二尖瓣狹窄

47歲的楊先生，1個(gè)多月前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、胸悶、呼吸困難、氣促的情況，休息后稍緩解，沒(méi)有明顯的胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“哮喘”，予以“氨溴索”治療后，楊先生感覺(jué)癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，爬樓，活動(dòng)后癥狀明顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次就診，通過(guò)心電圖，超聲心動(dòng)圖檢查診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。為求進(jìn)一步診治，楊先生慕名來(lái)到了華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授門(mén)診就診，門(mén)診超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房增大，二尖瓣有效瓣口面積1.02cm2，二尖瓣中到重度狹窄。體格檢查發(fā)現(xiàn)其具有明顯的二尖瓣狹窄體征，心界向左擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，合并房顫，心律不齊，心功能III級(jí)?；颊呔邆涫中g(shù)指征，計(jì)劃擇期入院手術(shù)。 楊先生一開(kāi)始以為要做開(kāi)胸手術(shù)，會(huì)在身上留下很長(zhǎng)的疤痕，心中不免有些疑慮。沒(méi)想到，入院評(píng)估后胡佳教授說(shuō)可以進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，讓楊先生又驚又喜。胡佳教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)楊先生的病情，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，在麻醉科、手術(shù)室、超聲醫(yī)學(xué)科、重癥監(jiān)護(hù)中心、體外循環(huán)的共同協(xié)作下，順利為楊先生實(shí)施了“胸腔鏡下二尖瓣機(jī)械瓣膜置換手術(shù)”。 術(shù)中可見(jiàn)二尖瓣瓣葉明顯增厚、鈣化、交界粘連，瓣口中重度狹窄。術(shù)中在右側(cè)第四肋間與腋前線交點(diǎn)打孔植入胸腔鏡，第二肋間和第五肋間切口作為操作孔，手術(shù)持續(xù)時(shí)間不到三個(gè)小時(shí)，手術(shù)切口為肋間隙和腋下僅僅2-3cm的三個(gè)切口。術(shù)后復(fù)查心臟彩超無(wú)異常，第4天順利出院。 胡佳教授介紹到，傳統(tǒng)的二尖瓣置換手術(shù)入路為胸骨正中切口，傷口長(zhǎng)度約20~25cm左右，并需要鋸開(kāi)胸骨。手術(shù)切口及創(chuàng)面較大，同時(shí)需要縱劈胸骨，術(shù)后傷口完全愈合往往需要3-6個(gè)月，增加圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些高齡高?；颊?，這些影響可能會(huì)造成致命威脅。全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)只需要在胸部打三個(gè)操作孔，在胸腔鏡的輔助下，通過(guò)電視屏幕術(shù)野圖像的引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，是廣大心臟瓣膜病患者的一大福音。 拓展閱讀：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的手術(shù)治療 風(fēng)濕性心臟病，常常是因?yàn)榧韧腥具^(guò)風(fēng)濕熱，炎癥累及心臟瓣膜，逐步導(dǎo)致心臟瓣膜病變。因其自然病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)明顯的心臟瓣膜病變往往需要10-20年，早期患者均無(wú)明顯表現(xiàn)，隨著病程延長(zhǎng)，瓣膜病變逐步加重，臨床癥狀和體征就開(kāi)始出現(xiàn)，最終可導(dǎo)致嚴(yán)重心衰。藥物治療在一定程度上能緩解癥狀，但無(wú)法逆轉(zhuǎn)心臟瓣膜病變，終究不能解決根本問(wèn)題。這時(shí)則需要手術(shù)治療。 體外循環(huán)下二尖瓣置換手術(shù)是治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的首選手術(shù)方式，該術(shù)式技術(shù)成熟，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，便于推廣。根據(jù)患者的不同年齡階段，可選擇人工機(jī)械瓣和生物瓣。機(jī)械瓣需終身抗凝治療，并定期監(jiān)測(cè)凝血功能，生物瓣僅需術(shù)后早期抗凝治療一段時(shí)間，但遠(yuǎn)期存在瓣膜衰敗風(fēng)險(xiǎn)。此外，二尖瓣閉式分離術(shù)和經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)因術(shù)后二尖瓣再狹窄率較高，目前已較少開(kāi)展。經(jīng)皮導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)目前仍主要用于高齡高危無(wú)法耐受體外循環(huán)手術(shù)的患者。 專(zhuān)家介紹 胡佳，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。亞洲心胸血管外科醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)成員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)青年委員，亞洲心臟瓣膜病委員會(huì)中國(guó)分會(huì)委員，國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)微創(chuàng)心血管外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)血管外科青年委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥瓣膜病專(zhuān)委會(huì)委員，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選，四川省胸心血管外科專(zhuān)委會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，成都市胸心血管外科專(zhuān)委會(huì)委員。2012年7月博士畢業(yè)于香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系，于2013年初回華西醫(yī)院工作。2015年9月晉升副教授，破格成為碩士生導(dǎo)師，2019年破格晉升博士生導(dǎo)師。 主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類(lèi)復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹(shù)。尤其在各類(lèi)主動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)修復(fù)和雜交手術(shù)治療方面處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，目前已獨(dú)立成功開(kāi)展＞500例危重主動(dòng)脈疾病的微創(chuàng)/雜交手術(shù)治療，無(wú)重大不良事件發(fā)生；2015年底創(chuàng)新性地完成國(guó)內(nèi)首例Marfan患者Bentall術(shù)后復(fù)發(fā)急性A型主動(dòng)脈夾層的全腔內(nèi)修復(fù)治療，相關(guān)創(chuàng)新技術(shù)文章發(fā)表于Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，受到國(guó)際同行高度評(píng)價(jià)；2019年初完成國(guó)際首例改良血流調(diào)節(jié)器治療A型夾層開(kāi)放術(shù)后遠(yuǎn)端殘余夾層的全程主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)。 目前負(fù)責(zé)2項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金，2項(xiàng)四川省科技廳課題，另作為主研參與4項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金，作為華西中心負(fù)責(zé)人參加多項(xiàng)腔內(nèi)血管器械的多中心臨床研究。近5年作為第一作者/通訊作者已發(fā)表SCI收錄論文35篇，中文核心期刊16篇。擔(dān)任SCI收錄期刊Journal of Cardiothoracic Surgery, Phytomedicine, International Journal of Cardiology的特邀審稿專(zhuān)家。 出診時(shí)間：周二上午、周四上午

