二尖瓣狹窄

Q:醫(yī)生說的“抗凝強度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因為抗凝治療不達標導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命。抗凝強度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強度過高有關(guān)。如果患者進行凝血功能測定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時間內(nèi)要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險呢？INR值太低即抗凝強度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機械瓣膜通常不會有很大的聲音，但是個別患者更換機械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時到醫(yī)院進行超聲心動圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時到醫(yī)院檢測INR值，根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長時間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時發(fā)揮作用，服藥后48小時達到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找專科醫(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:換了機械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時間不一樣。使用機械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時需要放一個成形環(huán)，這對提高遠期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個月。因為3~6個月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標呢？醫(yī)生所說的“抗凝強度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）以及國際標準化比值INR。我們所說的“抗凝強度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達到什么樣的效果才合適？機械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強度基本一致，只是抗凝時間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時間比較短，機械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強度。西方國家的抗凝強度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內(nèi)患者如果按照這個強度進行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因為血流速度較快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因為三尖瓣處于右心系統(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對抗凝強度的要求和機械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機制不同，凝血功能檢查的指標也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標準吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行抗凝監(jiān)測。各個醫(yī)院因為儀器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測的INR值調(diào)整藥量就可以了。抗凝藥只需要按照換瓣的位置（二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣）進行相應(yīng)強度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因為地域、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強度不絕對相同。但是，抗凝治療的標準是一個范圍，而不是某一個點，所以只要INR值維持在這個范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個更好呢？各位患者朋友應(yīng)該怎么選擇呢？希望下面這幾個問題能為您提供一點幫助。Q：機械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機械瓣的患者，遠期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點。機械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥。抗凝藥必須吃合適，吃得不夠可能長血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進行凝血酶原檢查，那么就不適合換機械瓣。生物瓣的優(yōu)點是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因為慢性腎功能不全會導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國際上的權(quán)威指南和國內(nèi)的研究都證實，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點是錯誤的。國內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個問題。