜，創(chuàng)傷大，難于掌握的問題，因此，所以多數(shù)醫(yī)院不愿意接診二尖瓣后瓣環(huán)重度鈣化的患者。合并二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化的二尖瓣置換手術難點就在于清除鈣化會顯著增加手術難度和風險，不清除鈣化又會增加術后發(fā)生瓣周漏風險；如果在不增加手術風險的前提下避免術后出現(xiàn)瓣周漏是問題的核心。楊秀濱教授結(jié)合自己多年的臨床實踐和觀察，成功將這一難題拆成瓣膜植入時的兩個問題，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防滲漏技術。通過平行瓣環(huán)的水平褥式縫線使人工瓣獲得牢固固定，再通過垂直瓣環(huán)的褥式縫合成功避免了瓣周漏的發(fā)生；由于不需要清除二尖瓣鈣化瓣環(huán)，避免因剔除鈣化組織所造成的左房、左室或回旋支的損傷，在修補“門框”的同時，又不損傷房子的結(jié)構(gòu)，使得合并二尖瓣瓣環(huán)鈣化的二尖瓣手術的手術難度、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，同時使手術時間也大大縮短。這位老人經(jīng)過充分的術前準備后，由楊主任親自主刀，在專家團隊的配合下，成功實施了冠狀動脈三支病變搭橋手術，和采用創(chuàng)新植入技術的二尖瓣生物瓣置換手術，手術時間4.5小時，ICU恢復時間14小時，術后第6天患者順利出院。楊秀濱教授已成功應用該技術治療二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化患者4例，取得了非常好的治療效果。團隊通過討論一致認為該技術不僅可以用于治療嚴重二尖瓣后瓣環(huán)鈣化患者，而且可以成為治療二尖瓣后瓣環(huán)鈣化的標準解決方案。一位患者，一個家庭的生活，因為這一個手術技術的突破而撥云見日，再嚴重的瓣膜鈣化也能被醫(yī)者柔軟的治病之心所攻克。

顧名思義，二尖瓣鈣化就是多種原因?qū)е碌亩獍晟镶}鹽的沉積。主要見于以下幾種情況：1. 二尖瓣環(huán)鈣化的蔓延和延伸。老年性、退行性的二尖瓣環(huán)鈣化患者中，瓣膜鈣化常從二尖瓣后葉及其基底部的心室面、瓣環(huán)、瓣根向瓣膜發(fā)展和蔓延，這種情況二尖瓣瓣膜回聲增強且均勻一致。這種二尖瓣的鈣化主要造成關閉不全，較少近期狹窄。2. 風濕性二尖瓣狹窄患者，逐漸出現(xiàn)二尖瓣鈣化。這些患者早期只要二尖瓣風濕性的狹窄，瓣膜彈性好，只有瓣尖處的粘連、瓣膜邊緣的增厚，沒有鈣化。隨著年齡的增長、風濕活動的反復發(fā)生，特別是某些成骨相關基因的表達不同，在部分患者逐漸出現(xiàn)瓣膜的鈣質(zhì)沉積。這類患者的表現(xiàn)主要為風濕性的狹窄、伴有瓣膜不同程度的鈣化、粘連、僵硬。一般以二尖瓣的邊緣增厚、鈣化明顯；交界處粘連、融合，伴有腱索增粗、短縮、融合于瓣葉上；這類鈣化灶一般大小如針尖或黃豆大不等，主要分布在心房面、交界處及附近。3. 腎功能衰竭患者出現(xiàn)的二尖瓣鈣化。一般尿毒癥性心臟瓣膜的鈣化與老年性退行性鈣化的表現(xiàn)類似，主要發(fā)生在瓣環(huán)，逐漸波及瓣體。但是患者年齡不一定大，可以在較年輕時出現(xiàn)，一般與腎功不全的時程有關。隨著血磷濃度與血鈣磷乘積、血漿甲狀旁腺素升高和透析年限延長，鈣化程度加重。二尖瓣鈣化的危害大小，主要與其導致的二尖瓣狹窄或關閉不全的程度、造成的血流動力學異常的嚴重程度有關。與鈣化的嚴重程度關系較小。本文系李明洲醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