目前做的二尖瓣狹窄的球囊擴(kuò)張，用的是進(jìn)口的日本公司的球囊，這個(gè)球囊整個(gè)住院費(fèi)用大概在45000元以?xún)?nèi)，從住院到出院所有的費(fèi)用加起來(lái)大概在這個(gè)價(jià)位。對(duì)于北京市醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)60％-70％，對(duì)于外地的應(yīng)該都在醫(yī)保范圍內(nèi)，二尖瓣狹窄屬于后得性，就是獲得性的心臟病是后天的，有些地方可能先天性的心臟病有一些不報(bào)銷(xiāo)，但是二尖瓣狹窄屬于獲得性的心臟病，這種獲得性的心臟病一般都是在醫(yī)保范圍之內(nèi)的。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。

二尖瓣狹窄介入治療術(shù)后當(dāng)天因?yàn)橛懈构蓽蠀^(qū)穿刺，當(dāng)天需要制動(dòng)，局部沙袋壓迫6-8個(gè)小時(shí)，術(shù)后要絕對(duì)臥床12個(gè)小時(shí)。這是短期的注意事項(xiàng)。對(duì)于長(zhǎng)期的注意事項(xiàng)主要是在今后的生活中要盡量避免感冒，避免風(fēng)濕活動(dòng)。要時(shí)常查像風(fēng)濕因子、血沉這些指標(biāo)，看看有沒(méi)有風(fēng)濕的活動(dòng)，如果風(fēng)濕再次活動(dòng)，對(duì)瓣口面積以及瓣膜的侵蝕會(huì)比較嚴(yán)重，所以需要長(zhǎng)期的復(fù)查，短期內(nèi)主要是制動(dòng)，這個(gè)跟其他介入治療都一樣，需要長(zhǎng)期的復(fù)查和盡量避免感冒。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。

二尖瓣狹窄的介入治療住院時(shí)間大概在2-3天，當(dāng)天住院先完善所有的檢查，第二天進(jìn)行二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張，因?yàn)槎獍戟M窄的球囊擴(kuò)張，體內(nèi)沒(méi)有任何植入物的球囊擴(kuò)張完以后重新拿出體外，而且腹股溝穿刺區(qū)的動(dòng)靜脈一般第二天能下地，都能正常出院，一般住院時(shí)間大概在2-3天。二尖瓣狹窄的球囊擴(kuò)張出院以后復(fù)查，一般是在術(shù)后的第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月和第12個(gè)月，頭一年復(fù)查的要相對(duì)頻繁，因?yàn)檫@個(gè)病只是減癥和姑息的治療，并沒(méi)有達(dá)到根治的目的，以后需要長(zhǎng)期隨訪來(lái)復(fù)查。如果在瓣膜擴(kuò)張條件非常好的情況下，復(fù)查的時(shí)間每半年甚至每一年可以進(jìn)行復(fù)查，但是復(fù)查是一定要進(jìn)行的，特別是在時(shí)間長(zhǎng)，8、9年以后，瓣膜往往會(huì)出現(xiàn)再次狹窄。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。

二尖瓣狹窄介入治療后，服藥跟本身的病理情況有一定的關(guān)系，二尖瓣狹窄的病人往往到后期，會(huì)出現(xiàn)房性早搏，到后期可能變成房顫，這個(gè)對(duì)于介入治療沒(méi)有太大影響，但是對(duì)術(shù)后的服藥不同。對(duì)于合并房顫的病人，術(shù)后要常規(guī)服用華法林，華法林是一種抗凝藥，因?yàn)樵诜款澋臅r(shí)候容易形成血栓，要吃華法林對(duì)血栓進(jìn)行干預(yù)，防止形成血栓，如果形成血栓以后可能會(huì)形成包括像腦梗塞或者肢體栓塞的情況，一般合并房顫的患者需要抗凝，往往服用華法林來(lái)解決。對(duì)于沒(méi)有房顫的二尖瓣狹窄的患者，介入治療后，只需要服用阿司匹林2個(gè)月。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。