Q：換生物瓣可以維持多長時間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長得非常結(jié)實，有些葉子長得不結(jié)實。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個生物瓣。這種情況在機械瓣中就不會發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個機械瓣和第10000個機械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴格把控質(zhì)量，一百個豬心只能制成十幾個人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點。Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險大于初次手術(shù)，但大得不多。我個人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險較大，比如第一次進行了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險均會明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機械瓣更貴？效果更好嗎？目前國內(nèi)生物瓣的價格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機械瓣價格大約1.5~2萬。因為生物瓣是純手工生產(chǎn)，所以從價格上講，生物瓣比機械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機械瓣要小，因此使用這種小號的生物瓣后效果不好。對于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國產(chǎn)的瓣膜和進口的瓣膜有什么差別呢？我個人認為，國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個進口車。國產(chǎn)瓣膜和進口瓣膜確實存在差距，但是效果上的差距沒有價格上的差距那么大。門診時間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：修復(fù)二尖瓣和換掉二尖瓣，對壽命有很大影響修復(fù)二尖瓣還是換掉二尖瓣，對患者的壽命有相當(dāng)大的影響。如果能夠成功修復(fù)二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機械瓣，患者的壽命和正常人會有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術(shù)15年后，置換主動脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動脈瓣能夠延長瓣膜病患者的預(yù)期壽命，但是還不能達到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對比了修復(fù)二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進行二尖瓣修復(fù)的患者預(yù)期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會比修復(fù)二尖瓣的患者低20%。對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復(fù)的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對于年輕的、預(yù)期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該積極地修復(fù)二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復(fù)？二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復(fù)起來更困難。對于最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因為風(fēng)濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術(shù)方式叫做二尖瓣閉式擴張術(shù)，也就是說，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴張的效果。如果擴張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術(shù)。在不能直接看見的情況下，手術(shù)就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復(fù)二尖瓣，效果肯定會比閉式擴張更好、持續(xù)時間更長、再手術(shù)率也更低。Q：修復(fù)瓣膜和換掉瓣膜的費用差別大嗎？一個瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個人工機械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復(fù)二尖瓣和使用機械瓣置換二尖瓣的價格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機械瓣都更貴。二尖瓣修復(fù)手術(shù)中可能出現(xiàn)這種情況，術(shù)中上了一個成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來換上另一個型號的成形環(huán)，這時取下來的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復(fù)手術(shù)用掉兩個成形環(huán)，那么這臺手術(shù)的費用與二尖瓣機械瓣置換術(shù)相比就沒有價格優(yōu)勢了。另外，二尖瓣修復(fù)需要使用經(jīng)食道超聲。對于手術(shù)醫(yī)生來說，二尖瓣修復(fù)需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗，比換瓣手術(shù)要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風(fēng)心病手術(shù)要同時換掉二尖瓣、主動脈瓣，還要修復(fù)三尖瓣。