二尖瓣環(huán)鈣化一般進展緩慢,即使引起瓣膜狹窄和(或)關閉不全也多數(shù)不嚴重，對心功能與血液動力學影響不大。無癥狀的亞臨床期可長達數(shù)十年，相當長時間內(nèi)無明顯癥狀，甚至終身處于亞臨床狀態(tài)。沒有明顯血流動力學影響的二尖瓣環(huán)鈣化，對患者沒有明顯的危害，不必治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴重的二尖瓣反流或狹窄、心力衰竭，除了針對心衰的對癥處理外，部分患者可行手術治療例如瓣環(huán)縫縮術、瓣環(huán)鈣化修復術、瓣膜置換手術。少數(shù)患者出現(xiàn)緩慢性的心律失常，規(guī)范使用起搏治療。針對鈣化本身的治療，目前尚無特效藥物。許多科學家對他汀類藥物曾抱有很大希望，但幾個高質(zhì)量的臨床研究都沒有發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。預防方面，控制血壓、血脂、血糖和戒煙等預防動脈粥樣硬化的方法或許有點效果，但是目前還沒有循證醫(yī)學的證據(jù)支持這些措施的有效性?？傊?，二尖瓣環(huán)鈣化是一種老年性的、退行性病變。除了少數(shù)嚴重患者會逐漸引發(fā)二尖瓣關閉不全和狹窄外，對絕大多數(shù)患者沒有明顯的危害。鈣化本身目前沒有有效藥物，出現(xiàn)各種并發(fā)癥后，做對癥處理，例如瓣膜置換、瓣環(huán)重建、起搏器植入等手術。本文系李明洲醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術，那么置換機械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個更好呢？各位患者朋友應該怎么選擇呢？希望下面這幾個問題能為您提供一點幫助。Q：機械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應該怎么選？心瓣膜置換手術使用機械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機械瓣的患者，遠期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點。機械瓣耐久性好，但是患者術后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進行凝血酶原檢查，那么就不適合換機械瓣。生物瓣的優(yōu)點是患者術后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因為慢性腎功能不全會導致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會導致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國際上的權威指南和國內(nèi)的研究都證實，接受生物瓣的患者，如果術后是房顫心律，都應該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點是錯誤的。國內(nèi)換瓣患者術前合并房顫的比例高，術后恢復正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個問題。Q：換生物瓣可以維持多長時間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長得非常結(jié)實，有些葉子長得不結(jié)實。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個生物瓣。這種情況在機械瓣中就不會發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個機械瓣和第10000個機械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴格把控質(zhì)量，一百個豬心只能制成十幾個人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術時沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術時已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點。Q：二次換瓣手術有風險嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術的風險大于初次手術，但大得不多。我個人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風險較大，比如第一次進行了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術需要把兩個生物瓣全換掉，那么二次手術的難度和風險均會明顯高于初次換雙瓣手術。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術，可以選擇機械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術選擇哪種瓣膜的權利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權利，沒有替患者做決定的權利。作為患者應該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應該由患者決定。對于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權在患者手里。Q：生物瓣是不是比機械瓣更貴？效果更好嗎？目前國內(nèi)生物瓣的價格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機械瓣價格大約1.5~2萬。因為生物瓣是純手工生產(chǎn)，所以從價格上講，生物瓣比機械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機械瓣要小，因此使用這種小號的生物瓣后效果不好。對于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術操作更復雜）或大口徑的機械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國產(chǎn)的瓣膜和進口的瓣膜有什么差別呢？我個人認為，國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個進口車。國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜確實存在差距，但是效果上的差距沒有價格上的差距那么大。門診時間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。