二尖瓣狹窄介入治療已經(jīng)做了很多年了，比先天性心臟病開(kāi)展還要早的介入治療，對(duì)于這么多年的介入治療發(fā)展過(guò)程，能夠看到介入治療的療效很明確，因?yàn)樵谧畲蟪潭壬夏軌驅(qū)Χ獍戟M窄進(jìn)行改善。對(duì)于這種病人，平均作為二尖瓣狹窄大概能夠在8-9年讓狹窄不再進(jìn)展，而且也不用再進(jìn)行換瓣的手術(shù)，做過(guò)現(xiàn)在最長(zhǎng)時(shí)間有30多年，30多年瓣膜沒(méi)有再繼續(xù)進(jìn)展就是效果非常好的。還有一些病人，包括像風(fēng)濕活動(dòng)有加劇，或者在這個(gè)期間又有風(fēng)濕，感染了以后這個(gè)療效會(huì)打折扣，有些一兩年甚至兩三年可能會(huì)再次出現(xiàn)二尖瓣的狹窄，如果再次出現(xiàn)二尖瓣的狹窄，需要全面的評(píng)估，如果還是可做二尖瓣狹窄，那可能做第二次甚至做第三次，但是如果狹窄過(guò)重或者瓣膜的鈣化特別重，可能在第二次第三次進(jìn)行擴(kuò)張的效果，要比第一次稍微要差一些，所以要有全面的評(píng)估，看看到底適不適合做重復(fù)的二尖瓣狹窄的球囊擴(kuò)張。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。

二尖瓣狹窄的介入治療并發(fā)癥還是存在的，最常見(jiàn)的也是最嚴(yán)重就是二尖瓣關(guān)閉不全，因?yàn)樽尰颊咧苯用媾R要開(kāi)刀換瓣的風(fēng)險(xiǎn)，還有一些并發(fā)癥，包括在房間隔穿刺的時(shí)候可能會(huì)造成心房和動(dòng)脈之間的瘺，這種情況比較緊急，會(huì)出現(xiàn)像心包填塞這種急癥的情況，還有像血管并發(fā)癥，大腿上在腹股溝穿刺區(qū)，也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的血管并發(fā)癥，包括假性動(dòng)脈瘤或者股動(dòng)靜脈瘺，這些都有可能出現(xiàn)，目前治療的方法還比較成熟，出現(xiàn)并發(fā)癥幾率非常低。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。

對(duì)于二尖瓣狹窄的介入治療適應(yīng)癥首先要看瓣口面積，一般瓣口面積都是做中、重度的，大概在1.2cm^2-1.3cm^2以下的二尖瓣狹窄是進(jìn)行介入治療干預(yù)的，對(duì)于二尖瓣狹窄的病人，瓣口往往不能有過(guò)多的鈣化，特別是瓣葉的交界處不能有過(guò)多的鈣化，因?yàn)橛羞^(guò)多的鈣化，在球囊擴(kuò)張的時(shí)候可能會(huì)對(duì)瓣膜進(jìn)行撕裂，可能會(huì)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，還有一些單純的二尖瓣狹窄，像主動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全或者其他瓣膜的影響，有時(shí)候不單純的做二尖瓣狹窄，因?yàn)檫@種效果不是特別明顯，對(duì)于有些合并有聯(lián)合的其他瓣膜，建議做外科開(kāi)胸的手術(shù)。

二尖瓣狹窄的介入治療具有可重復(fù)性，二尖瓣狹窄，做球囊擴(kuò)張只是姑息性和減癥的手術(shù)，并不能達(dá)到根本治療的方法，根本的治療方法就是換瓣，但是換瓣可能牽扯到很多問(wèn)題，包括術(shù)后的抗凝，一些病人可能對(duì)外科手術(shù)不耐受，二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張的介入治療變成了治療的方法，對(duì)于一次擴(kuò)張以后的病人有些會(huì)出現(xiàn)二尖瓣的狹窄，再次發(fā)生或者是比之前加重，這種可以進(jìn)行重復(fù)治療，但是重復(fù)治療要進(jìn)行全面評(píng)估。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。

二尖瓣狹窄介入治療的成功率也能夠達(dá)到95%以上，只要是篩查的病人能夠做二尖瓣狹窄介入治療，一般都能做成，可能會(huì)出現(xiàn)一些像穿刺不順利，房間隔穿刺不順利，或者球囊擴(kuò)張效果不好的情況，成功率還是很高的。有一些病人擴(kuò)張完以后導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，或者二尖瓣關(guān)閉不全比介入治療術(shù)前有所加劇，那么這種情況可能算是不成功，但是瓣膜球囊擴(kuò)張的成功率還是很高的，基本上都能做成。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療請(qǐng)以醫(yī)生面診為準(zhǔn)。