同時給三個瓣膜做了手術(shù)，對我的心臟會不會有影響呢？手術(shù)效果的好壞，及對以后的生活影響并不取決于做了幾個瓣膜手術(shù)，而是由心臟病變得到修復(fù)的完善程度決定。若能完全修復(fù)病變的瓣膜，手術(shù)效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣和三尖瓣，風(fēng)心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因為周圍結(jié)構(gòu)的改變造成功能異常，所以只需要修復(fù)三尖瓣即可。有的患者換了主動脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術(shù)后可能會出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術(shù)進行三尖瓣修復(fù)甚至替換。我個人主張積極處理三尖瓣反流，對于合并房顫、心臟大、術(shù)前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應(yīng)同期修復(fù)三尖瓣，以免術(shù)后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術(shù)之后還會復(fù)發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)瓣膜病的原因有兩個。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術(shù)后身體其它部位發(fā)生感染，細菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復(fù)后疾病活動仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見?；颊吣贻p時瓣膜功能正常，但隨著年齡增長，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復(fù)了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術(shù)修復(fù)。由于風(fēng)濕性病變是會一直進展的，所以風(fēng)濕性心臟病患者復(fù)發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術(shù)修復(fù)了二尖瓣，由于風(fēng)濕仍在繼續(xù)活動，因此病變?nèi)詴M展，今后可能需要再次手術(shù)。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復(fù)二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會因為二尖瓣病變再次手術(shù)了。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

對于心瓣膜病患者應(yīng)該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開胸手術(shù)，以及開胸手術(shù)會不會影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術(shù)會破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會影響將來正常生活嗎？二尖瓣手術(shù)開胸時，醫(yī)生會縱向鋸開胸骨，手術(shù)后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當(dāng)中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強的，所以術(shù)后兩到三個月，鋸開的胸骨就會完全痊愈，它的強度和正常的骨頭不會有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會受到任何影響，鋼絲也不用取出來，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術(shù)會影響將來妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術(shù)對女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術(shù)的疤痕，而是心臟功能。妊娠會增加心臟負荷，但是假如患者手術(shù)后心功能恢復(fù)正常，那么開胸手術(shù)本身對以后的生育沒有影響。另一個潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術(shù)如果進行胸骨正中開胸，不會涉及任何乳房組織，對女性患者今后哺乳不會有任何影響。但是如果女性患者進行了側(cè)切口的心臟手術(shù)，對于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因為孩子較小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術(shù)中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術(shù)有兩種方法，一種是小切口直視手術(shù)（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術(shù)（包括更先進的機器人手術(shù)，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術(shù)方法而言，微創(chuàng)更為先進。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢。醫(yī)生治愈疾病的同時當(dāng)然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進行微創(chuàng)手術(shù)不僅要考慮患者的意愿，同時還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更小；而開胸手術(shù)能直觀地看著心臟進行手術(shù)操作。