Q：修復二尖瓣和換掉二尖瓣，對壽命有很大影響修復二尖瓣還是換掉二尖瓣，對患者的壽命有相當大的影響。如果能夠成功修復二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機械瓣，患者的壽命和正常人會有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術15年后，置換主動脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動脈瓣能夠延長瓣膜病患者的預期壽命，但是還不能達到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對比了修復二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進行二尖瓣修復的患者預期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會比修復二尖瓣的患者低20%。對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應該盡量修復二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術概率相當高；即便使用機械瓣，再手術概率也在10%左右。對于年輕的、預期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術。相反，二尖瓣修復后的再次手術率并不高。即便需要再次手術，兩次手術之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無論是醫(yī)生還是患者，都應該積極地修復二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復？二尖瓣能否成功修復主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復起來更困難。對于最常見的風濕性心臟病導致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關閉不全，約有一半患者有修復的可能。但是風濕性二尖瓣病變修復后，患者可能因為風濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術，即便如此，修復二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術方式叫做二尖瓣閉式擴張術，也就是說，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴張的效果。如果擴張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術。在不能直接看見的情況下，手術就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復二尖瓣，效果肯定會比閉式擴張更好、持續(xù)時間更長、再手術率也更低。Q：修復瓣膜和換掉瓣膜的費用差別大嗎？一個瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個人工機械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復二尖瓣和使用機械瓣置換二尖瓣的價格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機械瓣都更貴。二尖瓣修復手術中可能出現(xiàn)這種情況，術中上了一個成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來換上另一個型號的成形環(huán)，這時取下來的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復手術用掉兩個成形環(huán)，那么這臺手術的費用與二尖瓣機械瓣置換術相比就沒有價格優(yōu)勢了。另外，二尖瓣修復需要使用經(jīng)食道超聲。對于手術醫(yī)生來說，二尖瓣修復需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗，比換瓣手術要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風心病手術要同時換掉二尖瓣、主動脈瓣，還要修復三尖瓣。同時給三個瓣膜做了手術，對我的心臟會不會有影響呢？手術效果的好壞，及對以后的生活影響并不取決于做了幾個瓣膜手術，而是由心臟病變得到修復的完善程度決定。若能完全修復病變的瓣膜，手術效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣和三尖瓣，風心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因為周圍結(jié)構(gòu)的改變造成功能異常，所以只需要修復三尖瓣即可。有的患者換了主動脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術后可能會出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術進行三尖瓣修復甚至替換。我個人主張積極處理三尖瓣反流，對于合并房顫、心臟大、術前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應同期修復三尖瓣，以免術后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術之后還會復發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術后復發(fā)瓣膜病的原因有兩個。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術后身體其它部位發(fā)生感染，細菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導致再次手術。第二，瓣膜修復后疾病活動仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復手術的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見。患者年輕時瓣膜功能正常，但隨著年齡增長，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術修復。由于風濕性病變是會一直進展的，所以風濕性心臟病患者復發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術修復了二尖瓣，由于風濕仍在繼續(xù)活動，因此病變?nèi)詴M展，今后可能需要再次手術。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會因為二尖瓣病變再次手術了。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。

對于心瓣膜病患者應該選擇微創(chuàng)手術還是開胸手術，以及開胸手術會不會影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術會破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會影響將來正常生活嗎？二尖瓣手術開胸時，醫(yī)生會縱向鋸開胸骨，手術后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強的，所以術后兩到三個月，鋸開的胸骨就會完全痊愈，它的強度和正常的骨頭不會有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會受到任何影響，鋼絲也不用取出來，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術會影響將來妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術對女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術的疤痕，而是心臟功能。妊娠會增加心臟負荷，但是假如患者手術后心功能恢復正常，那么開胸手術本身對以后的生育沒有影響。另一個潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術如果進行胸骨正中開胸，不會涉及任何乳房組織，對女性患者今后哺乳不會有任何影響。但是如果女性患者進行了側(cè)切口的心臟手術，對于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因為孩子較小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術有兩種方法，一種是小切口直視手術（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術（包括更先進的機器人手術，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術方法而言，微創(chuàng)更為先進。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢。醫(yī)生治愈疾病的同時當然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進行微創(chuàng)手術不僅要考慮患者的意愿，同時還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術和開胸手術的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更?。欢_胸手術能直觀地看著心臟進行手術操作。因此，目前國際上更多采用小切口直視下手術，既能實現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國，小切口直視下的二尖瓣手術通常只需要在胸壁上打三個孔，跟小切口胸腔鏡手術在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術。但是微創(chuàng)手術對手術器械、體外循環(huán)技術的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術。早在2002年，美國紐約大學醫(yī)學中心的絕大多數(shù)瓣膜手術都已是微創(chuàng)手術，所使用的特殊手術器械非常多，費用也非常高昂。在手術過程中，手術者的經(jīng)驗、技術、所使用的材料和方法對手術結(jié)果的影響非常大。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設備和器械。在沒有先進的技術和設備保障的情況下，要做出跟國外一樣好的手術結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術跟開胸手術相比，哪個效果更好？對于患者而言，其實體外循環(huán)時間的長短和心臟病變修復的滿意程度比手術切口的大小更重要。微創(chuàng)手術的前提是不能夠犧牲手術效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個能夠被修復的二尖瓣病變，因為微創(chuàng)導致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術的瓣膜病患者，我關心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬不要為追求切口小，而“將就”了手術效果；第二，千萬不要為切口小而犧牲手術的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術當中，切口越小，手術時間和體外循環(huán)時間可能越長。體外循環(huán)時間延長對身體的損傷作用，絲毫不亞于手術切口，有時甚至更大。一項新技術的開展必然存在學習的過程。在我國，心外科微創(chuàng)手術剛剛起步，還處于學習的初期。在學習初期，新手術與傳統(tǒng)手術相比，可能會有一些問題，比如效果差一些，手術并發(fā)癥多一些，手術時間長一些。但是經(jīng)過學習之后，手術效果就會改善。目前，我國很多開展胸腔鏡心臟手術的醫(yī)院仍處在學習階段，沒有達到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術會失敗嗎？手術當中會臨時變成開胸手術嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術都存在術中無法控制的情況，此時就可能改為開胸手術。微創(chuàng)手術中轉(zhuǎn)為開胸手術，過去發(fā)生過，今后也一定會再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術者的經(jīng)驗和設備的完善程度有所不同。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。