因此，目前國際上更多采用小切口直視下手術(shù)，既能實現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國，小切口直視下的二尖瓣手術(shù)通常只需要在胸壁上打三個孔，跟小切口胸腔鏡手術(shù)在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術(shù)。但是微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。早在2002年，美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的絕大多數(shù)瓣膜手術(shù)都已是微創(chuàng)手術(shù)，所使用的特殊手術(shù)器械非常多，費用也非常高昂。在手術(shù)過程中，手術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)、所使用的材料和方法對手術(shù)結(jié)果的影響非常大。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設(shè)備和器械。在沒有先進的技術(shù)和設(shè)備保障的情況下，要做出跟國外一樣好的手術(shù)結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術(shù)跟開胸手術(shù)相比，哪個效果更好？對于患者而言，其實體外循環(huán)時間的長短和心臟病變修復(fù)的滿意程度比手術(shù)切口的大小更重要。微創(chuàng)手術(shù)的前提是不能夠犧牲手術(shù)效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個能夠被修復(fù)的二尖瓣病變，因為微創(chuàng)導(dǎo)致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術(shù)的瓣膜病患者，我關(guān)心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術(shù)效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬不要為追求切口小，而“將就”了手術(shù)效果；第二，千萬不要為切口小而犧牲手術(shù)的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術(shù)當(dāng)中，切口越小，手術(shù)時間和體外循環(huán)時間可能越長。體外循環(huán)時間延長對身體的損傷作用，絲毫不亞于手術(shù)切口，有時甚至更大。一項新技術(shù)的開展必然存在學(xué)習(xí)的過程。在我國，心外科微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步，還處于學(xué)習(xí)的初期。在學(xué)習(xí)初期，新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可能會有一些問題，比如效果差一些，手術(shù)并發(fā)癥多一些，手術(shù)時間長一些。但是經(jīng)過學(xué)習(xí)之后，手術(shù)效果就會改善。目前，我國很多開展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)院仍處在學(xué)習(xí)階段，沒有達到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術(shù)會失敗嗎？手術(shù)當(dāng)中會臨時變成開胸手術(shù)嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術(shù)都存在術(shù)中無法控制的情況，此時就可能改為開胸手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，過去發(fā)生過，今后也一定會再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術(shù)者的經(jīng)驗和設(shè)備的完善程度有所不同。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：二尖瓣病變能否不手術(shù)？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導(dǎo)致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴格地說，吃藥能夠降低心臟負荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來的損害。很多患者因為多年的風(fēng)濕性心瓣膜病（下稱“風(fēng)心病”）導(dǎo)致的二尖瓣病變長期吃藥，但是風(fēng)心病并沒有治好。所以患者朋友們應(yīng)該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術(shù)治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術(shù)？心臟瓣膜就像一個單向閥門，讓血液只能向一個方向流動。血液前進時門要打開，血液想回流的時候門一定要關(guān)死，所以對瓣膜功能的要求就是“打得開+關(guān)得上”。當(dāng)這個閥門（心臟瓣膜）打不開或關(guān)不上時，就需要手術(shù)治療了。專業(yè)指南中通過一些指標來判斷二尖瓣病變是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術(shù)，影響將來正常生活嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機械瓣和生物瓣哪個更好？》>>>點擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.sshealther.com原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