Q：二尖瓣病變能否不手術？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴格地說，吃藥能夠降低心臟負荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來的損害。很多患者因為多年的風濕性心瓣膜?。ㄏ路Q“風心病”）導致的二尖瓣病變長期吃藥，但是風心病并沒有治好。所以患者朋友們應該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術？心臟瓣膜就像一個單向閥門，讓血液只能向一個方向流動。血液前進時門要打開，血液想回流的時候門一定要關死，所以對瓣膜功能的要求就是“打得開+關得上”。當這個閥門（心臟瓣膜）打不開或關不上時，就需要手術治療了。專業(yè)指南中通過一些指標來判斷二尖瓣病變是否需要手術，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應考慮手術治療。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術，影響將來正常生活嗎？》《換掉還是修復二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權不得轉(zhuǎn)載。

摘要：目前對二尖瓣環(huán)鈣化的發(fā)病機理尚不清楚，多見于已有動脈粥樣硬化患者，最常發(fā)生于后葉的心室面，國內(nèi)尚無確切資料隨著超聲心動圖檢查的普及已常有發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)決定于瓣壞鈣化的程度。目前對二尖瓣環(huán)鈣化的發(fā)病機理尚不清楚，多見于已有動脈粥樣硬化患者，最常發(fā)生于后葉的心室面，國內(nèi)尚無確切資料隨著超聲心動圖檢查的普及已常有發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)決定于瓣壞鈣化的程度。輕度者無臨床表現(xiàn)：重度病變瓣環(huán)增厚且固定，不能隨心室收縮而變小，二尖瓣活動受限，可引起二尖瓣返流或狹窄，在心尖區(qū)及胸骨左緣下部可聽到收縮期雜音向心底部傳導。二尖瓣環(huán)鈣化常有竇房結(jié)及傳導系統(tǒng)退行性變同時存在，而出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯、緩慢室率的心房顫動等，少數(shù)患者由于瓣環(huán)鈣質(zhì)松落形成栓子，發(fā)生不同部位的栓塞，較常見的為腦及視網(wǎng)膜動脈栓塞。通常二尖瓣環(huán)鈣化后，引起狹窄后會可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：1、大咯血：由于肺循環(huán)高壓致支氣管內(nèi)膜下靜脈擴張，容易破裂引起大咯血。2、心力衰竭：多表現(xiàn)右心衰竭，體征最后亦可合并左心功能不全。3、急性肺水腫：多見于早期尖瓣狹窄，患者亦稱急性左房衰竭，是由于在尖瓣狹窄情況下，一旦舒張充盈期縮短，致跨瓣壓力增加時即可誘發(fā)肺水腫。4、心房纖顫：由于左右心房壓力增高或由于心房壁直接受風濕病變侵犯之故。5、動脈栓塞：促發(fā)于房顫的結(jié)果多數(shù)導致腦栓塞，其次冠狀動脈栓塞及其它內(nèi)臟器官栓塞或肢體栓塞。6、感染性心內(nèi)膜炎：是常見合并癥，由于瓣膜狹窄致血揣流細菌附著于瓣膜繁殖的結(jié)果。7、左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹：不多見，為巨大左房壓迫該神經(jīng)之故。二尖瓣環(huán)鈣化與二尖瓣狹窄相似：主要是生活指導預防及治療風濕活動治療，合并癥包括亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、房性心律失常、房顫、咯血、肺水腫、心衰栓塞以及肺部感染等處理。1、風濕熱及風濕活動的治療。2、預防上呼吸道感染，尤以冬春季，一旦發(fā)現(xiàn)上感應積極治療，活動量以不出現(xiàn)心慌氣短為宜。3、感染性心內(nèi)膜炎的預防和處理。

二尖瓣環(huán)鈣化的預防措施與二尖瓣狹窄相似：主要是生活指導，預防及治療風濕活動治療合并癥，包括亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、房性心律失常、房顫、咯血、肺水腫、心衰、栓塞以及肺部感染等處理。1、風濕熱及風濕活動的治療。2、預防上呼吸道感染尤以冬春季，一旦發(fā)現(xiàn)上感應積極治療?；顒恿恳圆怀霈F(xiàn)心慌、氣短為宜。3、感染性心內(nèi)膜炎預防和處理。