年輕患者，成形手術(shù)是首選，美觀切口是必須！心外科不光有大開大合的手術(shù)。年后美容切口手術(shù)一：20歲不到小美女，廣泛前瓣脫垂，重度二尖瓣返流，需要一個只準成功、不許失敗的成形手術(shù)。胸骨中下段9cm小切口，3根人工腱索圓滿完成了任務(wù)。

二尖瓣狹窄是最常見的瓣膜病，其主要病因包括風(fēng)濕性心臟病、老年瓣膜退行性變，以及先天性瓣膜病。在我國，風(fēng)濕性心臟病仍是二尖瓣狹窄最重要的病因。二尖瓣狹窄患者最早出現(xiàn)的癥狀為夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時端坐呼吸；極重者可產(chǎn)生肺水腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，多于睡眠或活動后加重，可伴有咳痰，痰中帶血，隨著病情進展，出現(xiàn)下肢浮腫、尿少等心衰癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)典型的二尖瓣面容，嚴重者可見口唇紫紺，心前區(qū)隆起等。遠期可出現(xiàn)不可逆性肺動脈高壓。二尖瓣狹窄的傳統(tǒng)治療主要是外科手術(shù)行全麻開胸體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)。手術(shù)須在全麻體外循環(huán)下進行，手術(shù)風(fēng)險相對較大。而二尖瓣球囊擴張術(shù)是一種完全不同于外科開刀手術(shù)的介入微創(chuàng)治療方法。不二尖瓣球囊擴張術(shù)一般均在局麻下，經(jīng)右股靜脈穿刺插管，經(jīng)右股靜脈送入Brockenbrough穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功后，用14F擴張器擴張股靜脈穿刺孔和房間隔穿刺孔，然后經(jīng)導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管（Inoue球囊導(dǎo)管系統(tǒng)），在熒屏連續(xù)監(jiān)視下充脹球囊擴張二尖瓣口。具體方法如下圖所示：手術(shù)在患者完全清醒下完成，術(shù)后效果立竿見影，且術(shù)中無明顯痛苦術(shù)后不留傷口。適應(yīng)癥與禁忌癥1.適應(yīng)證：絕對適應(yīng)癥：中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴重鈣化，瓣膜下結(jié)構(gòu)無明顯異常，左心房無血栓，瓣口面積≤1.5cm2，，竇性心律，Wilkins積分﹤8。相對適應(yīng)癥：二尖瓣交界分離手術(shù)后再狹窄，心房纖顫，二尖瓣鈣化，合并輕度二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全，Wilkins積分8-12，可作為相對適應(yīng)證。二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓，手術(shù)治療危險性很大者，不宜換瓣者，也可作為PBMV的選擇對象。2.禁忌證：風(fēng)濕活動，有體循環(huán)栓塞史及嚴重心律失常，二尖瓣葉明顯變形，瓣下結(jié)構(gòu)嚴重異常，二尖瓣或主動脈瓣中度以上關(guān)閉不全，房間隔穿剌禁忌者，Wilkins積分＞12。療效二尖瓣球囊擴張術(shù)已在臨床應(yīng)用三十余年，2014年AHA/ACC（美國心臟協(xié)會）將該項技術(shù)列為單純二尖瓣狹窄的首選治療策略（Ia類證據(jù)）。根據(jù)文獻大宗病例報道，該技術(shù)手術(shù)成功率>99%,術(shù)后3年不需再次治療患者＞85%，術(shù)后10年不需再次治療患者＞50%。常見患者問題1. 哪些患者適合進行微創(chuàng)二尖瓣球囊術(shù)？所有單純二尖瓣狹窄患者均可選擇二尖瓣球囊擴張術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)明確有無左房血栓形成，約30-40%患者有左房血栓形成，不宜進行介入手術(shù)，可選擇胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。2. 有房顫 可以做嗎？房顫并非二尖瓣球囊擴張術(shù)禁忌癥，因此，有房顫患者不合并左房血栓，即可選擇二尖瓣球囊擴張術(shù)。有報道顯示，部分房顫患者術(shù)后經(jīng)藥物治療心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性。此類患者建議術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服藥治療。3. 費用多少？目前我院行二尖瓣球囊擴張的費用約4-5萬元，較外科手術(shù)二尖瓣成形（5-6萬）和二尖瓣置換（6-7萬）均低，且可享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷。4. 住院多久？行二尖瓣球囊擴張術(shù)，一般在我院需術(shù)前一日住院，術(shù)后2-3日即可出院。因此平均住院時間約3-5天。5. 是否術(shù)后服藥？一般患者可不服藥，部分患者僅需短期服藥治療，不需術(shù)后長期服藥治療。6. 是否需要再次手術(shù)？該技術(shù)手術(shù)成功率>99%,術(shù)后3年不需再次治療患者＞85%，術(shù)后10年不需再次治療患者＞50%。因此術(shù)后大部分患者不需再次手術(shù)治療，部分患者如再次出現(xiàn)二尖瓣狹窄可再次行球囊擴張術(shù)或在必要時行開刀手術(shù)治療。術(shù)后建議每年復(fù)查心臟B超，在我院就診患者，我們均建立長期隨訪記錄，為每一位術(shù)后患者提供長期隨訪健康指導(dǎo)。

對于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄無癥狀患者來說，一般在很長時間內(nèi)仍具有一般工作能力，如果一般日常體力活動后沒有心慌、氣短、胸悶等癥狀，可以結(jié)婚和生育；對于這類患者，一是要盡量延長無癥狀期，二是隨著疾病的進展，選擇合適的時機手術(shù)。前者如有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛、感冒發(fā)熱等癥狀要及時就診以預(yù)防和控制風(fēng)濕活動，另外可以適當(dāng)活動但以不覺勞累為度，避免過勞。平時不要攝入過多水分或含水多的食物、飲料、水果等以免加重心臟負擔(dān)。后者則是選擇一個適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機。很早手術(shù)，倒是比較安全，但因手術(shù)前癥狀就不重，手術(shù)后感覺也就沒什么改善；而且如果換機械瓣的話術(shù)后要吃抗凝藥，要經(jīng)常抽血化驗看抗凝藥量是否合適，感覺很麻煩；如果換生物瓣，雖然不需要吃抗凝藥，但生物瓣使用年限又有限。手術(shù)時間太晚又怕耽誤病情。那怎么辦呢？現(xiàn)在一般看兩點：一是有無心衰表現(xiàn)，二是看有無房顫。所謂心衰最容易察覺的表現(xiàn)就是睡覺時不能像平時一樣睡一般的枕頭就行了，而是需要將枕頭墊高甚至半坐半躺才能入睡，否則就會感覺憋氣，也有的人睡著后會從睡夢中憋醒。所謂房顫，就是心跳特別不齊，有人有心里反復(fù)咯噔一下或者突突心慌的感覺，自己摸脈搏忽快忽慢，如果自己拿不準，到醫(yī)院一查心電圖就能明確有無房顫。房顫本身對人沒有多大危險，但房顫后心臟里面容易長血栓，而且血栓容易脫落，如果脫落后隨血流到了腦子里就會出現(xiàn)偏癱、失語、半身不遂，脫落到四肢就會四肢發(fā)涼、劇痛，嚴重時只能截肢。如果有心衰和房顫這兩種表現(xiàn)就不要再等了，該手術(shù)了，此時手術(shù)效果比較好，不會耽誤病情，也不會太早。

二尖瓣狹窄病因都是什么？ 二尖瓣狹窄最常見的病因是風(fēng)濕熱所致的瓣膜病變，其他少數(shù)患者可能是先天性二尖瓣狹窄。二尖瓣重度狹窄是指瓣膜開口面積＜1.0cm2，舒張期平均跨瓣壓差＞10mmHg。 二尖瓣狹窄需要做哪些檢查？ 常規(guī)檢查包括：心電圖、胸部正側(cè)位X線片、心臟彩超和相應(yīng)的血液化驗。 如果懷疑左房有血栓，需要做經(jīng)食道超聲檢查。對于靜息狀態(tài)下癥狀不明顯患者，可以考慮做運動負荷檢查。 年齡大于50歲患者，需要做冠脈造影檢查。 二尖瓣狹窄病變進展怎么樣？ 對于沒有癥狀的二尖瓣狹窄患者，10年生存率還是很好的。 患者的病程常常因為懷孕、房顫和血栓栓塞開始加重；出現(xiàn)癥狀的患者藥物保守治療預(yù)后不好。 二尖瓣狹窄的手術(shù)治療指證？ 首先，外科治療方法僅限于二尖瓣開口面積≤1.5 cm2的患者。 其次，二尖瓣狹窄的外科治療方案有兩種：1、經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)；2、二尖瓣替換手術(shù)。 經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)的治療指證： 二尖瓣狹窄的首選治療方法是經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)（Ⅰ類推薦）； 對于不能做瓣膜替換手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險較高的有癥狀患者，建議行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)（Ⅰ類推薦）； 對于有癥狀的患者，即使二尖瓣解剖不太適合擴張，只要沒有明顯禁忌癥，經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)也可以成為首選治療方案（Ⅱa類推薦）； 對于沒有癥狀患者，如果患者有較高血栓栓塞風(fēng)險（如：既往有栓塞史、超聲檢查左房有自顯影現(xiàn)象或近期有反復(fù)陣發(fā)性房顫史）和/或者有較高循環(huán)失代償風(fēng)險（靜息狀態(tài)肺動脈壓＞50 mmHg、需要做其他非心臟手術(shù)），只要沒有明顯禁忌癥，也建議行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)（Ⅱa類推薦）。 經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)的禁忌癥：l 二尖瓣開口面積＞1.5 cm2l 左房血栓l 二尖瓣輕度以上返流l 嚴重的瓣膜或交界鈣化l 非交界粘連性病變l 同時合并重度主動脈瓣或三尖瓣病變l 同時合并需要搭橋手術(shù)治療的冠狀動脈病變 二尖瓣替換手術(shù)的治療指證： 需要外科治療，但不能做經(jīng)皮球囊擴張術(shù)的患者，需要行二尖瓣替換手術(shù)。 二尖瓣狹窄外科手術(shù)治療效果如何？ 對于適合做球囊擴張術(shù)的患者，手術(shù)死亡率在0.5-4%之間，80%以上的患者會取得滿意效果。其他并發(fā)癥包括心包積血（0.5-10%），栓塞（0.5-5%）和嚴重二尖瓣關(guān)閉不全（2-10%），僅有不到1%的患者需要急診手術(shù)。術(shù)后10-20年的存活率為30-70%，患者狀態(tài)再次惡化常常與瓣膜再狹窄有關(guān)。 二尖瓣替換的手術(shù)死亡率在3-10%，手術(shù)危險因素包括：高齡、心功能差、肺動脈高壓、以及合并冠心病等。遠期生存率主要與患者年齡、心功能狀態(tài)、是否有房顫、肺動脈壓力、患者術(shù)前左右新功能、以及瓣膜相關(guān)并發(fā)癥（主要是抗凝）有關(guān)。 二尖瓣狹窄用什么藥物治療？ 利尿藥和長效硝酸酯類藥物可以改善患者呼吸困難癥狀。貝塔受體阻滯劑和調(diào)節(jié)心率功能的鈣離子拮抗劑可以提高患者運動耐量。 抗凝治療是瓣膜病患者必須重點關(guān)注的方面。如果患者合并持續(xù)性或陣發(fā)性房顫，需要服用華法林抗凝治療，INR維持在2-3水平。對于竇性心律患者，如果患者既往有栓塞史，或者左心房內(nèi)有血栓形成（Ⅰ類推薦），或者心臟經(jīng)食道超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心房有濃密的自發(fā)顯影現(xiàn)象，或者左心房直徑＞50mm，以及左房容積＞60 ml/m2（Ⅱa類推薦），均需要華法林抗凝治療。 二尖瓣狹窄患者怎么隨診？ 對于沒有癥狀、心功能較好的二尖瓣狹窄患者，可以每年看一次醫(yī)生，每兩年做一次心臟彩超檢查。 如果患者病情出現(xiàn)進展，需要縮短看醫(yī)生和做相關(guān)檢查的間隔期。